Eficacia de La Terapia Psicodinamica

F. Leichsenring und S.
Rabung Zur Kon troverse um die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie
Zur Kontroverse um die Wirksamkeit

psychodynamischer Therapie
Falk Leichsenring1, Sven Rabung2
Summary
The efficacy of psychodynamic therapy: a controversy

There is growing evidence from randomized controlled trials supporting the efficacy of
psychodynamic psychotherapy (PDT) in specific mental disorders. Yet the evidence for the
efficacy of psychodynamic psychotherapy has not gone unchallenged. Several responses
Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 2013.59:13-32.
have addressed these concerns, showing that most of the criticism was not justified. Never-
theless, the evidence for psychodynamic psychotherapy continues to be frequently ignored,
by Rice University on October 12, 2019. For personal use only.
criticized or presented in a distorted way. A recent controversy published in the Nervenarzt

may serve as an illustrative example, which is discussed here more in detail. This example
shows that some authors are not interested in a truly scientific discussion, but rather try
to discredit a rival method of psychotherapy and its scientific representatives for political
reasons.
Z Psychosom Med Psychother 59/2013, 13–32
Keywords
Efficacy – Psychodynamic Therapy – Meta-analysis
Zusammenfassung
Es gibt eine wachsende Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien, die die Wirk-
samkeit psychodynamischer Therapie (PDT) bei spezifischen psychischen Störungen bele-
gen. Trotzdem wird die Evidenz für psychodynamische Therapie von Vertretern anderer
therapeutischer Orientierungen immer wieder in Frage gestellt. Die geäußerte Kritik wurde
wiederholt beantwortet und konnte als zum größten Teil unberechtigt zurückgewiesen
werden. Allerdings werden die vorliegenden Wirksamkeitsnachweise für psychodynami-
sche Therapie nach wie vor häufig ignoriert, kritisiert oder verzerrt dargestellt. Als illus-
tratives Beispiel für diesen unwissenschaftlichen Umgang mit der Evidenz für psychodyna-
mische Therapie kann eine aktuelle Auseinandersetzung in der Zeitschrift Nervenarzt die-
nen, die in diesem Artikel näher beleuchtet wird. Sie zeigt, dass es manchen Autoren nicht
um eine inhaltliche Auseinandersetzung geht, sondern um eine berufspolitisch motivierte
Abwertung eines konkurrierenden Therapieverfahrens und seiner wissenschaftlichen Ver-
treter.
1 Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Gießen.

2 Institut für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Insti-
tut für Psychologie der Alpen-Adria-Universität Klagenfurt.
Z Psychosom Med Psychother 59, 13–32, ISSN 1438-3608
© 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen
14 F. Leichsenring und S. Rabung
Einleitung
Es gibt eine wachsende Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien, die die
Wirksamkeit psychodynamischer Therapie bei spezifischen psychischen Störungen
belegen (Abbass et al. 2006; Gerber et al. 2011; Leichsenring et al. im Druck). Dies
gilt sowohl für die psychodynamische Kurzzeittherapie (short-term psychodynamic
psychotherapy, STPP; Abbass et al. 2006; Gerber et al. 2011; Leichsenring et al. im
Druck) als auch für die psychodynamische Langzeittherapie (long-term psychody-
namic psychotherapy, LTPP; de Maat et al. 2007, 2009; Leichsenring u. Rabung 2008,
2011b). Inzwischen liegen auch verschiedene Meta-Analysen und systematische Re-
views zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie bei spezifischen psychischen
Störungen vor. Dies gilt für depressive Störungen (Abbass u. Driessen 2010; Cuijpers
et al. 2008; Driessen et al. 2010; Leichsenring 2001), Depression im Rahmen von Per-
sönlichkeitsstörungen (Abbass et al. 2011), somatische Störungen (Abbass et al.

2009) und Persönlichkeitsstörungen (Leichsenring u. Leibing 2003; Leichsenring et

al. 2011a; Town et al. 2011).
Psychodynamische Kurzzeittherapie hat sich inaktiven Kontrollbedingungen ge-
genüber als überlegen erwiesen und als ebenso wirksam wie andere spezifische For-
men der Psychotherapie (Abbass et al. 2006; Leichsenring et al. 2004; Leichsenring
et al. 2011b; Gerber et al. 2011). Verschiedene aktuelle Meta-Analysen haben sich
spezifisch mit der Effektivität von psychodynamischer Langzeittherapie befasst (de
Maat et al. 2007; de Maat et al. 2009; Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b). Sie zeigen
unter anderem, dass psychodynamische Langzeittherapie kürzeren beziehungsweise
weniger intensiven Formen der Psychotherapie bei komplexen psychischen Störun-
gen, definiert als chronische sowie multiple psychische Störungen oder Persönlich-
keitsstörungen, überlegen ist (Leichsenring u. Rabung 2011b). Dies stimmt überein
mit Daten zur Dosis-Wirkungs-Beziehung, die nahe legen, dass Kurzzeit-Psychothe-
rapie für viele Patienten mit chronischen psychischen Störungen oder Persönlich-
keitsstörungen nicht ausreichend ist (Kopta et al. 1994). Für diese Patienten dürfte
eine Langzeittherapie hilfreicher sein. Für die psychodynamische Langzeittherapie
hat die oben zitierte Meta-Analyse Belege für diese Annahme geliefert (Leichsenring
u. Rabung 2011). Gleiches dürfte auch für andere Formen der Langzeittherapie gel-
ten. Für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen ist zum Beispiel zu erwar-
ten, dass kognitiv-behaviorale Langzeittherapie wirksamer ist als kognitiv-behavio-
rale Kurzzeittherapie. Hierauf haben prominente Vertreter der kognitiven Verhal-
tenstherapie, wie etwa Beck und Rush (1995, S. 1854), bereits selbst hingewiesen. Im
Bereich der kognitiv-behavioralen Therapie sind zum Beispiel die dialektisch-behav-
iorale Therapie (DBT) und die schema-fokussierte Therapie (SFT) als Langzeitthe-
rapie entwickelt worden und haben sich bei Patienten mit Borderline-Persönlich-
keitsstörung als wirksam erwiesen (Leichsenring et al. 2011a). Auch Patienten mit
depressiven Störungen profitieren nur begrenzt von Kurzzeitpsychotherapie (Cuij-
pers et al. 2010ab), was beispielsweise dazu geführt hat, dass speziell für Patienten
mit chronischer Depression Behandlungspakete entwickelt worden sind, die Erhal-
tungstherapien beinhalten (Steven 2011).
Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608
Zur Kontroverse um die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie 15
Trotz einer stetig wachsenden Evidenzbasis für psychodynamische Therapie

(PDT) stellen Vertreter anderer therapeutischer Orientierungen die Wirksamkeit von
psychodynamischer Kurzzeittherapie und insbesondere psychodynamischer Lang-
zeittherapie immer wieder in Frage (z. B. Bhar u. Beck 2009; Bhar et al. 2010). Die
geäußerte Kritik wurde wiederholt beantwortet und konnte als zum größten Teil
unberechtigt zurückgewiesen werden (z. B. Leichsenring u. Rabung 2009a, b,
2011a, b, 2012a, b; Leichsenring et al. 2011b; Ehrenthal u. Grande; 2011; Benecke et
al. 2009). Nichtsdestotrotz werden die vorliegenden Wirksamkeitsnachweise für psy-
chodynamische Therapie nach wie vor häufig ignoriert, kritisiert oder verzerrt dar-
gestellt.
Als illustratives Beispiel für diesen tendenziösen Umgang mit der Evidenz für psy-
chodynamische Therapie kann eine aktuelle Auseinandersetzung in der Zeitschrift
Nervenarzt dienen, die im Folgenden näher beleuchtet werden soll. Dort wurde die
Studienlage zur psychodynamischen Therapie bei Depression in einer Übersichtsar-

beit zur Psychotherapie der Depression von Schramm und Berger (2011) leider nicht
nur einseitig, sondern sogar teilweise schlicht falsch dargestellt. Nachdem die Auto-
ren in einem Brief an die Herausgeber des Nervenarzt auf die verzerrte Darstellung
hingewiesen worden sind (Leichsenring u. Rabung 2012a), gingen sie nicht etwa auf
die geäußerten Einwände ein, sondern reagierten ihrerseits mit einer neuerlichen
Wiederholung zahlreicher zuvor an der Evidenz für psychodynamische Therapie ge-
äußerter (und zwischenzeitlich ausgeräumter) Kritikpunkte, bevor sie dann selektiv
einzelne Studien aufführen, die nach ihrer Auslegung die mangelnde Wirksamkeit
der psychodynamischen Therapie bei depressiven Störungen belegen sollen
(Schramm u. Berger 2011). Auch eine von den Herausgebern des Nervenarzt bestellte
abschließende Stellungnahme („Conclusio“) geht in keiner Weise auf die verzerrte
Darstellung der Evidenz für psychodynamische Therapie durch Schramm und Ber-
ger (2011) ein, sondern versucht stattdessen, die wissenschaftliche Integrität der Au-
toren des kritischen Leserbriefes (Leichsenring u. Rabung 2012a) weiter in Zweifel
zu ziehen (Rief 2012).
Verzerrte Darstellung der Evidenz für psychodynamische Therapie
Im Folgenden soll zunächst die problematische Darstellung der Studienlage zur psy-
chodynamischen Therapie der Depression in der Übersichtsarbeit von Schramm und
Berger (2011) zusammenfasst werden.
• Schramm und Berger schreiben (2011, S. 1420, Hervorhebung im Original): „Psy-
chodynamische Kurzzeittherapie zeigte sich in zwei Meta-Analysen . . . bei depres-
siven Erwachsenen wirksam in Relation zu inaktiven Kontrollgruppen.“
Die eine Meta-Analyse fand, dass psychodynamische Therapie einerseits Warte-
gruppen- und treatment-as-usual-Kontrollbedingungen signifikant überlegen ist
und andererseits ebenso wirksam ist wie andere aktive Formen der Psychotherapie
(Leichsenring et al. 2004). Der letzte wichtige Befund wird von Schramm und Ber-
ger leider nicht berichtet, wodurch die Wirksamkeit der psychodynamischen The-
rapie fälschlich als ziemlich schwach hingestellt wird. – In einer aus gegebenem
Anlass vorgenommenen aktuellen Auswertung von Studien dieser Meta-Analyse
zeigte sich darüber hinaus, dass speziell auch keine Unterschiede in der Wirksam-
keit zwischen psychodynamischer Therapie und kognitiver Verhaltenstherapie
(CBT) bestehen (Leichsenring et al. 2011b). Ähnlich einseitig wiedergegeben wird
auch die zweite zitierte Meta-Analyse (Driessen et al. 2010). Obgleich zu Thera-
pieende ein signifikanter, wenn auch kleiner Vorteil (d = –0.30) zugunsten der
Wirksamkeit anderer Therapien bestand, lassen Schramm und Berger auch hier
wieder wichtige Ergebnisse unerwähnt, nämlich dass der signifikante Unterschied
nur bei psychodynamischer Gruppentherapie, nicht aber bei psychodynamischer
Einzeltherapie bestand, und bei den Follow-up-Untersuchungen überhaupt keine
signifikanten Unterschiede mehr zwischen psychodynamischer Therapie und an-
deren Therapieformen existierten (Driessen et al. 2010; Abbass u. Driessen 2010).
Dies steht in Einklang mit Ergebnissen einer Meta-Analyse von Cuijpers et al.
(2008), die für die Behandlung der Depression keine Wirksamkeitsunterschiede

zwischen psychodynamischer Therapie, kognitiver Verhaltenstherapie und inter-
personeller Therapie fanden.
• Schramm und Berger (2011) führen hingegen nur eine weitere Meta-Analyse von
Tolin (2010) an, die einen Vorteil der kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber der
psychodynamischen Therapie berichtet. Diese Meta-Analyse weist allerdings er-
hebliche methodische Schwächen auf, von denen einige kurz benannt seien: Eine
Reihe aktueller Studien zur psychodynamischen Therapie wurde nicht einbezo-
gen; im Gegensatz zur eigenen Intention von Tolin werden nicht nur Studien mit
Bona-fide-Behandlungen einbezogen, sondern auch so genannte „treatments in-
tended to fail“; alle Unterschiede zugunsten der kognitiven Verhaltenstherapie be-
wegen sich im Ausmaß kleiner Effekte; nach eigener Analyse von Tolin (2010) sind
die meisten Ergebnisse nicht robust gegenüber File-drawer-Effekten (mögliche
unveröffentlichte Ergebnisse); die durchführte Analyse eines investigator alle-
giance effects ist fragwürdig (geringer Rücklauf, Selbstbeurteilung durch die Stu-
dienleiter); es ist unklar, wer die methodische Qualität der Studien geratet hat (Re-
liabilität? Unterschiede zwischen CBT, IPT, PDT?); depressive und Angststörun-
gen werden unbegründet zusammengefasst; trotz zahlreicher Signifikanztests
erfolgte keine Adjustierung des Alpha-Fehlers et cetera.
• Schramm und Berger (2011) zitieren weiterhin ein qualitätsbasiertes Review (Ger-
ber et al. 2011). Dieses wird allerdings nicht nur unvollständig wiedergegeben, wie
die beiden oben angeführten Meta-Analysen (Leichsenring et al. 2004; Driessen
et al. 2010), sondern sogar falsch (Schramm u. Berger 2011, S. 1420): „Bei 39 Ver-
gleichen mit inaktiven Kontrollbedingungen fielen 6 zugunsten der psychodyna-
mischen Therapie aus, 5 zu ungunsten und 28 erbrachten keinen Unterschied“.
Tatsächlich handelt es sich bei den zitierten Befunden jedoch um die Ergebnisse
von Vergleichen mit aktiven Kontrollbedingungen (Gerber et al. 2011, S. 24). Un-
ter dieser Voraussetzung ergibt sich dann allerdings ein wesentlich günstigeres Bild
für die psychodynamische Therapie: In 87 % der Vergleiche war psychodynami-
sche Therapie wirksamer oder ebenso wirksam wie eine andere aktive Form der
Psychotherapie. Dies stellt einen deutlichen Beleg für die Wirksamkeit von psy-
chodynamischer Therapie dar.
• Auch die sich anschließende Aussage von Schramm und Berger (2011, S. 1420)
zur psychodynamischen Therapie trifft nicht zu: „Zu längeren Katamnesezeiträu-
men . . . liegen bisher keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) vor.“
Tatsächlich schließen jedoch mehrere randomisiert-kontrollierte Studien ein- bis
zweijährige Follow-up-Untersuchungen ein (Shapiro et al. 1995; Barkham et al.
1996; Gallagher-Thompson et al. 1990).
Es mag verwundern, dass ein Artikel, der die Studienlage zur psychodynamischen
Psychotherapie so verzerrt darstellt, in dieser Form im Nervenarzt erscheinen konnte.
Andererseits hatte sich der Nervenarzt bereits in der Vergangenheit als Plattform für
einseitige Kritik an der psychodynamischen Therapie hervorgetan (Rief u. Hofmann
2009). Und auch die Replik von Schramm und Berger (2012) sowie die ergänzende
Stellungnahme von Rief (2012), die als Reaktion auf die oben aufgeführten Kritik-
punkte (Leichsenring u. Rabung 2012a) veröffentlicht wurden, lässt kein Interesse an
einer ernsthaften sachlich-wissenschaftlichen Auseinandersetzung über die Evidenz
für psychodynamische Therapie erkennen.
Stattdessen enthält auch die Replik von Schramm und Berger verschiedene Be-
hauptungen zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie bei Depression, die wis-
senschaftlich nicht haltbar sind.
• Schramm und Berger (2012, S. 2) stellen die Behauptung auf, dass aus den vorlie-
genden kontrollierten Studien für depressive Störungen „kein Wirkungsnachweis
für die psychodynamische Therapie abgeleitet werden“ könne. Diese Behauptung
steht jedoch im Widerspruch zum Ergebnis des Wissenschaftlichen Beirats Psy-
chotherapie, der die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie bei Depression als
erwiesen festgestellt hat (www.wbpsychotherapie.de). Selektiv führen Schramm
und Berger (2012) dann einzelne Studien auf, die nach ihrer Lesart für die man-
gelnde Wirksamkeit der psychodynamischen Therapie bei depressiven Störungen
sprechen sollen:
• An der Studie von Shapiro et al. (1994, 1995) kritisieren Schramm und Berger
(2012), dass die Teststärke für einen Non-Inforiority-Vergleich nicht ausreichend
gewesen sei. Sie berichten, dass manche Skalen keine Unterschiede gezeigt hätten,
aber die einzige Depressionsskala einen deutlichen Vorteil der kognitiven Verhal-
tenstherapie gezeigt hätte. Dieser Trend habe sich in der Follow-up-Untersuchung
fortgesetzt. Sie erwähnen nicht, dass zwar im BDI ein Unterschied zugunsten der
kognitiven Verhaltenstherapie bestand, nicht jedoch in der Depressionsskala der
SCL-90. Shapiro et al. (1994) verglichen kognitive Verhaltenstherapie und psycho-
dynamische Therapie außerdem jeweils in Varianten mit acht versus 16 Sitzungen,
der Unterschied im BDI zugunsten der kognitiven Verhaltenstherapie wird jedoch
nur für die zusammengefassten Sitzungsbedingungen (8 + 16) berichtet. Da die
Acht-Sitzungsbedingung der psychodynamischen Therapie im BDI im Einjahres-
Follow-up sowohl der 16-Sitzungsbedingung der psychodynamischen Therapie
als auch der 16-Sitzungsbedingung der kognitiven Verhaltenstherapie unterlegen
war (Shapiro et al. 1995), dürfte der berichtete Unterschied lediglich auf die rela-
tive Unterlegenheit der Acht-Sitzungsbedingung der psychodynamischen Thera-
pie zurückzuführen sein, nicht jedoch für die 16-Sitzungsbedingung der psycho-
dynamischen Therapie gelten. Auch dass sich der Trend zugunsten der kognitiven
Verhaltenstherapie, wie behauptet, im Einjahres-Follow-up fortgesetzt habe, trifft
so nicht zu: Zwar war die psychodynamische Therapie mit acht Sitzungen der kog-
nitiven Verhaltenstherapie mit acht Sitzungen in BDI und SCL-90 unterlegen, dies
traf jedoch nicht zu, wenn 16 Sitzungen kognitive Verhaltenstherapie beziehungs-
weise psychodynamische Therapie durchgeführt worden waren. Hier war der Un-
terschied nicht nur nicht signifikant, sondern die psychodynamische Therapie er-
reichte deskriptiv niedrigere Werte sowohl im BDI als auch in der Depressions-
skala der SCL-90. Letzteres Ergebnis ist besonders wichtig, da es das Argument
von Schramm und Berger widerlegt, wonach die Studie von Shapiro et al. (1994;
1995) nicht als Wirkungsnachweis zähle, da sie keine ausreichende Teststärke für
einen Non-Inferiority-Vergleich hätte. Dieses Argument würde nur greifen, wenn

ein Unterschied zugunsten der kognitiven Verhaltenstherapie bestünde, der auf-
grund der zu kleinen Fallzahl nicht signifikant würde. Dies kann in diesem Fall
ausgeschlossen werden, da die psychodynamische Therapie mit 16 Sitzungen
niedrigere Werte in BDI und SCL-90 aufweist als die kognitive Verhaltenstherapie
mit 16 Sitzungen. Ohne Berücksichtigung der zugrunde liegenden Logik läuft das
Argument einer zu niedrigen Power jedoch ins Leere.
• Als eine weitere selektiv ausgewählte Studie kritisieren Schramm und Berger
(2012) die Untersuchung von Burnand et al. (2002), in der psychodynamische
Therapie kombiniert mit Clomipramin im Vergleich zu Clomipramin allein un-
tersucht worden ist. Im Haupteffizienzmaß hätten sich keine Unterschiede gefun-
den. Zunächst ist hierzu festzustellen, dass Burnand et al. kein Maß als „Hauptef-
fizienzmaß“ festgelegt haben. Schramm und Berger beziehen sich vermutlich auf
die Hamilton-Depressionsskala, bei der in der Tat kein Unterschied zwischen den
beiden Therapiebedingungen gefunden wurde. Andere zentrale Ergebnisse blei-
ben jedoch erneut unerwähnt, nämlich dass psychodynamische Therapie kombi-
niert mit Clomipramin signifikant überlegen war gegenüber Clomipramin allein
bezüglich der Verhinderung depressiver Episoden, der Wiederherstellung der Ar-
beitsfähigkeit, bezüglich des generellen Funktionierens und der Anzahl und Dauer
der Hospitalisierungen. Außerdem sparte die psychodynamische Therapie kom-
biniert mit Clomipramin mehr Kosten als Clomipramin allein. Selbst wenn psy-
chodynamische Therapie kombiniert mit Clomipramin keinen Vorteil bezüglich
der Depressivität (Hamilton Skala) gegenüber Clomipramin allein erbrachte, sind
die anderen anführten Parameter von großer Bedeutung nicht nur für die Patien-
ten selbst, sondern auch für die Gesellschaft (Kosten).
• Schramm und Berger (2012) führen weiterhin eine Studie von Simpson et al.
(2003) an, die keinen Unterschied zwischen psychodynamischer Therapie und
ärztlicher Routinebehandlung in der Praxis gefunden hätte. Diese Studie werde in
allen Meta-Analysen von Leichsenring et al. nicht erwähnt. Dies trifft zu: In den
Meta-Analysen von Leichsenring et al. zur psychodynamischen Therapie wurden
nur Studien zugelassen, die Manuale oder manual-ähnliche Leitlinien verwendet

haben (Leichsenring et al. 2004). Dies war in der Studie von Simpson nicht der
Fall, weshalb sie schlicht die Einschlusskriterien nicht erfüllt. In der Studie von
Simpson et al. (2003) wurden Patienten mit depressiven Störungen von Allge-
meinärzten (general practitioners, GP) behandelt. Eine Gruppe von Patienten er-
hielt zusätzlich sechs bis zwölf Sitzungen psychodynamisch-orientierte „Bera-
tung“. Es wurde also offenbar keine manual-geleitete, spezifisch auf die Behand-
lung der Depression zugeschnittene psychodynamische Therapie eingesetzt.
Schramm und Berger kritisieren im vorliegenden Fall also, dass eine Studie von
fraglicher Therapieintegrität in bisherigen Meta-Analysen nicht berücksichtigt
wurde. Im umgekehrten Fall kritisieren sie Meta-Analysen zur psychodynami-
schen Therapie aber gerade wegen des Einbezugs von Studien mit angeblich be-
grenzter Therapieintegrität (s. u.).
Abschließend bleibt festzuhalten, dass eine Reihe von randomisiert-kontrollierten

Studien die Wirksamkeit von psychodynamischer Therapie bei depressiven Störun-

gen belegen. Eine aktuelle Übersicht aller randomisiert-kontrollierten Studien zur
Wirksamkeit von psychodynamischer Therapie findet sich bei Leichsenring et al. (im
Druck).
Interessanterweise gehen Schramm und Berger (2012) in ihrer Replik, wie auch
Rief (2012) in seiner „Conclusio“, mit keinem Wort auf die verschiedenen vorge-
brachten sachlichen Kritikpunkte (Leichsenring u. Rabung 2012a) ein – bis auf den
Kommentar von Schramm und Berger, es handele sich bei der Aussage, psychodyna-
mische Therapie sei ebenso wirksam wie „inaktive“ Behandlungsbedingungen, nur
um einen Druckfehler („inaktive statt aktive Kontrollbedingungen“, Schramm u. Ber-
ger 2012, S. 2). Dies ist erstaunlich, baut doch die gesamte Argumentation von
Schramm und Berger (2011, S. 1419f.) auf einer angeblichen Unterlegenheit der psy-
chodynamischen Therapie gegenüber anderen aktiven Behandlungsbedingungen
auf.
Wiederholte Kritik der Evidenz für psychodynamische Therapie
Anstatt den in besagtem Brief an die Herausgeber des Nervenarzt (Leichsenring u.

Rabung 2012a) vorgebrachten sachlichen Kritikpunkten nachzugehen, wie es im Sin-
ne guter wissenschaftlicher Praxis üblich wäre, gehen Schramm und Berger (2012)
zu einem massiven Gegenangriff über. Dabei bemühen sich die Autoren augen-
scheinlich, alle jemals gegen einschlägige Meta-Analysen zur Wirksamkeit psychody-
namischer Therapie vorgebrachten Kritikpunkte zusammenzutragen. Sie berück-
sichtigen dabei allerdings in keiner Weise die in der Zwischenzeit erfolgten Klarstel-
lungen und Ergänzungen. Da diese Kritik national wie international immer wieder
vorgebracht wird (z. B. Bhar u. Beck 2009; Roepke u. Renneberg 2009; Rief u. Hof-
mann 2009), soll im Folgenden näher auf diese Kritikpunkte eingegangen werden.
Im Einzelnen erheben Schramm und Berger (2012) folgende Vorwürfe:
• In Bezug auf die Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leich-

senring u. Rabung 2008; 2011b) kritisieren Schramm und Berger (2012, S. 2) „wie-
derholte Implausibilitäten bei der Berechnung der Effektstärken zugunsten der
psychodynamischen Therapie . . .“, außerdem seien „Prä-Post-Effektstärken“ be-
rechnet und nicht wie üblich Effektstärkenunterschiede zu den Kontrollgruppen.
Schramm und Berger beziehen sich hierbei darauf, dass in der ursprünglichen Me-
ta-Analyse, die 2008 in JAMA erschienen ist, Prä-Post-Effekte für die psychody-
namische Langzeittherapie und die Kontrollbedingungen berechnet und diese
miteinander verglichen worden sind. Bereits in einem Letter, der 2009 in JAMA
erschienen war, wurde zu dieser Berechnung Stellung genommen (Leichsenring
u. Rabung 2009a) und die üblichen Zwischengruppen-Effektgrößen berichtet. Es
handelt sich um eine zugegebenermaßen ungewöhnliche Berechnung, die ab-
weicht von der üblichen Berechnung von Zwischengruppen-Effektgrößen. Wie
bereits klargestellt, führt dies zu abweichenden Ergebnissen gegenüber letzterer

Methode, da hier die Anzahl der Studien und nicht die Anzahl der Patienten als
Untersuchungseinheit zugrunde gelegt wird. Weiterhin wurde 2011 ein Update
dieser Meta-Analyse durchgeführt, in dem ausschließlich gebräuchliche Zwi-
schengruppen-Effektgrößen berechnet worden sind (Leichsenring u. Rabung
2011b). Auch auf andere zwischenzeitlich geäußerte Kritikpunkte wurde ausführ-
lich eingegangen (Leichsenring u. Rabung 2011b). Dabei konnte gezeigt werden,
dass die üblicherweise verwendete Berechnungsmethode nicht zu wesentlich an-
deren Ergebnissen führte als die ursprünglich in JAMA (Leichsenring u. Rabung
2008) verwendete. Das Ergebnismuster blieb dasselbe: psychodynamische Lang-
zeittherapie war den Kontrollbedingungen, die im Durchschnitt aus kürzeren oder
weniger intensiven Interventionen bestanden, signifikant überlegen. Schramm
und Berger (2012) nehmen weder die Klarstellung in JAMA (Leichsenring u. Ra-
bung 2009a) noch das Update von 2011 (Leichsenring u. Rabung 2011b) zur
Kenntnis, in denen das zur Diskussion stehende Problem behandelt wurde.
• Schramm und Berger (2012, S. 2) kritisieren an den Meta-Analysen zur psycho-
dynamischen Langzeittherapie (Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b) außerdem
einen „nicht nachvollziehbaren Ausschluss von Studien“, die für die psychodyna-
mische Langzeittherapie unvorteilhaft seien. Sie geben hier nicht genau an, auf
welche Studien sie sich beziehen. Das Argument unterstellt, Studien seien ausge-
schlossen worden, weil ihre Ergebnisse nicht vorteilhaft für die psychodynamische
Langzeittherapie gewesen seien. Das ist eine schwerwiegende Unterstellung. Sie
erweist sich jedoch als unhaltbar: In beiden Meta-Analysen wurden a priori klare
Ein- und Ausschlusskriterien definiert (Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b).
Wenn Studien ausgeschlossen worden sind, so deshalb, weil sie entweder die Ein-
schlusskriterien nicht erfüllt oder aber Ausschlusskriterien erfüllt haben. In die-
sem Zusammenhang wird von Vertretern anderer Therapieschulen immer wieder
die Studie von Giesen-Bloo et al. (2006) angeführt (z. B. Beck u. Bhar 2009; Roepke
u. Renneberg 2009). Diese Studie erfüllt aber das wesentliche Einschlusskriterium
nicht, dass alle Therapien abgeschlossen sein müssen (Leichsenring u. Rabung
2011b, S. 16). Der Grund für dieses Einschlusskriterium liegt darin, dass Erhebun-
gen aus laufenden Therapien keine validen Schlüsse auf das Therapieergebnis bei
Therapieende erlauben. Das ist etwa so, als würde man bei einem 400-Meter-Läu-
fer die Zeit nach 100 Metern messen und daraus auf dessen Zeit in einem 100-
Meter-Lauf schließen. Außerdem hat das genannte Kriterium nicht nur zum Aus-
schluss der Studie von Giesen-Bloo et al. (2006) geführt, sondern auch zum Aus-
schluss anderer Studien, deren Einbeziehung günstig für die psychodynamische
Langzeittherapie gewesen wäre (z. B. Brockmann et al. 2006). Unabhängig von die-
sen Überlegungen kann allerdings gezeigt werden, dass sich das Ergebnismuster
der Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie auch bei Einschluss
der Studie von Giesen-Bloo (2006) nicht ändert. Auch dann ist psychodynamische
Langzeittherapie signifikant überlegen gegenüber einer Gruppe von im Mittel
kürzeren oder weniger intensiven Interventionen (Leichsenring et al. in Vorberei-
tung).
• Schramm und Berger (2012) kritisieren weiterhin, dass die Behandlungsintegrität

der in die Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leichsenring

u. Rabung 2008; 2011b) eingeschlossenen Studien nicht überprüft worden sei. –
Unter Behandlungsintegrität wird das Ausmaß verstanden, in dem die zu prüfende
Therapie in einer Studie auch wirklich realisiert worden ist. Schramm und Berger
erwecken dabei den Eindruck, es seien Studien von schlechter Behandlungsintegri-
tät einbezogen worden und dies sei ein spezifisches Problem von psychodyna-
mischen Therapiestudien. Dies ist jedoch nicht der Fall. In einer Übersichtsarbeit
zeigten Perepletchikova et al. (2007), dass die Qualität von Prozeduren zur Sicher-
stellung der Treatmentintegrität in 96 Prozent aller in den einflussreichsten Zeit-
schriften publizierten randomisiert-kontrollierten Studien niedrig war. Da die kog-
nitive Verhaltenstherapie die Therapierichtung ist, für die die meisten randomi-
siert-kontrollierten Studien vorliegen, betrifft dies zwangsläufig in erster Linie die
kognitive Verhaltenstherapie selbst. So wurden, um nur ein aktuelles Beispiel zu
nennen, in einer Meta-Analyse von Hofmann et al. (2010) in 15 von 16 einbezoge-
nen Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie keine Daten zur Behandlungsinteg-
rität berichtet (Leichsenring u. Rabung 2011a). Dieser Mangel (wie auch die oben
beschriebenen Schwächen der Meta-Analyse von Tolin 2010) wurde allerdings bis-
her von keinem Vertreter der kognitiven Verhaltenstherapie kritisiert.
• Schramm und Berger (2012) kritisieren weiterhin, Therapieabbrecher seien in den
angeführten Meta-Analysen nicht berücksichtigt worden. Auch dies ist de facto
falsch (Leichsenring u. Rabung 2011b, S. 17): „To control for dropout-related bias,
we additionally carried out intention-to-treat (ITT) analyses. For those studies
which did not report ITT data we conservatively set the effects of those patients
who dropped out after randomization to zero. By this procedure, the effect sizes
reported for completers were adjusted for missing intent-to-treat data.“
• In ihrer Liste von Kritikpunkten führen Schramm und Berger (2012) auf, in die
Meta-Analysen seien unveröffentlichte und damit unüberprüfbare Studien einbe-
zogen, die nur als Abstract vorlägen. Nun gehört es jedoch explizit zur guten wis-
senschaftlichen Praxis einer Meta-Analyse, im Vorfeld auch Autoren anzufragen,
um eventuell noch nicht veröffentlichte Studien einzubeziehen. Dies dient zur
Vermeidung eines Publication-Bias. Genau das ist auch in den kritisierten Meta-
Analysen zur psychodynamischen Therapie erfolgt (Leichsenring et al. 2004;
Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b). Dass manche Studien bis heute noch nicht
veröffentlicht worden sind, ist nun allerdings nicht den Autoren einer Meta-Ana-
lyse anzulasten. Es steht allen Kritikern frei, sich ebenfalls an die betreffenden Au-
toren zu wenden.
• Der nächste von Schramm und Berger (2012, S. 2) vorgebrachte Kritikpunkt be-
sagt, in die Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie seien „wahl-
los alle Arten von Diagnosen einbezogen“ worden. Wie immer in der Forschung
ist es jedoch die jeweilige Fragestellung, die bestimmt, welche Patientengruppe
oder welche Diagnosen in eine Meta-Analyse einbezogen werden. Hierbei können
engere oder weitere Fragestellungen verfolgt werden. Zumeist werden engere Fra-
gestellungen verfolgt, die sich auf spezifische Diagnosen, wie zum Beispiel Depres-
sion, Panikstörungen oder posttraumatischer Belastungsstörung beziehen. Ande-

rerseits gibt es jedoch auch Fragestellungen, für die ein weiter gefasster Anwen-
dungsbereich sinnvoll ist. Hierauf hat Gotzsche (2000) ausdrücklich hingewiesen,

der viele Fragestellungen als unnötig eng kritisiert. Dies ist speziell auch der Fall,
wenn es sich um die Untersuchung der Wirksamkeit von Langzeittherapie handelt.
Die Überprüfung der Indikation von Langzeittherapie, gleich welcher Art, macht
wenig Sinn bei Patienten, die ausreichend mit kürzeren Therapiemethoden be-
handelt werden können, zum Beispiel eben bei Patienten mit isolierter Panikstö-
rung oder einfacher posttraumatischer Belastungsstörung. Dagegen kommen
Langzeittherapien bei komplexeren Störungsbildern in Frage, die oft nicht ausrei-
chend mit Kurzzeittherapie behandelt werden können. Dies belegen Daten zu Do-
sis-Wirkungs-Zusammenhängen (Kopta et al. 1994). Aus diesem Grund haben
sich die Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie auf Patienten
mit „komplexen“ psychischen Störungen bezogen (Leichsenring u. Rabung 2008;
2011b). Als komplexe Störungen wurden chronische psychische Störungen, mul-
tiple psychische Störungen oder Persönlichkeitsstörungen definiert. Für diese
komplexen psychischen Störungen ist die Wirksamkeit psychodynamischer Lang-
zeittherapie im Vergleich zu kürzeren Interventionen untersucht worden. Die not-
wendige Abwägung der angemessenen Enge oder Weite einer wissenschaftlichen
Fragestellung fehlt bei Schramm und Berger.
• Als nächstes benennen Schramm und Berger (2012, S. 2) die Kritik, dass in die
Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leichsenring u. Ra-
bung 2008; 2011b) Studien mit „grenzwertig kleinen Stichproben“ einbezogen
worden seien, sowie „offene Studien, die naturgemäß einem starken ‚Allegiance’-
Effekt unterliegen“ würden. Auch dieser Kritikpunkt wirkt willkürlich. Es gibt kein
Kriterium dafür, ab welcher Stichprobengröße eine Studie in eine Meta-Analyse
einbezogen werden kann oder eben nicht einbezogen werden sollte. In den kriti-
sierten Meta-Analysen sind außerdem ausdrücklich verschiedene Methoden zur
Prüfung eines Publication Bias angewendet worden, es wurden jedoch keinerlei
Indikatoren für einen solchen gefunden (Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b).
In die Meta-Analyse von 2008 wurden sowohl kontrollierte als auch offene Inter-
ventionsstudien einbezogen, gerade um zu prüfen, ob offene (naturalistische) Stu-

dien zu anderen Ergebnissen führen als kontrollierte Studien (Leichsenring u. Ra-
bung 2008). Die Prüfung kam zu dem Ergebnis, dass dies nicht der Fall ist. Dieses
Ergebnis ist in der Meta-Analyse publiziert (Leichsenring u. Rabung 2008). In das
Update von 2011 wurden dann ausschließlich kontrollierte Studien einbezogen
und die Ergebnisse der vorausgegangenen Meta-Analyse von 2008 wurden bestä-
tigt (Leichsenring u. Rabung 2011b). Schramm und Berger (2012) ignorieren hier
wiederum, dass eine Auseinandersetzung mit der vorgebrachten Kritik erfolgte
und die Kritikpunkte ausgeräumt worden sind.
• Schramm und Berger (2012, S. 2) wiederholen dann eine bereits von Beck und
Bhar (2009) vorgebrachte Kritik, die sich darauf bezieht, dass in die Meta-Analyse
von 2008 (Leichsenring u. Rabung 2008) alle Vergleichsgruppen, die in den Stu-
dien untersucht worden waren, einbezogen worden seien. Dies schloss nicht nur
andere Formen der Psychotherapie ein, sondern auch sogenannte treatment as

usual-Bedingungen sowie andere Kontrollbedingungen, wie zum Beispiel Ernäh-
rungsberatung (Leichsenring u. Rabung 2008). Um zu prüfen, ob der Einschluss

solcher „nicht aktiver“ Vergleichsbedingungen das Ergebnis der Meta-Analyse be-
einflusst, wurden im Update von 2011 ausschließlich aktive Behandlungen als Ver-
gleichsbedingung zugelassen (Leichsenring u. Rabung 2011b).
• Schließlich kritisieren Schramm und Berger (2012, S. 2), in den angeführten Me-
ta-Analysen sei die interpersonelle Psychotherapie (IPT) der psychodynamischen
Therapie „einverleibt“ worden. Die Autoren geben hierbei allerdings nicht an, auf
welche Meta-Analysen sie sich hier konkret beziehen. Tatsächlich war in den frü-
hen Jahren der interpersonellen Psychotherapie unklar, wie sie einzuordnen wäre.
Dies führte dazu, dass erste Meta-Analysen die interpersonelle Therapie als psy-
chodynamische Therapie verstanden (z. B. Crits-Christoph 1996). Der Haupt-
grund hierfür bestand darin, dass die interpersonelle Therapie im NIMH Treat-
ment of Depression Collaborative Research Program (Elkin et al. 1985, S. 307) im
Rahmen der psychodynamischen Therapie eingeordnet worden war. Darüber hi-
naus waren für die NIMH Studie ausschließlich Therapeuten ausgewählt worden,
die eine psychodynamische Ausbildung hatten, weshalb Elkin et al. (1989, S. 978)
schlossen: „. . . it is impossible in this study to separate treatments from the thera-
pists carrying out these treatments.“ Dies führte dazu, dass die interpersonelle
Therapie auch in die erste Meta-Analyse zur psychodynamischen Psychotherapie
der Depression als psychodynamische Therapie einbezogen worden ist (Leichsen-
ring 2001). Andererseits wurde dort bereits ausdrücklich darauf hingewiesen, dass
sich die Ergebnisse der Meta-Analyse nicht ändern, wenn die interpersonelle The-
rapie der NIMH-Studie ausgeschlossen wird (Leichsenring 2001, S. 413). Es klärte
sich jedoch im Laufe der Zeit zunehmend, dass es sich bei der interpersonellen
Therapie um ein eigenständiges Therapieverfahren handelte. Aus diesen Gründen
sind in den nachfolgenden Meta-Analysen bereits ab 2004 interpersonelle Thera-
pien ausdrücklich nicht mehr als psychodynamische Therapien einbezogen wor-
den (Leichsenring et al. 2004, S. 1209). Auch dies bleibt von Schramm und Berger
(2012) unerwähnt.
• Um ihrer Auflistung älterer, zumeist längst widerlegter, Kritikpunkte (vermeintlich)

besonderen Nachdruck zu verleihen, zitieren Schramm und Berger (2012, S. 2)
dann abschließend eine aktuelle Meta-Analyse zur psychodynamischen Langzeit-
therapie von Smit et al. (2012), die zu einem völlig anderen Ergebnis gekommen
sein soll als die von ihnen kritisierten Meta-Analysen (Leichsenring u. Rabung 2008;
2011b). Wie an anderer Stelle gezeigt wurde, hat die Meta-Analyse von Smit et al.
(2012) jedoch abweichende Ein- und Ausschlusskriterien verwendet und ist dem-
zufolge (zwangsläufig) zu anderen Ergebnissen gekommen (Leichsenring et al. in
Vorbereitung). Darüber hinaus weist diese Meta-Analyse eine Reihe von schwerwie-
genden methodischen Fehlern auf. Sie schließt zum Beispiel Studien ein, in denen
die als psychodynamische Therapie deklarierte Therapie gar keine reine psychody-
namische Therapie gewesen ist (mangelhafte Therapieintegrität). Auch werden Stu-
dien eingeschlossen, die die von Smit et al. (2012) selbst zugrunde gelegten Ein- und
Ausschlusskriterien nicht erfüllen. Letztlich kann die Meta-Analyse von Smit et al.
jedoch gar nicht zu Ergebnissen führen, die früheren Meta-Analysen zur psychody-
namischen Langzeittherapie (Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b) widersprechen,

da sie implizit eine andere Fragestellung verfolgt hat, ohne dass die Autoren dies
jedoch explizit gemacht hätten (falls es ihnen überhaupt bewusst war). Da sich die
Dosis der untersuchten Vergleichsbedingungen aufgrund der veränderten Ein- und
Ausschlusskriterien kaum noch unterscheidet, zeigt die Meta-Analyse von Smit et
al. (2010) nämlich letztlich, dass psychodynamische Langzeittherapie ebenso wirk-
sam ist wie andere Formen der Langzeittherapie (Leichsenring et al. in Vorberei-
tung). Dies ist entgegen der Darstellung der Autoren als weiterer positiver Beleg für
die Wirksamkeit der psychodynamischen Langzeittherapie zu werten.
Nach den oben angestellten Überlegungen lässt sich zusammenfassend folgendes Fa-
zit ziehen: Die von Schramm und Berger (2012) angeführten Kritikpunkte wirken
eher wie ein Sammelsurium als eine von inhaltlichen Fragestellungen geleitete me-
thodische Kritik. Sie schließen mit dem Fazit, dass „unzureichend qualitätsüberprüf-
te Metaanalysen“ zu einer „tendenziösen Vernebelung der Datenlage“ beitragen wür-
den (2012, S. 3). Nach den oben gemachten Ausführungen scheint dies aber insbe-
sondere für die von Schramm und Berger zusammengestellte Kritik zu gelten.
Offenbar haben die Herausgeber des Nervenarzt dann auch noch Rief (2012) zu
einer Stellungnahme eingeladen. Da der Beitrag von Schramm und Berger (2011)
und die darin kritisierten falschen oder verzerrten Darstellungen zur psychodyna-
mischen Therapie (Leichsenring u. Rabung 2012a) zur Diskussion standen, bleibt
jedoch unklar, warum gerade Rief hierzu eine Stellungnahme abgeben sollte. Und
tatsächlich tut er das auch nicht. Stattdessen greift Rief (2012) in seinem Beitrag im
Wesentlichen nochmals die bereits sattsam bekannten und gebetsmühlenartig wie-
derholten Kritikpunkte an den Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeitthe-
rapie (Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b) auf, auf die, wie oben beschrieben, an
anderer Stelle bereits ausreichend eingegangen worden ist. Rief lässt es sich allerdings
nicht nehmen, auch einige neue Kritikpunkte hinzufügen, die im Folgenden näher
betrachtet werden soll.
• Beispielsweise unterstellt Rief (2012, S. 4): „So verfolgen Leichsenring und Rabung
bereits vom Grundsatz her eine Global-Absolution ihres favorisierten Verfahrens
(‚für alle komplexen psychischen Störungen’) . . .“ Leichsenring und Rabung ha-
ben jedoch an keiner Stelle behauptet, dass ihre Aussagen für „alle komplexen psy-
chischen Störungen“ gelten würden. Dies würde im Übrigen induktive Schlüsse
erfordern, die sich wissenschaftstheoretisch nicht würden rechtfertigen lassen. Da-
von abgesehen unterstellt Rief (2012, S. 4) mit der Formulierung „ihres favorisier-
ten Verfahrens“ (ungeprüft) einen Interessenskonflikt, der so schlicht nicht den
Tatsachen entspricht: Da Leichsenring zwar psychodynamisch ausgerichtet, Ra-
bung jedoch verhaltenstherapeutisch orientiert ist, sind die Interessen in Bezug
auf konkurrierende therapeutische Orientierungen auf Seiten der Autoren der kri-
tisierten Meta-Analysen bestmöglich ausgeglichen.
• An anderer Stelle behauptet Rief (2012, S. 3): „Leichsenring und Rabung finden
für psychodynamische Verfahren dramatisch hohe Effektstärken, zum Teil sogar

höhere als andere wissenschaftlich fundierte Verfahren . . .; eine kritische Coch-
rane-Analyse, die fast identische Studien einschloss wie Leichsenring und Ra-
bung, kam unter Verwendung des korrekten ‚random effect models‘ zu deutlich
schwächeren Ergebnissen . . .“ Rief bezieht sich hier auf eine Meta-Analyse von
2004 (Leichsenring et al. 2004) sowie auf die Meta-Analyse von Abbass et al.
(2006). Rief will offenbar den Eindruck erwecken, dass die 2004 ermittelten Ef-
fektgrößen erhöht worden seien. Einen solchen Vorwurf hatte er bereits zusam-
men mit Hofmann in Bezug auf die Meta-Analyse zur psychodynamischen
Langzeittherapie (Leichsenring u. Rabung 2008) erhoben (Rief u. Hofmann
2009). Bereits damals wurde gezeigt, dass diese Vorwürfe nicht haltbar sind
(Leichsenring u. Rabung 2009b). Tatsächlich sind die Effektgrößen, die 2004
für psychodynamische Kurzzeittherapie berichtet worden sind (Leichsenring et
al. 2004, S. 1212), aber nicht „dramatisch“ hoch (Prä-Post-Effektstärken d =
0.80–1.39). Sie liegen in vergleichbarer Höhe wie diejenigen, die in derselben
Meta-Analyse für die kognitive Verhaltenstherapie ermittelt worden sind (Prä-
Post-Effektstärken d = 0.92–1.38; Leichsenring et al. 2004, S. 1212), ebenfalls
unter Verwendung des „korrekten random effect models“. Ein wichtiger Unter-
schied zwischen der Meta-Analyse von 2004 und der Meta-Analyse von Abbass
et al. (2007) besteht jedoch in der Tatsache, dass die Meta-Analyse von Abbass
et al. (2007) in Bezug auf die Behandlungsintegrität deutlich schwächere Ein-
schlusskriterien als die Meta-Analyse von Leichsenring et al. (2004) verwendete.
So verlangten die Einschlusskriterien von Leichsenring et al. unter anderem,
dass Manuale oder manualähnliche Leitlinien verwendet wurden und dass die
Therapeuten bezüglich der angewendeten psychodynamischen Interventions-
techniken spezifisch trainiert und/oder erfahren waren (Leichsenring et al.
2004, S. 1209). Dieses Kriterium forderte die Meta-Analyse von Abbass et al.
(2007) nicht. Der Einschluss schwächerer Studien führt in der Konsequenz
zwangsläufig zu anderen Ergebnissen. Rief führt diese Diskrepanz aber an, um
damit einen „allegiance effect“ und „conflict of interest“ (Rief 2012, S. 3) zu
unterstellen. Mit guter wissenschaftlicher Praxis ist dieses Vorgehen von Rief
nicht zu vereinbaren. Rief plädiert in diesem Zusammenhang an die Selbstkritik

der Forscher, denn nur so würden Therapien weiterentwickelt. Er schreibt
(2012, S. 4): „Der Sinn der Forschung ist es schließlich nicht, Applaus bei
Gleichgesinnten zu generieren, sondern Kritiker zu überzeugen.“ Rief schreibt
dies, nachdem er zwei Sätze vorher die (fehlerhafte) Meta-Analyse von Tolin
(2010) zitiert hat, die „eine Überlegenheit der kognitiven Verhaltenstherapie“
gefunden habe. Das klingt nun gerade nicht nach der geforderten „Selbstkritik“.
Hier wird offensichtlich mit zweierlei Maß gemessen (Leichsenring u. Rabung
2011a).
• Abschließend plädiert Rief dann für eine Wiederaufwertung von Originalstudien.
In diesem Zusammenhang zitiert er eine Reihe von Studien (Rief 2012, Seite 5):
„Ironie des Schicksals ist, dass sich gerade unter der Ägide von Leichsenring in
einer interdisziplinären Multicenterstudie ein Vorteil von KVT gegenüber psycho-
dynamischer Therapie ergab (SOPHONET-Studie, in Vorbereitung).“ Abgesehen

davon, dass Rief die Studie zwar als eingereicht zitiert, aber offenbar nicht gut
genug kennt, um sie auch im Literaturverzeichnis aufzuführen, kann man sich

über diese Aussage nur wundern. Wenn Rief von „Ironie des Schicksals“ spricht,
dann verkennt er offenbar, dass im Einklang mit guter wissenschaftlicher Praxis
auch schon früher Studienergebnisse publiziert wurden, die nicht den eigenen Hy-
pothesen und eventuell auch nicht den eigenen Wünschen entsprachen (z. B.
Leichsenring et al. 2009).
Was folgt aus dem Ganzen? Es gab eine Zeit, da schien der Streit zwischen den
Therapieschulen überwunden. Spätestens mit der Meta-Analyse von Grawe et al.
(1994) ist er jedoch neu entbrannt. Diese stellte die Verhaltenstherapie als die wirk-
samste Therapie überhaupt dar. Allerdings erwiesen sich diese Meta-Analyse als
fehlerhaft und ihre Ergebnisse als unhaltbar (z. B. Leichsenring 1996). Zurzeit ist
der Schulen- beziehungsweise Verfahrensstreit wieder in vollem Gang. Dies zeigt
die in diesem Artikel dargestellte Kontroverse um die Wirksamkeit psychodynami-
scher Therapie. Es soll an dieser Stelle betont werden, dass nichts gegen eine harte
wissenschaftliche Auseinandersetzung spricht – solange sie sich mit wissenschaftli-
chen Mitteln um Erkenntnis bemüht. Die Beispiele von Schramm, Berger und Rief
– es ließen sich einige andere hinzufügen – zeigen jedoch, dass es manchen Autoren
hierum schon lange nicht mehr zu gehen scheint. Wenn sie in der Sache nichts
ausrichten können, versuchen sie, den Ruf missliebiger Autoren zu schädigen ge-
treu dem Motto „audacter calumniare, semper aliquid haeret“3 (Plutarch n. Francis
Bacon). Mit guter wissenschaftlicher Praxis hat dies nichts mehr zu tun, geschweige
denn mit dem Respekt vor anderen Wissenschaftlern. Ein besonders extremes Bei-
spiel für ein solches Ruf schädigendes Verhalten findet sich bei Coyne (2012). Wie
bereits angemerkt, finden Angriffe auf die Forschung zur psychodynamischen The-
rapie nicht nur national, sondern auch international statt (z. B. Bhar u. Beck 2009;
Bhar et al. 2010). In einem Leserbrief wiederholt Coyne (2012) die üblichen Kri-
3 „Verleumde dreist, etwas bleibt immer hängen.“

tikpunkte an den Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leich-

senring u. Rabung 2008; 2011b). Coyne geht aber noch weiter, indem er Leichsen-
ring vorwirft, einen Interessenkonflikt nicht angegeben zu haben: psychodynami-
sche Langzeittherapie sei in Deutschland nicht Kassenleistung, da der Wissenschaft-
liche Beirat Psychotherapie (WBP) psychodynamische Langzeittherapie nicht als
wirksam anerkannt habe. Leichsenring sei Vertreter der psychodynamischen Lang-
zeittherapie im Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie und setzte sich dafür ein,
dass die psychodynamische Langzeittherapie als wissenschaftlich anerkannt und
Kassenleistung werde. Indem er diesen Interessenkonflikt nicht angegeben habe,
habe Leichsenring gegen die Prinzipien guter wissenschaftlicher Praxis verstoßen.
Es wird offensichtlich, dass es hier nicht mehr um sachliche Kritik geht, sondern
ad personam argumentiert wird, allerdings mit falschen Argumenten: psychodyna-
mische Langzeittherapie ist in Deutschland Kassenleistung und sie ist vom Wissen-
schaftlichen Beirat Psychotherapie als wissenschaftlich anerkannt worden. Aller-

dings entscheidet nicht der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie, sondern der
Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) über die Zulassung als Kassenleistung. Die

Mitglieder des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie sind unabhängige Exper-
ten im Bereich der Psychotherapieforschung, also keine Vertreter eine Therapie-
richtung, und die Mitarbeit im Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie begrün-
det keinen Interessenkonflikt. Nachdem die Herausgeber des British Journal of Psy-
chiatry hierauf aufmerksam gemacht worden sind, hat Coyne, da er seine
Verleumdungen nicht belegen konnte, seinen Leserbrief in dieser Form zurückzie-
hen müssen. Die Absicht jedoch war klar: Coyne ging es darum, den Ruf eines miss-
liebigen Wissenschaftlers durch falsche Anschuldigungen zu schädigen. Dabei stellt
sich zwangsläufig die Frage, woher Coyne als US-Amerikaner seine (falschen) In-
formationen hatte; vermutlich jedoch aus Deutschland. Offenbar scheuen sich
manche Kritiker der psychodynamischen Therapie nicht, auch unter die Gürtellinie
zu schlagen – wenn ihre Argumente überzeugend wären, hätten sie dies nicht nötig.
Ein derartiges Verhalten wurde bereits bei Rief und Hofmann (2009) als unakzep-
tabel zurückgewiesen (Benecke et al. 2009; Dümpelmann 2009; Leichsenring u. Ra-
bung 2009b), gleiches gilt auch für Coyne (Leichsenring u. Rabung 2012b). Wenn
die (teilweise ohnehin kaum noch wahrnehmbare) Regulierung durch Gutachter
oder Herausgeber jedoch gänzlich wegfällt, gehen manche Kritiker auch noch einen
Schritt weiter: In seinem Blog (http://www.psychologytoday.com/print/82594) be-
zeichnet Coyne das British Journal of Psychiatry als „dumping ground for junk sci-
ence“ („Mülldeponie für Schrottforschung“), da es die aktualisierte Meta-Analyse
zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leichsenring u. Rabung 2011b) veröf-
fentlicht hätte, und Leichsenring wird als „pitbull“ bezeichnet. Wenn die Schranken
fallen, gibt es offenbar für manche Kritiker kein Halten mehr. Aufgabe der Heraus-
geber von wissenschaftlichen Zeitschriften wäre es nun aber, solche Ausfälle nicht
zuzulassen. Beim Nervenarzt ist dies leider nicht erfolgt.

Schluss
Es lässt sich nicht leugnen, dass im Rahmen der psychodynamischen und insbeson-
dere der analytischen Therapie die Ergebnis-Forschung lange Zeit vernachlässigt
worden ist. In den letzten Jahren hat diese Forschung jedoch deutlich aufgeholt. –
Dabei soll nicht übersehen werden, dass nach wie vor gute Studien bei spezifischen
psychischen Störungen fehlen, zum Beispiel zur psychodynamischen Therapie der
posttraumatischen Belastungsstörung und natürlich auch zur psychodynamischen
Langzeittherapie. Wenn jedoch Studien und Meta-Analysen zur psychodynami-
schen Therapie vorgelegt werden, werden Sie von Vertretern anderer Therapierich-
tungen besonders kritisch betrachtet und oft heftig kritisiert. Offenbar werden da-
bei zweierlei Maße bei der Beurteilung der Qualität von psychodynamischer The-
rapie angelegt. Hier werden häufig methodische Forderungen erhoben, die von
vielen Studien anderer Therapierichtungen, etwa auch der Verhaltenstherapie,

nicht erfüllt werden. Diese „double standards“ wurden im Einzelnen aufgezeigt:

Dies betrifft etwa Anforderungen an die Stichprobengröße, die Teststärke oder auch
die Therapieintegrität (Leichsenring u. Rabung 2011a). Eine kürzlich erschienene
qualitätsbasierte Übersichtsarbeit bestätigt diese Sicht, indem sie zeigt, dass die me-
thodische Qualität von randomisiert-kontrollierten Studien von kognitiver Verhal-
tenstherapie bei Depression von ähnlicher Qualität war wie die von randomisiert-
kontrollierten Studien zur psychodynamischen Therapie bei Depression (Thoma
et al. 2012).
Angesichts der von Vertretern anderer therapeutischer Orientierungen trotz wie-
derholter Klarstellungen immer wieder unverändert vorgebrachten Kritik an der
Wirksamkeit psychodynamischer Therapie stellt sich dann allerdings die Frage ei-
nes bias zugunsten der eigenen Therapierichtung und zuungunsten der psychody-
namischen Therapie. Das Mantra scheint zu lauten: Zur psychodynamischen The-
rapie gibt es keine Studien und wenn doch, sind diese von geringer Qualität und
können nicht als Evidenz gewertet werden. Aus den oben formulierten Erwiderun-
gen folgt jedoch, dass es sich hier nicht um wertfreie Wissenschaft handelt, sondern
dass diese Kritik oft interessengeleitet ist. – Es sei hier nur an Habermas’ Wort von
„Erkenntnis und Interesse“ erinnert. Dabei soll nicht geleugnet werden, dass es na-
türlich auch auf der Seite psychodynamischer Therapie Interessen gibt. Was jedoch
zunehmend auffällt, ist, dass die Forschung zur psychodynamischen Therapie von
Vertretern anderer Therapierichtungen heftig kritisiert wird, das Umgekehrte je-
doch nicht der Fall ist. Offenbar ist die Maxime mancher Vertreter der anderer
Therapierichtungen: „Es kann nur einen geben.“ Daraus folgt leider, dass der an-
dere vernichtet werden muss. Es ist hier nicht der Ort, den Wurzeln dieser gnaden-
losen, vernichtenden Haltung nachzugehen, so interessant dies auch unter wissen-
schaftshistorischen und wissenschaftssoziologischen Gesichtspunkten wäre.
Monokulturen haben sich historisch gesehen nicht bewährt. Dies dürfte auch und
gerade für die Psychotherapie gelten, da sie mit der Vielfalt und Verschiedenheit der
Menschen konfrontiert ist. Es ist daher wichtig, das Spektrum wissenschaftlich fun-
dierter Therapieformen zur Kenntnis zu nehmen.
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Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Falk Leichsenring, Abteilung Psychosomatik und

Psychotherapie, Universität Gießen, Ludwigstraße 76, 35392 Gießen, E-Mail:
Falk.Leichsenring@psycho.med.uni-giessen.de


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F. Leichsenring und S.

Rabung Zur Kon troverse um die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie

Zur Kontroverse um die Wirksamkeit

Falk Leichsenring1, Sven Rabung2

The efficacy of psychodynamic therapy: a controversy

criticized or presented in a distorted way. A recent controversy published in the Nervenarzt

1 Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Gießen.

sönlichkeitsstörungen (Abbass et al. 2011), somatische Störungen (Abbass et al.

2009) und Persönlichkeitsstörungen (Leichsenring u. Leibing 2003; Leichsenring et

Trotz einer stetig wachsenden Evidenzbasis für psychodynamische Therapie

Studienlage zur psychodynamischen Therapie bei Depression in einer Übersichtsar-

Verzerrte Darstellung der Evidenz für psychodynamische Therapie

(2008), die für die Behandlung der Depression keine Wirksamkeitsunterschiede

einen Non-Inferiority-Vergleich hätte. Dieses Argument würde nur greifen, wenn

nur Studien zugelassen, die Manuale oder manual-ähnliche Leitlinien verwendet

Abschließend bleibt festzuhalten, dass eine Reihe von randomisiert-kontrollierten

Studien die Wirksamkeit von psychodynamischer Therapie bei depressiven Störun-

Wiederholte Kritik der Evidenz für psychodynamische Therapie

Anstatt den in besagtem Brief an die Herausgeber des Nervenarzt (Leichsenring u.

• In Bezug auf die Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leich-

bereits klargestellt, führt dies zu abweichenden Ergebnissen gegenüber letzterer

• Schramm und Berger (2012) kritisieren weiterhin, dass die Behandlungsintegrität

der in die Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leichsenring

sion, Panikstörungen oder posttraumatischer Belastungsstörung beziehen. Ande-

dungsbereich sinnvoll ist. Hierauf hat Gotzsche (2000) ausdrücklich hingewiesen,

ventionsstudien einbezogen, gerade um zu prüfen, ob offene (naturalistische) Stu-

andere Formen der Psychotherapie ein, sondern auch sogenannte treatment as

rungsberatung (Leichsenring u. Rabung 2008). Um zu prüfen, ob der Einschluss

• Um ihrer Auflistung älterer, zumeist längst widerlegter, Kritikpunkte (vermeintlich)

namischen Langzeittherapie (Leichsenring u. Rabung 2008; 2011b) widersprechen,

für psychodynamische Verfahren dramatisch hohe Effektstärken, zum Teil sogar

nicht zu vereinbaren. Rief plädiert in diesem Zusammenhang an die Selbstkritik

dynamischer Therapie ergab (SOPHONET-Studie, in Vorbereitung).“ Abgesehen

genug kennt, um sie auch im Literaturverzeichnis aufzuführen, kann man sich

3 „Verleumde dreist, etwas bleibt immer hängen.“

tikpunkte an den Meta-Analysen zur psychodynamischen Langzeittherapie (Leich-

schaftlichen Beirat Psychotherapie als wissenschaftlich anerkannt worden. Aller-

Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) über die Zulassung als Kassenleistung. Die

Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608

vielen Studien anderer Therapierichtungen, etwa auch der Verhaltenstherapie,

nicht erfüllt werden. Diese „double standards“ wurden im Einzelnen aufgezeigt:

Harrington, V. M. (1996): Outcomes of time-limited psychotherapy in applied settings:

psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 61,

Leichsenring, F., Rabung, S. (2011b): Long-term psychodynamic psychotherapy in complex

severity of depression on the maintenance of gains after cognitive-behavioral and psycho-

ta-analytic review. Clin Psychol Rev 30, 710–720.

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Falk Leichsenring, Abteilung Psychosomatik und

Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608

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