Tipări

DEPARTAMENTUL MUNCII
DIN S.U.A.
AD
MIN
IST
RA
REA
STA
ND
AR
DEL
OR
DE
AN
GAJ
ARE
BIR
OUL
DE
PR
OG
RA
ME
CO
MP
AL
LUC
RĂT
ORI
LOR
PO BOX 8300 DISTRICT
LONDRA, KY 40742-8300
Tele
fon:

DATĂ
Data
Angajat:
accidentării:

ADRESA ANGAJATULUI

Stimate Domn/Doamnă:

Informațiile solicitate în această

scrisoare sunt necesare în
legătură cu prestațiile dvs. în
temeiul Legii federale privind
compensarea angajaților
(FECA), 5 U.S.C. 8101 et seq.
Aceste informații vor fi utilizate
pentru a decide dacă aveți
dreptul să continuați să primiți
aceste prestații sau dacă
prestațiile dumneavoastră ar
trebui ajustate.

Trebuie să răspundeți complet la

toate întrebările și să returnați
această declarație în termen de
30 de zile de la data acestei
scrisori. În caz contrar,
prestațiile dumneavoastră vor fi
suspendate în conformitate cu
20 CFR 10.528. Legea publică
100-503 prevede că declarațiile
din acest formular și alte
informații din dosarul
dumneavoastră de cerere pot fi
verificate prin potriviri
computerizate.

CITIȚI CU ATENȚIE TOATE

INSTRUCȚIUNILE ÎNAINTE DE
A COMPLETA DECLARAȚIA.
TREBUIE SĂ RĂSPUNDEȚI LA
TOATE ÎNTREBĂRILE. DACĂ
ÎNTREBAREA NU SE APLICĂ
CERERII DUMNEAVOASTRĂ,
PRECIZAȚI "NU SE APLICĂ"
(N/A) SAU "NICIUNA".

Dacă aveți nevoie de mai mult

spațiu pentru a răspunde
complet la oricare dintre
întrebări, utilizați o altă foaie de
hârtie cu numele și numărul
revendicării în partea de sus.
Semnați și datați fiecare foaie
suplimentară.

AVERTISMENT

UN RĂSPUNS FALS SAU

EVAZIV LA ORICE ÎNTREBARE
SAU OMITEREA UNUI
RĂSPUNS POATE CONSTITUI
UN MOTIV PENTRU
PIERDEREA PRESTAȚIILOR
COMPENSATORII ȘI VĂ
POATE SUPUNE
RĂSPUNDERII CIVILE. UN
RĂSPUNS FRAUDULOS
POATE DUCE LA URMĂRIREA
PENALĂ. TOATE
DECLARAȚIILE SUNT SUPUSE
INVESTIGAȚIEI PENTRU
VERIFICARE.

Această declarație acoperă cele

15 luni anterioare datei la care
completați și semnați formularul.
Semnătura dvs. de la sfârșitul
declarației certifică faptul că ați
furnizat toate informațiile
solicitate pentru perioada
respectivă.

După ce ați completat

formularul, returnați-l la adresa
afișată în partea de sus a
acestei scrisori. Dacă aveți
întrebări cu privire la
completarea acestui formular,
sunați la biroul districtual.

Cu stimă

Carcasă(e): EN1032 (5 pagini)

OMB Nr. 1215-0151 expiră: 02-

29-2008

ADRESA AGENȚIEI
ANGAJATOARE
ADRESA POȘTALĂ

Eu

—I
ORAȘ, STAT ZIP
Eu

I I II I

NOTIFICARE CĂTRE
DESTINATAR

Sarcina de raportare publică

pentru această colectare de
informații este estimată la o
medie de 20 de minute per
răspuns, inclusiv timpul necesar
pentru revizuirea instrucțiunilor,
căutarea surselor de date
existente, colectarea și
întreținerea datelor necesare și
completarea și revizuirea
colectării informațiilor. Trimiteți
comentarii cu privire la
estimarea sarcinii sau orice alt
aspect al acestei colecții de
informații, inclusiv sugestii
pentru reducerea acestei sarcini,
la Departamentul Muncii din
SUA, OWCP, Room S3229, 200
Constitution Avenue, NW,
Washington, DC 20210. NU
TRIMITEȚI FORMULARUL
COMPLETAT LA ACEASTĂ
ADRESĂ. Persoanele nu sunt
obligate să completeze acest
formular decât dacă afișează un
număr de control OMB valabil în
prezent.

LEGEA PRIVIND
CONFIDENȚIALITATEA

NOTĂ: Următoarea declarație

este făcută în conformitate cu
Legea privind confidențialitatea
din 1974 (5 USC 552a) și Legea
privind reducerea documentelor
din 1995, astfel cum a fost
modificată. Autoritatea pentru
solicitarea următoarelor
informații este Secțiunea 8101 și
următoarele, Titlul 5 din Codul
SUA autorizează colectarea
acestor informații. Completarea
acestui formular este
necesară în legătură cu
prestațiile dvs. în temeiul
LEGII FEDERALE PRIVIND
COMPENSAREA
ANGAJAȚILOR (FECA).
Informațiile vor fi utilizate
pentru a decide dacă aveți
dreptul să continuați să primiți
aceste prestații sau dacă
prestațiile dumneavoastră ar
trebui ajustate. Dezvăluirile
suplimentare ale acestor
informații pot fi către: terțe părți
în litigii; agenții angajatoare,
diverse persoane și organizații
care oferă servicii conexe de
reabilitare medicală și alte
servicii; planuri de asigurare
care este posibil să fi plătit
facturile aferente; sindicate;
diverși funcționari de aplicare a
legii; alte agenții federale, de
stat și locale (inclusiv GAO și
IRS), după caz; contractori de
prelucrare a datelor către
Departamentul Muncii; agenții
de colectare a creanțelor și
birouri de credit."
 PARTEA A – OCUPAREA FORȚEI DE MUNCĂ

Citiți complet această secțiune înainte de a răspunde la întrebările de mai jos și pe pagina următoare.

Raportați TOATE locurile de muncă pentru care ați primit un salariu, salarii, venituri, comisioane din
vânzări, lucrări în acord sau plăți de orice fel. O astfel de angajare include serviciul cu forțele militare ale
Statelor Unite, inclusiv Garda Națională, componenta de rezervă sau alte filiale.

Raportați TOATE activitățile independente sau implicarea în întreprinderi. Acestea includ, dar nu se
limitează la: agricultură; lucrări de vânzări; exploatarea unei întreprinderi, inclusiv a unui magazin sau a unui
restaurant; și furnizarea de servicii în schimbul banilor, bunurilor sau altor servicii. Tipurile de servicii pe care
trebuie să le raportați includ activități precum tâmplărie, lucrări mecanice, vopsire, contractare, îngrijirea copiilor,
locuri de muncă ciudate etc. Raportați activități precum păstrarea registrelor și înregistrărilor sau gestionarea
și/sau supravegherea unei întreprinderi de orice fel, inclusiv a unei întreprinderi familiale. Chiar dacă activitățile
dvs. au fost part-time sau intermitente, trebuie să le raportați.

Raportați ca "rată de plată" ceea ce ați fost plătit. Includeți valoarea unor lucruri precum locuința, mesele,
îmbrăcămintea și cheltuielile rambursate, dacă acestea au fost primite ca parte a angajării dvs.

Raportați ORICE activitate sau participație în capitalurile proprii ale oricărei întreprinderi, chiar dacă
afacerea a pierdut bani sau dacă profiturile sau veniturile au fost reinvestite sau plătite altora. Dacă ați îndeplinit
orice sarcini în orice întreprindere comercială pentru care nu ați fost plătit, trebuie să prezentați ca salariu cât ar
fi costat angajatorul sau organizația să angajeze pe cineva care să îndeplinească munca sau îndatoririle pe
care le-ați făcut, chiar dacă munca dvs. a fost pentru dvs. sau pentru un membru al familiei sau o rudă. Nu este
necesar să listați proprietatea în nicio afacere cotată la bursă.

SE POT APLICA SANCȚIUNI SEVERE PENTRU NERAPORTAREA COMPLETĂ ȘI COMPLETĂ A

TUTUROR ACTIVITĂȚILOR DE LUCRU.

1. Ați lucrat pentru vreun angajator în ultimele 15 luni?

2. Ați fost lucrător independent sau implicat în vreo întreprindere comercială în ultimele 15 luni?

a. Da sau nu:
b. Dacă da, precizați:
Datele de activitate independentă sau de implicare în întreprindere:

Descrierea activității sau a implicării în afaceri:

EN1032-0494
Pagina 1
 PARTEA A – OCUPAREA FORȚEI DE MUNCĂ (continuare)

Rata de plată: /hr/wk/ Câștiguri reale: $

$ lună
Numele/adresa locului de muncă sau a întreprinderii:

3. În cazul în care ați răspuns negativ la ambele întrebări 1 și 2, precizați dacă ați fostșomer pentru toate
perioadele din ultimele 15 luni: Da sau Nu:
Dacă nu, indicați datele angajării:

PARTEA B – VOLUNTARIAT

În ultimele 15 luni, ați desfășuratvreo activitate voluntară pentru care s-a primit ORICE formă de compensație
monetară sau în natură? Da sau nu: Dacă da, precizați tipul de muncă pe care ați desfășurat-o:

Care au fost datele de început și de sfârșit ale activității de voluntariat?

Cât de des ați efectuat această muncă (ore pe săptămână, săptămâni pe lună etc.)?:

PARTEA C - PERSOANE AFLATE ÎN ÎNTREȚINERE

Un solicitant care nu are persoane eligibile în întreținere primește o despăgubire de 66 2/3 % din
rata de salarizare aplicabilă. Un solicitant care are una sau mai multe persoane eligibile în întreținere primește o
compensație de 75 % din rata de plată aplicabilă. Trebuie să răspundeți la întrebările de mai jos pentru a vă
asigura că despăgubirea dumneavoastră este plătită la rata corectă.

Puteți solicita despăgubiri pentru o persoană aflată în întreținere dacă aveți una sau mai multe dintre
următoarele: (a) un soț sau o soție care locuiește cu dumneavoastră; (b) un copil necăsătorit, inclusiv un copil
adoptat sau un copil vitreg, care locuiește cu dumneavoastră și are vârsta sub 18 ani; (c) un copil necăsătorit
care are 18 ani sau mai mult, dar care nu se poate întreține singur din cauza unui handicap mental sau fizic; (d)
un copil necăsătorit cu vârsta sub 23 de ani care este student la ziși nu a absolvit patru ani de școală după
absolvirea liceului; (e) un părinte care depinde în totalitate de tine pentru sprijin.

De asemenea, puteți solicita despăgubiri pentru soțul, soția sau persoana aflată în întreținere care nu locuiește
cu dumneavoastră, în cazul în care o instanță v-a obligat să plătiți sprijin persoanei respective. În cele din urmă,
puteți solicita despăgubiri pentru (a) soț sau soție, (b) un copil necăsătorit cu vârsta sub 18 ani sau (c) un copil
necăsătorit între 18 și 23 de ani care este student la zi, chiar dacă persoana respectivă nu locuiește cu
dumneavoastră, atâta timp cât efectuați plăți directe regulate pentru întreținerea sa.

1. Eşti căsătorit? Da sau nu: Dacă da, soțul sau soția ta trăiește cutine? Da sau nu:
Dacă nu, efectuați plăți directe regulate pentru sprijinul său? Da sau nu:

EN1032-0595
Pagina 2
 PARTEA C – PERSOANE AFLATE ÎN ÎNTREȚINERE (continuare)

2. Revendicați compensation din cauza altor persoane aflate în întreținere, cum ar fi

copii? Da sau nu:
Dacă da, completați următoarele pentru fiecare
persoană aflată în întreținere:

Enumerați orice alte persoane aflate în

3. întreținere
Dacă primiți pe o foaie
despăgubiri suplimentară.
pentru o persoană aflată în întreținere și nu mai aveți dreptul să primiți
compensația respectivă, precizați:

Data la care persoana a încetat să mai fie dependentă Motivul pentru care persoana a încetat să mai
fie dependentă

PARTEA D - ALTE BENEFICII SAU PLĂȚI FEDERALE

1. Beneficiile OPM. Raportați orice beneficii de pensionare (invaliditate sau regulate) pe care le primiți de
la Biroul de Management al Personalului (OPM), Serviciul Extern sau orice alt sistem federal de
invaliditate sau de pensionare, cu excepția prestațiilor în cadrul FECA.

a. Vi s-a atribuit un număr CSA? Da sau nu:

Dacă da, scrieți-l aici:

b. În ultimele 15 luni, ați primit:

Verificarea periodică a pensionării? Da sau nu:
Verificarea pensionării de invaliditate? Da sau nu:

2. Beneficii SSA. Raportați orice beneficii primite de la Administrația de Securitate Socială (SSA) pe care
le primiți ca parte a unei anuități în cadrul Sistemului Federal de Pensii al Angajaților (FERS). NU
raportați niciun beneficiu primit de la SSA ca urmare a ocupării forței de muncă în sectorul privat.

un. Primiți benefit-uripentru SSA ca parte a unei anuități pentru serviciul federal? Da sau nu:

3. Beneficiile VA. Raportați orice creștere a unui premiu de invaliditate al Administrației Veteranilor (VA)
care rezultă din vătămarea pentru care primiți prestații în temeiul FECA.

a. Primiți benefits de la VA în contul serviciului în Forțele Armate ale Statelor Unite? Da sau nu:

b. Dacă da, indicați numărul dosarului:

Precizați, de asemenea, tipul de handicap pentru care a fost acordat premiul:

PARTEA D - ALTE BENEFICII SAU PLĂȚI FEDERALE (continuare)

c. Procentul din indemnizația dumneavoastră VA a crescut de la vătămarea pentru care primiți

prestații în temeiul FECA?

Da sau nu: Dacă da, indicați data creșterii:

EN1032-0494
Pagina 3
4. Alte beneficii. Raportați orice beneficii federale Black Lung sau orice alte beneficii plătite de guvernul
federal, fără a include prestațiile din cadrul FECA.

a. Ațiprimitalte beneficii finanțate sau asistate federal, cum ar fi cele descrise mai sus? Da sau nu:

b. Dacă da, furnizați următoarele informații pentru fiecare astfel de prestație sau plată:

Tipul revendicării/premiului/beneficiului:
Agentie si adresa:

Revendicarea sau numărul dosarului:

Suma/Valoarea primită Săptămânal sau lunar?
Datele pentru care s-au primit prestațiile:
Primiți în continuare aceste prestații în mod regulat? Da sau nu:

PARTEA E – DECONTAREA EFECTUATĂ DE TERȚI

1. În ultimele 15 luni, ați primit vreo înțelegere sau premiu dintr-o cerere sau un proces împotriva unei terțe
părți în legătură cu o vătămare corporală sau boală pentru care primiți despăgubiri? Da sau nu:

2. Dacă da, precizați:

Tipări.........................................................................................................................................................1
PARTEA A – OCUPAREA FORȚEI DE MUNCĂ............................................................................3
PARTEA A – OCUPAREA FORȚEI DE MUNCĂ (continuare)........................................................4
PARTEA B – VOLUNTARIAT...........................................................................................................4
PARTEA C - PERSOANE AFLATE ÎN ÎNTREȚINERE...................................................................4
PARTEA C – PERSOANE AFLATE ÎN ÎNTREȚINERE (continuare)..............................................5
PARTEA D - ALTE BENEFICII SAU PLĂȚI FEDERALE...............................................................5
PARTEA G – CORECȚII.....................................................................................................................7
PARTEA H - CERTIFICARE..............................................................................................................7

1. Ațifostîncarcerat pentru orice perioadă în ultimele 15 luni pentru orice infracțiune? Da sau nu:

EN1032-0799 Pagina
5
 PARTEA G – CORECȚII

Dacă numele, adresa, numărul dosarului, data vătămării sau numărul de securitate socială (SSN) afișat în
partea de sus a primei pagini a acestei scrisori sunt incorecte, furnizați informațiile corecte în spațiul furnizat
mai jos. (Nu completați dacă informațiile sunt corecte).

Nume: Număr dosar:

Adresă: Data rănirii: SSN:

PARTEA H - CERTIFICARE

Știu că orice persoană care ascunde în mod fraudulos sau nu raportează venituri sau alte informații care ar
avea un efect asupra prestațiilor sau care face o declarație falsă sau denaturează un fapt material atunci când
solicită o plată sau o prestație în temeiul Legii federale privind compensarea angajaților poate face obiectul
urmăririi penale, din care o amendă sau închisoare, sau ambele, poate rezulta.

Înțeleg că trebuie să raportez imediat la OWCP orice îmbunătățire a stării mele medicale, orice loc de muncă,
orice modificare a statutului persoanelor aflate în întreținere revendicate, orice decontare terță parte și orice
modificare a veniturilor din programele federale de invaliditate sau beneficii.

Certific că toate afirmațiile făcute ca răspuns la întrebările din acest formular sunt adevărate, complete și
corecte conform cunoștințelor și convingerilor mele. Am plasat "Nu se aplică" (N / A) sau "Niciuna" lângă acele
întrebări care nu se aplică mie sau cererii mele.

Semnătură Dată

Adresă poștală Telefon

Oraș, stat și zip I 11—I I Eu

EN1032-0799
Pagina 4