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Vollmachtgeber Vollmachtnehmer

Name ...................................................... Name ......................................................


Vorname ................................................ Vorname ................................................
Geburtsdatum ........................................ Geburtsdatum ........................................
Geburtsort ............................................. Geburtsort .............................................
Straße .................................................... Straße ....................................................
PLZ ....................................................... PLZ .......................................................
Ort ......................................................... Ort .........................................................

Vollmacht

hiermit bevollmächtige ich die o.g. Person in meinen Namen eine Kfz-Versicherung für das
Fahrzeug:

Hersteller ...................................................................................
Typ ............................................................................................
amtliches Kennzeichen ..............................................................
Nr. des Fahrzeugbriefes ............................................................

abzuschließen.

Ort, Datum .................................................................................................................

Unterschrift Vollmachtgeber Unterschrift Vollmachtnehmer

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