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DÉPARTEMENT DU TRAVAIL
DES ÉTATS-UNIS
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BOÎTE POSTALE 8300
DISTRICT
LONDON, KY 40742-8300
Télé
pho
ne :

DATE
Date de
Employé : :
l'accident
ADRESSE DU SALARIÉ

Madame, Monsieur

Les informations demandées

dans la présente lettre sont
requises dans le cadre de vos
prestations au titre du Federal
Employees' Compensation Act
(FECA), 5 U.S.C. 8101 et seq.
Ces informations seront utilisées
pour décider si vous avez le
droit de continuer à bénéficier de
ces prestations ou si elles
doivent être adaptées.

Vous devez répondre

complètement à toutes les
questions et renvoyer cette
déclaration dans les 30 jours
suivant la date de cette lettre.
Dans le cas contraire, vos
prestations seront suspendues
conformément à l'article 20 CFR
10.528. La loi publique 100-503
prévoit que les déclarations
figurant sur ce formulaire et
d'autres informations contenues
dans votre dossier de demande
peuvent être vérifiées au moyen
de correspondances
informatiques.

LISEZ ATTENTIVEMENT
TOUTES LES INSTRUCTIONS
AVANT DE REMPLIR VOTRE
DÉCLARATION. VOUS DEVEZ
RÉPONDRE À TOUTES LES
QUESTIONS. SI LA QUESTION
NE S'APPLIQUE PAS À VOTRE
DEMANDE, INDIQUEZ "SANS
OBJET" (S.O.) OU "AUCUN".

Si vous avez besoin de plus

d'espace pour répondre
complètement à l'une des
questions, utilisez une autre
feuille de papier avec votre nom
et votre numéro de demande en
haut. Signer et dater chaque
feuille supplémentaire.

AVERTISSEMENT

UNE RÉPONSE FAUSSE OU

ÉVASIVE À UNE QUESTION,
OU L'OMISSION D'UNE
RÉPONSE, PEUT
CONSTITUER UN MOTIF DE
DÉCHÉANCE DE VOS
INDEMNITÉS ET ENGAGER
VOTRE RESPONSABILITÉ
CIVILE. UNE RÉPONSE
FRAUDULEUSE PEUT
DONNER LIEU À DES
POURSUITES PÉNALES.
TOUTES LES DECLARATIONS
FONT L'OBJET D'UNE
ENQUETE POUR
VERIFICATION.

Cette déclaration couvre les 15

mois précédant la date à
laquelle vous avez rempli et
signé le formulaire. Votre
signature à la fin de la
déclaration atteste que vous
avez fourni toutes les
informations demandées pour
cette période.

Une fois le formulaire rempli,

renvoyez-le à l'adresse indiquée
en tête de cette lettre. Si vous
avez des questions sur la façon
de remplir ce formulaire,
contactez votre bureau de
district.

Je vous prie d'agréer, Monsieur

le Président, l'expression de
mes sentiments distingués,
Enveloppe(s) : EN1032 (5
pages)

OMB No. 1215-0151 Expire :

02-29-2008

ADRESSE DE L'ORGANISME
EMPLOYEUR
ADRESSE DE LA RUE

-I
VILLE, ÉTAT ZIP

II II I

AVIS AU DESTINATAIRE

La charge de travail du public

pour cette collecte
d'informations est estimée à 20
minutes en moyenne par
réponse, y compris le temps
consacré à l'examen des
instructions, à la recherche des
sources de données existantes,
à la collecte et à la mise à jour
des données nécessaires, ainsi
qu'à la réalisation et à l'examen
de la collecte d'informations.
Envoyez vos commentaires
concernant l'estimation de la
charge ou tout autre aspect de
cette collecte d'informations, y
compris vos suggestions pour
réduire cette charge, au
ministère américain du travail,
OWCP, Room S3229, 200
Constitution Avenue, NW,
Washington, DC 20210. NE PAS
ENVOYER LE FORMULAIRE
REMPLI À CETTE ADRESSE.
Les personnes ne sont pas
tenues de remplir ce formulaire,
à moins qu'elles n'affichent un
numéro de contrôle OMB en
cours de validité.

LOI SUR LA PROTECTION DE

LA VIE PRIVÉE

"NOTE : La déclaration suivante

est faite conformément à la loi
sur la protection de la vie privée
de 1974 (5 USC 552a) et à la loi
sur la réduction des formalités
administratives de 1995, telle
que modifiée. La demande des
informations suivantes est
fondée sur la section 8101 et
suivantes du titre 5 du code des
États-Unis, qui autorise la
collecte de ces informations. Le
présent formulaire doit être
rempli dans le cadre de vos
prestations au titre de la loi
sur l'indemnisation des
agents fédéraux (FECA). Ces
informations seront utilisées
pour décider si vous avez le
droit de continuer à bénéficier
de ces prestations ou si elles
doivent être adaptées. Ces
informations peuvent également
être divulguées à : des tiers
dans le cadre d'un litige ; des
agences d'emploi, diverses
personnes et organisations
fournissant des services de
réadaptation médicale et autres
services connexes ; des régimes
d'assurance qui peuvent avoir
payé des factures connexes ;
des syndicats ; divers
responsables de l'application de
la loi ; d'autres agences
fédérales, étatiques et locales (y
compris le GAO et l'IRS), le cas
échéant ; des prestataires de
traitement de données du
ministère du travail ; des
agences de recouvrement de
créances et des agences
d'évaluation du crédit".
 PARTIE A - EMPLOI

Lisez entièrement cette section avant de répondre aux questions ci-dessous et à la page suivante.

Déclarez TOUS les emplois pour lesquels vous avez reçu un salaire, une rémunération, des revenus,
des commissions de vente, un travail à la pièce ou un paiement de quelque nature que ce soit. Cet
emploi comprend le service dans les forces armées des États-Unis, y compris la garde nationale, la
composante de réserve ou d'autres affiliés.

Déclarer TOUTE activité indépendante ou participation à des entreprises commerciales. Il s'agit

notamment de l'agriculture, de la vente, de la gestion d'une entreprise, y compris d'un magasin ou d'un
restaurant, et de la prestation de services en échange d'argent, de biens ou d'autres services. Les types de
services que vous devez déclarer comprennent des activités telles que la menuiserie, la mécanique, la
peinture, la sous-traitance, la garde d'enfants, les petits travaux, etc. Déclarer des activités telles que la tenue
de livres et de registres, ou la gestion et/ou la supervision d'une entreprise de quelque nature que ce soit, y
compris une entreprise familiale. Même si vos activités étaient à temps partiel ou intermittentes, vous devez les
déclarer.

Déclarez comme "taux de rémunération" ce qui vous a été payé. Incluez la valeur des éléments tels que le
logement, les repas, les vêtements et les frais remboursés, s'ils ont été reçus dans le cadre de votre emploi.

Déclarez TOUT travail ou toute participation dans une entreprise commerciale, même si l'entreprise a
perdu de l'argent ou si les bénéfices ou les revenus ont été réinvestis ou versés à d'autres personnes. Si vous
avez exercé des fonctions dans une entreprise pour lesquelles vous n'avez pas été rémunéré, vous devez
indiquer comme taux de rémunération ce qu'il en aurait coûté à l'employeur ou à l'organisation d'engager
quelqu'un pour effectuer le travail ou les fonctions que vous avez exercés, même si ce travail a été effectué
pour vous-même ou pour un membre de votre famille ou de votre parenté. Il n'est pas nécessaire d'indiquer les
participations détenues dans des entreprises cotées en bourse.

DES SANCTIONS SÉVÈRES PEUVENT ÊTRE APPLIQUÉES SI TOUTES LES ACTIVITÉS

PROFESSIONNELLES NE SONT PAS DÉCLARÉES DE MANIÈRE COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE.

1. Avez-vous travaillé pour un employeur au cours des 15 derniers mois ?

2. Avez-vous exercé une activité indépendante ou participé à une entreprise commerciale au cours des
15 derniers mois ?

a. Oui ou non :
b. Si oui, précisez :
Dates de l'exercice d'une activité indépendante ou de la participation à une entreprise commerciale :

Description du travail ou de l'implication dans l'entreprise :

EN1032-0494 Page
1
 PARTIE A - EMPLOI (suite)

Taux de /heures/ Rémunération

rémunération : semaine/ réelle : $
Nom/adresse du lieu de travail ou de l'entreprise :

3. Si vous avez répondu "Non" aux questions 1 et 2, indiquez si vous avez étéau chômage pendant toutes
les périodes au cours des 15 derniers mois : Oui ou Non :
Si non, indiquez les dates d'emploi :

PARTIE B - LE TRAVAIL BÉNÉVOLE

Au cours des 15 derniers mois, avez-vouseffectué un travail bénévole pour lequel vous avez reçu une
quelconque forme de compensation monétaire ou en nature ? Oui ou non : Si oui, précisez le type de
travail que vous avez effectué :

Quelles ont été les dates de début et de fin du travail bénévole ?

À quelle fréquence avez-vous effectué ce travail (heures par semaine, semaines par mois, etc.) ?

PARTIE C - PERSONNES À CHARGE

Un demandeur qui n'a pas de personnes à charge admissibles reçoit une indemnité correspondant à 66 2/3 %
du montant de l'indemnité.
le taux de rémunération applicable. Le demandeur qui a une ou plusieurs personnes à charge admissibles
reçoit une indemnité égale à 75 % du taux de rémunération applicable. Vous devez répondre aux questions ci-
dessous pour vous assurer que votre indemnité est versée au bon taux.

Vous pouvez demander une indemnisation pour une personne à charge si vous avez un ou plusieurs des
éléments suivants : (a) un mari ou une femme qui vit avec vous ; (b) un enfant non marié, y compris un enfant
adopté ou un enfant du conjoint, qui vit avec vous et est âgé de moins de 18 ans ; (c) un enfant non marié âgé
de 18 ans ou plus, mais qui ne peut subvenir à ses besoins en raison d'un handicap mental ou physique ; (d) un
enfant non marié âgé de moins de 23 ans qui étudie à temps pleinet qui n'a pas terminé quatre années
d'études au-delà du niveau secondaire ; (e) un parent qui dépend totalement de vous pour son soutien.

Vous pouvez également demander une indemnisation pour un mari, une femme ou une personne à charge qui
ne vit pas avec vous, si un tribunal vous a ordonné de verser une pension alimentaire à cette personne. Enfin,
vous pouvez demander une indemnisation pour (a) un mari ou une épouse, (b) un enfant célibataire de moins
de 18 ans, ou (c) un enfant célibataire âgé de 18 à 23 ans qui étudie à temps plein, même si cette personne ne
vit pas avec vous, à condition que vous fassiez des paiements directs réguliers pour subvenir à ses besoins.

1. Êtes-vous marié(e) ? Oui ou non : Si oui, votre mari ou votre femme vit-il(elle) avec vous à l'adresse?
Oui ou non :
Si non, effectuez-vous des paiements directs réguliers pour son entretien ? Oui ou non :

EN1032-0595 Page
2
 PARTIE C - DÉPENDANTS (suite)

2. Demandez-vous uneindemnisationau titre d'autres personnes à charge, telles que

les enfants ? Oui ou non :
Si oui, remplissez le formulaire suivant pour
chaque personne à charge :

Indiquez toute autre personne à charge sur

3. une des
Si vous recevez feuille supplémentaire.
indemnités pour une personne à charge et que vous n'avez plus droit à ces
indemnités, indiquez-le :

Date à laquelle la personne a cessé d'être à charge Raison pour laquelle la personne a cessé d'être à
charge

PARTIE D - AUTRES PRESTATIONS OU PAIEMENTS FÉDÉRAUX

1. Prestations de l'OPM. Déclarez toute prestation de retraite (invalidité ou normale) que vous recevez
de l'Office of Personnel Management (OPM), du Foreign Service ou de tout autre système fédéral
d'invalidité ou de retraite, à l'exception des prestations au titre de la FECA.

a. Un numéro CSA vous a-t-il été attribué ? Oui ou non :

Si oui, écrivez-le ici :

b. Au cours des 15 derniers mois, avez-vous reçu un :

Chèque de retraite régulier ? Oui ou non :
Chèque de pension d'invalidité ? Oui ou non :

2. Prestations de l'ASS. Déclarez toutes les prestations reçues de l'administration de la sécurité sociale
(SSA) que vous percevez au titre d'une rente dans le cadre du Federal Employees' Retirement System
(FERS). NE PAS déclarer les prestations reçues de la SSA au titre d'un emploi dans le secteur privé.

a. Recevez-vous desprestations de laSSA dans le cadre d'une rente pour le service fédéral ? Oui ou
non :

3. Avantages de la VA. Signaler toute augmentation de l'indemnité d'invalidité de la Veterans

Administration (VA) résultant de l'accident pour lequel vous recevez des prestations au titre de la
FECA.

a. Recevez-vous desprestations del'AV en raison de votre service dans les forces armées des États-
Unis ? Oui ou non :

b. Si oui, indiquez votre numéro de dossier :

Indiquez également le type de handicap pour lequel l'indemnité a été accordée :

PARTIE D - AUTRES PRESTATIONS OU PAIEMENTS FÉDÉRAUX (suite)

c. Le pourcentage de votre allocation VA a-t-il augmenté depuis l'accident pour lequel vous recevez

EN1032-0494 Page
3
 des prestations au titre de la FECA ?

Oui ou Si oui, indiquer la date de l'augmentation :

non :
4. Autres avantages. Déclarez toute prestation fédérale pour le poumon noir ou toute autre prestation
versée par le gouvernement fédéral, à l'exclusion des prestations au titre de la FECA.

a. Avez-vousreçu d'autres prestations financées ou aidées par le gouvernement fédéral, telles

que celles décrites ci-dessus ? Oui ou non :

b. Dans l'affirmative, veuillez fournir les informations suivantes pour chacun de ces avantages ou
paiements :

Type de demande/prix/prestation :
Agence et adresse :

Numéro de réclamation ou de dossier :

Montant/valeur reçu(e) Hebdomadaire ou mensuel ?
Dates pour lesquelles les prestations ont été perçues :
Recevez-vous encore régulièrement ces prestations ? Oui ou non :

PARTIE E - RÈGLEMENT PAR UN TIERS

1. Au cours des 15 derniers mois, avez-vous reçu un règlement ou une indemnité à la suite d'une
réclamation ou d'un procès contre un tiers en rapport avec une blessure ou une maladie pour laquelle
vous êtes indemnisé(e) ? Oui ou non :

2. Si oui, précisez :

Imprimer...................................................................................................................................................1
PARTIE A - EMPLOI...........................................................................................................................3
PARTIE A - EMPLOI (suite)...............................................................................................................4
PARTIE B - LE TRAVAIL BÉNÉVOLE............................................................................................4
PARTIE C - PERSONNES À CHARGE.............................................................................................4
PARTIE C - DÉPENDANTS (suite)....................................................................................................5
PARTIE D - AUTRES PRESTATIONS OU PAIEMENTS FÉDÉRAUX..........................................5
PARTIE G--CORRECTIONS..............................................................................................................7
PARTIE H--CERTIFICATION............................................................................................................7

1. Avez-vousété incarcéré(e) pendant une période quelconque au cours des 15 derniers mois pour un
délit grave ? Oui ou non :

EN1032-0799 Page 5
 PARTIE G--CORRECTIONS

Si le nom, l'adresse, le numéro de dossier, la date de l'accident ou le numéro de sécurité sociale (SSN) figurant
en haut de la première page de cette lettre sont incorrects, veuillez fournir les informations correctes dans
l'espace prévu ci-dessous. (Ne pas remplir si les informations sont correctes).

Nom : Numéro de dossier :

Adresse Date de l'accident : SSN :
:

PARTIE H--CERTIFICATION

Je sais que toute personne qui dissimule frauduleusement ou omet de déclarer des revenus ou d'autres
informations susceptibles d'avoir une incidence sur les prestations, ou qui fait une fausse déclaration ou une
déclaration erronée d'un fait matériel en demandant un paiement ou une prestation au titre de la loi fédérale sur
l'indemnisation des travailleurs peut faire l'objet de poursuites pénales pouvant déboucher sur une amende ou
une peine d'emprisonnement, ou les deux.

Je comprends que je dois immédiatement signaler à l'OWCP toute amélioration de mon état de santé, tout
emploi, tout changement dans le statut des personnes à charge déclarées, tout règlement d'une tierce partie et
tout changement dans les revenus provenant de programmes d'invalidité ou de prestations bénéficiant d'une
aide fédérale.

Je certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions du présent formulaire sont vraies,
complètes et correctes à ma connaissance. J'ai indiqué "Sans objet" (S.O.) ou "Aucun" à côté des questions qui
ne s'appliquent pas à moi ou à ma demande.

Signature Date

Adresse (rue) Téléphone

Ville, État et Zip I 11-II I

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4