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Gewünschter Kursstart:
O 18.01.2021
Kursgebühr 280,- Euro
O 15.02.2021 Deutsch als FremdsPrache wenn Zulassung vorhanden
Anmeldung / Enrollment / Formulaire d'inscription
O 15.03.2021 oder Online Registrierung: / or online registration: I ou inscription en ligne:
daf.vhs'goslar.de
O _________

n
LI 41.1 A1.2 42.1 PA.2
Niveaustufe
81.1 81.2 B.2.1 B.2.2 C1
Kurs-Nr. / Course-Number - Gruppe Bitte Kursstufe ankreuzen /
Numero du Cours - Group Please check level of the cour§e / Cochez la niveau du cours, s.v.P.

vom Kurs gilt nicht als Abmeldung,

Abmeldungen müssen schriftlich bei der Kvhs, Einersberger Blick 2, 38678 Clausthal-Zellerfeld, eingereicht werden.
(Trotzdem kann eine Gebührenriickzahlung nicht immer gewährleistet werden.)
-To be absent from the course doesn't automätically cancel your enrollment. To cancel your course you have to wite to Kvhs, Einersberger Blick 2, 38678 Clausthal-
Zellerfeld. (Please keep in mind, that refunding may not be possible.)
- L'absence prolongöe ne signifie pas l'exclusion au cours de langue. Ce pendant L'ötudiant addresser une letter manuscite ä la direction Kvhs, lo Kvhg Einersberger
Btick 2, 386i8 Ctaüsthal-Zeietefu.. L'6tudiant devroit payer la totalite des frais mensuels quelqu'en soit le nombre d'heure consomm,.

Bitte in Druckbuchstaben
Please fill in this form using block capitals - Veuillez remplir ce formulaire en caiactÖres d'imprimerie
I Frau / Mrs. I Madame I Herr / Mr. / Monsiuer
Familienname (wie im Pass angegeben) / Surname (as in passport) / Nom de Famille (figurant sur le passePort)

A L - S HA I BAN I

T A H ER A B DU R A QE E B T AH E R

tTrurl-M
0 9 0 1 20 0 2
Tag/Day/Jour MonauMonth/Mois Jahr/Year/An
J EME N I T I S C H
Adresse in Deutschland / in Germany / en Allemagne Mobilnummer / Handy:____________________
bei (Vomame, Familienname) / c/o (First name, Sumame) / chez (PrÖnom, Nom de Famille)

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Wohnheim-Nr.
Nummer Zmmer-Nr. Studentshome Nr.

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Straße/Street/Rue Number / Numero Room / Chambre Maison d. Etudiants

B E RL I NE R S T R 0 0 8 0 2 9

3 8 6 7 8
E-Mail
ll C L AU S T H A L - Z E L L E R F E L D

tttaher.alshaibani96@gmail.com
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bei (Vomame, Familienname) / do (First name, Surname) / chez (PrÖnom, Nom de Famille)

Straße/Street/Rue

Ort/Town/Ville

- I accept the conditions of the Kreisvolkshochschule. (published in the programme and at www-vhs-go§lar.de).
I ilnclose the vatid certificate of acceotance from the here mengoned German universitv. Wegen der Corona-Pandemie wird
- Je reconnais les conditions de la Kvhs-universite populaire. (A trouver dans le programme et dans l'lnternet)
Voir autorisation d'admission actuelle ci-iointe de l'universit6 allemande nomm6e. der Kurs im Rahmen der behördlichen
I Anordnungen als Präsenz- und/oder
?,
§ Zulassung zum Studium an der Universität in Clausthal-2. Onlinekurs stattfinden!
E Affirmation to study at the University in Clausthal-z.
Autorisation d'admission ä l'universit6 de Clausthal-z.
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6
E
10.02.2021
Datum / Date Unterschrifl / Signature
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Taher Al-shaibani
Vorname, Nachname (bitte in Druckschrift ausfüllen)

tr lch erktäre mich mit den Allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden.

lch willige ein, dass die Kvhs Goslar meine Kontaktdaten zum Zwecke der
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erklärung habe ich gelesen.

Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegentiber der Kvhs Goslar um
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verlangen.

Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angaben von Gründen von lhrem
Wderspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit
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x 10.02.2021
Datum, Unterschrift (bei Minderjährigen eines Erziehungsberechtigten)