PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MUSTAFA KEMAL NO.27 KALIANDA LAMPUNG SELATAN
LAMPUNG - ID, KODE POS : 35551
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : LAMPUNG (18)

KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN (1)
KECAMATAN : CANDIPURO (17)
DESA/KELURAHAN : TITIWANGI (2013)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1801/11092023/0026
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1801170409120031
2. Nama Kepala Keluarga : SIDIK EFENDI
3. Alamat : TITIWANGI RT. 004 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TITIWANGI (2013) c. Kab/Kota : LAMPUNG SELATAN (1)
b .Kecamatan : CANDIPURO (17) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : 35453 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1801171608730004
5. Nama Lengkap : SIDIK EFENDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : - RT. 002 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SEMBULANG (1004) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : GALANG (8) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1801171608730004 SIDIK EFENDI 16-08-1973 KEPALA KELUARGA
2. 1801174404800008 KARTINI 04-04-1980 ISTRI
3. 1801170703180002 ADITIYA IRFANUL ARDIN 07-03-2018 ANAK
4. 1801172003090001 A. EGI KURNIAWAN 20-03-2009 ANAK
1 dari 1

LAMPUNG SELATAN , 11 SEPTEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SIDIK EFENDI Drs. EDY FIRNANDI, M.Si

NIK. 1801171608730004 NIP. 196612061986021002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN