Eidgenössisches Finanzdepartement EFD

Eidgenössische Steuerverwaltung ESTV

Hauptabteilung Direkte Bundessteuer,
Verrechnungssteuer, Stempelabgaben

ESTV-ID 052.0294.7808
Kommunikations-ID 8AA3DC3B-596C
Antrags-ID DE-5352-9722-00
Adresse Eigerstrasse 65, 3003 Bern

Antrag auf Rückerstattung der schweizerischen Verrechnungssteuer

Deutsch – Schweizerisches Doppelbesteuerungsabkommen vom 11. August 1971

Rückerstattungsberechtigte(r)
Hans-Joachim Thiede, Pulvergasse 14, 38364 Schöningen

Steuerliche Identifikationsnummer IdNr: 52678530412

und/oder Steuernummer: 25/388/13217
und/oder Wirtschafts-Identifikationsnummer W-IdNr.:
und/oder Umsatzsteuer-Identifikationsnummer:

Antrag für das Jahr 2020

Total beantragte Rückerstattung CHF 531.14

Abzüglich Betrag von nicht in Deutschland
ansässigen Anteilsinhabern CHF 0.00
Total Rückerstattung CHF 531.14

Überweisung auf Konto: CH04 0861 5015 1166 1000 1

Lautend auf: Hans-Joachim Thiede

Ich bestätige, dass die Bedingungen zur Rückerstattung gemäss den gesetzlichen Grundlagen und
Erläuterungen erfüllt sind.
Rechtsgültige Unterschrift
Ort:

Datum:

Bestätigungen des Wohnsitzfinanzamtes

Eingangsdatum:

Wir bestätigen, dass der Ertragsgläubiger an den angegebenen Ertragsfälligkeiten seinen Wohnsitz im
Sinne des Doppelbesteuerungsabkommens in der Bundesrepublik Deutschland hatte und hier zu den
Steuern vom Einkommen herangezogen wird, sowie die Versteuerung der in diesem Antrag
angegebenen Erträge überwacht wird.

Stempel und Unterschrift

Ort und Datum:

Handschriftliche Korrekturen und Anmerkungen auf diesem Formular sind nicht zulässig und führen zur Ablehnung des Antrags
durch die ESTV.

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DIP-0085 / V 1.2.1 / fid 608511
ESTV-ID 052.0294.7808
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Antrags-ID DE-5352-9722-00

Verzeichnis der Vermögenswerte

Antrag für das Jahr 2020

2020
Schweizerische
Eidgenossenschaft 11.06.2020 CHF 100.00
Schweizerische
Eidgenossenschaft 24.07.2020 CHF 120.00
Schweizerische
Eidgenossenschaft 28.05.2020 CHF 100.00
Schweizerische
Eidgenossenschaft 27.05.2020 CHF 50.00
Bruttozinsen CHF 370.00 35% CHF 129.50

Stadler Rail AG 113 07.05.2020 CHF 135.60

Zurich Insurance Group
AG 21 07.04.2020 CHF 420.00
Novartis AG 104 05.03.2020 CHF 306.80
Roche Holding AG 34 23.03.2020 CHF 306.00
Swiss Life Holding AG 10 05.05.2020 CHF 150.00
Nestle S.A. 134 29.04.2020 CHF 361.80
COMPAGNIE
FINANCIERE
RICHEMONT SA 68 18.09.2020 CHF 68.00
Helvetia Holding AG 52 30.04.2020 CHF 260.00
Bruttodividenden CHF 2'008.20 20% CHF 401.64

Total beantragte Rückerstattung für das Jahr 2020 CHF 531.14

Abzüglich Betrag von nicht in Deutschland ansässigen Anteilsinhabern – CHF 0.00
Rückerstattung für das Jahr 2020 CHF 531.14

Total Rückerstattung CHF 531.14

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Antrags-ID DE-5352-9722-00

Antworten zu den Fragen:

Waren Sie zum Zeitpunkt der Fälligkeiten an den erfassten Vermögenserträgen nutzungsberechtigt?
Ja

Haben Sie die erfassten Vermögenserträge für eigene Rechnung einkassiert?

Ja

Handelt es sich bei den erfassten Vermögenswerten um Eigenbestände (Nostro / eigenes

Wertschriftendepot) und nicht um Bestände von Drittbegünstigten?
Ja

Waren die erfassten Vermögenswerte zum Zeitpunkt der Ertragsfälligkeit Gegenstand von \"Securities
Lending and Borrowing\"-Geschäften?
Nein

Waren Sie zum Zeitpunkt der erfassten Fälligkeiten im Sinne des Doppelbesteuerungsabkommens in
Schöningen ansässig?
Nein

Zusatzinformationen:
Steuerdomizil Datum von Datum bis
23743 Grömitz, Am Hohen Ufer 2b 01.01.2020 31.12.2020

Sind Sie für die erfassten Vermögenserträge in Deutschland unbeschränkt steuerpflichtig?

Ja

Stammen die erfassten Vermögenserträge aus einer Erbschaft?

Nein

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