Mencetak

DEPARTEMEN TENAGA
KERJA AS
AD
MIN
IST
RAS
I
STA
ND
AR
KET
ENA
GA
KER
JAA
N
PR
OG
RA
M
KO
MP
OSI
SI
PEK
ERJ
A
KAN
TO
R
PO BOX 8300 KABUPATEN
LONDON, KY 40742-8300
Tele
pon:

TANGGAL
Tanggal
Karyawan:
Cedera:

ALAMAT KARYAWAN

Tuan/Nyonya:

Informasi yang diminta dalam

surat ini diperlukan sehubungan
dengan tunjangan Anda
berdasarkan Undang-Undang
Kompensasi Karyawan Federal
(FECA), 5 USC 8101 et seq.
Informasi ini akan digunakan
untuk memutuskan apakah
Anda berhak untuk terus
menerima tunjangan ini, atau
apakah tunjangan Anda harus
disesuaikan.

Anda harus menjawab semua

pertanyaan dengan lengkap dan
mengembalikan pernyataan ini
dalam waktu 30 hari sejak
tanggal surat ini. Jika tidak,
keuntungan Anda akan
ditangguhkan sesuai dengan 20
CFR 10.528. Hukum Publik 100-
503 menetapkan bahwa
pernyataan pada formulir ini dan
informasi lain dalam berkas
klaim Anda dapat diverifikasi
melalui pencocokan komputer.

BACA SEMUA PETUNJUK

DENGAN SEKSAMA SEBELUM
MENGISI PERNYATAAN
ANDA. ANDA HARUS
MENJAWAB SEMUA
PERTANYAAN. JIKA
PERTANYAAN TIDAK
BERLAKU UNTUK KLAIM
ANDA, SATUKAN “TIDAK
BERLAKU” (T/A) ATAU “TIDAK
ADA”.

Jika Anda membutuhkan lebih

banyak ruang untuk menjawab
pertanyaan secara lengkap,
gunakan selembar kertas lain
dengan nama dan nomor klaim
Anda di bagian atas. Tanda
tangani dan beri tanggal pada
setiap lembar tambahan.

PERINGATAN

JAWABAN YANG SALAH ATAU

MENGENAL ATAS
PERTANYAAN APA PUN,
ATAU KELALAIAN JAWABAN,
MUNGKIN MENJADI DASAR
UNTUK MENGHILANGKAN
MANFAAT KOMPENSASI
ANDA DAN MENJADI
TANGGUNG JAWAB SIPIL.
JAWABAN PENIPUAN DAPAT
MENGHASILKAN
PENUNTUTAN PIDANA.
SEMUA PERNYATAAN
TUNDUK UNTUK INVESTIGASI
UNTUK VERIFIKASI.

Pernyataan ini mencakup 15

bulan sebelum tanggal Anda
mengisi dan menandatangani
formulir. Tanda tangan Anda di
akhir pernyataan menyatakan
bahwa Anda telah memberikan
semua informasi yang diminta
untuk jangka waktu tersebut.

Setelah Anda melengkapi

formulir, kembalikan ke alamat
yang tertera di bagian atas surat
ini. Jika Anda memiliki
pertanyaan tentang pengisian
formulir ini, hubungi kantor
distrik Anda.

Sungguh-sungguh,

Kandang: EN1032 (5 halaman)

OMB No. 1215-0151

Kadaluarsa : 29-02-2008

ALAMAT AGEN PEKERJA

ALAMAT JALAN

SAYA

-SAYA
KOTA, ZIP NEGARA
SAYA

AKU AKU AKU AKU

PEMBERITAHUAN KEPADA
PENERIMA

Beban pelaporan publik untuk

pengumpulan informasi ini
diperkirakan rata-rata 20 menit
per tanggapan, termasuk waktu
untuk meninjau instruksi,
mencari sumber data yang ada,
mengumpulkan dan memelihara
data yang diperlukan, serta
melengkapi dan meninjau
pengumpulan informasi.
Kirimkan komentar mengenai
perkiraan beban atau aspek lain
dari kumpulan informasi ini,
termasuk saran untuk
mengurangi beban ini, ke
Departemen Tenaga Kerja AS,
OWCP, Kamar S3229, 200
Constitution Avenue, NW,
Washington, DC 20210.
JANGAN KIRIM FORMULIR
YANG DILENGKAPI KE
ALAMAT INI. Orang tidak
diharuskan untuk mengisi
formulir ini kecuali jika
menampilkan nomor kontrol
OMB yang saat ini valid.

UU PRIVASI

"CATATAN: Pernyataan berikut

dibuat sesuai dengan Undang-
Undang Privasi tahun 1974 (5
USC 552a) dan Undang-Undang
Pengurangan Dokumen tahun
1995, sebagaimana telah
diubah. Kewenangan untuk
meminta informasi berikut
adalah Bagian 8101, et seq.,
Judul 5 dari Kode AS
mengesahkan pengumpulan
informasi ini. Penyelesaian
formulir ini diperlukan
sehubungan dengan manfaat
Anda berdasarkan ACT
(FECA) KOMPENSASI
KARYAWAN FEDERAL.
Informasi tersebut akan
digunakan untuk memutuskan
apakah Anda berhak untuk
terus menerima manfaat ini
atau apakah manfaat Anda
harus disesuaikan.
Pengungkapan tambahan dari
informasi ini mungkin untuk:
pihak ketiga dalam litigasi;
mempekerjakan agen, berbagai
individu dan organisasi yang
menyediakan rehabilitasi medis
terkait dan layanan lainnya;
rencana asuransi yang mungkin
telah membayar tagihan terkait;
Serikat buruh; berbagai aparat
penegak hukum; badan federal,
negara bagian dan lokal lainnya
(termasuk GAO dan IRS) yang
sesuai; kontraktor pengolah data
ke Departemen Tenaga Kerja;
agen penagih utang dan biro
kredit.”
 BAGIAN A -- PEKERJAAN

Baca bagian ini sepenuhnya sebelum menjawab pertanyaan di bawah dan di halaman berikutnya.

Laporkan SEMUA pekerjaan di mana Anda menerima gaji, upah, pendapatan, komisi penjualan,
pekerjaan borongan, atau pembayaran dalam bentuk apa pun. Pekerjaan semacam itu mencakup layanan
dengan pasukan militer Amerika Serikat, termasuk Garda Nasional, komponen Cadangan, atau afiliasi lainnya.

Laporkan SEMUA wirausaha atau keterlibatan dalam perusahaan bisnis. Ini termasuk tetapi tidak terbatas
pada: pertanian; pekerjaan penjualan; menjalankan bisnis, termasuk toko atau restoran; dan menyediakan
layanan dengan imbalan uang, barang, atau layanan lainnya. Jenis layanan yang harus Anda laporkan meliputi
kegiatan seperti pertukangan, pekerjaan mekanik, pengecatan, kontrak, penitipan anak, pekerjaan sambilan,
dll. Laporkan aktivitas seperti menyimpan pembukuan dan catatan, atau mengelola dan/atau mengawasi bisnis
apa pun, termasuk bisnis keluarga. Bahkan jika aktivitas Anda paruh waktu atau terputus-putus, Anda harus
melaporkannya.

Laporkan sebagai "tingkat pembayaran" Anda berapa Anda dibayar. Sertakan nilai hal-hal seperti
perumahan, makan, pakaian, dan biaya penggantian, jika diterima sebagai bagian dari pekerjaan Anda.

Laporkan SETIAP pekerjaan atau kepentingan kepemilikan di perusahaan bisnis apa pun, bahkan jika
bisnis kehilangan uang atau jika laba atau pendapatan diinvestasikan kembali atau dibayarkan kepada orang
lain. Jika Anda melakukan tugas apa pun di perusahaan bisnis mana pun di mana Anda tidak dibayar, Anda
harus menunjukkan sebagai tingkat pembayaran berapa biaya yang harus dikeluarkan pemberi kerja atau
organisasi untuk mempekerjakan seseorang untuk melakukan pekerjaan atau tugas yang Anda lakukan,
bahkan jika pekerjaan Anda untuk diri sendiri atau anggota keluarga atau kerabat. Anda tidak perlu
mencantumkan kepemilikan dalam bisnis yang diperdagangkan secara publik.

DUKUNGAN BERAT BISA DIBERLAKUKAN ATAS KEGAGALAN MELAPORKAN SELURUH AKTIVITAS

KERJA SECARA TELITI DAN LENGKAP.

1. Apakah Anda bekerja untuk majikan mana pun selama 15 bulan terakhir?

2. Apakah Anda wiraswasta atau terlibat dalam perusahaan bisnis apa pun dalam 15 bulan terakhir?

a. Ya atau tidak:
b. Jika ya, nyatakan:
Tanggal wirausaha atau keterlibatan dalam perusahaan bisnis:

Deskripsi pekerjaan atau keterlibatan bisnis:

EN1032-0494
Halaman 1
 BAGIAN A--PEKERJAAN (Lanjutan)

Tingkat /jam/ Penghasilan

pembayaran: $ minggu/ aktual: $
Nama/Alamat tempat kerja atau usaha:

3. Jika Anda menjawab "Tidak" untuk kedua pertanyaan 1 dan 2 , nyatakan apakah Anda menganggur
untuk semua periode selama 15 bulan terakhir: Ya atau Tidak:
Jika tidak, tunjukkan tanggal kerja:

BAGIAN B--PEKERJAAN RELAWAN

Selama 15 bulan terakhir, apakah Anda melakukan banyak pekerjaan sukarela yang menerima kompensasi
uang atau barang dalam bentuk APA PUN? Ya atau tidak: Jika ya, sebutkan jenis pekerjaan yang Anda
lakukan:

Apa tanggal awal dan akhir dari pekerjaan sukarela?

Seberapa sering Anda melakukan pekerjaan ini (jam per minggu, minggu per bulan, dll.)?:

BAGIAN C--TANGGUNGAN

Seorang penggugat yang tidak memiliki tanggungan yang memenuhi syarat dibayar ganti rugi sebesar 66 2/3 %
dari
tingkat upah yang berlaku. Seorang penggugat yang memiliki satu atau lebih tanggungan yang memenuhi
syarat dibayar kompensasi sebesar 75% dari tingkat pembayaran yang berlaku. Anda harus menjawab
pertanyaan di bawah ini untuk memastikan bahwa kompensasi Anda dibayarkan dengan tarif yang benar.

Anda dapat mengklaim kompensasi untuk tanggungan jika Anda memiliki satu atau lebih hal berikut: (a) suami
atau istri yang tinggal bersama Anda; (b) anak yang belum menikah, termasuk anak angkat atau anak tiri, yang
tinggal bersama Anda dan berusia di bawah 18 tahun; (c) seorang anak yang belum menikah yang berusia 18
tahun atau lebih, tetapi tidak dapat menghidupi dirinya sendiri karena cacat mental atau fisik; (d) seorang anak
yang belum menikah di bawah usia 23 tahun yang penuh siswa waktu dan belum menyelesaikan empat tahun
sekolah di luar tingkat SMA; (e) orang tua yang sepenuhnya bergantung pada dukungan Anda.

Anda juga dapat menuntut ganti rugi untuk suami, istri atau tanggungan yang tidak tinggal bersama Anda jika
Pengadilan telah memerintahkan Anda untuk membayar tunjangan kepada orang tersebut. Terakhir, Anda
dapat menuntut kompensasi untuk (a) suami atau istri, (b) anak yang belum menikah di bawah usia 18 tahun,
atau (c) anak yang belum menikah antara usia 18 dan 23 tahun yang merupakan pelajar penuh waktu
meskipun orang tersebut tidak tinggal bersama Anda, selama Anda melakukan pembayaran langsung secara
teratur untuk dukungannya.

1. Apakah kamu sudah menikah? Ya atau tidak: Jika ya, apakah suami atau istri Anda tinggal bersama
Anda? Ya atau tidak:
Jika tidak, apakah Anda melakukan pembayaran langsung secara rutin untuk dukungannya? Ya atau
tidak:

EN1032-0595
Halaman 2
 BAGIAN C--TANGGUNGAN (Lanjutan)

2. Apakah Anda mengklaim kompensasi karena tanggungan lain, seperti

anak-anak? Ya atau tidak:
Jika ya, lengkapi hal berikut untuk setiap
tanggungan:

Cantumkan tanggungan lain pada lembar

3. Jika Anda menerimatambahan.
kompensasi untuk tanggungan dan tidak lagi berhak menerima kompensasi
tersebut, nyatakan:

Tanggal orang tersebut berhenti menjadi tanggungan Alasan orang tersebut berhenti menjadi
tanggungan

BAGIAN D--MANFAAT ATAU PEMBAYARAN FEDERAL LAINNYA

1. Manfaat OPM. Laporkan semua manfaat pensiun (cacat atau reguler) yang Anda terima dari Kantor
Manajemen Personalia (OPM), Layanan Luar Negeri, atau sistem cacat atau pensiun Federal lainnya
kecuali untuk manfaat di bawah FECA.

a. Sudahkah Anda diberi nomor CSA? Ya atau tidak:

Jika ya, tulis di sini:

b. Selama 15 bulan terakhir, apakah Anda pernah menerima:

Cek pensiun reguler? Ya atau tidak:
Pemeriksaan pensiun cacat? Ya atau tidak:

2. Manfaat SSA. Laporkan manfaat apa pun yang diterima dari Social Security Administration (SSA) yang
Anda terima sebagai bagian dari anuitas berdasarkan Sistem Pensiun Karyawan Federal (FERS).
JANGAN laporkan tunjangan apa pun yang diterima dari SSA karena pekerjaan di sektor swasta.

A. Apakah Anda menerima keuntungan dari SSA sebagai bagian dari anuitas untuk layanan Federal?
Ya atau tidak:

3. Manfaat VA. Laporkan setiap peningkatan dalam penghargaan kecacatan Administrasi Veteran (VA)
akibat cedera yang Anda terima berdasarkan FECA.

a. Apakah Anda menerima tunjangan dari VA karena bertugas di Angkatan Bersenjata Amerika
Serikat? Ya atau tidak:

b. Jika ya, sebutkan nomor file Anda:

Nyatakan juga jenis kecacatan yang membuat penghargaan itu dibuat:

BAGIAN D--MANFAAT ATAU PEMBAYARAN FEDERAL LAINNYA (Lanjutan)

c. Apakah persentase penghargaan VA Anda meningkat sejak cedera yang Anda terima berdasarkan
FECA?

EN1032-0494
Halaman 3
 Ya atau Jika ya, sebutkan tanggal kenaikannya:
tidak:
4. Manfaat Lainnya. Laporkan manfaat Federal Black Lung atau manfaat lain yang dibayarkan oleh
pemerintah Federal, tidak termasuk manfaat di bawah FECA.

a. Pernahkah Anda menerima tunjangan lain yang didanai atau dibantu oleh Pemerintah Federal,
seperti dijelaskan di atas? Ya atau tidak:

b. Jika ya, berikan informasi berikut untuk setiap manfaat atau pembayaran tersebut:

Jenis Klaim/Penghargaan/Manfaat:
Agensi dan Alamat:

Klaim atau File No.:

Jumlah/Nilai yang Diterima Mingguan atau Bulanan?
Tanggal manfaat diterima:
Apakah Anda masih menerima manfaat ini secara teratur? Ya atau tidak:

BAGIAN E--PENYELESAIAN PIHAK KETIGA

1. Dalam 15 bulan terakhir, apakah Anda menerima penyelesaian atau penghargaan dari klaim atau
gugatan terhadap pihak ketiga sehubungan dengan cedera atau penyakit yang Anda terima
kompensasinya? Ya atau tidak:

2. Jika ya, nyatakan:

Mencetak...................................................................................................................................................1
BAGIAN A -- PEKERJAAN................................................................................................................3
BAGIAN A--PEKERJAAN (Lanjutan)................................................................................................4
BAGIAN B--PEKERJAAN RELAWAN.............................................................................................4
BAGIAN C--TANGGUNGAN............................................................................................................4
BAGIAN C--TANGGUNGAN (Lanjutan)..........................................................................................5
BAGIAN D--MANFAAT ATAU PEMBAYARAN FEDERAL LAINNYA.....................................5
BAGIAN G--KOREKSI.......................................................................................................................7
BAGIAN H--SERTIFIKASI.................................................................................................................7

1. Pernahkah Anda dikurung selama periode apa pun selama 15 bulan terakhir karena pelanggaran
kejahatan apa pun? Ya atau tidak:

EN1032-0799
Halaman 5
 BAGIAN G--KOREKSI

Jika nama, alamat, nomor file, tanggal cedera, atau Nomor Jaminan Sosial (SSN) yang ditampilkan di bagian
atas halaman pertama surat ini salah, berikan informasi yang benar di tempat yang disediakan di bawah ini.
(Jangan lengkapi jika informasinya benar).

Nama: Nomor berkas:

Alamat: Tanggal Cedera: SSN:

BAGIAN H--SERTIFIKASI

Saya tahu bahwa siapa pun yang dengan curang menyembunyikan atau gagal melaporkan pendapatan atau
informasi lain yang akan berdampak pada tunjangan, atau yang membuat pernyataan palsu atau penyajian
fakta material yang salah dalam mengklaim pembayaran atau tunjangan berdasarkan Undang-Undang
Kompensasi Pegawai Federal dapat tunduk pada tuntutan pidana, yang dapat mengakibatkan denda atau
penjara, atau keduanya.

Saya memahami bahwa saya harus segera melaporkan kepada OWCP setiap peningkatan dalam kondisi
medis saya, pekerjaan apa pun, setiap perubahan status tanggungan yang diklaim, setiap penyelesaian bagian
ketiga, dan setiap perubahan pendapatan dari program disabilitas atau tunjangan yang dibantu oleh Federal.

Saya menyatakan bahwa semua pernyataan yang dibuat sebagai jawaban atas pertanyaan pada formulir ini
adalah benar, lengkap, dan benar sepanjang pengetahuan dan keyakinan saya. Saya telah menempatkan
"Tidak Berlaku" (T/A) atau "Tidak Ada" di sebelah pertanyaan yang tidak berlaku untuk saya atau klaim saya.

Tanda tangan Tanggal

Alamat jalan Telepon

Kota, Negara Bagian dan Zip I 11—Saya Saya SAYA

EN1032-0799
Halaman 4