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Münchner Psychodiagnostik
für die Radioonkologie:
Inhalt
Vorwort........................................................................................................................... 3
Literatur.......................................................................................................................... 5
Überblick ................................................................................................................... 16
Export der Daten mit mehreren Tabellen nach Gruppen getrennt ............................ 27
Vorwort
Die Strahlentherapie kann für Patienten mit Krebserkrankungen verschiedene Belastun-
gen mit sich bringen, so dass eine psychoonkologische Betreuung indiziert sein kann.
Die Anzeige der Fragen, die Auswertung und die automatische Dokumentation erfolgen
dabei mit Computerunterstützung. Dementsprechend ist der zeitliche und personelle
Aufwand gering und die technische Qualität der erhobenen Daten hoch.
Dabei wurde auf eine einfache Bedienbarkeit des elektronischen Fragebogens und auf
eine klare Verständlichkeit der Ergebnisse geachtet.
Das Ergebnis der Befragung kann verwendet werden, um die Notwendigkeit psycho-
onkologischer Betreuung im Einzelfall festzustellen.
Auf dieser technischen Grundlage wurde eine elektronische Fassung des Fragebogens
Stress-Index-RadioOnkologie (SIRO) realisiert und inhaltlich angepaßt. Erfahrungen mit
dem Einsatz des elektronischen SIRO, einschließlich Informationen über Validierung
und Entwicklung in Rahmen des Forschungsprojekts, werden in einer wissen-
schaftlichen Publikation veröffentlicht. Diese befindet sich in Vorbereitung und kann in
naher Zukunft über die Autoren bezogen werden.
Wissenschaftlicher Hintergrund
Insgesamt sind etwa ein Drittel aller Krebspatienten so stark belastet, dass sie profes-
sioneller psychoonkologischer Betreuung bedürfen. Es gibt eine Reihe von Hinweisen
darauf, dass der Prozentsatz Hochbelasteter unter den Krebspatienten, die sich einer
Strahlentherapie unterziehen noch höher ist (33% bis 42%, Herschbach et al. 2004).
Die Angst vor den Strahlen und vor eventuellen Nebenwirkungen spielt dabei eine
entscheidende Rolle. Ein aktueller Forschungsgegenstand besteht darin, wie man unter
Routinebedingungen diejenigen Patienten identifizieren kann, die besonders hoch
belastet sind und psychologische Unterstützung benötigen. Diese Frage ist unter
anderem deshalb so wichtig, weil in Zeiten begrenzter Ressourcen nicht jeder einzelne
Patient diesbezüglich intensiv befragt werden kann. Deswegen wird in zunehmendem
Maße versucht, mit ökonomischen Fragebogen alle Patienten zu untersuchen und auf
diese Wiese die besonders belasteten „herauszufiltern“. Das Austeilen von Fragebogen
und deren Auswertung sind jedoch aufgrund des zeitlichen und organisatorischen
Aufwands oft eine Herausforderung für das Stationsteam.
Vor diesem Hintergrund wurde in einer von der Deutschen Krebshilfe geförderten
Studie eine innovative Technologie erprobt: Ein spezieller psychologischer Fragebogen,
der die Belastung von Tumorpatienten während strahlentherapeutischer Behandlung
erfaßt, der „Stress-Index-RadioOnkologie“ (SIRO), wurde auf einen Tablet-PC über-
nommen. Er wird beantwortet, indem der Patient mit einem elektronischen Stift direkt
auf den Computerbildschirm tippt. Die sofort zugängliche Auswertung enthält das
Belastungsniveau des Patienten relativ zu einem kritischen Schwellenwert, der psycho-
onkologische Betreuungsbedürftigkeit anzeigt. Wenn dieser kritische Wert überschritten
wird, wird ein Psychoonkologe hinzugezogen.
Die Ergebnisse belegen Machbarkeit und Nützlichkeit: Daten und Auskünfte zeigen,
dass die entworfene PC-Prozedur gut in den Stationsablauf integrierbar ist, und dass
alle Patienten, auch sehr kranke und hochbetagte, mit der Bedienung des Computers
zurechtkommen. Ferner ist die PC-Version objektiv und subjektiv weniger zeitintensiv
als die Papier-Bleistift-Variante und deshalb auch kostengünstiger. Darüber hinaus gibt
es keine Unterschiede zwischen den Versionen.
Die Projektleitung lag bei Prof. Dr. Peter Herschbach, Klinik und Poliklinik für Psychoso-
matische Medizin und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, TU München.
Die Studie wurde in Kooperation mit Prof. Dr. Michael Molls und PD. Dr. Hans Geinitz,
Klinik für Strahlentherapie, Klinikum rechts der Isar, TU München und Prof. Dr. Eckhard
Dühmke und PD. Dr. Susanne Sehlen, Klinik für Strahlentherapie, LMU München
durchgeführt. Weitere Mitarbeiter waren Petra Berg (Projektkoordinatorin), Celia Pirker
und Mariana Emrich. Die vollständige technische Realisierung übernahm Dr. Jörg Sigle,
Wissenschaftliche IT-Beratung, Freudenstein, auf Basis der von ihm entwickelten
Software-Plattform AnyQuest for Windows.
Literatur
Hier empfehlen wir Ihnen einige Artikel, die sich mit dem SIRO, mit psychosozialer
Belastung von Krebspatienten oder mit deren elektronischer Erhebung befassen:
Carlson E, Bultz BD
Cancer distress screening: Needs, models, and methods
J Psychosom Res 2003; 55:403-409
http://www.med.tu-muenchen.de/de/gesundheitsversorgung/
kliniken/psychosomatik/Psychoonkologie/
Computer-gestuetzte_Indikationsdiagnostik.php
Falls Sie weitere Fragen zur technischen Umsetzung haben oder Unterstützung bei der
Anpassung auf örtliche Gegebenheiten in Ihrem Hause benötigen, wenden Sie sich
bitte an:
http://www.ql-recorder.com
Das dort zugängliche Material reicht von allgemeinen wissenschaftlichen Quellen zur
Messung der Lebensqualität bis hin zu Videos zur Personalschulung.
Dieses Kapitel baut teilweise auf den Informationen auf, welche im vorausgehenden
Teil zu den Themen Studienplanung, Erhebung der Patientenidentifikation, Berechnung
von Einzelergebnissen, Datenspeicherung, Absicherung des System etc. gegeben
werden.
Für die Herstellung der nachfolgend gezeigten Beispielausdrucke wurde nicht nur die
Erstellung der Ausdrucke über die nachfolgend beschriebenen Konfigurationsoptionen
aktiviert, sondern auch die Erfassung zusätzlicher Patienten-Identifikations-Merkmale
(Patientennummer, Geburtsdatum u.a.m.). Falls Sie dieses Dokument als PDF lesen,
können Sie die Zoom-Funktion Ihres PDF-Betrachters verwenden, um Details zu sehen.
Oben links und oben rechts sind die mitgelieferten Standard-Logo-Platzhalter zu sehen,
die Sie durch Bitmap-Dateien mit Ihren eigenen Logos ersetzen können.
Die Ausdrucke in diesem Abschnitt wurden mit dem Microsoft Journal Writer erstellt (20 bis 75 KB, voll editierbar). Da der Journal
Writer lediglich TIFF-Dateien in Schwarz-Weiß und in grober Auflösung exportiert, wurde jedes Journal-Writer-Dokument auf einen
PostScript-Druckertreiber in eine PostScript-Datei gedruckt und mit GhostScript in das hochwertige PNG-Bildformat mit 600 dpi und
24 Bit gewandelt (ca. 300 KB). Da das zur Erstellung dieser Dokumentation verwendete Microsoft Word PNG-Bilder nicht aus der
Zwischenablage akzeptieren wollte, wurden diese mit XnView auf 150 dpi skaliert und als Bitmap-Datei (ca. 11 MB...) gespeichert.
Die erzeugten Ausgaben können manuell oder auch automatisch via GhostScript,
FreePDF, pstoedit, Journal Writer etc. in recht beliebige Ziel-Programme exportiert
werden.
Sofern statt eines wirklichen Druckers der bei Windows XP Tablet PC Edition
mitgelieferte und als Standarddrucker vorkonfigurierte virtuelle Drucker Erzeugung von
Windows-Journal-Dateien verwendet wird, ist zu beachten, daß in der typischerweise
ausgelieferten Voreinstellung bei jedem erzeugten Ausdruck...
• und erlaubt dem Patienten außerdem den Zugriff auf den Ordner mit den
Ausdrucken, und von dort aus auf den gesamten unter diesem Nutzerkonto
zugänglichen Bereich...
• und muß erst wieder geschlossen oder anderweitig wegbewegt werden, um den
inzwischen dahinter wartenden Dialog für den nächsten Ausdruck bestätigen zu
können, oder die nächste Befragung durchführen zu können.
Während der virtuelle Journal-Drucker sicherlich auch so konfiguriert werden kann, daß
für den eigentlichen Druck keine Benutzeraktion mehr erforderlich ist, bleibt doch der
Nachteil, daß zur Anzeige eine entsprechende spezifische Anwendung erforderlich ist.
Diese ist zwar bei Microsoft Windows XP Tablet PC Edition mitgeliefert, auf anderen
Systemen jedoch kaum verfügbar.
Ein weiteres Merkmal dieser Lösung ist, daß erzeugte Journal-Dateien mit dieser
Software auch umfangreich und einfach zum Beispiel so editiert werden können, wie
dies mit Textmarker auf einem Papierausdruck möglich wäre. Insbesondere ist es
möglich, auch eine Unterschrift über den Stift zu erfassen.
Wollte man dies mit PDF-Dateien tun, wäre ebenfalls über den reinen Acrobat Reader
hinausgehende Software, teils allerdings ebenfalls kostenfrei erhältlich, notwendig.
Die erzeugten Dateien sind standardmäßig im Windows Journal zu finden - und dort
sind (mit Handschrifterkennung für den Suchstring) alle Dateien z.B. nach erhobenen
Patientennamen durchsuchbar.
Der hier vorliegende Journal Writer kann Dokumente in seinem internen, sehr
platzsparenden und hochwertigen Format editierbar speichern. Außerdem kann er
Dokumente exportieren - allerdings, soweit ohne weitere Forschung ersichtlich, nur in
den Formaten „Webarchiv“ (HTML-Code und Bilder für den Internet Explorer) und TIFF
(schwarzweiß, in grober Auflösung).
Da der Journal Writer seine Dokumente jedoch auch drucken kann, führt ein möglicher
Weg zur Außenwelt in hoher Qualität über die Erzeugung von PDF-Dokumenten
(GhostScript, FreePDF, Adobe Acrobat Distiller etc.), oder von PostScript-Dokumenten
(hierzu einen beliebigen PostScript-Druckertreiber an File: einrichten), die dann wieder
mit GhostScript in recht beliebige Grafikformate exportiert werden können. Die hierfür
notwendigen Schritte sind nach individueller Konfiguration auch automatisierbar.
Unter Verwendung von GhostScript und FreePDF läßt sich unter Windows XP Tablet
PC Edition ein zuverlässiger virtueller Drucker einrichten, welcher anstelle von
Ausdrucken auf Papier PDF-Dateien erzeugt.
Nach entsprechender Konfiguration ist der Ordner mit den Ausdrucken über den
Windows Explorer zugänglich.
Wenn aufgrund von stets garantierter, zuverlässiger Aufsicht oder aufgrund sicher (!)
fehlender Erhebung einer für Außenstehende nachvollziehbaren Patienten-Identifikation
keine Sicherheitsbedenken dagegen sprechen, kann ein schneller Zugang zu den
gespeicherten PDF-Dateien auch unterhalb des Patienten-Zugangs eingerichtet
werden.
Dabei ist zu beachten, daß ein Zugang zu den PDF-Dateien grundsätzlich bereits
existiert, wenn ein Patient von der Befragungssoftware zum Explorer wechseln kann
(läßt sich auf Slate Tablet PCs und auf anderen Systemen ohne Tastatur einfach ver-
hindern, auf Systemen mit Tastatur jedoch: Siehe „Teil 2: Individuelle Anpassungen“).
Ein schneller Zugang zu den PDF-Dateien existiert bereits dann, wenn ein Nutzer
einmal die Sequenz: „Start“ - „Ausführen“ - „c:\anyquin\printout\esiro“ - Eingabetaste
verwendet hat, da der hier eingegebene Pfad dann zwischengespeichert und später
bequem wieder abrufbar ist.
Falls die genannten Voraussetzungen nicht zutreffen, sollten zur Absicherung des
Systems gegen unerwünschte Benutzung, d.h. insbesondere gegen Einsichtnahme von
Patienten in die Daten früherer Erhebungen, geeignete Maßnahmen erwogen werden.
Empfohlen wird dabei zumindest die Einrichtung eines getrennten Benutzerkontos arzt
für die Betrachtung von Ergebnisdateien - weitere Hinweise finden Sie in „Teil 2:
Individuelle Anpassungen“.
Eingebaute Analyse-Werkzeuge
Überblick
Eine ausführliche Anleitung zur Verwendung der Analysis Tools ist in der on-Line-Hilfe
enthalten. Im Folgenden wird dargestellt, wie sich einige Beispielaufgaben lösen lassen.
Auswertungsarbeiten sollten selbst dann als arzt und nicht als patient durchge-
führt werden, wenn im Patientenaccount die dafür notwendigen Zugriffsrechte und
Zugang zu den notwendigen Programmen und Konfigurationen nicht gesperrt sein
sollten:
c:\anyquin\links\Münchner
Psychodiagnostik für die
Radioonkologie - Konfiguration
für Auswertungszwecke
• Ein Klick auf einen Knopf mit einem Fragezeichen ist eigentlich nur dann notwendig,
wenn man explizit sofort einen neuen Scan auslösen will.
Ein erster Scan wird ansonsten immer dann automatisch durchgeführt, wenn man
ein Eingabefeld zum ersten Mal für die Listenauswahl öffnet (siehe nachfolgende
Schritte der Auswertungsanleitung).
Auch völlig ohne vorige Datei-Scans können die Bezeichnungen von Parametern
oder von zu suchenden Werten frei in die Eingabefelder eingetippt werden, das ist
lediglich weniger komfortabel, und man verzichtet dabei natürlich auf die Vorab-
Information über die tatsächlich vorhandenen Parameter und Werte.
• Um diese Liste zu erstellen, wird vor dem allerersten (!) Öffnen eines Parameter
Feldes ein Scan der Dateien auf verfügbare Parameter automatisch ausgelöst, wenn
zuvor noch nicht auf den großen Knopf mit dem Fragezeichen geklickt wurde.
• Insbesondere können Sie hier Ergebnisdateien nicht nur anhand von Name,
Geburtsdatum (falls erfaßt) und Datum der Befragung, sondern auch aufgrund der
Befragungsergebnisse selbst auswählen, z.B. alle Ergebnisse von Patienten mit
„Psychological Problems“ über 50.
A = Alle auswählen
N = Keine auswählen
I = Auswahl invertieren
Clear = Tabelle leeren
• Über die Knöpfe „...“ sind für alle Auswertungen weitere Einstellungen zugänglich.
AnyQuest unterstützt entweder einen globalen Datenexport, oder einen Datenexport mit
vorhergehender Auswahl der zu verarbeitenden Befragungsergebnisse über die zuvor
beschriebenen eingebauten Analysis Tools.
Zunächst muß wieder - wie im Abschnitt über die Analysis Tools bereits beschrieben -
die für Auswertungen vorbereitete Konfiguration wie zuvor beschrieben gestartet
werden. Im Navigations-Dialog führt wiederum der Knopf: „Setup“ in den Modus, in dem
alle Menüs zugänglich sind.
Im Menü „File“ führt der Punkt „Generate export file from *.anq data files...“ zu
folgendem Dialog:
Die resultierende Datei wird im selben Verzeichnis wie die erhobenen Daten
(standardmäßig: c:\anyquin\data\esiro) abgelegt. Ein Dateiname *.txt wird
z.B. von aktuellen Excel- und SAS-Versionen problemlos akzeptiert und auch importiert,
während selbst *.dat in manchen Applikationen Annahmen über die interne
Datenstruktur weckt, die die Verarbeitung dann erschweren. Alternativ können - je nach
den Erfordernissen der Zielanwendung - auch andere Dateinamen und Erweiterungen
verwendet werden.
Der Datenexport sollte auf die wirklich benötigten Spalten beschränkt bleiben, weil
manche Zielanwendungen - wie z.B. Excel - maximal ca. 255 Spalten verarbeiten
können; eine Konfiguration mit mehreren oder größeren Fragebögen kann diese
Grenze bei gleichzeitigem Export aller Roh- und Metadaten durchaus überschreiten.
Die verfügbaren on-the-fly Recodierungen dienen dazu, die detaillierten Angaben von
AnyQuest zu fehlenden Daten (“---“ = Frage nicht gezeigt oder Ergebnis nicht berechen-
bar; “--- ¬Can” = Patient konnte Frage nicht beantworten, “--- ¬Want” = Patient wollte
Frage nicht beantworten) einheitlich in den von SAS oder SPSS verwendeten Code für
“missing value”, nämlich einen “.” (Punkt), umzuwandeln. Ohne diese Recodierung
würde beim Import eine Spalte mit einer von AnyQuest verwendeten detaillierten
Angabe automatisch als Text-Spalte behandelt - was in der Regel jedoch nicht zutrifft.
Die Option zur Erzwingung eines bestimmten numerischen Formats liefert einheitlich
formatierte Zahlenwerte; während andernfalls Rohwerte in maximaler Genauigkeit im
“Engineering Format” oder “wissenschaftlichem Exponentialformat” geliefert werden,
und berechnete Ergebnisse in der Genauigkeit, die bei den jeweiligen Ergebnisformeln
angegeben wurde. Anwender, die keine Vorliebe für 1.000000000E+0000 haben,
sollten hier “Enforce format for numerical output” und “Fixed point notation” mit einer
geeigneten Anzahl an Kommastellen wählen.
Letztendlich sollte der Datenexport in die Zielanwendung immer vor Beginn einer Studie
anhand einiger Testbefragungen ausprobiert werden, da sich gelegentlich kleinere
Komplikationen insbesondere im Zusammenhang mit Dezimalpunkt vs. Komma,
Ländereinstellung, und Erkennung von Werten als Texte oder Zahlen ergeben. Falls ein
Datenexport nicht direkt in eine Zielanwendung möglich ist, kann immer noch der Weg
über eine Tabellenkalkulation mit geringer Zwischenbearbeitung möglich sein.
• OpenOffice 2.x
• Xplore
Jede Zeile entspricht entweder einem Teil des Headers oder dem Exportierten Inhalt
einer Datei mit Befragungsergebnissen von einem Meßzeitpunkt.
In der erster Zeile stehen alle die Spalten-Überschriften, die zweite Zeile enthält nur
leere Felder, in der dritten Zeile stehen für alle Spalten - soweit verfügbar - exportierte
Einheiten (z.B.: „Jahre“) oder weitere Hinweise, die vierte Zeile enthält nur leere Felder,
und in der fünften Zeile beginnen die eigentlichen Nutzdaten.
Nach praktischen Erfahrungen sollten exportierte Dateien in Excel jeweils über „Datei“ -
„Datei laden“ importiert werden, und nicht einfach mit Doppelklick (aufgrund einer für
Excel passenden Dateinamens-Erweiterung dann mit Excel) geöffnet werden. Denn bei
dem theoretisch äquivalenten Vorgehen über den Doppelklick behandeln die jüngeren
getesteten Excel-Versionen die Zahlenwerte als Text, während beim Weg über „Datei“ -
„Datei laden“ trotz Akzeptierens aller Voreinstellungen die Zahlenwerte auch richtig
wieder als Zahlen in der Excel-Tabelle erscheinen. Das Hineinziehen einer Datei *.txt
in den Fenster-Kopf von Excel funktioniert ebenfalls mit fehlerfreiem Resultat.
Auf Wunsch ist fachliche Beratung für die Erstellung von Auswertungen mit Excel, SAS
oder SPSS bis hin zur Erstellungen von Auswertungs-Programmen verfügbar.
Die folgende Abbildung zeigt einen von AnyQuest for Windows exportierten und dann in
Excel importierten eSIRO-Datensatz:
Diese Grafiken wurden in Excel und SAS aus Daten vom LQ-Recorder angefertigt:
Hierzu werden mit den eingebauten Analysis Tools im Dialogfenster „Select, view and
print results...“ zunächst wie zuvor beschrieben Gruppen von Befragungsergebnissen
interaktiv gebildet und die zugehörigen Dateinamen damit in *.lst Dateien
gespeichert.
(Alternativ können diese *.lst Dateien auch in einer externen Anwendung erzeugt
werden, z.B. indem ein Gesamtdatenexport in Excel nach beliebigen Kriterien gefiltert
und sortiert wird, und man dann aus allen interessierenden Messungen die Spalte
„Filename“ markiert, kopiert, in notepad einfügt, und das Ergebnis als *.lst Datei
speichert.)
Anschließend werden im Dialogfenster „Select and process lists of result file names“
alle interessierenden Gruppen markiert, und dann unter „For each selected list,
automatically generate...“ der Knopf „A data export file“ gedrückt (vorher können über
„...“ falls notwendig ebenfalls die Exportoptionen angepaßt werden.)
Die erzeugten Export-Dateien sind jeweils mit dem Namen der Gruppe und der vorab
festgelegten Erweiterung oder der Erweiterung *.dif benannt.
Skriptgesteuerter Datenexport
Eine separate Anwendung extract.exe, die ursprünglich bereits für den Lebens-
qualitäts-Recorder mit AnyQuest for DOS hergestellt wurde, kann auch heute noch zum
Datenexport aus *.anq Dateien des aktuellen Lebensqualitäts-Recorders mit
AnyQuest for Windows verwendet werden.