FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN PASIEN

Nama : Dokter : Diagnosa :

Umur : Ruang/Kelas : Puasa :
Jenis Kelamin : Status : Jam Pengambilan :
Alamat : Tanggal : Jam Pemeriksaan :
 PEMERIKSAAN KLINIK
PEMERIKSAAN URINALISA
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL
Makroskopis Mikroskopis
Warna Epithel
Kekeruhan Leucocyte
Ph Erythrocyte
BJ Kristal
Protein Silinder
Billirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
HCG

PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL SATUAN METODE NILAI RUJUKAN
Na+
K+
Ca++
Cl
Mg
P

PEMERIKSAAN FAECES
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL
Makroskopis Mikroskopis
Warna Telur Cacing
Konsistensi Ascaris
Darah Trichuris
Lendir Oxyuris
Ancylostoma
Cacing Dewasa
Leucocyte
Erythrocyte
Amoeba
Sisa Makanan
 PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL SATUAN METODE NILAI RUJUKAN
Total Protein mg/dl 6,6 - 8,7 mg / dl
Cholesterol mg/dl < 200 mg / dl
Triglycerida mg/dl < 200 mg / dl
HDL - Chol mg/dl >55 mg / dl
LDL - Chol mg/dl <130 mg / dl
Uric Acid L : 3,4 - 7,0 mg / dl
mg/dl
(Asam Urat) P : 3,4 - 5,6 mg / dl
Glucosa mg/dl 70 - 150 mg / dl
Bilirubin Total mg/dl < 1 mg / dl
Bilirubin Direk mg/dl < 0,25 mg / dl
Bilirubin Indirek
SGOT ( AST ) U/I < 29 U/I ( 37 0 C )
SGPT ( ALT ) U/I < 29 U/I ( 37 0 C )
Gamma GT
Alkalie Phospatase (ALP)
Ureum mg/dl 10 - 50 mg/dl
Creatinine mg/dl < 1,3 mg / dl
 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL
Malaria
Jamur
BTA
Gram
Filaria
GO
 PEMERIKSAAN SEROLOGI
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL NORMAL
NS1 ( dengue )
HBsAg Non Reaktif
HBs Anti body
HCV
HIV
ASTO
RF
Widal / Typhoid
- Salmonella Typhi H ( - ) Negatif
- Salmonela Para Typhi A-H ( - ) Negatif
- Salmonela Para Typhi B-H ( - ) Negatif
- Salmonela Para Typhi C-H ( - ) Negatif
- Salmonela Typhi O ( - ) Negatif
- Salmonela Para Typhi A-O ( - ) Negatif
- Salmonela Para Typhi B-O ( - ) Negatif
- Salmonela Para Typhi C-O ( - ) Negatif
ICD B20 Non Reaktif
 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN PERMINTAAN HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
L : 14 -18 gr/dl
Haemoglobin
P : 12 -16 gr/dl
Leucocyte 5.000 - 10.000
Erythrocyte 4,5 - 5 Juta
Thrombocyte 250.000 - 300.000
Diffcount
Basofil 0-1%
Eosinofile 1-3%
Stab 2-5%
Segment 50 - 70 %
Limfosit 20 - 40 %
Monosit 2-8%
Haematokrite 38 - 40 %
MCV 82 - 92 Fl
MCH 27 - 31 Pg
MCHC 32 - 37 %
BT ( Bleeding Time ) 1 - 3 Menit
CT ( Clothing Time ) 2 - 6 Menit
L : 0-10 mm/jam
LED ( Laju Endap Darah )
P : 10-15 mm/jam
TIBC
Serum Iron (SI)