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Nadelstichverletzungen: Der bagatellisierte „Massenunfall“

Inokulationsverletzungen erfordern eine sofortige Klärung des Infektionsstatus und gegebenenfalls eine
postexpositionelle Prophylaxe.
Mit einfachen organisatorischen Maßnahmen ist dieses Ziel schnell zu erreichen.

Verletzungen des medizinischen Personals mit scharfen Gegenständen zählen zu den häufigsten
Arbeitsunfällen; bei mindestens jedem zweiten sind die verletzenden Gegenstände durch Patientenblut
verseucht (1). Unabhängig davon, ob derartige Stich-, Schnitt- oder Kratzverletzungen der Haut durch
Nadeln, Messer oder ähnliche Gegenstände verursacht worden sind (2), spricht man aus Gründen der
Praktikabilität meist von Nadelstichverletzungen (NSTV). Allein bei der Berufsgenossenschaft für
Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) sind in 2002 170 Hepatitis-B-, 254 Hepatitis-C- und
neun HIV-Infektionen1 nach NSTV angezeigt worden. In den USA wird vermutet, dass jährlich 5 100
berufsbedingte HBV-Infektionen beim medizinischen Personal entstehen (6).
Neben dem menschlichen Leid haben die Infizierten berufliche Konsequenzen zu befürchten, denn nicht
nur mit aktiven Infektionen, sondern auch als asymptomatische Träger können sie die meisten Berufe im
Gesundheitswesen nicht mehr ausüben. Tun sie es dennoch, gefährden sie ihnen anvertraute Patienten.
Dies haben tragische Verläufe gezeigt, bei denen Chirurgen ihre Patienten bei Operationen infizierten
(7). Asymptomatische Virusträger müssen auch befürchten, den Sozialversicherungsschutz zu verlieren:
Ohne selber erkrankt zu sein, wird ihnen wegen der „abstrakten Verweisung“ keine Berufsunfähigkeit
zuerkannt.
Epidemiologie: Verlässliche Zahlen fehlen. Die Schätzungen der Häufigkeit dieser Unfälle reichen von
einem Unfall pro Mitarbeiter im Gesundheitswesen alle zwei Jahre bis zu einem Unfall pro Tag bei im
Krankenhaus operierenden Chirurgen (1, 4, 8). Geht man von circa 2,5 Millionen Berufstätigen im
Gesundheitswesen in Deutschland aus (9), handelt es sich um jährlich mindestens hunderttausendfach,
eventuell sogar millionenfach auftretende Ereignisse (10). In den USA werden 380 000 NSTV/je Jahr aus
Krankenhäusern gemeldet, in denen aber nur 40 Prozent der medizinisch Tätigen arbeiten. Die
Häufigkeit der Stiche bei den restlichen 60 Prozent kann nicht einmal geschätzt werden (11). Nur ein
geringer Teil der Stiche wird gemeldet.
Angaben zur mutmaßlichen Dunkelziffer reichen von 50 bis zu 90 Prozent (10, 11, 12). Meldungen
unterbleiben aus verschiedenen Gründen, doch meist, weil die Verletzten die Risiken bagatellisieren (1,
10, 12). Die Situation ist weltweit ähnlich und hat dazu geführt, dass einzelne Länder (USA,
Großbritannien) besondere Gesetze erlassen haben, um die Zahl der Verletzungen zu verringern und
ihre Auswirkungen zu mindern. In Deutschland wird die statistische Aufbereitung dadurch erschwert,
dass Meldungen über NSTV an verschiedene Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaften) gehen,
je nachdem, wo die Betriebe der Verletzten versichert sind.
Verschlüsselungsnummer fehlt
Fehlendes ärztliches Bewusstsein für das Ausmaß des Problems kommt darin zum Ausdruck, dass
Inokulationsunfälle auch nach der neuesten Revision der ICD-10 nicht einmal kodiert werden können
(Stichwortsuche unter „Stich“, „Nadel“, „Kanüle“ und „Inokulation“), wohingegen sogar der Stich des
Skorpions eine eigene Verschlüsselungsnummer bekommen hat (13).
Diesem Massenunfallgeschehen stehen nur wenige praktikable Empfehlungen zur Prophylaxe und
Therapie gegenüber. Selbst wenn sie bekannt sind, werden sie aus verschiedenen Gründen häufig nicht
befolgt. Eine Durchsicht von Durchgangsarztberichten der BGW in Berlin ergab, dass nur bei circa zehn
Prozent der auswertbaren Fälle die immunologischen Probleme verstanden wurden und ein rasches und
zielgerechtes Handeln nach sich zogen (eigene Untersuchung). Zwar wird meist dem Empfänger Blut
abgenommen, doch selten auch dem Spender, selbst wenn dieser unmittelbar erreichbar und dafür
ansprechbar ist.
Hinter der Diagnose einer NSTV können sich ganz unterschiedliche immunologische Probleme
verbergen, wie die folgenden beispielhaften Kasuistiken illustrieren:
1. Ungeimpfter Patient und Kanüle unklarer Herkunft: Beim Reinigen der Gartenanlagen eines
städtischen Krankenhauses sticht sich ein Arbeiter an einer blutgefüllten Injektionskanüle, die unter
einem Busch verborgen lag. Er sucht unmittelbar danach die Rettungsstelle seiner Klinik auf, wo ein
Durchgangs(D-)-Bericht erstellt wird. Blut wird zur Bestimmung der Anti-HBs-Konzentration
abgenommen. Das Ergebnis soll ihm vier Tage später übermittelt werden. Zwei Tage nach dem Unfall
stellt sich der Gartenarbeiter auf Empfehlung des Hausarztes an einem Freitagnachmittag beim
niedergelassenen D-Arzt vor.
Serologie sofort bestimmen
Da das Untersuchungsergebnis aus der Klinik nicht abgefragt werden kann, erfolgt eine erneute
Bestimmung der Serologie mit „cito“-Anweisung an das Labor. Ergebnis: Der Patient ist Anti-HBs, Anti-
HCV und Anti-HIV negativ. Trotz des zeitlichen Abstands zum Unfall wird gegen Hepatitis B nicht nur
aktiv, sondern auch passiv mit Immunglobulinen geimpft, wie dies bis zu sieben Tagen nach Inokulation
empfohlen wird (15). Dabei ist es nicht einfach, HB-Immunglobulin rasch zu beschaffen. Wegen des
Preises (gegenwärtig circa 840 Euro pro Ampulle à 5 ml) ist es nicht überall verfügbar.
Im weiteren Verlauf entwickelt der Patient eine gute Impfantwort auf Hepatitis B und bleibt Anti-HCV
und Anti-HIV negativ. Es stellt sich die Frage, warum er niemals gegen Hepatitis B geimpft worden war.
Zielgerichtetes Handeln im Krankenhaus nach dem Unfall hätte in sofortiger Bestimmung der Serologie
auch für Hepatitis C und HIV bestanden (und nicht allein Anti-HBs) mit anschließender aktiver und
passiver Impfung gegen Hepatitis B innerhalb weniger Stunden nach dem Stich.
2. Unzureichend Geimpfter („nonresponder“), Status des „Spenders“ unbekannt: Eine Zahnarzthelferin
verletzt sich an einem benutzten Bohrer. Sechs Jahre zuvor war sie dreimal gegen Hepatitis B geimpft
worden, der Titer wurde danach nicht kontrolliert. Der Zahnarzt schickt die Helferin nach dem Unfall
sofort zur Betriebsärztin, die Blut abnimmt. Ein Ergebnis soll „in einigen Tagen“ vorliegen. Die
Quellpatientin („Spenderin“) ist bekannt, weigert sich aber trotz der Bitten des Zahnarztes, selber Blut
zur Untersuchung abnehmen zu lassen.
Vier Tage nach dem Stich erfolgt die Vorstellung der Helferin beim D-Arzt. Das Ergebnis der
Blutuntersuchung bei der Betriebsärztin kann nicht erfragt werden. Die telefonisch kontaktierte
Spenderin lehnt erneut eine Blutabnahme ab. Über „cito“-Anforderung wird Blut der gestochenen
Helferin zur Bestimmung zum Laborarzt geschickt. Sie ist Anti-HCV und Anti-HIV negativ, und trotz der
erfolgten Impfung ist sie Anti-HBs negativ, wie es circa fünf Prozent der Hepatitis-B-Geimpften bleiben
(14). Sie wird sofort aktiv und passiv gegen Hepatitis B geimpft. Im weiteren Verlauf bleibt sie negativ für
HIV und Hepatitis C und baut zögernd einen Impfschutz gegen Hepatitis B auf. In diesem Fall hat der
Praxisinhaber völlig richtig gehandelt. Unverständlich bleibt das wenig zielgerichtete Handeln der
Betriebsärztin.
3. Geimpfte Mitarbeiterin mit Inokulation HIV-infizierten Blutes: Eine gegen Hepatitis B geimpfte
Arzthelferin unterrichtet einen Patienten aus einer HIV-Risikogruppe in der Eigeninjektion von Heparin.
Beim Entsorgen der Kanüle sticht sie sich. Der Spender gibt an, keine vier Wochen zuvor negativ auf HIV
getestet worden zu sein. Bei ihm und der Helferin wird Blut abgenommen und über den täglichen
Abholdienst des Laborarztes mittags zur Analyse geschickt. Am nächsten Vormittag wird das Ergebnis
telefonisch abgefragt: Der Spender ist HIV-positiv und Hepatitis-C-negativ. Sofort wird eine
Postexpositionsprophylaxe mit Lopinavir, Lamivudin und Zidovudin für vier Wochen eingeleitet.
Kontrollen, zuletzt 26 Wochen nach Inokulation, zeigen keine HIV- oder Hepatitis-C-Serokonversion bei
der gestochenen Helferin.
In diesem Fall ist zwar alles gut gegangen, besser wäre es aber gewesen, die Serologie trotz der Angaben
des Patienten sofort bestimmen zu lassen. So gingen wertvolle Stunden verloren.
4. Geimpfter Patient und bekannter Status des „Spenders“: Eine gegen Hepatitis B geimpfte Arzthelferin
sticht sich an einer inokulierten Kanüle. Die Praxisinhaberin veranlasst die Blutentnahme bei der Helferin
und bei der Quell-Patientin und schickt die Helferin mit beiden Proben zum D-Arzt. Die „cito“-
Bestimmung ergibt einen guten Impfschutz gegen Hepatitis B bei der Helferin und negative Befunde für
HIV und Hepatitis C bei der Helferin und der Spenderin. Kontrollen nach sechs, zwölf und 26 Wochen
zeigen die Helferin weiterhin negativ gegen Hepatitis C und HIV. In diesem Fall ist alles optimal gelaufen:
Die Empfängerin war gegen Hepatitis B geimpft, rasch wurde der immunologische Status auch der
Spenderin innerhalb von zweieinhalb Stunden nach Unfall geklärt, es erfolgten zielgerichtete
Nachuntersuchungen.
Eine Nadelstichverletzung kann jeden Arzt jederzeit konfrontieren, und es ist ratsam, die dann
einzuleitenden Schritte bereits vorher überlegt zu haben. Im Krankenhaus wird die Rettungsstelle das
Weitere koordinieren, im ambulanten Bereich in aller Regel der Durchgangsarzt. Folgende Fragen sollten
im Vorfeld geklärt sein:
- wie das Blut ins Labor kommt,
- wie das Labor informiert wird,
- wie die Bereitschaft sichergestellt wird, sofortige Analysen durchzuführen,
- wer, wann und wie den behandelnden Arzt vom Ergebnis der Serologie informiert,
- wie der Arzt den verletzten Patienten erreicht und
- wie im Bedarfsfall rasch Hepatitis-B-Immunglobulin beziehungsweise antiretroviral wirksame
Medikamente beigebracht werden.
Postexpositionelles Handeln
Der mit einem Nadelstich mit sicherer oder möglicher Inokulation konfrontierte Arzt sollte diese
Verletzung als immunologischen Notfall begreifen und folgende Schritte einleiten:
1. Desinfektion: Allgemein empfohlen wird eine ausgiebige Desinfektion der Stichstelle. Manche raten
zum Versuch, Blut und Serum aus der Wunde „auszumelken“, wobei es für die Wirksamkeit dieser
Maßnahme keinen Beleg gibt (5) und die Centers for Disease Control davon abraten (15).
2. Sofortige Vorstellung in der Rettungsstelle oder beim Durchgangsarzt: Hierbei ist es wichtig, entweder
den gestochenen (oder auf anderem Wege verletzten) Empfänger mit bereits abgenommener Blutprobe
auch des Spenders auf den Weg zu schicken, oder aber den Spender zu bitten, mit dem Empfänger
gemeinsam den Arzt oder die Rettungsstelle aufzusuchen.
3. Serologische Diagnostik: Es kommt entscheidend auf die Geschwindigkeit an, mit der sowohl die
immunologische Situation des Gestochenen (Empfängers) als auch des Index-Patienten (Spenders)
bestimmt wird. Daher sollte Empfänger und Spender sofort Blut abgenommen werden. Der Impfstatus
des Empfängers gegen Hepatitis B beziehungsweise Infektiosität des Spenders für Hepatitis B, Hepatitis
C und HIV müssen deshalb umgehend geklärt werden, weil die Impfung gegen Hepatitis B
beziehungsweise die Postexpositionsprophylaxe (PEP) gegen HIV sofort erfolgen beziehungsweise
einsetzen sollten.
Welcher Abstand zum Zeitpunkt der Inokulation noch vertretbar ist, ist noch nicht abschließend geklärt.
Für Hepatitis B empfiehlt das Robert Koch-Institut (Berlin), die Impfung spätestens 48 Stunden nach
Unfall vorzunehmen (16), für die PEP gegen HIV reichen die Angaben von zwei bis zu höchstens 24
Stunden nach der Verletzung, weil das HI-Virus zwei Stunden nach Inokulation an der Wirtszelle andockt
und nach 24 Stunden die Virusproduktion einsetzt (5). 72 Stunden nach Inokulation wird eine HIV-PEP
sinnlos (5).
Wegen dieses knappen Zeitrahmens gibt es Überlegungen, mit antiretroviralen Substanzen bereits
unmittelbar nach einem Stich „auf Verdacht“ zu behandeln, wenn der Spender einer HIV-Risikogruppe
angehört. Bei gegebenenfalls folgendem negativen serologischen Befund kann die Medikation wieder
abgesetzt werden (12).
4. Transport ins Labor: Nach der Blutentnahme sollten die Proben umgehend ins Labor gebracht
werden, zum Beispiel durch den gestochenen Mitarbeiter selber, gegebenenfalls auch mit dem Taxi
(Kosten werden von der Berufsgenossenschaft erstattet). In entlegenen Gebieten mag dies ein Problem
sein, in aller Regel kann ein Labor aber rasch erreicht werden. Die Probe des Spenders kann
anonymisiert werden.
5. Labor-Ergebnis und Konsequenzen2: Innerhalb von zwei Stunden nach Eintreffen im Labor kann das
Ergebnis der Serologie erwartet werden, das per Fax, E-Mail oder auch Handyanruf an den Zuweisenden
übermittelt wird. Dieser sollte in der Lage sein, die richtigen Schlüsse aus den Laborergebnissen zu
ziehen. Je nach immunologischer Konstellation des Verletzten (Empfängers) und des Index-Patienten
(Spenders) ergeben sich dabei unterschiedliche Konsequenzen:
Hepatitis B: Im ungünstigsten Fall ist der Spender HBsAg positiv – also infektiös – und der Empfänger
Anti-HBs negativ, somit ungeschützt. In diesem Fall ist eine Impfung kombiniert mit der Gabe von
Hepatitis-B-Immunglobulin (0,06 ml/kg KG) erforderlich. Eine Anti-HBs-Konzentration unter 10 IU/L gilt
als nicht ausreichend. Bei niedriger Konzentration (> 10 IU/L aber < 100 IU/L) reicht die Impfung. Diese
sollte auch dann erfolgen, wenn der Spender HBsAg negativ ist. Bei einem negativen Spender ist eine
Infektion ausgeschlossen, bei einem positiven Spender wird sechs, zwölf und 26 Wochen nach Unfall
Anti-HBs bestimmt. Auf jeden Fall wird weiter geimpft, bis ein ausreichender Impfschutz erreicht ist.
Hat der Empfänger einen Anti-HBs-Titer von > 100, gilt er als geschützt. Kontrollen entfallen, unabhängig
vom HBsAg-Status des Spenders. Bei unbekanntem Spender muss wie bei HBsAg positivem gehandelt
werden.
Hepatitis C: Gegen Hepatitis C gibt es noch keine Impfung. Ist der Spender Anti-HCV positiv oder ist sein
Status unbekannt, wird für den Empfänger gegenwärtig keine sofortige Postexpositionsprophylaxe
empfohlen.
Der verletzte Empfänger sollte – unabhängig davon, ob der Anti-HCV-Status des Spenders positiv,
negativ oder unbekannt ist – jeweils sechs, zwölf und 26 Wochen nach dem Stich untersucht werden.
Alternativ genügt eventuell die einmalige Bestimmung der Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) vier
Wochen nach Unfall3. Entwickeln sich Antikörper gegen Hepatitis C (Serokonversion), empfiehlt sich
eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe, zum Beispiel mit Interferon und Ribavirin.
HIV: Ist der Spender positiv, der Empfänger negativ, muss – innerhalb von Stunden nach der Inokulation
– mit einer anti-retroviralen Postexpositionsprophylaxe (PEP) begonnen werden. Die verwendeten
Substanzen sind für die Indikation der PEP in Deutschland nicht zugelassen. Mangels einer Alternative
und bei belegter Wirksamkeit (17) übernehmen die Berufsgenossenschaften jedoch die Kosten.
Sind Spender und Empfänger negativ, sollte der Titer beim Empfänger nach sechs, zwölf und 26 Wochen
überprüft werden.
6. Meldung an die Berufsgenossenschaft: Diese kann durch jeden Arzt erfolgen, am besten vom
Durchgangsarzt, um die Dokumentation für den Verletzten, aber auch die Kostenübernahme durch die
zuständige Berufsgenossenschaft sicherzustellen.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im
Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0905 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:


Dr. med. Karsten Mülder
Chirurg und Durchgangsarzt
Krefelder Straße 7, 10555 Berlin
E-Mail: praxis@muelder.info
Vom primären Unfallgeschehen eher Bagatellverletzungen, handelt es sich immunologisch um
unbeabsichtigte Bluttransfusionen. Entsprechend wird der Verletzte als „Empfänger“ bezeichnet.
Derjenige, dessen Blut zur Inokulation führte, heißt richtig zwar Quell- beziehungsweise Indexpatient,
kann aber in Fortführung der Analogie zur Transfusion auch „Spender“ genannt werden.
Bei NSTV können Bakterien, Protozoen, Viren und Prionen übertragen werden. Praktisch bedeutsam
sind gegenwärtig vor allem die Erreger der Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV) und das HI-Virus (3, 4).
Stiche mit Hohlraumnadeln (Injektionen, Blutentnahmen) scheinen häufiger zu Infektionen zu führen als
jene mit chirurgischen Nadeln, weil die Flüssigkeitsbenetzung von chirurgischen Nadeln geringere
Volumina aufweist als die Blutfüllung von Kanülen (5).

Needlestick injuries: The trivialized "mass casualty"


Inoculation injuries require immediate clarification of the infection status and, if necessary,
postexposure prophylaxis.
This goal can be achieved quickly with simple organizational measures.

Sharps injuries to medical personnel are among the most common workplace accidents; in at least one
in two, the injuring objects are contaminated with patient blood (1). Regardless of whether such
puncture, cut, or scratch injuries to the skin are caused by needles, knives, or similar objects (2), they are
usually referred to as needlestick injuries (NSTV) for practicality. In 2002, 170 hepatitis B, 254 hepatitis
C, and nine HIV infections1 were reported to the Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und
Wohlfahrtspflege (BGW) alone according to NSTV. In the United States, 5 100 occupational HBV
infections are believed to occur annually among health care workers (6).
In addition to human suffering, infected individuals face occupational consequences because, not only
with active infections but also as asymptomatic carriers, they can no longer perform most health care
occupations. If they do so, they endanger patients entrusted to their care. This has been demonstrated
by tragic courses in which surgeons infected their patients during operations (7). Asymptomatic virus
carriers also have to fear losing their social security coverage: Without being ill themselves, they are not
granted occupational disability because of "abstract referral."
Epidemiology: Reliable figures are lacking. Estimates of the frequency of these accidents range from one
accident per health care worker every two years to one accident per day among surgeons operating in
hospitals (1, 4, 8). Assuming approximately 2.5 million health care workers in Germany (9), these events
occur at least hundreds of thousands of times per year, possibly even millions (10). In the U.S., 380,000
NSTV/year are reported from hospitals, but only 40 percent of health care professionals work there. The
incidence of stings among the remaining 60 percent cannot even be estimated (11). Only a small
proportion of stings are reported.
Data on the presumed incidence of unreported cases range from 50 to 90 percent (10, 11, 12). Reports
go unreported for a variety of reasons, but mostly because those injured downplay the risks (1, 10, 12).
The situation is similar worldwide and has led individual countries (USA, UK) to enact special legislation
to reduce the number of injuries and mitigate their impact. In Germany, statistical processing is
complicated by the fact that reports via NSTV go to different accident insurance institutions
(Berufsgenossenschaften), depending on where the injured persons' companies are insured.
Encryption number is missing
Lack of medical awareness of the magnitude of the problem is expressed by the fact that inoculation
accidents cannot even be coded according to the latest revision of ICD-10 (keyword search under
"sting," "needle," "cannula," and "inoculation"), whereas even the sting of the scorpion has been given
its own coding number (13).
This mass casualty incidence is confronted with few practicable recommendations for prophylaxis and
therapy. Even when they are known, they are often not followed for a variety of reasons. A review of
reports by BGW physicians in Berlin showed that in only about ten percent of the cases that could be
evaluated were the immunological problems understood and resulted in rapid and targeted action (own
study). Although blood is usually drawn from the recipient, it is rarely drawn from the donor, even if the
donor is immediately available and responsive.

The diagnosis of NSTV can conceal a wide variety of immunological problems, as illustrated by the
following exemplary case histories:
1. unvaccinated patient and needle of unclear origin: while cleaning the gardens of a municipal hospital,
a worker pricks himself on a blood-filled hypodermic needle that was hidden under a bush. He
immediately visits the emergency department of his hospital, where a transit (D) report is made. Blood
is drawn to determine the anti-HBs concentration. The result is to be sent to him four days later. Two
days after the accident, the garden worker presents to his established D-doctor on a Friday afternoon on
the recommendation of his family physician.
Determine serology immediately
Since the examination result cannot be retrieved from the clinic, the serology is determined again with a
"cito" order to the laboratory. Result: The patient is anti-HBs, anti-HCV and anti-HIV negative. Despite
the time interval to the accident, hepatitis B is vaccinated not only actively but also passively with
immunoglobulins, as recommended up to seven days after inoculation (15). At the same time, it is not
easy to obtain HB immunoglobulin quickly. Because of its price (currently about 840 euros per ampoule
of 5 ml), it is not available everywhere.
As the patient progresses, he develops a good vaccine response to hepatitis B and remains anti-HCV and
anti-HIV negative. The question arises as to why he had never been vaccinated against hepatitis B.
Targeted action at the hospital after the accident would have consisted of immediate determination of
serology also for hepatitis C and HIV (and not anti-HBs alone) followed by active and passive vaccination
against hepatitis B within a few hours of the sting.
2. inadequately vaccinated ("nonresponder"), status of "donor" unknown: A dental assistant injures
herself on a used drill. Six years earlier she had been vaccinated three times against hepatitis B, the titer
was not checked afterwards. After the accident, the dentist immediately sends the assistant to the
company doctor, who takes a blood sample. A result should be available "in a few days". The source
patient ("donor") is known, but refuses to have blood drawn herself for examination despite the
dentist's requests.
Four days after the stabbing, the helper presents to the D-doctor. The result of the blood test at the
company doctor's office cannot be obtained. The donor contacted by telephone again refuses to have
her blood drawn. Via "cito" request, blood of the pricked helper is sent to the laboratory physician for
determination. She is anti-HCV and anti-HIV negative, and despite having been vaccinated, she is anti-
HBs negative, as approximately five percent of hepatitis B vaccinees remain (14). She is immediately
vaccinated actively and passively against hepatitis B. As she progresses, she remains negative for HIV
and hepatitis C and tentatively builds up hepatitis B vaccine protection. In this case, the practice owner
acted completely correctly. What remains incomprehensible is the less than purposeful action of the
company doctor.
3. vaccinated employee with inoculation of HIV-infected blood: a physician assistant vaccinated against
hepatitis B instructs a patient from an HIV risk group in the self-injection of heparin. While disposing of
the needle, she pricks herself. The donor states that he had tested negative for HIV less than four weeks
earlier. Blood is drawn from him and the helper and sent for analysis via the laboratory doctor's daily
collection service at midday. The next morning, the result is requested by telephone: the donor is HIV-
positive and hepatitis C-negative. Post-exposure prophylaxis with lopinavir, lamivudine and zidovudine
for four weeks is initiated immediately. Controls, most recently 26 weeks after inoculation, show no HIV
or hepatitis C seroconversion in the stung helper.
In this case, although everything went well, it would have been better to have the serology determined
immediately despite the patient's statements. Thus, valuable hours were lost.

4. vaccinated patient and known status of the "donor": a physician assistant vaccinated against hepatitis
B pricks herself on an inoculated cannula. The practice owner arranges for blood to be drawn from the
aide and from the source patient and sends the aide to the D-doctor with both samples. The "cito"
determination shows good vaccination protection against hepatitis B in the helper and negative findings
for HIV and hepatitis C in the helper and the donor. Controls after six, twelve and 26 weeks show the
helper still negative for hepatitis C and HIV. In this case, everything went optimally: The recipient was
vaccinated against hepatitis B, quickly the immunological status of the donor was also clarified within
two and a half hours after the accident, and targeted follow-up examinations were performed.
A needlestick injury can confront any physician at any time, and it is advisable to have considered the
steps to be taken in advance. In the hospital, the emergency department will coordinate the next steps;
in the outpatient setting, it is usually the transit physician. The following questions should be clarified in
advance:
- how the blood will get to the laboratory
- how the laboratory will be informed
- how the readiness is ensured to carry out immediate analyses,
- who, when and how to inform the attending physician of the result of the serology,
- how the physician reaches the injured patient, and
- how, if necessary, hepatitis B immunoglobulin or antiretroviral drugs can be administered quickly.
Post-exposure action
The physician confronted with a needlestick with certain or possible inoculation should understand this
injury as an immunologic emergency and take the following steps:
1. disinfection: extensive disinfection of the puncture site is generally recommended. Some advise
attempting to "milk out" blood and serum from the wound, although there is no evidence for the
efficacy of this measure (5) and the Centers for Disease Control advises against it (15).
2. immediate presentation to the rescue center or transit physician: here it is important either to send
the stabbed (or otherwise injured) recipient on his way with a blood sample already taken also from the
donor, or to ask the donor to visit the physician or rescue center together with the recipient.
3. serological diagnostics: the speed with which the immunological situation of both the stung
(recipient) and the index patient (donor) is determined is crucial. Therefore, blood should be drawn
from both recipient and donor immediately. The vaccination status of the recipient against hepatitis B
and the infectivity of the donor for hepatitis B, hepatitis C and HIV must be clarified immediately,
because vaccination against hepatitis B and post-exposure prophylaxis (PEP) against HIV should be given
or started immediately.
What interval is still justifiable at the time of inoculation has not yet been conclusively clarified. For
hepatitis B, the Robert Koch Institute (Berlin) recommends vaccination no later than 48 hours after the
accident (16); for PEP against HIV, the data range from two to a maximum of 24 hours after the injury,
because the HI virus docks on the host cell two hours after inoculation and virus production begins after
24 hours (5). At 72 hours after inoculation, HIV PEP becomes futile (5).
Because of this short time frame, there are considerations to treat with antiretroviral agents
immediately after a sting "on suspicion" if the donor belongs to an HIV risk group. If the serological
findings are negative, the medication can be discontinued (12).
4. transport to the laboratory: after blood collection, the samples should be taken to the laboratory
immediately, for example by the pricked employee himself, if necessary also by cab (costs are
reimbursed by the employers' liability insurance association). In remote areas this may be a problem,
but usually a laboratory can be reached quickly. The donor sample can be anonymized.
5. laboratory result and consequences2: Within two hours of arrival at the laboratory, the result of the
serology can be expected, which will be transmitted to the referring physician by fax, e-mail, or even cell
phone call. The referring physician should be able to draw the correct conclusions from the laboratory
results. Depending on the immunological constellation of the injured person (recipient) and the index
patient (donor), different consequences result:
Hepatitis B: In the most unfavorable case, the donor is HBsAg positive - i.e. infectious - and the recipient
is anti-HBs negative, thus unprotected. In this case, vaccination combined with administration of
hepatitis B immunoglobulin (0.06 ml/kg bw) is required. An anti-HBs concentration below 10 IU/L is
considered insufficient. If the concentration is low (> 10 IU/L but < 100 IU/L), vaccination is sufficient.
This should be done even if the donor is HBsAg negative. If the donor is negative, infection is ruled out; if
the donor is positive, anti-HBs are determined six, twelve, and 26 weeks after the accident. In either
case, vaccination continues until adequate protection is achieved.
If the recipient has an anti-HBs titer of > 100, he is considered protected. Controls are not required,
regardless of the HBsAg status of the donor. If donor is unknown, action must be taken as for HBsAg
positive.
Hepatitis C: There is no vaccination against hepatitis C yet. If the donor is anti-HCV positive or his status
is unknown, immediate postexposure prophylaxis is not currently recommended for the recipient.
The injured recipient, whether the donor's anti-HCV status is positive, negative, or unknown, should be
tested at six, 12, and 26 weeks post-sting, respectively. Alternatively, a single polymerase chain reaction
(PCR) determination four weeks after accident3 may be sufficient. If antibodies against hepatitis C
develop (seroconversion), drug post-exposure prophylaxis is recommended, for example with interferon
and ribavirin.
HIV: If the donor is positive and the recipient is negative, anti-retroviral post-exposure prophylaxis (PEP)
must be started within hours after inoculation. The substances used are not approved for the indication
of PEP in Germany. However, in the absence of an alternative and if efficacy is proven (17), the
employers' liability insurance associations cover the costs.
If both donor and recipient are negative, the titer in the recipient should be checked after six, twelve,
and 26 weeks.
6. notification to the employers' liability insurance association: this can be done by any physician,
preferably by the transit physician, in order to ensure documentation for the injured person, but also
the assumption of costs by the responsible employers' liability insurance association.

The numbers in parentheses refer to the bibliography, which is available from the author or on the
Internet at www.aerzteblatt.de/lit0905.

Author's address:
Karsten Mülder, MD
Surgeon and transit physician
Krefelder road 7, 10555 Berlin
E-Mail: praxis@muelder.info
From the primary accident rather minor injuries, it is immunologically unintentional blood transfusions.
Accordingly, the injured person is referred to as the "recipient". The person whose blood led to the
inoculation is correctly called the source or index patient, but can also be called the "donor" in
continuation of the analogy to transfusion.
In NSTV, bacteria, protozoa, viruses and prions can be transmitted. Currently, the pathogens of hepatitis
B (HBV), hepatitis C (HCV), and HIV (3, 4) are the most significant in practical terms. Sticks with hollow
needles (injections, blood sampling) seem to lead to infections more frequently than those with surgical
needles because the fluid wetting of surgical needles has lower volumes than the blood filling of
cannulas (5).