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DEPARTAMENTO DE
TRABAJO DE LOS EE.UU.
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RES
PO BOX 8300 DISTRITO
LONDRES, KY 40742-8300
Telé
fono
:

FECHA
Fecha de la
Empleado:
lesión:
DIRECCIÓN DEL EMPLEADO

Estimado Sr./Sra:

La información solicitada en esta

carta es necesaria en relación
con sus prestaciones en virtud
de la Ley Federal de
Indemnización de Empleados
(Federal Employees'
Compensation Act, FECA), 5
U.S.C. 8101 y siguientes. Esta
información se utilizará para
decidir si tiene derecho a seguir
percibiendo estas prestaciones
o si deben ajustarse.

Debe responder completamente

a todas las preguntas y devolver
esta declaración en un plazo de
30 días a partir de la fecha de
esta carta. En caso contrario, se
suspenderán sus prestaciones
de conformidad con 20 CFR
10.528. La Ley Pública 100-503
establece que las declaraciones
de este formulario y otros datos
de su expediente de
reclamación pueden verificarse
mediante cotejos informáticos.

LEA ATENTAMENTE TODAS

LAS INSTRUCCIONES ANTES
DE RELLENAR SU
DECLARACIÓN. DEBE
RESPONDER A TODAS LAS
PREGUNTAS. SI LA
PREGUNTA NO SE APLICA A
SU SOLICITUD, INDIQUE "NO
APLICABLE" (N/A) O
"NINGUNA".

Si necesita más espacio para

responder completamente a
alguna de las preguntas, utilice
otra hoja de papel con su
nombre y número de solicitud en
la parte superior. Firme y feche
cada hoja adicional.

ADVERTENCIA

UNA RESPUESTA FALSA O

EVASIVA A CUALQUIER
PREGUNTA, O LA OMISIÓN
DE UNA RESPUESTA, PUEDE
SER MOTIVO DE PÉRDIDA DE
SUS PRESTACIONES DE
INDEMNIZACIÓN Y
EXPONERLE A
RESPONSABILIDAD CIVIL.
UNA RESPUESTA
FRAUDULENTA PUEDE DAR
LUGAR A ACCIONES
PENALES. TODAS LAS
DECLARACIONES ESTÁN
SUJETAS A INVESTIGACIÓN
PARA SU VERIFICACIÓN.

Esta declaración cubre los 15

meses anteriores a la fecha en
que cumplimenta y firma el
formulario. Su firma al final de la
declaración certifica que ha
facilitado toda la información
solicitada para ese periodo de
tiempo.

Cuando haya rellenado el

formulario, envíelo a la dirección
que figura en la parte superior
de esta carta. Si tiene alguna
duda sobre la cumplimentación
de este formulario, llame a la
oficina de su distrito.

Atentamente,

Recinto(s): EN1032 (5 páginas)

Nº OMB 1215-0151 Expira: 02-

29-2008

DIRECCIÓN DE LA AGENCIA
DE EMPLEO
DIRECCIÓN DE LA CALLE

-I
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO
POSTAL

II II I

AVISO AL DESTINATARIO

Se calcula que la carga que

supone para el público esta
recopilación de información es
de 20 minutos de media por
respuesta, incluido el tiempo
necesario para revisar las
instrucciones, buscar en las
fuentes de datos existentes,
recopilar y mantener los datos
necesarios, y completar y
revisar la recopilación de
información. Envíe sus
comentarios sobre la estimación
de la carga o cualquier otro
aspecto de esta recopilación de
información, incluidas
sugerencias para reducir esta
carga, al US Department of
Labor, OWCP, Room S3229,
200 Constitution Avenue, NW,
Washington, DC 20210. NO
ENVÍE EL FORMULARIO
CUMPLIMENTADO A ESTA
DIRECCIÓN. Las personas no
están obligadas a cumplimentar
este formulario a menos que
muestren un número de control
OMB actualmente válido.

LEY DE PRIVACIDAD

"NOTA: La siguiente declaración

se realiza de conformidad con la
Ley de Privacidad de 1974 (5
USC 552a) y la Ley de
Reducción de Trámites de 1995,
en su versión modificada. La
autoridad para solicitar la
siguiente información es la
Sección 8101, et seq., Título 5
del Código de los EE.UU.
autoriza la recopilación de esta
información. La
cumplimentación de este
formulario es necesaria en
relación con sus prestaciones
en virtud de la LEY FEDERAL
DE COMPENSACIÓN DE
EMPLEADOS (FEDERAL
EMPLOYEES'
COMPENSATION ACT, FECA).
La información se utilizará
para decidir si tiene derecho a
seguir percibiendo estas
prestaciones o si deben
ajustarse. Otros destinatarios
de esta información pueden ser:
terceros en litigios; organismos
empleadores, diversas personas
y organizaciones que prestan
servicios de rehabilitación
médica y otros servicios
relacionados; planes de seguros
que pueden haber pagado
facturas relacionadas;
sindicatos; diversos funcionarios
encargados de hacer cumplir la
ley; otros organismos federales,
estatales y locales (incluidos la
GAO y el IRS), según proceda;
contratistas de procesamiento
de datos del Departamento de
Trabajo; agencias de cobro de
deudas y agencias de crédito."
 PARTE A--EMPLEO

Lea completamente esta sección antes de responder a las preguntas que figuran a continuación y en la página
siguiente.

Informe de TODOS los empleos por los que haya recibido un sueldo, salario, ingresos, comisiones de
ventas, trabajo a destajo o pago de cualquier tipo. Dicho empleo incluye el servicio en las fuerzas militares
de Estados Unidos, incluida la Guardia Nacional, el componente de Reserva u otros afiliados.

Informar de TODO trabajo por cuenta propia o participación en empresas comerciales. Entre ellas se
incluyen: la agricultura; el trabajo de ventas; la explotación de un negocio, incluida una tienda o un restaurante;
y la prestación de servicios a cambio de dinero, bienes u otros servicios. Los tipos de servicios que debe
declarar incluyen actividades como la carpintería, los trabajos mecánicos, la pintura, las contratas, el cuidado
de niños, los trabajos ocasionales, etc. Informar de actividades como llevar libros y registros, o gestionar y/o
supervisar una empresa de cualquier tipo, incluida una empresa familiar. Aunque sus actividades hayan sido a
tiempo parcial o intermitentes, debe comunicarlas.

Declare como "salario" lo que le han pagado. Incluya el valor de cosas como alojamiento, comidas, ropa y
gastos reembolsados, si se recibieron como parte de su empleo.

Declare CUALQUIER participación laboral o de propiedad en cualquier empresa comercial, incluso si la

empresa perdió dinero o si los beneficios o ingresos se reinvirtieron o se pagaron a otras personas. Si ha
realizado alguna tarea en una empresa por la que no ha percibido remuneración, debe demostrar como salario
lo que le habría costado al empresario u organización contratar a alguien para realizar el trabajo o las tareas
que ha realizado, incluso si su trabajo ha sido para usted mismo o para un familiar o pariente. No es necesario
que indique si es propietario de empresas que cotizan en bolsa.

PUEDEN APLICARSE SANCIONES SEVERAS POR NO INFORMAR DE TODAS LAS ACTIVIDADES

LABORALES DE FORMA EXHAUSTIVA Y COMPLETA.

1. ¿Trabajó para algún empresario durante los últimos 15 meses?

2. ¿Trabajó por cuenta propia o participó en alguna empresa en los últimos 15 meses?

a. Sí o No:
b. En caso afirmativo, indique:
Fechas de trabajo por cuenta propia o de participación en una empresa:

Descripción de la actividad laboral o empresarial:

EN1032-0494
Página 1
 PARTE A--EMPLEO (Continuación)

Remuneración: /hr/ Ingresos reales: $.

$. semana/
Nombre/Dirección del lugar de trabajo o de la empresa:

3. Si ha respondido "No" a las preguntas 1 y 2, indique si ha estadodesempleado durante todos los periodos
de los últimos 15 meses: Sí o No:
En caso negativo, indique las fechas de empleo:

PARTE B--TRABAJO VOLUNTARIO

Durante los últimos 15 meses, ¿ha realizadoalgún trabajo voluntario por el que haya recibido CUALQUIER
FORMA de compensación monetaria o en especie? Sí o No: En caso afirmativo, indique el tipo de trabajo
que ha realizado:

¿Cuáles fueron las fechas de inicio y fin del voluntariado?

¿Con qué frecuencia realizaba este trabajo (horas a la semana, semanas al mes, etc.)?:

PARTE C--DEPENDIENTES

Los solicitantes que no tienen personas a su cargo perciben una indemnización equivalente al 66 2/3 % de la
cuantía del subsidio.
el salario aplicable. El solicitante que tiene uno o varios familiares a su cargo percibe una indemnización
equivalente al 75 % del salario aplicable. Debe responder a las preguntas que figuran a continuación para
asegurarse de que se le abona la indemnización correcta.

Puede solicitar una indemnización por persona a cargo si tiene uno o varios de los siguientes: (a) un cónyuge
que viva con usted; (b) un hijo soltero, incluido un hijo adoptivo o hijastro, que viva con usted y sea menor de
18 años; (c) un hijo soltero que tenga 18 años o más, pero que no pueda mantenerse por sí mismo debido a
una discapacidad mental o física; (d) un hijo soltero menor de 23 años que sea estudiante a tiempo completoy
no haya completado cuatro años de estudios más allá del nivel de bachillerato; (e) un progenitor que dependa
totalmente de usted para su manutención.

También puede reclamar una indemnización por un cónyuge o persona a cargo que no viva con usted si un
tribunal le ha ordenado pagar una pensión alimenticia a esa persona. Por último, puede solicitar una
compensación por (a) un cónyuge, (b) un hijo soltero menor de 18 años o (c) un hijo soltero de entre 18 y 23
años que estudie a tiempo completo, aunque no viva con usted, siempre que efectúe pagos directos regulares
para su manutención.

1. ¿Está casado? Sí o No: En caso afirmativo, ¿vive su marido o mujer con usted? Sí o No:
En caso negativo, ¿realiza pagos directos regulares para su manutención? Sí o No:

EN1032-0595
Página 2
 PARTE C--DEPENDIENTES (Continuación)

2. ¿Reclamauna indemnizaciónpor otras personas a su cargo, como por ejemplo

¿niños? Sí o No:
En caso afirmativo, cumplimente lo siguiente por
cada persona a su cargo:

Enumere las demás personas a su cargo en

3. una hoja adicional.
Si percibe una compensación por persona a cargo y ya no tiene derecho a percibirla, indíquelo:

Fecha en que la persona dejó de ser dependiente Motivo por el que la persona dejó de ser
dependiente

PARTE D--OTRAS PRESTACIONES O PAGOS FEDERALES

1. Prestaciones de la OPM. Comunique cualquier prestación de jubilación (ya sea por incapacidad o
regular) que reciba de la Oficina de Gestión de Personal (OPM), del Servicio Exterior o de cualquier
otro sistema federal de incapacidad o jubilación, excepto las prestaciones en virtud de la FECA.

a. ¿Le han asignado un número CSA? Sí o No:

En caso afirmativo, escríbalo aquí:

b. Durante los últimos 15 meses, ¿ha recibido una:

¿Cheque regular de jubilación? Sí o No:
¿Cheque de jubilación por incapacidad? Sí o No:

2. Prestaciones de la SSA. Comunique cualquier prestación recibida de la Administración de la

Seguridad Social (SSA) que perciba como parte de una renta vitalicia en virtud del Sistema de
Jubilación de los Empleados Federales (FERS). NO declare ninguna prestación recibida de la SSA a
cuenta de un empleo en el sector privado.

a. ¿Recibeprestacionesde la SSA como parte de una renta por servicio federal? Sí o No:

3. Prestaciones del VA. Informar de cualquier aumento de una indemnización por incapacidad de la
Administración de Veteranos (VA) derivada de la lesión por la que recibe prestaciones en virtud de la
FECA.

a. ¿Recibeprestacionesdel VA por haber servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos? Sí
o No:

b. En caso afirmativo, indique su número de expediente:

Indique también el tipo de discapacidad por la que se ha concedido la indemnización:

PARTE D-OTRAS PRESTACIONES O PAGOS FEDERALES (continuación)

c. ¿Ha aumentado el porcentaje de su indemnización de la VA desde la lesión por la que recibe

prestaciones en virtud de la FECA?

EN1032-0494
Página 3
 Sí o No: En caso afirmativo, indique la fecha del incremento:

4. Otras prestaciones. Comunique cualquier prestación federal por pulmón negro o cualquier otra
prestación pagada por el gobierno federal, sin incluir las prestaciones en virtud de la FECA.

a. ¿Harecibidoalguna otra prestación financiada o asistida por el gobierno federal, como las
descritas anteriormente? Sí o No:

b. En caso afirmativo, facilite la siguiente información para cada una de dichas prestaciones o
pagos:

Tipo de solicitud/premio/beneficio:
Agencia y dirección:

Nº de reclamación o expediente
Importe/Valor recibido ¿Semanal o mensual?
Fechas de percepción de las prestaciones:
¿Sigue percibiendo estas prestaciones con regularidad? Sí o No:

PARTE E--CONCILIACIÓN CON TERCEROS

1. En los últimos 15 meses, ¿recibió alguna indemnización o compensación por una reclamación o
demanda contra un tercero en relación con una lesión o enfermedad por la que recibe una
indemnización? Sí o No:

2. En caso afirmativo, indique:

Imprimir....................................................................................................................................................1
PARTE A--EMPLEO...........................................................................................................................3
PARTE A--EMPLEO (Continuación)..................................................................................................4
PARTE B--TRABAJO VOLUNTARIO..............................................................................................4
PARTE C--DEPENDIENTES..............................................................................................................4
PARTE C--DEPENDIENTES (Continuación).....................................................................................5
PARTE D--OTRAS PRESTACIONES O PAGOS FEDERALES......................................................5
PARTE G--CORRECCIONES.............................................................................................................7
PARTE H--CERTIFICACIÓN.............................................................................................................7

1. ¿Haestado encarceladodurante algún periodo de los últimos 15 meses por algún delito grave? Sí o No:

EN1032-0799 Página
5
 PARTE G--CORRECCIONES

Si el nombre, la dirección, el número de expediente, la fecha de la lesión o el número de la Seguridad Social

(SSN) que figuran en la parte superior de la primera página de esta carta son incorrectos, facilite la información
correcta en el espacio que figura a continuación. (No rellene si la información es correcta).

Nombre: Número de expediente:

Dirección Fecha de la lesión: SSN:
:

PARTE H--CERTIFICACIÓN

Sé que toda persona que oculte fraudulentamente o deje de declarar ingresos u otra información que pudiera
repercutir en las prestaciones, o que haga una declaración falsa o tergiverse un hecho material al reclamar un
pago o prestación en virtud de la Ley Federal de Indemnización por Accidentes en el Trabajo puede ser objeto
de acciones penales, de las que pueden derivarse una multa o una pena de prisión, o ambas.

Entiendo que debo informar de inmediato a OWCP cualquier mejora en mi condición médica, cualquier empleo,
cualquier cambio en el estado de los dependientes reclamados, cualquier acuerdo con terceros y cualquier
cambio en los ingresos de los programas de discapacidad o beneficios asistidos por el gobierno federal.

Certifico que todas las declaraciones realizadas en respuesta a las preguntas de este formulario son
verdaderas, completas y correctas a mi leal saber y entender. He puesto "No aplicable" (N/A) o "Ninguna" junto
a las preguntas que no se aplican a mí o a mi solicitud.

Firma Fecha

Dirección Teléfono

Ciudad, Estado y Código Postal I 11-II I

EN1032-0799
Página 4