DIE PATIENTENVORSTELLUNG – NACH SOAP

SOAP heißt nichts anderes als Anamnese, Diagnostik, Befunde und Therapie in dieser
logischen Reihenfolge:

− Subjective: Anamnese
− Objective: Diagnostik (inkl. körperl. Untersuchung) mit Befunden
− Assessment: Analyse
− Plan: Therapieplanung oder Planung weiterer diagnostische Maßnahmen

Wichtig:
Normalerweise ist eine Patientenvorstellung knapp!
Nur das Wichtigste, nur das für den Zuhörer relevante!
FACHWÖRTER nutzen („Der Patient hat eine bekannte Gastritis“ àNicht
„Magenschleimhautentzündung“!)

In der Prüfung:

NAME (!), ALTER des Patienten

ZEITPUNKT UND ART DER AUFNAHME (z. B. Notfall, Einweisung, Vorstellung in der Praxis…)

SUBJEKTIV:
Grund der Aufnahme (=jetzige Beschwerden)
Alles Wichtige aus der restlichen Anamnese (vegetative Anamnese, Vorerkrankungen,
Suchtanamnese, Allergien, ggf. Sozial- und Familienanamnese)

OBJEKTIV:
Körperliche Untersuchung (nur die Auffälligkeiten nennen)
Falls schon vorhanden: Diagnostik (mit Ergebnissen)

ASSESSMENT:
Zusammenfassung/Diskussion: Verdachtsdiagnose + Differenzialdiagnosen
Auch bisherige Therapie (bei Medikamenten auch seit wann/wie lange? Auch eventuell
medikamentöse Umstellungen)

PLAN:
Weiteres Procedere (ausstehende Untersuchungen und Prozeduren, Therapievorschläge!)
Reflexion ( Behandlungserfolg, Alternativen, Entlassung)