NEUAHA REPUBLIK INDONESIA

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DAERAH JAWA TIMUR : Nomor 13-1027142
RESORT GRESIK IIITETKAM'iITE!-KA[' II'TELKA$ INTELXAIS TE i-KAI* i4TE Ll{.e_ir
Jalan BasukiRachmad 22, Gresik 61114 IMTEL'(lT IilTELI(AM !NTELKAM I}ITELXAM INYELKAM INTEI.KAM'NTELKA[I IN?ETj(AM ,tii?'*LHAEi
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Kebanosaan INTELKAM INTELKAfA iNTELKAM
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lndonesia
Nationality INTELKAM'NTEt,KAM TNTELKAM INTELXA}i
II{TELKA6' INIE{.XAi]I INTEi.KAT'
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Agama INTELK,I'TI INTELXA[' INTSLKAM Hindu tNteLKAr$ II{T€LXAi{
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INTELI(AM Religion INYgLK,4M INT€I.KAIIA INTELKAM
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INTELKASI Tempat dan tsllahir
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INTELKA}JI Surabaya, 27 September 1g96 }Nf TLKAM INTELI{AM INTELKAM
WfelXef,l Place
INlELKAM and date of birth }NTELKAM
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INTELKAM INTELXAM I'TT6LKAM II*TELKAM
T=empat tinqqal sekaranq II{TELK,{M Ds. Laban Kulon Rt 010 Rw 005
ll'{TeLKAM INTELKAM Kec. Menganti INTEt KAT{ IffT€LTLA-!'
lilT€1"*(AM Cunent address tN?ELX]it* tNTELffAEi
INTELKAM Kab. Gresik INTELKAM ISTELi{h$x INTELKAiii
INTELKAt!! Pekeriaan INTSLl(AM INTEL+(Afif $ITELKA+.I
I!'ITELKAI' INTgLXAM INf ELKAM I&TELKAM INTELKAM ilii']fr LXAid li{TEL.l(*l,r
iN{ELKAM Occupation INT€LKAM INf,ELKAM II'iTEI.KAr' IN'r.L";-]j{]\M INTELF-il'rl
INTEi.KA!T INTELKAM INT€LXAM tNIELKAM itdT*Lt{}tll l.lTs{-+t&.t iXTELKAi'
IilTTLXAM
[omor Kartu Tanda penduduk INTELTlaM rltrqLKAM iNTf; i..i1J!tlq iiiiTri.KiltI Ii{TELKAM
IilTTLKAM
INTfLKAM Ufizens card number
352513.270996.0003 INT&LXAE INT€LI{AM INTTLK][M iN'T'*ILK}lM :I+;IILKAII IiSTELXAM
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Nomor P?spor/KITAStKlTAp* INTELXAM
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iNTELKA[' As of screening through f/re rssue nereoi ni vnue of INTELKAM
INTTLKAM IilTELKAM.
II{TELKAM It.tTELKAM
NTELXA*! Catatan Keoolisian yanq ada INTELKAM
IilITELKAM INTELXAM
II*?[LKAM Exisfing Palice record INTELNAM
rttTEt-t1AM INTELKAM
lNfgLi{.AF!r INTELXAM
It*j'rf LKAf",t bahwa nema tensebut diatq$ tidak rnemiliki catatan atau keterlibatan dalam keqiatan kraminal INTELXAM
I$TEiLI,({M INTELKAI'
l*?rlitxau apapun INTELKAM
lltTfi".KAM INTELKA'*I
iilf*L,il.Jiiri the bearer here of proves not to be involved in anv criminal cases INT-LXA'{!
lilTELrffitd iI{TELKAM
$l?rLi{AM SSlgmE ialerada di lndonesia dari :22 September 1996 INTELKAil'I
truref,x*r*
ir'*f€r-KAM
INtELKA14 dudng his/her stay in lndonesia from TNTELKAM

Sampai denoan iNTELKAM 2 Oktober 2017

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IIITELI{AM INTELITA*!
'NTETIi&I{ II'If ELKAIT4 INTgLKA}' INlELKAM INTELKAM INTELKAAi INTELKAM
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lli?uLi{An$ INTEI.KAM IN?EI-KAM INTELKAM INTELKAM INTELKAM INTELKAM
I},ITEL'(AM INTELKATd II'IT€LKAM INI€LKAM
if,i?lit.l{&$r'l Kelgranqan ini diberikan berhubunqan denqan permohonan IT,ITELXAITI INIELXAM'!'.I:€LKA!\d INIELXAi'
ififSI..Kiriri II{TEL KAM INTFLXAM II'J.''ELT,3.i*I
This certificafe rs rssued at the requesf to the appticant :iq':'t;,.qrol INT=lfAril !NTeLKAM iffTeLXAE!
f$tEt.xAM !

IITTELKAM
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t=lntqkkeoerluani-menr*i{*"
FarThe purpose
: MELAMARPEKERJAAN
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Berlaku daritanosal : 2 Oktober ZO|T
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IiI!ELXAM Sampaidenqan NNTE',qA$ 2 April2018 INTELKAM iIITEi",IliAM IIdTELHT\I' iNTELKA$
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r 2 Oktober 2017
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INTELKAITI INT=i-tsAE iit rELt{AM TNTELr{AM IilTEL( SIAN RESORT GRESIK
INT€LKAi' INTEI-KAKI INTELSATT: iNTELKAM INTELxAii INTELT( -4,
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