Selbstdeklaration

(beim Grenzübertritt vorzuweisen)

Einreise aus familiären Gründen in den anderen Staat

Ich

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefonnummer

erkläre hiermit aus folgendem wichtigen Grund im familiären Kreis einreisen zu wollen
(Zutreffendes, bitte ankreuzen):

zum Besuch des/der unverheirateten Partners/Partnerin einer

Partnerschaft / Lebensgemeinschaft, die bereits vor März 2020
bestanden hat.
zum Besuch von Verwandten wie Eltern, Großeltern, volljährigen
Kindern, Enkeln, Geschwistern, Schwagern, Tanten, Onkel, Cousins und
Cousinen.
zur Teilnahme an wichtigen familiären Anlässen wie Hochzeit, Begräbnis
oder andere religiöse Feiern.

Ich werde deshalb folgende Person/en besuchen:

Name, Vorname

Adresse

Telefonnummer

Ich erkläre hiermit, dass ich mich an die nationalen gesundheitspolizeilichen Regelungen
(z.B. Einhaltung des Mindestabstandes / Schutzmaßnahmen bei Kontakt zu anderen
Personen) halten werde. Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem
Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist
bewusst, dass eine missbräuchliche Verwendung nach nationalem Recht geahndet werden
kann.

Datum, Ort Unterschrift

 Selbstdeklaration
(beim Grenzübertritt vorzuweisen)

Einreise zu Pflege, Unterhalt oder Nutzung von selbst genutzten Liegenschaften

(insbesondere Zweitwohnungen und Schrebergärten), Landwirtschafts-, Jagd- und
Forstflächen oder zur Versorgung von Tieren im anderen Staat

Ich

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefonnummer

erkläre hiermit zu Pflege, Unterhalt oder Nutzung (Zutreffendes, bitte ankreuzen):

einer Liegenschaft, Wohnung oder eines Schrebergartens

Adresse

(Beilage: Grundbuchauszug, Kauf-/Miet- oder Pachtvertrag)

einer Landwirtschafts-, Jagd- und Forstflächen oder zur Versorgung von
Tieren

Adresse

in den anderen Staat einreisen zu wollen.

Ich erkläre hiermit, dass ich mich an die nationalen gesundheitspolizeilichen Regelungen
(z.B. Einhaltung des Mindestabstandes / Schutzmaßnahmen bei Kontakt zu anderen
Personen) halten werde. Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem
Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist
bewusst, dass eine missbräuchliche Verwendung nach nationalem Recht geahndet werden
kann.

Datum, Ort Unterschrift