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DEPARTAMENTO DO
TRABALHO DOS EUA
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DO
R
CAIXA POSTAL 8300
DISTRITO
LONDRES, KY 40742-8300
Tele
fone
:

DATA
Data da
Empregad
lesão:
o:
ENDEREÇO DO
FUNCIONÁRIO

Prezado Senhor/Senhora:

As informações solicitadas nesta

carta são necessárias em
conexão com seus benefícios
sob a Lei Federal de
Remuneração dos Funcionários
(FECA), 5 U.S.C. 8101 et seq.
Essas informações serão
usadas para decidir se você tem
direito a continuar recebendo
esses benefícios ou se seus
benefícios devem ser ajustados.

Você deve responder

completamente a todas as
perguntas e devolver esta
declaração dentro de 30 dias a
partir da data desta carta. Caso
contrário, seus benefícios serão
suspensos de acordo com 20
CFR 10.528. A Lei Pública 100-
503 prevê que as declarações
neste formulário e outras
informações em seu arquivo de
reclamação podem ser
verificadas através de
correspondências de
computador.

LEIA ATENTAMENTE TODAS

AS INSTRUÇÕES ANTES DE
PREENCHER SUA
DECLARAÇÃO. VOCÊ DEVE
RESPONDER A TODAS AS
PERGUNTAS. SE A
PERGUNTA NÃO SE APLICAR
À SUA REIVINDICAÇÃO,
INDIQUE "NÃO APLICÁVEL"
(N/D) OU "NENHUM".

Se você precisar de mais

espaço para responder
totalmente a qualquer uma das
perguntas, use outra folha de
papel com seu nome e número
de reivindicação na parte
superior. Assine e datar cada
folha extra.

AVISO

UMA RESPOSTA FALSA OU

EVASIVA A QUALQUER
PERGUNTA, OU A OMISSÃO
DE UMA RESPOSTA, PODE
SER MOTIVO PARA PERDER
SEUS BENEFÍCIOS DE
COMPENSAÇÃO E SUJEITÁ-
LO A RESPONSABILIDADE
CIVIL. UMA RESPOSTA
FRAUDULENTA PODE
RESULTAR EM PROCESSO
CRIMINAL. TODAS AS
DECLARAÇÕES ESTÃO
SUJEITAS A INVESTIGAÇÃO
PARA VERIFICAÇÃO.

Esta declaração abrange os 15

meses anteriores à data em que
você preenche e assina o
formulário. Sua assinatura no
final da declaração certifica que
você forneceu todas as
informações solicitadas para
esse período de tempo.

Depois de preencher o
formulário, devolva-o ao
endereço mostrado na parte
superior desta carta. Se você
tiver alguma dúvida sobre o
preenchimento deste formulário,
ligue para o escritório distrital.

Sinceramente

Invólucro(s): EN1032 (5
páginas)

OMB No. 1215-0151 Validade:

29-02-2008

ENDEREÇO DA AGÊNCIA
EMPREGADORA
ENDEREÇO

Eu

—Eu
CIDADE, ESTADO CEP

Eu

I I II I I

AVISO AO DESTINATÁRIO

Estima-se que a carga de

relatórios públicos para essa
coleta de informações seja de
20 minutos em média por
resposta, incluindo o tempo para
revisar instruções, pesquisar
fontes de dados existentes,
coletar e manter os dados
necessários e concluir e revisar
a coleta de informações. Envie
comentários sobre a estimativa
de carga ou qualquer outro
aspecto desta coleção de
informações, incluindo
sugestões para reduzir essa
carga, para o Departamento do
Trabalho dos EUA, OWCP, Sala
S3229, 200 Constitution
Avenue, NW, Washington, DC
20210. NÃO ENVIE O
FORMULÁRIO PREENCHIDO
PARA ESTE ENDEREÇO. As
pessoas não são obrigadas a
preencher este formulário, a
menos que ele exiba um número
de controle OMB atualmente
válido.

LEI DE PRIVACIDADE

"NOTA: A declaração a seguir é

feita de acordo com a Lei de
Privacidade de 1974 (5 USC
552a) e a Lei de Redução de
Papelada de 1995, conforme
alterada. A autoridade para
solicitar as seguintes
informações é a Seção 8101, et
seq., o Título 5 do Código dos
EUA autoriza a coleta dessas
informações. O preenchimento
deste formulário é necessário
em conexão com seus
benefícios sob a LEI DE
REMUNERAÇÃO DOS
FUNCIONÁRIOS FEDERAIS
(FECA). As informações serão
usadas para decidir se você
tem direito a continuar
recebendo esses benefícios
ou se seus benefícios devem
ser ajustados. Divulgações
adicionais dessas informações
podem ser para: terceiros em
litígio; empregar agências,
vários indivíduos e organizações
que fornecem reabilitação
médica relacionada e outros
serviços; planos de seguro que
possam ter pago contas
relacionadas; Sindicatos; vários
agentes da lei; outras agências
federais, estaduais e locais
(incluindo o GAO e a Receita
Federal), conforme apropriado;
prestadores de serviços de
processamento de dados para o
Ministério do Trabalho; agências
de cobrança de dívidas e birôs
de crédito".
 PARTE A - EMPREGO

Leia esta seção completamente antes de responder às perguntas abaixo e na próxima página.

Informe TODOS os empregos pelos quais você recebeu salário, salários, renda, comissões de vendas,
trabalho por peça ou pagamento de qualquer tipo. Tal emprego inclui o serviço com as forças militares dos
Estados Unidos, incluindo a Guarda Nacional, componente de reserva ou outras afiliadas.

Denuncie TODOS os trabalhos por conta própria ou envolvimento em empresas empresariais. Estes
incluem, mas não estão limitados a: agricultura; trabalho de vendas; operar um negócio, incluindo uma loja ou
um restaurante; e prestação de serviços em troca de dinheiro, bens ou outros serviços. Os tipos de serviços
que você deve relatar incluem atividades como carpintaria, trabalho mecânico, pintura, empreitada, cuidados
infantis,, etc. Relate atividades como manter livros e registros, ou gerenciar e/ou supervisionar uma empresa
de qualquer tipo, incluindo uma empresa familiar. Mesmo que suas atividades fossem de meio período ou
intermitentes, você deve denunciá-las.

Informe como sua "taxa de pagamento" o que você recebeu. Inclua o valor de itens como moradia,
refeições, roupas e despesas reembolsadas, se elas foram recebidas como parte do seu emprego.

Relate QUALQUER trabalho ou participação acionária em qualquer empreendimento empresarial,

mesmo que o negócio tenha perdido dinheiro ou se os lucros ou rendimentos foram reinvestidos ou pagos a
terceiros. Se você executou quaisquer funções em qualquer empresa para a qual você não foi pago, você deve
mostrar como taxa de remuneração o que teria custado ao empregador ou organização contratar alguém para
executar o trabalho ou tarefas que você fez, mesmo que seu trabalho fosse para si mesmo ou um membro da
família ou parente. Você não precisa listar a propriedade em nenhuma empresa de capital aberto.

PENALIDADES SEVERAS PODEM SER APLICADAS POR FALTA DE COMUNICAÇÃO COMPLETA E

COMPLETA DE TODAS AS ATIVIDADES LABORAIS.

1. Você trabalhou para algum empregador nos últimos 15 meses?

2. Você trabalhou por conta própria ou esteve envolvido em algum empreendimento nos últimos 15
meses?

a. Sim ou não:
b. Em caso afirmativo, indique:
Datas de trabalho independente ou de participação em empresas empresariais:

Descrição do trabalho ou envolvimento empresarial:

EN1032-0494
Página 1
 PARTE A - EMPREGO (Continuação)

Taxa de /hr/sem/ Ganhos reais: $

pagamento: $ mês
Nome/endereço do local de afectação ou de estabelecimento:

3. Se respondeu "Não" às perguntas 1 e 2, indique se estevedesempregado durante todos os períodos dos

últimos 15 meses: Sim ou Não:
Em caso negativo, indicar as datas de contratação:

PARTE B - TRABALHO VOLUNTÁRIO

Durante os últimos 15 meses, você realizoualgum trabalho voluntário pelo qual ALGUMA FORMA de
compensação monetária ou em espécie foi recebida? Sim ou não: Se sim, indique o tipo de trabalho que
você fez:

Quais foram as datas de início e término do trabalho voluntário?

Com que frequência você realizava esse trabalho (horas por semana, semanas por mês, etc.)?:

PARTE C - DEPENDENTES

Um requerente que não tenha dependentes elegíveis recebe uma indemnização de 66 2/3 % do
a taxa de remuneração aplicável. O requerente que tenha um ou mais dependentes elegíveis recebe uma
indemnização de 75% da taxa de remuneração aplicável. Você deve responder às perguntas abaixo para
garantir que sua compensação seja paga na taxa correta.

Pode pedir uma indemnização a um dependente se tiver um ou mais dos seguintes elementos: (a) um marido
ou mulher que viva consigo; b) Um filho solteiro, incluindo um filho adotado ou enteado, que viva consigo e
tenha menos de 18 anos de idade; c) Um filho solteiro com idade igual ou superior a 18 anos, mas que não
possa sustentar-se devido a uma deficiência mental ou física; d) Um filho solteiro com menos de 23 anos de
idade que seja estudante a tempo inteiroe não tenha completado quatro anos de escolaridade para além do
nível do ensino secundário; (e) um pai ou mãe que depende totalmente de você para obter apoio.

Pode igualmente pedir uma indemnização a um marido, mulher ou dependente que não viva consigo, se um
tribunal o tiver condenado a pagar uma pensão a essa pessoa. Por último, pode pedir uma indemnização para
(a) um marido ou mulher, (b) um filho solteiro menor de 18 anos ou (c) um filho solteiro entre os 18 e os 23
anos que seja estudante a tempo inteiro, mesmo que essa pessoa não viva consigo, desde que efetue
pagamentos diretos regulares para o seu sustento.

1. É casado? Sim ou não: Se sim, seu marido ou esposa vive comvocê? Sim ou não:
Em caso negativo, efectua pagamentos directos regulares para o seu apoio? Sim ou não:

EN1032-0595
Página 2
 PARTE C - DEPENDENTES (Continuação)

2. Você reivindica compensation por conta de outros dependentes, tais como:

crianças? Sim ou não:
Se sim, preencha o seguinte para cada
dependente:

Liste todos os outros dependentes em uma

3. Se estiver a receberfolha
uma extra.
indemnização por um dependente e já não tiver direito a receber essa
compensação, indique:

Data em que a pessoa deixou de ser dependente Razão pela qual a pessoa deixou de ser dependente

PARTE D - OUTROS BENEFÍCIOS OU PAGAMENTOS FEDERAIS

1. Benefícios do OPM. Relate quaisquer benefícios de aposentadoria (invalidez ou regular) que você
receba do Escritório de Gestão de Pessoal (OPM), do Serviço Estrangeiro ou de qualquer outro
sistema federal de invalidez ou aposentadoria, exceto para benefícios sob o FECA.

a. Foi-lhe atribuído um número CSA? Sim ou não:

Se sim, escreva aqui:

b. Durante os últimos 15 meses, você recebeu um:

Cheque de aposentadoria regular? Sim ou não:
Aposentadoria por invalidez? Sim ou não:

2. Benefícios do SSA. Informe todos os benefícios recebidos da Administração da Previdência Social

(SSA) que você recebe como parte de uma anuidade no âmbito do Sistema de Aposentadoria dos
Funcionários Federais (FERS). NÃO informe quaisquer benefícios recebidos do SSA por conta do
emprego no setor privado.

um. Você recebe benefícios do SSAcomo parte de uma anuidade para o serviço federal? Sim ou não:

3. Benefícios do VA. Relate qualquer aumento em um prêmio de incapacidade da Administração de

Veteranos (VA) resultante da lesão pela qual você recebe benefícios sob o FECA.

a. Você recebe bônus do VA por contadoserviço prestado nas Forças Armadas dos Estados Unidos?
Sim ou não:

b. Em caso afirmativo, indique o número do ficheiro:

Indique também o tipo de deficiência para a qual o prêmio foi feito:

PARTE D - OUTROS BENEFÍCIOS OU PAGAMENTOS FEDERAIS (Continuação)

c. A percentagem do seu prémio VA aumentou desde a lesão pela qual está a receber prestações ao
abrigo do FECA?

EN1032-0494
Página 3
 Sim ou Em caso afirmativo, indicar a data do aumento:
não:
4. Outros Benefícios. Informe quaisquer benefícios federais ou quaisquer outros benefícios pagos pelo
governo federal, não incluindo benefícios no âmbito do FECA.

a. Você járecebeualgum outro benefício financiado ou assistido pelo governo federal, como o
descrito acima? Sim ou não:

b. Em caso afirmativo, fornecer as seguintes informações para cada benefício ou pagamento:

Tipo de Solicitação/Prêmio/Benefício:
Agência e Endereço:

Reclamação ou N.º do Processo:

Valor/Valor Recebido Semanal ou mensal?
Datas em que as prestações foram recebidas:
Você ainda recebe esses benefícios regularmente? Sim ou não:

PARTE E - LIQUIDAÇÃO DE TERCEIROS

1. Nos últimos 15 meses, você recebeu algum acordo ou prêmio de uma reivindicação ou ação contra um
terceiro em conexão com uma lesão ou doença pela qual você recebe compensação? Sim ou não:

2. Em caso afirmativo, indique:

Imprimir....................................................................................................................................................1
PARTE A - EMPREGO........................................................................................................................3
PARTE A - EMPREGO (Continuação)................................................................................................4
PARTE B - TRABALHO VOLUNTÁRIO..........................................................................................4
PARTE C - DEPENDENTES...............................................................................................................4
PARTE C - DEPENDENTES (Continuação).......................................................................................5
PARTE D - OUTROS BENEFÍCIOS OU PAGAMENTOS FEDERAIS...........................................5
PARTE G - CORREÇÕES...................................................................................................................7
PARTE H - CERTIFICAÇÃO..............................................................................................................7

1. Vocêficou presopor algum período nos últimos 15 meses por algum crime? Sim ou não:

EN1032-0799 Página
5
 PARTE G - CORREÇÕES

Se o nome, endereço, número do processo, data da lesão ou número do CPF (CPF) mostrados no topo da
primeira página desta carta estiverem incorretos, forneça as informações corretas no espaço fornecido abaixo.
(Não preencha se as informações estiverem corretas).

Nome: Número do arquivo:

Endereç Data da lesão: SSN:
o:

PARTE H - CERTIFICAÇÃO

Sei que qualquer pessoa que fraudulentamente oculta ou deixa de declarar rendimentos ou outras informações
que teriam efeito sobre os benefícios, ou que faz uma declaração falsa ou deturpação de um fato relevante ao
reivindicar um pagamento ou benefício sob a Lei de Remuneração dos Funcionários Federais pode estar
sujeita a processo criminal, do qual uma multa ou prisão, ou ambos, podem resultar.

Entendo que devo comunicar imediatamente à OWCP qualquer melhoria em minha condição médica, qualquer
emprego, qualquer mudança no status de dependentes reivindicados, qualquer acordo de terceira parte e
qualquer mudança na renda de programas de benefícios ou invalidez assistida federalmente.

Certifico que todas as afirmações feitas em resposta às perguntas deste formulário são verdadeiras, completas
e corretas na medida do meu conhecimento e crença. Coloquei "Não Aplicável" (N/A) ou "Nenhum" ao lado das
perguntas que não se aplicam a mim ou à minha reivindicação.

Assinatura Data

Endereço Telefone

Cidade, UF e CEP I 11—I I Eu

EN1032-0799
Página 4