Leitthema
Orthopäde
https://doi.org/10.1007/s00132-018-03670-w
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2018
Die lumbale Spondylodese ist eine
in der Wirbelsäulenchirurgie fest
etablierte Technik. In den letzten
20 Jahren hat sie sich erheblich
weiterentwickelt, sodass dem
Chirurgen heute nicht nur mehrere
Zugangstechniken, sondern auch
eine Vielzahl von Implantaten
und Materialien zur Verfügung
stehen. Bei der Spondylodese
werden zwei Wirbel mit dem Ziel
einer dauerhaften Verknöcherung
miteinander verbunden, also
fusioniert. Die Spondylodese kann
sowohl von posterior, anterior
oder auch lateral erfolgen und
wird mittlerweile regelhaft mit
Implantaten durchgeführt.
Indikationen
Die Indikationen für eine lumbale Spon-
dylodese sind vielfältig [1]. Hauptgründe
sind eine offensichtliche oder zumindest
vermutete Instabilität der betroffenen Be-
wegungssegmente. Offensichtliche Insta-
bilitäten treten bei Traumen, Tumoren,
Spondylodiszitiden und Spondylolysen
mit -olisthesen auf. Sie können auch
iatrogen durch Laminektomien oder
Facettektomien entstehen. Vermutete
Instabilitäten, auch Mikroinstabilitäten
genannt, kommen bei Segmentdegene-
rationen (Bandscheibendegenerationen,
Osteochondrosen, Postdekompressions-
syndromen, degenerativen Olisthesen
etc.) vor. Hier besteht die Annahme,
dass die degenerative Instabilität Rücken-
schmerzen auslöst.
Daneben wird die Spondylodese zur
Behandlung und KorrekturvonDeformi-
K. J. Schnake1 · D. Rappert1 · B. Storzer2,3 · S. Schreyer1 · F. Hilber1 · C. Mehren2,3
1
Zentrum für Wirbelsäulen- und Skoliosetherapie, Schön Klinik Nürnberg Fürth, Fürth, Deutschland
2
Wirbelsäulenzentrum, Schön Klinik München Harlaching, München, Deutschland
3
Akademisches Lehrkrankenhaus Paracelsus Medizinische Universität Salzburg (PMU), Salzburg,
Österreich
Lumbale Spondylodese –
Indikationen und Techniken
täten wie Skoliosen, Kyphosen und Olis- Techniken und Cages
thesen verwendet.
Weitere Indikationen sind die Be- Die posteriore bzw. posterolaterale Spon-
handlung von Spinalstenosen oder fora- dylodese (PLF „posterior lateral fusion“)
minalen Stenosen. Ziel der Spondylodese wurde früher als ausschließliche Anlage-
bei diesen Indikationen ist es, eine dau- rung von autologer Beckenkammspon-
erhafte Dekompression neuraler Struk- giosa an die Querfortsätze und Facet-
turen zu gewährleisten. Die Verwendung tengelenke durchgeführt. Heute erfolgt
von interkorporellen Implantaten ver- die posteriore Spondylodese in den al-
größert die Höhe des Neuroforamens lermeisten Fällen mittels eines Pedikel-
und kann somit auch eine indirekte
Dekompression neuraler Strukturen er-
zielen. Abkürzungen
In den letzten Jahren wird zudem ver- ALIF Anteriore lumbale interkorporelle
mehrt auf die Wiederherstellung der phy- Fusion
siologischen Stellung (Lordose) der Len- BMP „Bone morphogenetic proteins“
denwirbelsäule geachtet. Um dies zu er-
BV Bildverstärker
reichen, ist die Verwendung geeigneter
Techniken und Implantate unerlässlich. DBM Demineralisierte Knochenmatrix
Die lumbale Spondylodese hat sich so- DLIF „Direct lateral interbody fusion“
mit zum „Arbeitspferd“ in der orthopädi-
EMG Elektromyographie
schen Wirbelsäulenchirurgie entwickelt.
Dies zeigt auch die national sowie inter- LLIF „Lateral lumbar interbody fusion“
national gestiegene Anzahl der Fusions- LWK Lendenwirbelkörper
operationen in den letzten Jahren [2, 3].
LWS Lendenwirbelsäule
Zwischen 2007 und 2011 ist bei den Ver-
steifungsoperationen an der Wirbelsäule OLIF Oblique lumbale interkorporelle
(Spondylodesen – OPS-Code 5-836) eine Fusion
jährliche Zunahme der dokumentierten OPS Operationen- und Prozeduren-
Prozeduren um etwa 6000 zu beobach- schlüssel
ten. Insgesamt betrug der Zuwachs in PEEK Polyetheretherketon
diesem Zeitraum in Deutschland mehr
als 50 % [3]. PLF Posteriore lumbale Fusion
Zwar liegt nicht für jede der oben ge- PLIF Posteriore lumbale interkorporelle
nannten Indikationen eine Evidenz vor, Fusion
jedoch hat sich im klinischen Alltag ge- rhBMP Rekombinantes humanes BMP
zeigt, dass mittels einer Spondylodese
TLIF Transforaminale lumbale interko-
dauerhaft gute Resultate erreicht werden
porelle Fusion
können [4].
XLIF Extrem laterale interkorporelle
Fusion
Der Orthopäde
 Leitthema
Abb. 1 8 Fallbeispiel: transforaminale lumbale interkoporelle Fusion (TLIF), 39-jährige Patientin mit Spondylolyse und zweit-
gradiger Spondylolisthese L4/5 mit chronischen Lumboischialgien beidseits. Dorsale Repositionsspondylodese Lendenwir-
belkörper (LWK) 4/5 in TLIF-Technik. Präoperatives Röntgen Lendenwirbelsäule (LWS) im Stehen a.-p. (a) und seitlich (b); Post-
operatives Röntgen LWS im Stehen a.-p. (c) und seitlich (d)
schrauben-Stab-Systems (Fixateur inter-
ne) und der Verwendung autologen oder
allogenen Knochens und/oder Knochen-
ersatzstoffen [5].
Um eine bessere ventrale Abstützung
und höhere Fusionsrate zu erreichen,
werden intervertebrale Platzhalter in die
Bandscheibenfächer eingesetzt. Diese
Platzhalter sind heute in der Regel indus-
triell gefertigte Implantate, sogenannte
Cages. Die diesbezüglichen Techniken
werden weiter unten erläutert. Es be-
steht die Möglichkeit, bei anterioren und
lateralen Zugängen die Cages allein als
sogenannte Stand-alone-Techniken zu
verwenden [6]. Häufiger jedoch werden
sie in Kombination mit einer dorsalen
Instrumentation eingesetzt. Die Cages
können aus unterschiedlichen Materiali-
en sein. Am häufigsten werden Cages aus
Titan und aus PEEK (Polyetheretherke-
ton) verwendet. Daneben gibt es auch
Kombinationen aus PEEK-Cages mit ei-
ner titanbeschichteten Oberfläche. Aber
auch andere Materialien (Tantalum, Ke-
ramik, Karbon etc.) sind auf dem Markt
erhältlich. Einige Hersteller bieten sogar
in situ distrahierbare Cages an. Die Aus-
wahl des Cages (Design und Material)
obliegt letztendlich dem Chirurgen. Die
Cages werden vor dem Einbringen mit
Spongiosa- oder Knochenersatzstoffen
gefüllt. Zudem wird noch um die Cages
herum zusätzliche Spongiosa in das
ausgeräumte Bandscheibenfach einge-
Der Orthopäde
bracht. Die beschriebenen Fusionsraten
sind mit den gängigen Cagemateria-
len Titan und PEEK hoch und liegen
zwischen 80 und 100 %. Jedes Mate-
rial hat dabei seine spezifischen Vor-
und Nachteile [7]. Aus Sicht der Auto-
ren stellen die korrekte Präparation des
Bandscheibenfaches und das Einbrin-
gen von ausreichend Knochenmaterial
die entscheidenden Faktoren für eine
erfolgreiche knöcherne Fusion dar und
weniger das verwendete Cagematerial.
»obliegt
Die Auswahl des Cages
dem Chirurgen
Im Folgenden werden die wichtigsten
lumbalen Spondylodese-Verfahren vor-
gestellt und diskutiert.
Die dorsalen Techniken PLF,
PLIF und TLIF
Posteriore/posterolaterale
Spondylodese (PLF)
Die Begriffe posteriore und poste-
rolaterale Spondylodese („posterior/
posterolateral lumbar fusion“, PLF)
werden häufig synonym verwendet.
Grundlage beider Verfahren ist eine
Anlagerung von Knochen (Spongiosa)
und/oder Knochenersatzmaterialien an
die knöcherne dorsale Wirbelsäule. Bei
der posterioren Spondylodese werden
die Facettengelenke eröffnet und ent-
knorpelt und die Wirbelbögen dekorti-
ziert. Werden die lateralen Wirbelanteile
einschließlich der Querfortsätze eben-
falls dekortiziert, so spricht man von
einer posterolateralen Spondylodese.
Beide Techniken werden heute fast aus-
schließlich in Kombination mit einer
Instrumentation verwendet. In den al-
lermeisten Fällen handelt es sich dabei
um ein Pedikelschrauben-Stab-System
(Fixateur interne). Prinzipiell sind aber
auch andere Instrumentationsstechni-
ken möglich („cortical bone trajectory
screws“, interspinöse Spreizer, transla-
minäre Schrauben etc.). Zwar liegt nicht
für jede Indikation die Evidenz vor, dass
die Verwendung einer Instrumentati-
on das klinische Outcome verbessert,
jedoch sprechen zahlreiche Gründe da-
für. Diese sind die sofortige Primär-
und damit Übungsstabilität, die erhöh-
ten knöchernen Fusionsraten und die
besseren Möglichkeiten der Wiederher-
stellung des physiologischen Profils [8].
Posteriore lumbale interkorporelle
Fusion (PLIF)
Die PLIF (Englisch: „posterior lumbar
interbody fusion“) ist eine sehr etablierte
Technik und wird von vielen Wirbelsäu-
lenchirurgen beherrscht. Das Verfahren
wurde erstmals 1944 von Briggs und Mil-

ligan beschrieben [9]. Sie benutzten La-
minektomieknochenfragmente im Zwi-
schenwirbelraum als „Implantat“. In den
folgenden Jahren erfolgte die Weiterent-
wicklung und mit dem Aufkommen ri-
gider Cages aus unterschiedlichen Ma-
terialien nahm auch die Häufigkeit der
Anwendung zu.
Bei der PLIF wird von rechts und links
je ein Cage in den Zwischenwirbelraum
eingebracht. Der Vorteil ist, dass der Ein-
griff gemeinsam mit der Dekompression
und 360°-Spondylodese über nur einen
Zugang durchgeführt werden kann. Ei-
ne Umlagerung oder ein zusätzlicher Zu-
gang sind nicht notwendig.
Spezielle Indikationen und
Kontraindikationen
Die PLIF-Technik bietet sich an, wenn die
Indikation für eine beidseitige Dekom-
pression besteht oder eine segmentale
Skoliose ausgeglichen werden soll. Sie
ist auch dann möglich, wenn der Zu-
gang zum Bandscheibenfach sehr klein
ist. Eine relative Kontraindikation be-
steht, wenn auf einer Seite der Zugang
zum Bandscheibenfach aufgrund von
Voroperationen vernarbt ist.
Technik
4 Dorsaler Zugang mit erweiterter
Laminotomie oder kompletter Lami-
nektomie.
4 Beidseitige partielle Facettengelenk-
resektion.
4 Aufspreizen des Bandscheibenfaches.
4 Retraktion des Duralschlauchs.
4 Inzision der Bandscheibe und Aus-
räumen derselben.
4 Anfrischen der Grund- und Deck-
platten.
4 Einbringen der Cages.
4 Einbringen der Längsstäbe des
Fixateurs.
4 Axiale Kompression über die Schrau-
ben zur Lordosierung.
Spezifische Komplikationen
Die Notwendigkeit der ausgeprägten Du-
ralschlauchretraktion ist mit der Gefahr
einer Duraverletzung oder einer Ner-
venschädigung vergesellschaftet. Letzte-
re wird in bis zu 8 % beschrieben. Die
Gesamtkomplikationsrate liegt bei ins-
gesamt 17 % [10]. Im Vergleich zu al-
Zusammenfassung · Abstract
Orthopäde https://doi.org/10.1007/s00132-018-03670-w
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K. J. Schnake · D. Rappert · B. Storzer · S. Schreyer · F. Hilber · C. Mehren
Lumbale Spondylodese – Indikationen und Techniken
Zusammenfassung
Hintergrund. Die lumbale Spondylodese
stellt ein etabliertes Operationsverfahren
in der Wirbelsäulenchirurgie dar. Die
Indikationen sind alle Arten von Instabilitäten
des betroffenen Bewegungssegmentes.
Ziel der Operation ist eine biomechanisch
dauerhafte Fusion der Wirbel, welche durch
verschiedene Zugangswege, Implantate und
Fusionsmaterialen erreicht werden kann.
Techniken. Hauptsächlich verwendete
Techniken sind die posteriore lumbale Fusion
(PLF), die posteriore lumbale interkorporelle
Fusion (PLIF), die transforaminale lumbale
Lumbar fusion—Indications and techniques
Abstract
Background. Lumbar spinal fusion is an
established surgical technique in spine
surgery. The goal of spinal fusion is a biome-
chanically lasting interbody union, which can
be accomplished through different surgical
approaches, implants and grafts.
Techniques. The mainly surgical techniques
used are: posterior lumbar fusion (PLF),
posterior interbody lumbar fusion (PLIF),
transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF),
anterior lumbar interbody fusion (ALIF),
len anderen im Artikel beschriebenen
Techniken muss bei der PLIF zudem mit
dem relativ höchsten Blutverlust gerech-
net werden [11].
Besonderheiten
Das PLIF-Verfahren ist häufig der opera-
tive Einstieg in die interkorporelle Spon-
dylodese der Wirbelsäule, da der Zugang
zur Bandscheibe für die meisten Wir-
belsäulenchirurgen zur handwerklichen
Grundausstattung gehört. Im Vergleich
zur PLF erzielt die PLIF höhere Fusions-
raten und eine bessere Wiederherstellung
der lokalen Lordose. Die klinischen Er-
gebnisse sind deshalb laut Studienlage
aber nicht besser [8, 12]. Wenn man sich
der Limitationen und der Gefahren be-
wusst ist, stellt die PLIF ein sehr siche-
res Verfahren dar. Die Auflagefläche von
2 Cages ist häufig gut, die Möglichkeit
interkoporelle Fusion (TLIF), die anteriore
lumbale interkorporelle Fusion (ALIF), die
oblique lumbale interkorporelle Fusion
(OLIF) und die extrem laterale interkorporelle
Fusion (XLIF). Die Techniken sowie deren
Indikationen, Komplikationen und Ergebnisse
werden in dieser Übersicht beschrieben.
Schlüsselwörter
Lendenwirbelsäule · Chirurgische Tech-
nik · Literaturübersicht · Wirbelsäule ·
Spondylodese · Interkorporelle Fusion
oblique lumbar interbody fusion (OLIF) and
extreme lateral interbody fusion (XLIF). These
procedures, their indications, complications
and results are described in this narrative
review.
Keywords
Lumbar vertebrae · Surgical technique ·
Review literature · Spine · Spondylodesis ·
Interbody fusion
der zusätzlichen Lordosierung allerdings
beschränkt.
Transforaminale lumbale
interkorporelle Fusion (TLIF)
Die TLIF („transforaminal lumbar in-
terbody fusion“) unterscheidet sich von
der PLIF durch die Verwendung von
nur einem Cage, welcher transforami-
nal in das Bandscheibenfach eingebracht
wird (. Abb. 1a–d). Die erste Beschrei-
bung der TLIF-Technik zur Behandlung
einer Spondylolisthese geht auf Harms
und Rolinger 1982 zurück [13].
Spezielle Indikationen und
Kontraindikationen
Es besteht prinzipiell die gleiche Indikati-
onsstellung wie bei der PLIF. Der Vorteil
im Vergleich zur PLIF ist der unilaterale
Zugang. Der Cage wird meist von der
Der Orthopäde
 Leitthema
Seite der Hauptbeschwerden aus einge-
bracht, sofern dort eine Dekompression
neuraler Strukturen indiziert ist. Ande-
rerseits kann im Falle von einseitigen
Voroperationen die Gegenseite als Zu-
gang herangezogen werden kann. Um
transforaminal zugehen zu können, muss
gelegentlich das gesamte Facettengelenk
reseziert werden und sowohl die obere
Nervenwurzel im Neuroforamen als auch
die untere abgehende Nervenwurzel dar-
gestellt werden. Vorteile sind der Erhalt
des kontralateralen Facettengelenkes und
der Lamina mit der Möglichkeit der Kno-
chenanlagerung und dorsalen Spondylo-
dese. Die TLIF ist auch minimalinvasiv
durchführbar. Relative Kontraindikation
sind beidseitige Vernarbungen und sehr
enge Neuroforamina.
Technik
4 Zugang: siehe PLIF.
4 Einseitige Facettektomie.
4 Darstellung der kranial abgehenden
Nervenwurzel im Foramen.
4 Ausräumen der Bandscheibe wie bei
PLIF.
4 Verwendung speziell gebogener
Küretten, Löffel und Raspeln, um
kontralaterale Seite zu erreichen.
4 Einbringen des Cages.
4 Einbringen der Längsstäbe des
Fixateurs.
4 Axiale Kompression über die Schrau-
ben zur Lordosierung.
Spezifische Komplikationen
Wie auch bei der PLIF sind bei der TLIF
Dura- oder Nervenwurzelverletzungen
möglich. Die Gesamtkomplikationsrate
liegt bei 8,7 % und damit niedriger als
bei der PLIF [10]. Gelegentlich kann es
Schwierigkeiten bereiten, die obere Ner-
venwurzel darzustellen und zu schützen.
Auch das Ausräumen des Bandscheiben-
faches und die korrekte Platzierung des
Cages gelingt nicht immer.
Besonderheiten
Zusammenfassend ist das TLIF-Verfah-
ren in vielen wirbelsäulenchirurgischen
Zentren zum Standardverfahren gewor-
den, da es viele Vorteile vereint und im
Vergleich zur PLIF weniger Operations-
zeit benötigt und eine geringere Kom-
plikationsrate aufweist. Durch Erhalt der
Der Orthopäde
knöchernen kontralateralen Anteile steht
mehr Fläche für die dorsale Spondylo-
dese zur Verfügung.
Studienergebnisse PLIF und TLIF
Durch PLIF- und TLIF-Verfahren wer-
den lumboischialgiforme Beschwerden
reduziert, das sagittale Profil der Lenden-
wirbelsäule wiederhergestellt, eine gute
Fusionsrate erzielt und eine langfristi-
ge Stabilität erreicht. Ein signifikanter
Unterschied zwischen den Verfahren be-
steht hierbei nicht [10, 11, 14]. Vorteile
des TLIF-Verfahrens zeigen sich in ei-
ner verkürzten Operationszeit, einem ge-
ringeren Blutverlust, einem geringeren
intraoperativen Risiko für Verletzungen
der neuralen Strukturen und einer ver-
kürzten Rekonvaleszenz [10, 11]. Bei bei-
den Verfahren kann es zu Verletzungen
der Endplatten mit konsekutiven Einsin-
tern der Cages kommen [15]. Die TLIF
kann minimal-invasiv durchgeführt wer-
den. Die Ergebnisse stehen dabei denen
des offenen Verfahrens nicht nach [16].
Die ventrolateralen Techniken
ALIF, OLIF und XLIF
Anteriore lumbale interkorporelle
Fusion (ALIF) und oblique lumbale
interkorporelle Fusion (OLIF)
Im Vergleich zu den dorsalen Verfahren
der interkorporellen Fusion werden die
ventralen Verfahren seltener angewen-
det. Anatomische Herausforderungen
des Zugangs sind die abdominalen Ge-
fäße (V. cava, Aorta sowie die Iliakalge-
fäße am lumbosakralen Übergang) sowie
der Plexus lumbalis, der im M. psoas
lokalisiert ist. Der klassische ventrale
Eingriff ist sicherlich die ALIF („an-
terior lumbar interbody fusion“), die
eine entsprechende Gefäßpräparation
notwendig macht. Die ALIF wurde von
Capener 1932 beschrieben und ist seit-
dem von mehreren Autoren modifiziert
worden [17]. Ein alternatives Verfahren,
schlussendlich aber eine Abwandlung
der ALIF, besteht mit der OLIF („oblique
lumbar interbody fusion“), mit einem
Zugang von schräg lateral (oblique).
Die Technik wurde 1997 von Mayer be-
schrieben [18]. Die Rationale dahinter
liegt in einer Vereinfachung der Tech-
nik und Minimierung des Risikos einer
Gefäßverletzung. Bei der OLIF wird der
M. psoas nach dorsal abgeschoben, um
den Zugang zum Bandscheibenfach zu
erhalten. ALIF und OLIF sind minimal-
invasiv oder klassisch offen möglich. Für
beide Techniken ist ein Retraktorsystem
hilfreich.
Spezielle Indikationen und
Kontraindikationen
ALIF und OLIF erlauben das subtotale
Ausräumen der Bandscheiben und damit
die Implantation großer Cages mit ent-
sprechender Höhe. Somit ermöglichen
sie eine sichere Fusion, eine adäquate
Wiederherstellung der Höhe des Band-
scheibenfaches, eine Lordosierung des
Segmentes und eine effektive indirek-
te Dekompression der Neuroforamina.
Sinnvolle Indikationen sind deshalb Re-
visionen bei Pseudoarthrosen, mehrzeiti-
ge Verfahren in der Deformitätenchirur-
gie (. Abb. 2) sowie Spondylodiszitiden,
Frakturen und Tumoren. Aber auch bei
Primäreingriffen rein degenerativer Art
werden sie immer beliebter. Ein weiterer
Vorteil besteht, wenn eine Dekompressi-
on neuraler Strukturen nicht notwendig
ist. Dann können ALIF oder OLIF entwe-
der als Stand-alone-Verfahren oder zu-
sammen mit einer dorsalen perkutanen
Instrumentation angewandt werden. Die
autochthone Rückenmuskulatur wird da-
bei nur wenig oder gar nicht geschädigt.
Relative Kontraindikationen betreffen
insbesondere den Zugang. Hier sind vor
allem retroperitoneale Voroperationen
oder eine vorangegangene Peritonitis
zu erwähnen. Kontraindikationen des
Stand-alone-Verfahrens sind die Spon-
dylolyse und die Osteoporose. Zentrale
und rezessale Stenosen sind nur sehr
eingeschränkt von ventral dekompri-
mierbar.
ALIF
Technik
4 Rückenlagerung, Beine leicht ge-
beugt.
4 Retroperitonealer Zugang meist von
links, für Segment L5/S1 auch von
rechts möglich.
4 Hautschnitt mittig oder anterolateral.
Abb. 2 8 Fallbeispiel: ventrodorsale Korrekturspondylodese, 51-jährige Patientin mit ausgeprägter Kyphoskoliose. Schwere
koronare und sagittale Dysbalance. Progrediente Lumbago und Fehlstellung. Zweizeitige ventrodorsale Korrekturspondylo-
dese mit XLIF (extrem laterale interkorporelle Fusion) Lendenwirbelkörper (LWK) 2–4, ALIF (anteriore lumbale interkorporelle
Fusion) LWK 4 bis Sakralwirbelkörper 1 und PLIF (posteriore lumbale interkorporelle Fusion) LWK 1/2, sowie dorsaler Stabi-
lisation Brustwirbelkörper 5 bis Ilium. Präoperatives Röntgen Lendenwirbelsäule (LWS) im Stehen a.-p. (a) und seitlich (b);
postoperatives Röntgen LWS im Stehen a.-p. (c) und seitlich (d)

4 Eröffnung Muskelfaszie und stumpfe
Präparation durch Muskel, ggf.
Inzision Linea arcuata.
4 Stumpfe Präparation nach lateral in
Richtung Retroperitonealraum.
4 M. psoas als Leitstruktur.
4 Identifikation Iliakalgefäße, weiter
kranial der Aorta.
4 Bandscheibe L5/S1 liegt zwischen
den Gefäßen unterhalb der Gefäßbi-
furkation.
4 Unterbindung der A. und V. sacralis
mediana bei Zugang zur L5/S1.
4 Kranial davon Mobilisation Aorta
und V. cava nach rechts.
4 Unterbindung der jeweiligen Seg-
mentgefäße.
4 Inzision vorderes Längsband und
Anulus.
4 Ausräumung der Bandscheibe und
Anfrischen der Grund- und Deck-
platte.
4 Ggf. Eröffnung dorsaler Anulus für
Release und/oder Dekompression.
4 Einbringen großer Cages mit adäqua-
ter Höhe und Winkelung.
4 Im Anschluss ggf. dorsale Stabilisati-
on.
Spezifische Komplikationen
Im Gegensatz zu den dorsalen Verfah-
ren ist ein Eröffnen des Spinalkanals für
die Fusion nicht nötig und damit auch
die neurale Komplikationsrate geringer.
Allerdings muss bei additiver dorsaler
Fusion über zwei Zugänge operiert wer-
den, was die gesamte Operationszeit er-
höht. Der anteriore Zugang birgt die Ge-
fahr von Verletzungen vaskulärer und
viszeraler Strukturen. Eine gefäß- und
viszeralchirurgische Expertise oder zu-
mindest ein entsprechendes Backup sind
deshalb empfehlenswert. Die intraopera-
tive Komplikationsrate liegt bei 14,1 %.
Am häufigsten sind Verletzungen venö-
ser Gefäße mit 3,2 % zu erwarten. Wei-
tere Komplikationen sind die retrograde
Ejakulation bei Männern (2,7 %), Ner-
venverletzungen (2 %) und der postope-
rative Ileus (1,4 %). Deutlich seltener sind
Verletzungen arterieller Gefäße und des
Ureters [19].
Besonderheiten
Die ALIF-Technik erlaubt eine sehr
sichere Fusion, Wiederherstellung der
Bandscheibenfachhöhe und der Lordose
[11]. Eine sofortige Vollmobilisation ist
möglich. Eine Besonderheit stellt die
Stand-alone-Variante dar, bei der ein
verschraubbarer Cage ohne zusätzlich
dorsale Stabilisation eingebracht wird.
Höhergradige Instabilitäten, wie Spon-
dylolysen und die Osteoporose, stellen
eine Kontraindikation gegen das Stand-
alone-Verfahren dar. Die Ergebnisse sind

Der Orthopäde
 Leitthema
nach sinnvoller Indikationsstellung gut
und den posterioren Eingriffen nicht
unterlegen [20].
OLIF
Mit der OLIF-Technik ist die gesam-
te LWS zu erreichen. Der Zugang zum
Bandscheibenfach L1/2 kann aufgrund
des Rippenbogens erschwert sein.
Technik
4 Rechts-Seitenlagerung mit dorsa-
ler Tischkippung um ca. 20–30°
(oblique).
4 Konvexes Aufklappen des Tischs
über dem Operationsareal.
4 Zugang von links mit Hautschnitt
schräg im Verlauf des Bandscheiben-
fachs.
4 Eröffnung Muskelfaszie und stumpfe
Präparation durch Muskel.
4 Retroperitoneale Präparation zum
ventralen Rand des M. psoas.
4 Stumpfes Abschieben des Psoas über
dem Bandscheibenfach nach lateral.
4 Identifikation ventrale Begrenzung
des Wirbelkörpers.
4 Präparation der Gefäße oder Ligatur
der Segmentgefäße ist in der Regel
nicht notwendig.
4 Präparation des Bandscheibenfachs
und Einbringen des Cages wie unter
ALIF-Technik beschrieben.
4 Im Anschluss ggf. dorsale Stabilisati-
on.
Spezifische Komplikationen
Die Komplikationsraten und -möglich-
keiten entsprechen grundsätzlich denen
Der Orthopäde
Abb. 3 9 Lagerung
für XLIF (extrem la-
terale interkorpo-
relle Fusion) auf auf-
klappbarem, rönt-
gendurchlässigem
Operationstisch.
Beachte die Abkni-
ckung des Patien-
ten, um den Zugang
zwischen Becken-
kamm und 12. Rippe
zu vergrößern
der ALIF-Technik. Gefäßkomplikatio-
nen sind allerdings seltener als bei der
ALIF und liegen bei 0,37 % [21].
Besonderheiten
Die OLIF-Technik ist eine sichere mi-
nimalinvasive Technik, die im Vergleich
zur ALIF die Gefahr vaskulärer Kom-
plikationen senkt. Da der Zugang zum
Bandscheibenfach ohne Gefäßmobilisa-
tion aber begrenzt, ist eignet sich die
Technik vor allem für degenerative Pa-
thologien.
Studienergebnisse ALIF/OLIF
Mit Fusionsraten von über 91 % stellen
die Verfahren eine sichere Variante bei
der Spondylodese des Segmentes L5/S1
dar [22, 23]. Die klinischen Ergebnisse
sind aber nicht besser als bei anderen ven-
tralen und dorsalen Techniken [22–24].
Radiologisch zeigen sich jedoch eine bes-
sere Wiederherstellung der Bandschei-
benhöhe und der segmentalen Lordosie-
rung [11, 23].
Extrem laterale interkorporelle
Fusion (XLIF)
Das XLIF-Verfahren („extreme lateral in-
terbody fusion“), auch LLIF („lateral lum-
bar interbody fusion“) oder DLIF („direct
lateral interbody fusion“) adressiert die
zu instrumentierende Bandscheibe von
streng seitlich mittels eines transpsoa-
tischen Zugangs. Es ist als minimalin-
vasives Verfahren konzipiert. Erstmalig
wurde 2001 von Pimenta über diesen Zu-
gangsweg als LLIF berichtet. Die Publika-
tionen über die transpsoatische Technik
und die XLIF erfolgten später [25, 26].
Da der transpsoatische Zugang das Ri-
siko einer Verletzung des lumbalen Ner-
venplexus birgt, sollte die Technik nur
zusammen mit einem Neuromonitoring
verwendet werden.
Spezielle Indikationen und
Kontraindikationen
Die Indikationen und Kontraindikatio-
nen entsprechen denen der ALIF und
OLIF. Allerdings lässt sich das Segment
L5/S1 aufgrund der Beckenkammüber-
lagerung nicht mit der XLIF-Technik
erreichen. Eine direkte Dekompression
des Spinalkanals ist nicht möglich. Auch
können anatomische Varianten des lum-
bosakralen Überganges aufgrund dort
zusätzlich bestehender Veränderungen
des Plexusverlaufes die Technik verun-
möglichen, insbesondere auf Höhe L4/5.
Es existieren auch verschraubbare Cages,
sodass prinzipiell auch eine Stand-alone-
Technik möglich ist.
Technik
4 Strenge Rechts-Seitenlagerung auf
abwinkelbarem Tisch (. Abb. 3).
4 Aufklappen des Tisches vergrößert
Abstand zwischen Beckenkamm und
Rippenbogen.
4 Beugung von Hüfte und Knie, um
Psoas zu entspannen.
4 Streng orthograde Bildverstärkerein-
stellung seitlich und a.-p.
4 Anlage Neuromonitoring (EMG) und
Kontrollmessung, keine Relaxation
des Patienten.
4 Zugang von links mit Hautschnitt
schräg im Verlauf des Bandscheiben-
fachs.
4 Eröffnung Muskelfaszie und stumpfe
Präparation durch Muskel.
4 BV-kontrollierte transpsoatische
Platzierung des Führungsdrahtes am
Übergang des hinteren zum mittleren
Drittel der Bandscheibe.
4 Bei L4/5 wird der Draht wegen
des Plexusverlaufs mittig auf die
Bandscheibe gesetzt.
4 Dilatation des M. psoas mit Hülsen
unter Neuromonitoringkontrolle.
4 Nach Darstellen der Bandscheibe
Einsetzen des Spreizersystems.
4 Inzision und Ausräumung der Band-
scheibe von lateral.
4 Durchtrennung des kontralateralen
Anulus.
4 Anfrischen der Grund- und Deck-
platte.
4 Einbringen des Cages, der sich
beidseits apophysär abstützt.
4 Im Anschluss ggf. dorsale Stabilisati-
on.
Spezifische Komplikationen
Meist werden neurologische Komplika-
tionen im Sinne von Verletzungen des
Plexus lumbalis mittransientenoderdau-
erhaften sensiblen und motorischen Ein-
schränkungen erwähnt. Die Angaben in
der Literatur sind sehr unterschiedlich,
und oft ist nicht klar, welche Technik
der Präparation gewählt wurde und ob
ein Neuromonitoring erfolgte. Die Ge-
samtkomplikationsrate liegt bei 31,4 %,
wobei sensorische Defizite mit 20,1 %
den größten Anteil ausmachen. Tempo-
räre motorische Defizite liegen bei 2,2 %.
Permanente motorische Defizite sind sel-
ten. Typischsind postoperative ipsilatera-
le Femoralgien. Je kaudaler der Zugang,
desto höher die Gefahr einer Nerven-
verletzung. Die meisten neurologischen
Symptome entwickeln sich spontan bin-
nen eines Jahres zurück [27, 28]. In der
größten Fallserie mit 600 XLIF-Patien-
ten unter Neuromonitoring wird die In-
zidenz transienter neurologischer Ver-
letzungen sogar mit nur 0,7 % beziffert
[29]. Weitere Komplikation können ab-
dominelle Hyposensibilitäten und Pseu-
dohernien als Folge von Verletzungen
von die Bauchwandmuskulatur innervie-
renden Nerven sein. Vaskuläre oder vis-
zerale Komplikationen sind sehr selten.
Besonderheiten
Zusammenfassend ist der XLIF-Zugang
bei Beachtung der Kontraindikationen
ein geeigneter Zugang, um die Segmen-
te L2–4 mit großen Cages minimalinva-
siv zu versorgen. Das Segment L4/5 lässt
sich nicht immer unproblematisch errei-
chen. Eine gewissenhafte radiologische
Einstellung vor Schnitt, Kenntnisse über
die Anatomie, insbesondere des Plexus
lumbalis, sowie eine stumpfe Präparati-
on und die Nutzung eines Neuromoni-
torings sind obligat.
Studienergebnisse XLIF
Es handelt sich um ein relativ neues Ver-
fahren, daher finden sich in der Literatur
noch keine validen Langzeitergebnisse.
Publiziert sind retrospektive Vergleiche,
Fallserien und Reviews ohne randomi-
siert kontrollierte Studien. Die Fusions-
rate ist vergleichbar zu anderen interkor-
porellen Verfahren und liegt bei 85–93 %
[11, 30]. Untersucht wurde auch der Grad
der indirekten Dekompression neuraler
Strukturen durch die XLIF-Technik. Da-
bei konnten in der MRT zentrale und
neuroforaminale Zunahmen des Durch-
messers von 33,1 und 24,7 % gemessen
werden [31].
Knochen und Knochenersatz-
materialien
Um eine Spondylodese zu erreichen, ist
die Anlagerung von Knochen und/oder
Knochenersatzstoff wichtig. Autologer
Knochen eignet sich selbstredend her-
vorragend zur Fusion, er ist somit als
Goldstandard für die Fusion anzuse-
hen. Autologer Knochen kann, je nach
Zugang, aus dem vorderen oder hinte-
ren Beckenkamm entnommen werden.
Hauptargumente gegen die Entnah-
me autologen Beckenkammknochens
sind die Entnahmemorbidität und der
zusätzliche operative Aufwand. Hämato-
me, Infektionen, Frakturen, hypertrophe
Narben und vor allem Schmerzen und
Dysästhesien an der Entnahmestelle in
15–25 % werden regelhaft beschrieben
[32–34].
»erreichen,
Um eine Spondylodese zu
ist die Anlagerung
von Knochen und/oder
Knochenersatzstoff wichtig
Aufgrund der Entnahmemorbidität sind
viele Chirurgen dazu übergegangen,
bei kurzen Fusionstrecken den loka-
len Knochen zu verwenden, der bei
der Dekompression anfällt. Die klini-
schen Erfahrungen und die Ergebnisse
einer multizentrischen Studie unterstüt-
zen dieses Vorgehen [35]. Auch wird
zunehmend allogener Knochen verwen-
det. Dieser hat ein lediglich geringes
osteoinduktives, dafür aber gutes os-
teokonduktives Potenzial und steht im
Gegensatz zum Autograft in nahezu
unbeschränkter Menge zur Verfügung.
Die erzielten Fusionsergebnisse stehen
denen mit Autograft nicht nach [36].
Eine Sonderform des Allografts ist
die demineralisierte Knochenmatrix
(DBM). In der Verwendung als Exten-
der zusammen mit Autograft werden
Fusionsraten wie bei der Verwendung
von Beckenkammspongiosa erzielt [37].
Als weiterer osteoinduktiver Faktor
wird BMP angewandt, hier vor allem
das am meisten beforschte und einge-
setzte rekombinanten humanen BMP-2
(rhBMP-2) [38]. In Studien konnte ge-
zeigt werden, dass rhBMP-2 bei der Ver-
wendung von Cages eine höhere Fusions-
rate erreicht als autologer Knochen mit
einer Fusionsrate nach 6 Jahren von 98 %
[39, 40]. Allerdings ist der Einsatz von
BMP auch begleitet von unerwünschten
Nebenwirkungen, wie heterotope Ossifi-
kationen mit nachfolgender Radikulopa-
thie durchforaminale Enge, ebensodurch
proinflammatorische Prozesse wie An-
tikörperreaktionen, Serombildung oder
Osteolysen [41]. Ein weiterer Faktor ist
der sehr hohe Preis und die eingeschränk-
te Zulassung, welche lediglich für die
ventrale interkorporelle lumbale Fusion
besteht.
Neben Knochengewebe werden auch
Synthetika eingesetzt. Hier spielen vor al-
lem Keramikprodukte eine Rolle. Diese
werden auf molekularer Ebene mit Hy-
droxylapatit, Trikalziumphosphat, Kalzi-
umkarbonatodereinerKombinationdie-
ser Stoffe verknüpft. Aufgrund ihres syn-
thetischen Ursprungs sollten diese ledig-
lich als Osteokonduktor in Verbindung
mit anderen Grafts verwendet werden,
da sie, neben anderem, gegenüber Scher-
kräften empfindlich reagieren [42]. Es lie-
gen kaum hochwertige Studien zum Ein-
satz von Knochenersatzstoffen vor. Be-
richtet wird über Fragmentationen und
geringere Fusionsraten im Vergleich zu
autologem Knochen, sodass zum aktuel-
len Zeitpunkt der alleinige Einsatz dieser
Stoffe an der LWS noch nicht empfohlen
werden kann [43, 44].
Der Orthopäde
 Leitthema
Fazit für die Praxis
4 Die lumbale Spondylodese stellt ein
wirbelsäulenchirurgisches Standard-
verfahren dar, für das es verschiedene
gut etablierte Techniken gibt.
4 Basis für die meisten Techniken ist
ein dorsales Pedikelschrauben-Stab-
System.
4 In der Regel werden zusätzlich Cages
zur interkorporellen Fusion verwen-
det, welche mit autologen, allogenen
oder synthetischen Knochenmate-
rial gefüllt werden. Cages werden
in unterschiedlichsten Designs und
Materialien angeboten.
4 Wichtiger als die Wahl des Cages ist
die Auswahl der richtigen Operations-
technik, die sorgfältige Präparation
der Endplatten und die Auswahl der
Fusionsmaterialien.
4 Die dorsalen Techniken PLF, PLIF
und TLIF bieten sich vor allem dann
an, wenn eine Dekompression des
Spinalkanales oder der Foramina in-
diziert ist. Sie sind die am häufigsten
angewandten Techniken.
4 Mit den anterioren und lateralen
Techniken ALIF, OLIF und XLIF lassen
sich die Höhe der Bandscheiben-
fächer und die Lordosierung des
Segmentes am besten wiederherstel-
len.
4 Die klinischen Ergebnisse aller Spon-
dylodesetechniken sind gut und
unterscheiden sich nicht signifikant,
genauso wenig wie deren Fusi-
onsraten. Es bleibt dem Chirurgen
überlassen, die für die Pathologie
des Patienten optimale Technik
auszuwählen.
Korrespondenzadresse
Dr. K. J. Schnake
Zentrum für Wirbelsäulen-
und Skoliosetherapie, Schön
Klinik Nürnberg Fürth
Europa-Allee 1, 90763 Fürth,
Deutschland
kschnake@schoen-klinik.de
Der Orthopäde
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. K. J. Schnake, D. Rappert, B. Stor-
zer, S. Schreyer, F. Hilber und C. Mehren geben an, dass
kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Orthopäde