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Datum Rückkehr

Symptome  Fieber wenn ja, seit wann ___________________

 Geruchs- / Geschmacksstörung wenn ja, seit wann _____________

 Husten wenn ja, seit wann ___________________

 Schnupfen wenn ja, seit wann ___________________

 Halsschmerzen wenn ja, seit wann ___________________

 sonstiges _______________________________________________

Bemerkungen

Datum: ______________________ Unterschrift: _________________________________