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0100-3-1-2 Anmeldung für den Privathaushalt

Hier bitte das Aktenzeichen aus dem GEZ-Schreiben,falls vorhanden


GEZ-Aktenzeichen
(10-stellige Nummer oberhalb Ihrer Anschrift) eintragen

WICHTIGER HINWEIS: Sind Sie bereits bei Rundfunkteilnehmer-


Frau Herr der GEZ gemeldet? Nein Ja Nummer
Bitte füllen Sie die Felder in schwarz
oder blau in Blockbuchstaben aus! Nach- (Umlaute ä, ö, ü und ß bitte so schreiben: Häberle, Böhme, Hübner, Groß)
name

Vorname

Geburts- Tag Monat Jahr Telefon-Nummer Vorwahl Rufnummer


Bitte tragen Sie datum tagsüber (Angabe freiwillig)
hier Ihre gültige
Straße Hausnummer
Anschrift ein. Anschrift
Postanschrift: GEZ, 50656 Köln · anmelden.gez.de · Fax: 018 59995 0105*

PLZ Ort

E-Mail
*6,5 Cent/Min. aus den deutschen Festnetzen, abweichende Preise für Mobilfunk

(Angabe freiwillig)

Wo werden Im Privathaushalt Monat Jahr Monat Jahr Neuartiges Monat Jahr


Radio seit Fernsehgerät seit
die Geräte (Anschrift siehe oben) Rundfunkgerät seit
bereitgehalten?
In der Zweit- oder Monat Jahr Monat Jahr Neuartiges Monat Jahr
Wenn herkömmliche Radio seit Fernsehgerät seit
Ferienwohnung Rundfunkgerät seit
Rundfunkgeräte
PLZ Ort Straße Hausnummer
vorhanden sind, ist die
Angabe von neuartigen
Rundfunkgeräten
freiwillig. Am Arbeitsplatz Monat Jahr Monat Jahr Neuartiges Monat Jahr
Radio seit Fernsehgerät seit
Rundfunkgerät seit
PLZ Ort Straße Hausnummer

Ihre gewünschte Gesetzliche Zahlung Vorauszahlung


Zahlungsweise in der Mitte eines vierteljährlich halbjährlich jährlich
(bitte ankreuzen) Dreimonatszeitraumes (zum 15.) im Voraus (zum 1.1., 1.4., 1.7., 1.10.) im Voraus (zum 1.1., 1.7.) im Voraus (zum 1.1.)

durch von meinem/unserem Konto durch


Lastschrift Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns Überweisung
zu entrichtenden Rundfunkgebühren bei Fälligkeit einzuziehen.

Bei Teilnahme Kontonummer Bankleitzahl


am Lastschriftverfahren Bei Teilnahme am Lastschriftverfahren

03.2010
tragen Sie hier bitte bitte unbedingt angeben!
Ihre Kontonummer,Bankleit-
genaue Bezeichnung und Ort des Geldinstitutes
zahl und den Namen Ihrer
Bank,
ggf. auch den Namen des
Kontoinhabers ein. Name des Kontoinhabers – nur dann eintragen, wenn Rundfunkteilnehmer nicht der Kontoinhaber ist

0100-3-1-2
Unterschrift des Rundfunkteilnehmers und ggf. des Kontoinhabers
Bitte Datum Datum
und Unterschrift Tag Monat Jahr
nicht vergessen.

Rechtsgrundlagen für die Erhebung der Rundfunkgebühren sind der Rundfunkgebührenstaatsvertrag und der Rundfunkfinanzierungsstaatsvertrag. Ihre personenbezogenen Daten werden auf der
Grundlage der §§ 3 und 4 Rundfunkgebührenstaatsvertrag erhoben und ausschließlich für Zwecke des Rundfunkgebühreneinzugs verarbeitet. Sie können jederzeit Auskunft über Ihre Daten und
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