Sigrun Schmitt

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Guten Tag.
- Guten Tag, Herr / Frau Doktor.
Mein Name ist XY.
- Angenehm / Sehr erfreut.
Ich bin auf dieser Station als AA tätig.
-…
Bevor ich mich um Ihre Beschwerden kümmern kann, müsste ich ein paar persönliche Daten
notieren. Sind Sie damit einverstanden?
- Ja,…
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Persönliche Daten
Wie heißen Sie / Sie sagten, Sie heißen Müller, ist das richtig? Wie lautet Ihr Vorname?
( Können Sie mir Ihren Namen buchstabieren?)
Wie alt sind Sie?
Wie groß sind Sie?
Kennen Sie Ihr aktuelles Gewicht?
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Jetziges Leiden
Wie kann ich Ihnen helfen / Was kann ich für Sie tun, Herr / Frau Z.?
Wo genau haben Sie die Schmerzen?
Strahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
(Auf die Bitte des Pat. nach einem Schmerzmittel: Bitte haben Sie noch etwas Geduld, ich
müsste Sie erst noch genauer untersuchen)
Können Sie die Schmerzen beschreiben? Sind sie brennend, pulsierend… ?
Wo würden Sie die Schmerzen auf einer Skala von eins bis zehn einordnen?
Eins bedeutet leichte Schmerzen, 10 wäre unerträglich.
Seit wann haben Sie die Schmerzen?
Gibt es etwas, das die Schmerzen verstärkt oder lindert? (Z.B. Bewegung, Wärme, Kälte oder
haben Sie das Bein hochgelegt?)
Gibt es einen auslösenden Faktor? (Haben Sie vielleicht etwas Ungewöhnliches gegessen?)
Haben Sie noch andere Beschwerden / Symptome / Schmerzen?
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Vorerkrankungen
Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?
Haben Sie eine Herz- oder Kreislauferkrankung?
Wurden bei Ihnen eine Erkrankung der Nerven, der Sinnesorgane oder der Psyche
diagnostiziert?
Wie sieht es mit der Lunge und der Niere aus?
Verdauungstrakt und Stoffwechsel sind in Ordnung?
Litten oder leiden Sie an einer Bluterkrankung oder Rheuma?
Hatten Sie schon einmal eine maligne Erkrankung, also Krebs?
Hatten Sie schon einmal eine Infektion?
Sind Sie vollständig geimpft?
Wurden Sie schon einmal operiert?
Waren Sie in letzter Zeit im Ausland?
Möglich abschließende Frage:
Gibt es sonst noch etwas, das ich wissen sollte? / Haben wir noch etwas vergessen?
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Vegetative Anamnese
Haben sich Ihr Appetit und Durst in der letzten Zeit verändert?
Haben Sie zu- oder abgenommen?
Wie viel? In welchem Zeitraum?
Haben Sie Wassereinlagerungen bemerkt?
Haben Sie Husten oder Auswurf?
welche Farbe hat der Auswurf?
Haben Sie in der letzten Zeit/ in den letzten Tagen Probleme beim Stuhlgang oder beim
Wasserlassen?
Leiden Sie unter Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiß?
Schlafen Sie gut?
Ist Ihr Zyklus regelmäßig? / Sind Sie bei einem Urologen in Behandlung?
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Lebensgewohnheiten
Rauchen Sie? Seit wann? Wie viel?
Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wie viel? Seit wann?
Nehmen Sie Drogen, das ist eine Routinefrage?
Treiben Sie Sport?
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Medikation
Welche Medikamente nehmen Sie? Kennen Sie die Dosierung?
Wie oft nehmen Sie die Medikamente ein?
Haben Sie eine Liste der Medikamente dabei? / Sind das verschreibungspflichtige # frei
verkäufliche Medikamente?
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Allergien / Unverträglichkeiten
Sind bei Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
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Familienanamnese
Sind Ihre Eltern noch am Leben? Leiden / litten sie an chronischen Erkrankungen?
Oder: Gibt es in Ihrer Familie chronische Erkrankungen?
Haben Sie Geschwister und Kinder? Sind Sie gesund?
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Sozialanamnese
Was sind Sie von Beruf?
Leben Sie in einer Partnerschaft?
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Haben Sie noch Fragen?
- Ja, Frau / Herr Doktor, ich hoffe, es ist nichts Ernstes?
Ich muss noch einige Untersuchungen durchführen und Ihren Fall mit dem Oberarzt / der
Oberärztin besprechen.
Dann komme ich zurück und informiere Sie über das weitere Vorgehen.
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Fall: Roberta Bunte, 61 Jahre alt, 172 cm groß, 76 kg schwer
Brustschmerzen
hinter dem Brustbein=retrosternal, sie strahlen in den linken Arm und in die linke Halsseite
aus
Sie sind drückend.
Zwischen 7 und 8 auf der Schmerzskala
erstmalig vor 3 Monaten, etwa 3 Minuten lang, jetzt sind sie heute Morgen aufgetreten
Sie werden in Ruhe gelindert, während sie durch Belastung (Radfahren) verstärkt werden.
Belastung ist ein auslösender Faktor.
Begleitsymptom ist Atemnot= Dyspnoe f.
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Vorerkrankungen
Bluthochdruck= arterielle Hypertonie = aHT, seit 2 Jahren
Angstzustände – Psychotherapie ohne Medikamente, seit einigen Jahren
Rückenschmerzen- Physiotherapie
Der Impfstatus ist komplett.
In der Kindheit wurde eine Mandel-OP= Tonsillektomie durchgeführt.
Keine Auslandsreise in der letzten Zeit
Vegetative Anamnese
Appetit, Durst und Gewicht sind unverändert.
zweimalige nächtliches Wasserlassen= zweimalige Nykturie
Lebensgewohnheiten
2 Tassen Kaffee mit Koffein pro Tag
seit 40 Jahren 20 Zigaretten pro Tag
ein Viertelliter Wein pro Tag
keine Drogen
kein Sport
Medikation
Bisoprolol 4 mg 1-0-0 / einmal täglich
Nitrospray bei Bedarf= b.B.
Allergien, Unverträglichkeiten
Nussallergie
Familienanamnese
Der Vater ist an MI gestorben, die Mutter hat DM Typ 2.
Die jüngere Schwester ist gesund.
Sozialanamnese
Pharmareferentin von Beruf, nicht verheiratet, lebt mit ihrem Partner zusammen
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Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
nachfolgend berichte ich Ihnen über die 61-jährige Patientin Roberta Bunte, 172 cm groß und
76 kg schwer. Sie stellte sich bei uns wegen heute Morgen aufgetretener retrosternaler
Schmerzen vor. Die Patientin gab an, dass die Schmerzen in den linken Arm und die linke
Halsseite ausstrahlen würden. Sie beschrieb die Schmerzen als drückend und ordnete sie
zwischen 7 und 8 auf der Schmerskala ein. Als lindernden Faktor nannte Frau Bunte Ruhe,
während die Beschwerden durch Belastung (Radfahren) verstärkt würden. Die Schmerzen
seien erstmals vor 3 Monaten aufgetreten und hätten 3 Minuten angedauert. / Laut Patientin
sind die Beschwerden vor 3 Monaten schon einmal aufgetreten und haben 3 Minuten
angedauert.
Als Begleitsymptomatik nannte die Patientin Dyspnoe.
Als Vorerkrankungen sind aHT seit einigen Jahren, Angstzustände ( psychotherapeutisch
ohne Medikamente behandelt) seit einigen Jahren und Rückenschmerzen
( physiotherapeutisch behandelt) bekannt. Die Patientin erkrankte als Kind an Pneumonie
und es wurde ebenfalls in der Kindheit eine Tonsillektomie durchgeführt.
Der Impfstatus ist komplett.
Die vegetative Anamnese ist bis zweimalige Nykturie unauffällig.
Frau Bunte ist Raucherin und sie raucht seit 40 Jahren 20 Zigaretten pro Tag. Sie trinkt
außerdem jeden Tag einen Viertelliter Wein. Die Frage nach Drogenabusus wurde verneint.
Frau Bunte ist (ferner= darüber hinaus)nicht regelmäßig sportlich aktiv.
Als regelmäßige Medikation nimmt Frau Bunte Bisoprolol 5 mg einmal täglich / 1-0-0 ein und
verwendet Nitrospray b.B.
Bei der Pat. ist eine Nussallergie bekannt.
Laut Familienanamnese ist der Vater an einem MI verstorben und die Mutter leidet an DM
Typ 2, während die jüngere Schwester gesund ist.
Frau Bunte ist Pharmareferentin von Beruf und lebt mit ihrem Partner zusammen.
Oder:
Die Familien- und Sozialanamnese sind bis auf einen MI beim Vater der Pat. unauffällig.
Die anamnestischen Angaben legen nahe, dass es sich um MI handelt.
Als Differentialdiagnose /DD kommen Angina Pectoris /AP und Interkostalneuralgie infrage.
Als weitere Untersuchungen empfehle ich:
körperliche Untersuchung
Vitalparameter messen
EKG
Labor: BB
…
Für Fragen zu diesem Fall stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit kollegialen Grüßen
Unterschrift
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Fall
(Herr)Ernst Gensler, 20 Jahre alt, 172 cm groß, 68 kg schwer.
Oberbauchschmerzen= epigastrische Schmerzen
krampfartig
bei 8 auf der Schmerzskala
seit heute Morgen
Begleitsymptome: häufige Kopfschmerzen und Übelkeit sowie Völlegefühl nach dem Essen
Der Pat. konnte keine lindernden, verstärkenden oder auslösenden Faktoren benennen.
erbrechen- erbrach- hat erbrochen
(sich übergeben-übergab sich- hat sich übergeben)
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Schilddrüsenunterunktion = Hypothyreose mit Kropf m.= Struma f. seit 3 Jahren
häufige Depressionen wegen Störung des Riechsinns= Hyposmie infolge eines Unfalls
als Kind rezidivierende Lungenentzündung= Pneumonie
Blinddarm-OP = Appendektomie mit 7 Jahren
Der Impfstatus ist komplett
HA: Buch S.157 d 2,3
Arztbrief, Genssler bis Vorerkrankungen