INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN OPTIK

Nama Optik : ...................................................................................................

Alamat Optik : Jl................................................................................................
RT/RW.................Telp................................................................
Kel.....................................................Kec...................................
Wilayah kerja UPT Puskesmas....................................................
Nama Pemilik : ...................................................................................................
Peanggungjawab ...................................................................................................
:
Tgl Pemeriksaan : ..................................................................................................

I. Sarana
No Jenis Sarana Kondisi saat Keterangan
ini
1. Ruang Tunggu / Ruang Pamer :
a. Semua menggunakan masker (terdapat
Himbauan menggunakan masker dan CTPS)
b. Terdapat kursi / ruang tunggu yang berjarak
sesuai dengan ketentuan (1-2 M)
c. Sarana CTPS / Hand Sanitizer
d. Tempat sampah domestic organik /anorganik
e. Himbauan untuk penggunaan masker, CTPS dan
social distancing

2. Ruang Penyerahan resep dan kacamata (bersekat)

dan semua Petugas Ber APD

3. Ruang Pemeriksaan Refraksi

a. Ruangan bersih
b. Pencahayaan 480 – 600 lux
c. Penyinaran dalam : 120 cd/m2
d. Kontras : > 84 %
e. Ventilasi cukup 20% luas ruangan / AC/ Fan
f. Bebas tikus dan serangga
g. Petugas Ber APD

4. Ruang Lensa Kontak :

a. Peralatan
b. Sarana CTPS dan/atau Hand sanitizer
c. Tempat Sampah B3 lensa/cairan
d. Tempat sampah domestik (organik/anorganik)

6. Ruang Administrasi/kamar kerja Apoteker

7. Toilet
8. Buku Administrasi
9. Terdapat Checklist Jadwal Desinfeksi dan
pembersihan permukaan secara teratur untuk
ruang dan alat (4 jam sekali)

II. Prasarana dan Pengelolaan Lingkungan

No Jenis Prasarana MS Standar

1. Kondisi Fisik Ruangan : Pencahayaan disesuaikan dengan jenis ruangan

a. Pencahayaan Pencahayaan disesuaikan dengan jenis ruangan
b. Kebisingan Tingkat Kebisingan rendah
c. Ventilasi a. Ventilasi cukup min. 20% luas ruangan atau jika
ruangan dengan volume 100m2 minimal 1 fan
ukuran diameter 50 cm

d. Terdapat APAR Disesuaikan dengan luas ruangan

e. Lokasi Jauh dari Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTET)
2. Instalasi penerangan Listrik/Lampu Emergency/Genset
3. Instalasi Air Bersih Ada
4. Sarana Janitor Plus Ada
alat/bahan Desinfeksi

5. Sarana Komunikasi Ada

6. Sarana pembuangan Tempat Sampah (Domestik & B3), Septic tank,
limbah domestik yang Pembuangan sampah, pengelolaan limbah medis
memenuhi syarat sesuai dengan perundang-undangan
7. Papan Nama Optik Ukuran 40 x 60 cm, Dasar Putih Tulisan Hitam,
Tinggi Huruf min 5 cm tebal 5 cm

III. Kesimpulan
1. Bangunan : sesuai / tidak sesuai standar
2. Sarana : sesuai / tidak sesuai standar
 3. Prasarana&Pengelolaan Lingkungan : sesuai / tidak sesuai standar

IV. Saran
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas Pemeriksa
1. 2. 3.

..................................... .............................. ...............................