Bitte Unterschrift nicht vergessen!

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Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben
Niedersächsischer Zweckverband ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen (x)
zur Approbationserteilung (NiZzA) Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte rechtzeitig an
(Landesprüfungsamt) das Landesprüfungsamt:
Tel.: 0511 8972-9244 oder -9247
Nobelring 4
30627 Hannover

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Hiermit beantrage ich die Zulassung zum Dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
zum Abschluss des
Prüfungszeitraum
Wintersemesters 20 /20 Meldeschluss 10. Januar Mai bis Juni

Sommersemesters 20  Meldeschluss 10. Juni November bis

Dezember
Ich bin im Studienfach Humanmedizin an der Universität Oldenburg eingeschrieben:

Matrikel- Nr.: Gesch.-Zeichen (LPA)

(falls vorhanden)

Erstprüfung Erste Wiederholungsprüfung Zweite Wiederholungsprüfung

__________________________________________________________________________
Familienname (Schreibweise lt. Geburts- bzw. Heiratsurkunde,) Geburtsname

__________________________________________________________________________
Namenszusätze (Dr., von, de, van usw.)

__________________________________________________________________________
Vorname (Schreibweise lt. Geburts- bzw. Abstammungsurkunde)

Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit

. .
(TT.MM.JJJJ) weibl. = 1 (gemäß Schlüsselliste 1)
männl.= 2

____________________________________________________________
Geburtsort (Schreibweise gemäß Geburtsurkunde bzw. Abstammungsurkunde)

/
z.B. SS 11 oder WS 11/12 Anzahl der Fachsemester einschl. ggf. angerechneter
Semester der Erstimmatrikulation im Studienfach Humanmedizin Semester, aber ohne Urlaubssemester, z.B. 12

Anschrift, an welche die Zulassung und die Prüfungsmitteilungen versandt werden sollen:

_______________________________________ ___________________________
Straße, Hausnummer Telefon (für Rückfragen des LPA)

________________________ ___________________________
Postleitzahl Ort E-Mail (für Rückfragen des LPA)

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Auf Medizin angerechnete Studiensemester aus einem anderen Studium (sofern zutreffend):

eines zwei drei vier mehr als vier

angerechnet durch (Behörde): _____________________________________________________________

Schreiben vom (Datum und

Geschäftszeichen): _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Ich habe den

Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung/die Äquivalenz zum Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

bestanden am _______________ Prüfungsort: _______________

Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

bestanden am _______________ Prüfungsort: _______________

Ich habe am Dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (bitte unbedingt ankreuzen):

bisher nicht teilgenommen oder

ohne Erfolg teilgenommen

(Dazu zählen auch Fälle, in denen die Prüfung wegen Nichtgenehmigung des Rücktritts von der Prüfung oder aus sonstigen Gründen für
nicht bestanden erklärt wurden)

am in LPA-Nr.
. . ___________
am in LPA-Nr.
. . ___________
am in LPA-Nr.
. . ___________

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Dem Antrag habe ich die nachfolgend angekreuzten Unterlagen beigefügt.

Für fremdsprachige Urkunden liegen jeweils beglaubigte Übersetzungen bei.

01 Geburtsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch der Eltern (amtlich beglaubigte Kopie oder Original)

02 Eheurkunde (amtlich beglaubigte Kopie oder Original)

03 Studienzeitbescheinigung der Universität Oldenburg über das gesamte Studium der Medizin (nicht:
Immatrikulationsbescheinigung); bei Studienortswechsel: auch vollständige Nachweise von anderen
Universitäten über den gesamten Studienverlauf (jeweils im Original)

04 Zeugnis über das Bestehen des Ersten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung bzw. Äquivalenzbescheinigung (sofern
in Niedersachsen erworben: einfache Kopie; im Übrigen: Original)

05 Zeugnis über das Bestehen des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung (sofern in Niedersachsen erworben:
einfache Kopie; im Übrigen: Original)

06 Unterschriebene Datenschutzerklärung (Vordruck anbei)

07 Bescheinigungen über das Praktische Jahr nach dem Muster der Anlage 4 ÄApprO (im Original; bitte füllen Sie
unbedingt die nachfolgende Tabelle aus):

Bitte Daten zum PJ eintragen!

endgültige
Krankenhaus/
Fachgebiet von – bis Bescheinigung
Lehrpraxis eingereicht
Innere
Medizin

Chirurgie

Wahlfach:
(Bitte immer angeben):

___________________

___________________

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Die endgültige Bescheinigung über den letzten Abschnitt des Praktischen Jahres reiche ich
ggf. unverzüglich nach.
Die vorstehenden Angaben habe ich wahrheitsgemäß und vollständig gemacht.
Gründe für die Versagung der Approbation als Arzt gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2 und 3
Bundesärzteordnung (BÄO) liegen bei mir nicht vor.
Die beigefügten Nachweise habe ich in der im Antrag angegebenen Reihenfolge geordnet.
Die in der Universität Oldenburg sowie dem Landesprüfungsamt ausgehängte
Prüfungsbekanntmachung habe ich zur Kenntnis genommen.

Ort, Datum eigenhändige Unterschrift

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Datenschutzerklärung Abteilung 2 (Landesprüfungsamt)
Die in diesem Formular erbetenen Angaben (personenbezogene Daten) werden für die Bearbeitung Ihres An-
trags benötigt. Die Daten werden vom Niedersächsischen Zweckverband zur Approbationserteilung (NiZzA),
Abteilung 2 (Landesprüfungsamt), elektronisch und/oder in Papierform gespeichert. Diese Datenschutzerklä-
rung beruht auf den Begrifflichkeiten, die beim Erlass der Datenschutz-Grundverordnung der EU (DSGVO; VO
2016/679 vom 27.04.2016) verwendet wurden.
Die Verarbeitung der Daten erfolgt auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 litt. a und e DSGVO in Verbindung mit dem
Niedersächsischen Datenschutzgesetz (NDSG) in der jeweils gültigen Fassung. Zweck der Verarbeitung ist die
Wahrnehmung von Aufgaben im Zuständigkeitsbereich des NiZzA. Dies betrifft insbesondere die Zulassung zu
Staatsexamensprüfungen und die anschließende Approbationserteilung im Bereich Medizin, Zahnmedizin und
Psychotherapie sowie damit in Zusammenhang stehende Aufgaben, wie z.B. die Anerkennung ausländischer
Studienleistungen oder die Ausstellung von Unbedenklichkeitsbescheinigungen. Hierfür ist die Erhebung und
Verarbeitung personenbezogener Daten erforderlich.
Rechtsgrundlagen sind insoweit die Approbationsordnung für Ärzte und die Bundesärzteordnung, die Approba-
tionsordnung für Zahnärzte und das Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde sowie die Ausbildungs- und
Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten bzw. für Kinder- und Jugendlichenpsychothera-
peuten und das Psychotherapeutengesetz.
Zur Sicherstellung der Prüfungsabläufe ist ein Datenaustausch mit den jeweiligen Hochschulen bzw. Ausbil-
dungsstätten, anderen Landesprüfungsämtern sowie dem Institut für medizinische und pharmazeutische Prü-
fungsfragen (IMPP) erforderlich. Als zentrale Einrichtung der Länder unterstützt das IMPP die Landesprüfungs-
ämter bei der Durchführung der bundeseinheitlichen schriftlichen Prüfungen nach der Approbationsordnung für
Ärzte sowie nach dem Psychotherapeutengesetz. Es erstellt die Prüfungsaufgaben mit den dazugehörigen Ant-
wortmöglichkeiten und ist für die technische Auswertung und Ermittlung der Prüfungsergebnisse zuständig. Des
Weiteren kann es für die Bewertung ausländischer Studiennachweise erforderlich sein, dass personenbezo-
gene Daten im Rahmen der Einholung einer fachlichen Stellungnahme an die Zentralstelle für ausländisches
Bildungswesen (ZAB) übermittelt werden.
Verantwortlicher im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen: Niedersächsischer Zweckverband zur Approba-
tionserteilung, Körperschaft des öffentlichen Rechts, vertreten durch die Geschäftsführung, Postfach 4466,
30044 Hannover; Tel. 0511 8972-9215.
Datenschutzbeauftragter: Leitung Abteilung 2 (Landesprüfungsamt), Postfach 4466, 30044 Hannover; Tel.:
0511 8972-9247; E-Mail: datenschutz@nizza.niedersachsen.de.
Gegenüber dem NiZzA können nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen folgende Rechte geltend ge-
macht werden:
- Auskunft über die zu Ihrer Person verarbeiteten Daten
- Berichtigung unrichtiger Daten und Löschung nicht mehr benötigter Daten
- Widerspruch gegen die Datenverarbeitung
- Einschränkung der Verarbeitung
- Datenübertragbarkeit
- Anrufung des Niedersächsischen Landesbeauftragten für Datenschutz
Der Zeitpunkt der Löschung bzw. Vernichtung von Daten im Landesprüfungsamt orientiert sich an den verwal-
tungsrechtlichen Dokumentationspflichten. In prüfungsrechtlichen Angelegenheiten beträgt die Aufbewah-
rungsfrist derzeit 50 Jahre.
Im Hinblick auf die Besonderheiten des staatlichen Prüfungs- und Approbationsverfahrens wird darauf hinge-
wiesen, dass ein Widerruf von Einwilligungen bzw. ein (nachträglicher) Widerspruch Auswirkungen auf die Zu-
lassung bzw. Approbationserteilung haben kann.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und mit
der darin beschriebenen Verarbeitung und ggf. Weitergabe meiner personenbezogenen Daten einverstanden
bin.

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Ort, Datum eigenhändige Unterschrift

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