Evaluación Diagnóstico Planificación Implementación Razón fundamental Evaluación

Subjetivo: Perfusión tisular Corto plazo: Independiente: Corto plazo:

ineficaz Después de 3 a 5 o Determinar los factores o Influye en la elección de Después de 3 a 5
Objetivo: (cerebral) horas de relacionados con la las intervenciones. El horas de
- PA: relacionada con intervención de situación individual/causa deterioro de los intervención de
180/110 sangrado, enfermería, el del coma/disminución de signos/síntomas enfermería, el
- Mareo evidenciada por cliente y el la perfusión cerebral y neurológicos o la falta de cliente y el
- Incapacid alteración del familiar podrán posible aumento de la PIC. mejora después de la familiar pudieron
ad para nivel de verbalizar su agresión inicial pueden verbalizar su
levantar conciencia, comprensión de la reflejar una disminución comprensión de la
el cambios en los afección, los de la capacidad de condición, los
párpado signos vitales y regímenes adaptación intracraneal regímenes
- Letárgico cambios en las terapéuticos y que requiere el traslado terapéuticos y
- Vómitos respuestas cuándo del paciente al área de cuándo
motoras. comunicarse con cuidados intensivos para comunicarse con
el proveedor de o Monitorear/documentar controlar la PIC y otras el proveedor de
atención médica. el estado neurológico con terapias. atención médica.
frecuencia y compararlo
A largo plazo: con el valor inicial. o Evalúa las tendencias en A largo plazo:
Después de 5 a 6 el nivel de conciencia y el Después de 5 a 6
días de potencial de aumento de días de
intervención de la PIC y es útil para intervención de
enfermería, el determinar la ubicación, enfermería, el
cliente podrá extensión y cliente pudo
demostrar un o Monitorear los signos progresión/resolución del demostrar un
aumento de la vitales. Tome nota de la daño del SNC. aumento de la
perfusión según hipertensión y la perfusión según
sea apropiado hipotensión. o Pueden producirse correspondía
individualmente, fluctuaciones en la individualmente,
los signos vitales presión debido a la los signos vitales
están en el rango presión cerebral/lesión en del cliente están
normal del cliente, o Frecuencia y ritmo el área vasomotora del en el rango
alerta y orientado. cardíacos; Auscultar para cerebro. normal, alerta y
 detectar soplos.
o Respiraciones, notando
patrones y ritmo. Períodos
de apnea después de
hiperventilación,
respiración de Chyne-
Stokes.
o Proporcionar información
sobre el estado del cliente.
o Mantener reposo en
cama; proporcionar un
ambiente tranquilo;
restringir
visitantes/actividades
como se indica.
Proporcionar períodos de
descanso entre las
actividades de atención y
limitar la duración de los
procedimientos.
o Evite hacer esfuerzo al
defecar y contener la
orientado.
o Pueden ocurrir cambios
en la frecuencia,
especialmente
bradicardia, debido al
daño cerebral. Las
arritmias y los soplos
pueden reflejar una
enfermedad cardíaca, que
puede haber precipitado
el ACV.
o Las irregularidades
pueden sugerir la
ubicación de una lesión
cerebral/aumento de la
PIC y necesitar
intervención adicional,
incluida una posible
asistencia respiratoria.
o Aumentar el
conocimiento de la
enfermedad por parte de
los familiares del cliente.
o La estimulación/actividad
continua puede aumentar
la PIC. Es posible que se
necesite reposo absoluto
y tranquilidad para evitar
un nuevo sangrado en
caso de hemorragia.
 respiración.
o Evalúe si hay rigidez de
nuca, espasmos, aumento
de la inquietud,
irritabilidad y aparición de
actividad convulsiva.
o Entrevistar a los familiares
del cliente sobre su
percepción de la situación.
o Hablar con familiares para
satisfacer las necesidades
de autocuidado del
cliente.
Colaborativo:
o Administrar oxígeno
suplementario según se
indique.
Dependiente:
o Administrar
antihipertensivos según lo
prescrito.
o La maniobra de Valsalva
aumenta la PIC y potencia
el riesgo de resangrado.
o Indicativo de irritación
meníngea, especialmente
en trastornos
hemorrágicos.
o Ayudar a los familiares del
cliente a comprender la
condición del cliente.
o Es posible que se
requieran o deban
planificarse distintos
niveles de asistencia
según la situación
individual.
o Reduce la hipoxemia, que
puede causar
vasodilatación cerebral y
aumentar la
presión/formación de
edema.
o La hipertensión
preexistente/crónica
requiere un tratamiento
cauteloso porque el
 manejo agresivo aumenta
el riesgo de extensión del
daño tisular.
o Administre ablandadores
de heces según lo o Evite el esfuerzo durante
indicado. la evacuación intestinal y
el correspondiente
aumento de la PIC.