Instruksi Latihan Pra-Seminar

• Partisipasi dalam komponen seminar langsung dari Layanan Manajemen Terapi Pemberian
Obat membutuhkan penyelesaian latihan pra-seminar.

• Peserta harus menyelesaikan dua kasus pasien.

• Untuk kasus pertama , peserta harus mewawancarai satu pasien dengan tiga atau lebih
kondisi kronis DAN lima atau lebih obat. Dokumentasi yang tercantum di bawah ini harus
dilengkapi untuk kasus ini (formulir dapat ditemukan di halaman berikutnya):

^ Otorisasi untuk Peninjauan Obat

o Formulir Otorisasi tidak boleh diserahkan.
o Hal ini dimaksudkan untuk menutupi keterlibatan apoteker dengan pasien dari sudut
pandang tanggung jawab serta untuk menginformasikan pasien tentang
keterlibatannya dengan tinjauan obat.

^ Formulir Riwayat Pasien (diisi oleh pasien sebagai bagian dari proses pengumpulan
informasi.)
^ Tinjauan Terapi Obat (MTR)

• Kasus kedua yang harus diselesaikan peserta melibatkan kasus standar (pasien Toni) .
Dokumentasi yang tercantum di bawah ini harus dilengkapi untuk kasus ini:

^ Daftar Prioritas Masalah Terkait Obat

^ Catatan Pengobatan Pribadi (PMR)
^ Rencana Tindakan Terkait Obat (MAP)
^ Catatan SOAP

• Teman, keluarga, dan/atau pasien lain yang merasa nyaman dengan apoteker adalah kandidat
yang tepat untuk kegiatan ini. Apoteker harus menjelaskan kepada pasien bahwa wawancara
dan dokumentasi hanya untuk tujuan pendidikan, dan identitas pasien akan tetap dirahasiakan.
Untuk menjaga privasi pasien , peserta perlu memastikan bahwa tidak ada informasi identitas
pasien yang disertakan dalam dokumentasi.

• Peserta harus membawa semua formulir yang sudah diisi ke seminar langsung karena
ini akan diperlukan untuk masuk.

• Peserta harus siap untuk menggunakan kasus pasien ini selama bagian interaktif dari seminar
langsung.

Latihan Pra-Seminar
Toni

Toni adalah pasien wanita Afrika-Amerika berusia 46 tahun. Dia didiagnosis menderita diabetes
sekitar 1 tahun yang lalu dan memulai glipizide XL 10 mg setiap hari. Diagnosis membuatnya
takut, jadi dia kehilangan 5 lb, mengikuti rejimen pengobatannya, dan mendidik dirinya sendiri
tentang diabetes. Dia kembali ke dokternya 6 bulan yang lalu. Dokternya mengatakan bahwa
jumlahnya telah meningkat, tetapi dia masih berada di luar jangkauan terapeutiknya, sehingga
dokter meningkatkan glipizide XL-nya menjadi 10 mg dua kali sehari. Toni melihat brosur MTM
Anda di klinik dan membuat janji temu untuk pemeriksaan terapi pengobatan hari ini (9/1/08).

Berikut adalah catatan apotek tentang obat-obatannya:

Pengobatan Sig # Isi Asli Isi Terakhir
HCTZ/Triamterene 25 mg/37,5 mg 1 setiap hari 30 6/28/02 8/10/08
Felodipin 5 mg 1 setiap hari 30 11/22/04 8/10/08
Simvastatin 20 mg 1 pada waktu 30 11/3/04 12/1/07
Simvastatin 40 mg 1 pada waktu 30 1/6/08 8/2/08
Glipizid XL 10 mg 1 setiap hari 30 9/10/07 2/6/08
Glipizid XL 10 mg 1 dua kali sehari 60 3/6/08 8/10/08
Ibuprofen 400 mg Sesuai kebutuhan 30 7/16/04 4/21/08

Dia telah mengisi Formulir Informasi Pasien (terlampir). Selama wawancara pasien, Anda
menemukan hal berikut:

SH: Sangat tidak aktif di tempat kerja. Menonton TV beberapa jam setiap malam. Makanan
ringan sepanjang hari dan malam sambil bekerja dan menonton TV. Dia merokok sekitar 10
batang sehari. Penggantian lutut 2 tahun lalu telah membatasi aktivitas fisiknya.

ROS: c/o kelelahan dan sering buang air kecil. Dia bangun dua sampai tiga kali semalam untuk
pergi ke kamar mandi. Dia melaporkan tidak ada episode hipoglikemia.

PE: BP 142/88 HR 78 RR 18
Beratnya 250 pon. Setelah penurunan berat badan awal, dia menjadi frustrasi dan
bertambah 10 pon selama setahun terakhir.
Tes monofilamen menunjukkan sensasi yang baik di kedua kaki.

Hasil Laboratorium (pengujian di tempat perawatan bulan lalu):

Glukosa kolesterol (puasa)

A1C 9% TC 210 mg/dL
FBG 240 mg/dL HDL 30 mg/dL
LFT TRG 300 mg/dL
AST 40 Unit/L LDL 120 mg/dL
ALT 35 Unit/L
 Catatan
HIPA
dihitamkan untuk
FORMULIR INFORMASI PASIEN disembunyikan
Harap lengkapi informasi berikut untuk persiapan penggunaan
apoteker m Anda.

Tanggal: 9/1/11

Alamat: Tanggal lahir: 31/10/65 Usia : 46

Kota, Negara Garland, TX Sek ^M^F

Bagian, Zip: s
Ras: ^ Putih ^
Hitam
^ Asia ^
Hispanik
^ Amerika Asli ^
Lainnya

Alergi Obat: Reaksi:

Kodein Sakit perut

SEJARAH SOSIAL
Status
pernikahan: ^ Lajang Latihan: 0 menit 0 kali per minggu

^ Menikah Kafein: 5 gelas/hari

minuman/
^ Bermitra Alkohol: 14 minggu
Tembakau: __paket/hari
^ Terpisah __ __1/2___ untuk _ _10__ ____bertahun-tahun
^ Bercerai ^ Saat ini ^ Dulu ^ Tidak pernah
^ Janda Obat-obatan
terlarang: tidak ada
Pekerjaan: Perwakilan Layanan Pelanggan
SEJARAH KELUARGA
^ Kanker ^ Tekanan darah
^ Diabetes ^ Kolesterol tinggi ^
^ Depresi tinggi
^ Serangan jantung Penyakit ginjal
^ Lainnya:________ ^ Pukulan

RIWAYAT MEDIS
SEBELUMNYA
^ Asma ^ Kanker ^ Kolesterol tinggi ^ Bisul
^ Kecemasan ^ Serangan jantung ^ Darah tinggi (perut/usus)
^ COPD ^ Kanker tekanan ^ Penyakit tiroid
^ Susah tidur ^ Lainnya_______
^ Diabetes ^ Pukulan
^ GERD (refluks asam)
^ Depresi ^ Detak jantung tidak
teratur (fibrilasi atrium)

Halaman 1
dari 2
Nama Pasien: TONI xxxxxxxxxxx Identitas Pasien: 99-09999

RIWAYAT BEDAH SEBELUMNYA

^ Apendektomi ^ Histerektomi ^ Angioplasti

^ CABG (operasi bypass)
^ Penggantian pinggul
(operasi balon atau stent)
^ Penggantian lutut
^ Kelahiran hidup #_______3
^ Alat pacu jantung/defibrillator
^ Lainnya:______________

OBAT SAAT INI (mencakup semua obat: resep, obat bebas, vitamin, obat herbal) __

Bagaimana Anda Untuk berapa Untuk apa ini? Dokter

Nama dan kekuatan obat Anda? mengambilnya? lama?

HCTZ 25 mg/ 1 setiap hari 6 tahun Tekanan darah Cartman

Triamterene 37,5 mg

Felodipin 5 mg 1 setiap hari 4 tahun Tekanan darah Cartman

Simvastatin 40 mg 1 pada waktu tidur 4 tahun Kolesterol Cartman

Glipizid XL 10 mg 2 kali sehari 1 tahun Diabetes Singh

Ibuprofen 400 mg Sesuai kebutuhan 4 tahun Nyeri Lucas

kromium 1 setiap hari 1 tahun Diabetes

Magnesium 1 setiap hari 1 tahun Diabetes

Multivitamin 1 setiap hari 1 tahun Lelah

Ranitidin 75 mg 2 kali sehari 4 tahun Perut

Halaman 2
dari 2
 DAFTAR PRIORITASI MASALAH TERKAIT OBAT
Masalah Terkait Obat Detail Prioritas (Rendah,
Sedang, Tinggi)
 REKAMAN PENGOBATAN SAYA

Nama: _____________________________________________ Tanggal lahir: ___________________________

Sertakan semua obat Anda pada catatan ini: obat resep, obat nonresep, produk herbal, dan suplemen diet lainnya. Selalu bawa catatan pengobatan
Anda dan tunjukkan kepada semua dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan lainnya.

Obat Diambil untuk… Kapan saya Mulai tanggal Berhenti Tanggal Dokter Instruksi Khusus
Nama Dosis mengambilnya?

Contoh Catatan Pengobatan Pribadi (PMR) ini disediakan hanya untuk tujuan informasi umum dan bukan merupakan saran atau perawatan perawatan kesehatan profesional.
Pasien (atau pengguna lain) tidak boleh, dalam keadaan apa pun, semata-mata mengandalkan, atau bertindak berdasarkan, PMR atau informasi di dalamnya. Jika dia
melakukannya, maka dia melakukannya atas risikonya sendiri. Meskipun dimaksudkan sebagai alat bantu komunikasi antara pasien (atau pengguna lain) dan penyedia layanan
kesehatan, PMR bukanlah pengganti untuk mendapatkan saran atau perawatan perawatan kesehatan profesional. PMR ini mungkin tidak sesuai untuk semua pasien (atau
pengguna lain). Yayasan Asosiasi Toko Obat Rantai Nasional dan Asosiasi Apoteker Amerika tidak bertanggung jawab atas keakuratan, keterbaruan, atau kelengkapan informasi
yang diberikan atau dicatat di sini.

Formulir ini didasarkan pada formulir yang dikembangkan oleh American Pharmacists Association dan National Association of Chain Drug Stores Foundation.
Direproduksi dengan izin dari APhA dan NACDS.
 RENCANA TINDAKAN TERKAIT PENGOBATAN SAYA
Sabar:
Dokter (Telepon):
Apoteker/Apoteker (Telepon):
Tanggal Disiapkan:

Daftar di bawah ini berisi Langkah-Langkah Tindakan penting untuk membantu Anda mendapatkan
hasil maksimal dari pengobatan Anda.
Ikuti daftar periksa untuk membantu Anda bekerja dengan apoteker dan dokter Anda untuk mengelola
obat-obatan Anda DAN catat tindakan Anda di samping setiap item dalam daftar Anda.

Langkah-langkah tindakan → Apa yang harus saya Catatan → Apa yang saya lakukan dan kapan
lakukan… saya melakukannya….
—

Janji Temu Saya Berikutnya dengan Apoteker Saya ada _________(tanggal) di_______ ^ AM ^ PM
Contoh Rencana Tindakan Terkait Obat (MAP) ini disediakan hanya untuk tujuan informasi umum dan bukan merupakan saran atau
perawatan perawatan kesehatan profesional. Pasien (atau pengguna lain) tidak boleh, dalam keadaan apa pun, semata-mata mengandalkan,
atau bertindak berdasarkan, MAP atau informasi di dalamnya. Jika dia melakukannya, maka dia melakukannya atas risikonya sendiri.
Meskipun dimaksudkan sebagai alat bantu komunikasi antara pasien (atau pengguna lain) dan penyedia layanan kesehatan, MAP bukanlah
pengganti untuk mendapatkan saran atau perawatan perawatan kesehatan profesional. MAP ini mungkin tidak sesuai untuk semua pasien
(atau pengguna lain). Yayasan Asosiasi Toko Obat Rantai Nasional dan Asosiasi Apoteker Amerika tidak bertanggung jawab atas keakuratan,
keterbaruan, atau kelengkapan informasi yang diberikan atau dicatat di sini.

Formulir ini didasarkan pada formulir yang dikembangkan oleh Asosiasi Apoteker Amerika dan Asosiasi Nasional
Yayasan Rantai Toko Obat. Direproduksi dengan izin dari APhA dan NACDS Foundation.
 Formulir Tinjauan Terapi Obat Catatan SOAP
Nama pasien:
ID Pasien: Perusahaan asuransi:
Tanggal lahir: Usia:

Seks: Tanggal Evaluasi:

Subjektif (apa yang dikatakan pasien kepada Anda):

Tujuan (informasi yang Anda kumpulkan dari pemeriksaan fisik, laboratorium):

Penilaian (masalah yang Anda temukan, dari yang paling penting hingga yang paling tidak
penting):

Rencanakan (intervensi apa yang akan dimulai untuk setiap masalah):

 IZIN PENINJAUAN OBAT

Dengan ini saya mengizinkan untuk meninjau obat saya

rejimen. Saya mengerti bahwa setiap perubahan tentang penggunaan obat
saya tidak boleh dimulai tanpa izin dari dokter saya.

Dengan bertanda tangan di bawah ini, saya berikan_____ ___________ atau

izin untuk menghubungi dokter saya, jika perlu, tentang kekhawatiran
terkait pengobatan yang mungkin ditemukan selama peninjauan.

Saya memahami bahwa persetujuan ini dapat dibatalkan setelah

pemberitahuan tertulis kecuali sejauh tindakan telah diambil atas otorisasi
ini. • YA • TIDAK

Saya mengizinkan untuk memelihara salinan milik saya

profil kesehatan dan rekomendasi terkait pengobatan untuk tujuan tindak
lanjut dan pemantauan.

Saya memahami bahwa setiap upaya akan dilakukan untuk menjaga

kerahasiaan informasi kesehatan pribadi saya. Informasi tentang ulasan ini
tidak akan dibagikan kepada siapa pun kecuali perwakilan hukum saya
tanpa persetujuan tertulis dari saya.

Tanda Tangan Pasien/Perwakilan Hukum Tanggal

Cetak Nama Pasien

Diadaptasi oleh permisElon ci Lori Dalello, FharmD, ECPP, Pharmacothorapy Solutions, Orandk Florids, 2004
 Tinjauan Kesehatan dan Riwayat
Pasien
Nama:_ Avelina Espinas_____________ Tanggal:____________ TTL:_ 02/06/30_________

Jenis Kelamin (lingkari Status Perkawinan:_ M arr i e d ____________

satu): MF
Nomor Telepon Rumah: _ 90 5- 38 7- 8339 _________ Bekerja: _______________________
Alamat Rumah: 196 Solomon Cr.
Jalan: Solomon Cr.
Kota:__ Hamilton_______________ State: _ On t ar i o__ L8W 2G7
Siapa dokter perawatan primer Anda?_ A nas t ac i o_______________________________

Kapan pemeriksaan lengkap terakhir 20 April 2013

Anda
Riwayat Keluarga (ibu, ayah, kakak, adik, kakek nenek)

x Tekanan darah tinggi saya | x Kolesterol tinggi

x Serangan jantung Diabetes □ Penyakit ginjal □
121 Depresi x Pukulan Lainnya: __________
saya |
Riwayat Medis Riwayat Bedah
Sebelumnya Sebelumnya
• Asma Tekanan darah □ Apendektomi
• Detak jantung tidak tinggi Serangan □ Angioplasti (balon
teratur (fibrilasi atrium) jantung operasi) atau stent
• Kecemasan saya | Insomnia (sulit tidur) □ CABG (operasi bypass)
□ GERD (refluks asam) Histerektomi
□ PPOK saya | Bisul (perut/usus) penggantian pinggul
• Diabetes □ Penyakit tiroid □ Penggantian lutut
• Depresi □ Pukulan Alat pacu jantung /
x Kolesterol tinggi □ Lainnya:_ Osteoporosis_ defibrillator
• Kanker x Kelahiran hidup # 5_____
Lainnya: ______________

Alergi (termasuk obat-obatan dan makanan):__ n/a_________________________________

Intoleransi (termasuk efek samping dari obat sebelumnya, seperti mual, sembelit,
mengantuk , pusing , sakit perut , dll ) : ___ sakit perut , sakit perut____________________

Diadaptasi dari: Joseph Ineck,

PharmD
1
Pusat Medis Universitas Creighton
 Tinjauan Gejala Saat Ini :
Jika Anda mengalami gejala apa pun dari daftar berikut, lingkari semua yang sesuai.
Jika tidak ada gejala, centang “tidak ada”.

Konstitusional:
Penurunan berat badan x Keringat malam ( )Tidak
Penambahan berat badan Kelelahan ada
HENTIKAN:
Masalah penglihatan Penglihatan ganda x ( )Tidak
Glaukoma Katarak ada

Masalah pendengaran Dering di telinga ( x ) Tidak

Sakit telinga ada
Lainnya:____________ Sensasi ruang berputar

Hidung tersumbat ( x ) Tidak

Infeksi sekret hidung
Mimisan ada
Lainnya:____________
________
x Masalah menelan Sakit ( )Tidak
mulut atau tenggorokan Suara serak ada
Lainnya:____________ Gusi berdarah
Kelenjar endokrin: ________
Kelenjar bengkak ( x ) Tidak
Diabetes Masalah tiroid ada
Lainnya:____________
Pernapasan: ________
Batuk ( x ) Tidak
Dahak Sesak napas ada
Merokok Mengi
Lainnya:____________
Jantung: x Tekanan darah tinggi ( )Tidak
Sakit hati ada
Ketidakteraturan x Palpitasi
jantung Kesulitan bernafas saat berbaring
Bengkak di kaki telentang
________
Pencernaan:
x Sembelit Mulas Surutnya ( )Tidak
Hepatitis ada
x
ther:__ diare______ Tukak lambung atau usus
Genitourinari: ________
Mual dan/atau muntah
Frekuensi
Darah dalam urin Terbakar dengan buang air kecil
Lainnya:____________ ( x ) Tidak
ada
Muskuloskeletal: ( x ) Tidak
Nyeri sendi Kelemahan otot ada
Kelemahan kaki Kram otot

Diadaptasi dari: Joseph Ineck,

PharmD
2
Pusat Medis Universitas Creighton
 Lainnya:_____________________
Neurologi:
Sakit kepala ( x )
Migrain Mati Rasa Tidak ada
Kejang
Pingsan
Tremor
Lainnya:____________
Heme/limfe: _________
Berdarah ( x )
Kelenjar bengkak Bekuan darah Tidak ada
Lainnya:____________
_________
kekebalan: ( x )
Infeksi Alergi Ruam Tidak ada
Lainnya:____________
Psikologi: _________
Depresi ( x )
Kecemasan Mantra menangis Tidak ada
Gangguan tidur Sedang tidur
Lainnya:____________

Situasi sosial:
Dengan siapa kamu tinggal?__ I mm e di a t e f a m il y_______________________________

Apakah Anda saat ini bekerja? (lingkari satu): YA x TIDAK

Nama majikan:_ n/a___________________
Posisi:__ n/a _________________________

Apakah Anda saat ini merokok atau menggunakan tembakau dalam bentuk apa pun? (lingkari
satu): YA x TIDAK
Jika ya, berapa bungkus rokok yang anda hisap sehari?___

Apakah Anda pernah merokok atau menggunakan tembakau dalam bentuk apapun? (lingkari
satu): YA x TIDAK
Jika ya, berapa bungkus rokok yang anda hisap dalam sehari?
Untuk berapa tahun?________ Kapan Anda berhenti?________

Apakah Anda minum minuman beralkohol? (lingkari satu): YA x TIDAK

Jika ya, berapa konsumsi yang biasa Anda (jumlah minuman) __
dalam (lingkari salah satu): HARI MINGGU BULAN

Apakah anda pernah minum minuman beralkohol? (lingkari satu): YA x TIDAK

Jika ya, berapa konsumsi Anda yang biasa (jumlah minuman) _____
dalam (lingkari salah satu): HARI MINGGU BULAN
Untuk berapa tahun?________ Kapan Anda berhenti?________

Berapa banyak aktivitas fisik yang Anda lakukan per minggu?

Diadaptasi dari: Joseph Ineck,

PharmD
3
Pusat Medis Universitas Creighton
 1 jam seminggu; berjalan di sekitar lingkungan

Imunisasi
Kapan terakhir kali Anda menerima imunisasi berikut?
Influensa ____________
Tetanus/difteri/pertusis __________________
t/a
herpes zoster ____________
Pneumokal

Lainnya
Pertanyaan apa yang Anda miliki tentang obat Anda?

tidak ada

Kekhawatiran apa yang Anda miliki tentang kesehatan dan kondisi medis Anda?
takut serangan jantung atau stroke.

Apa yang Anda harapkan dari kunjungan Anda?

keamanan, informasi lebih lanjut, kesadaran akan kode dan apa yang saya
lakukan; berinteraksi ion

Diadaptasi dari: Joseph Ineck,

PharmD
4
Pusat Medis Universitas Creighton
 REKAMAN PENGOBATAN SAYA

Nama: _____________________________________________ Tanggal lahir: ___________________________

Sertakan semua obat Anda pada catatan ini: obat resep, obat nonresep, produk herbal, dan suplemen diet lainnya. Selalu bawa catatan pengobatan
Anda dan tunjukkan kepada semua dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan lainnya.

Obat Diambil Kapan saya Mulai tanggal Berhenti Tanggal Dokter Instruksi Khusus
Nama Dosis untuk… mengambilnya?
Telmasartan 40 mg tekanan e Anastacio 1PO setiap hari
darah
Krestor 20 mg jantung " 1 PO QD
mendokume ium sembelit " 1 QD
ntasikan tanah
Aspirin 81 mg jantung " 1 Q hari

Aktonel 150 mg tulang " 1 Q minggu

Vitamin B12 1000 m gg " 1PO setiap hari

membutuhkann

Contoh Catatan Pengobatan Pribadi (PMR) ini disediakan hanya untuk tujuan informasi umum dan bukan merupakan saran atau perawatan perawatan kesehatan profesional.
Pasien (atau pengguna lain) tidak boleh, dalam keadaan apa pun, semata-mata mengandalkan, atau bertindak berdasarkan, PMR atau informasi di dalamnya. Jika dia
melakukannya, maka dia melakukannya atas risikonya sendiri. Meskipun dimaksudkan sebagai alat bantu komunikasi antara pasien (atau pengguna lain) dan penyedia layanan
kesehatan, PMR bukanlah pengganti untuk mendapatkan nasihat atau perawatan perawatan kesehatan profesional. PMR ini mungkin tidak cocok untuk semua pasien (atau
pengguna lain). Yayasan Asosiasi Toko Obat Rantai Nasional dan Asosiasi Apoteker Amerika tidak bertanggung jawab atas keakuratan, keterbaruan, atau kelengkapan informasi
yang diberikan atau dicatat di sini.

Formulir ini didasarkan pada formulir yang dikembangkan oleh American Pharmacists Association dan National Association of Chain Drug Stores Foundation.
Direproduksi dengan izin dari APhA dan NACDS.
 DAFTAR PRIORITASI MASALAH TERKAIT OBAT
Masalah Terkait Obat Detail Prioritas (Rendah,
Sedang, Tinggi)
 RENCANA TINDAKAN TERKAIT PENGOBATAN SAYA
Sabar:
Dokter (Telepon): 905-578-5776
Apoteker/Apoteker (Telepon): 905-574-5333
Tanggal Disiapkan:

Daftar di bawah ini berisi Langkah-Langkah Tindakan penting untuk membantu Anda mendapatkan
hasil maksimal dari pengobatan Anda.
Ikuti daftar periksa untuk membantu Anda bekerja dengan apoteker dan dokter Anda untuk mengelola
obat-obatan Anda DAN buat catatan tindakan Anda di sebelah setiap item dalam daftar Anda.

Langkah-langkah tindakan → Apa yang harus saya Catatan → Apa yang saya lakukan dan kapan
lakukan… saya melakukannya….
—

Janji Temu Saya Berikutnya dengan Apoteker Saya ada _________(tanggal) di_______ ^ AM ^ PM
Contoh Rencana Tindakan Terkait Obat (MAP) ini disediakan hanya untuk tujuan informasi umum dan bukan merupakan saran atau
perawatan perawatan kesehatan profesional. Pasien (atau pengguna lain) tidak boleh, dalam keadaan apa pun, semata-mata mengandalkan,
atau bertindak berdasarkan, MAP atau informasi di dalamnya. Jika dia melakukannya, maka dia melakukannya atas risikonya sendiri.
Meskipun dimaksudkan sebagai alat bantu komunikasi antara pasien (atau pengguna lain) dan penyedia layanan kesehatan, MAP bukanlah
pengganti untuk mendapatkan saran atau perawatan perawatan kesehatan profesional. MAP ini mungkin tidak sesuai untuk semua pasien
(atau pengguna lain). Yayasan Asosiasi Toko Obat Rantai Nasional dan Asosiasi Apoteker Amerika tidak bertanggung jawab atas keakuratan,
keterbaruan, atau kelengkapan informasi yang diberikan atau dicatat di sini.

Formulir ini didasarkan pada formulir yang dikembangkan oleh Asosiasi Apoteker Amerika dan Asosiasi Nasional
Yayasan Rantai Toko Obat. Direproduksi dengan izin dari APhA dan NACDS Foundation.
 Formulir Tinjauan Terapi Obat Catatan SOAP
Nama Pasien: Avelina Espinas

ID Pasien: Perusahaan asuransi:

02/06/30
Tanggal lahir: Umur: 83

Jenis Kelamin: F Tanggal Evaluasi: 01/03/2014

Subjektif (apa yang dikatakan pasien kepada Anda):

tidak bisa menelan makanan; perlu menghisap makanan

merasa berat badannya bertambah
terasa "gemetar" saat tekanan darah tinggi

Tujuan (informasi yang Anda kumpulkan dari pemeriksaan fisik, laboratorium):

bp: 136/85

Penilaian (masalah yang Anda temukan, dari yang paling penting hingga yang paling tidak
penting):

Rencanakan (intervensi apa yang akan dimulai untuk setiap masalah):