Rehanewsletter Nr.

47 von Frank Diemer, Volker Sutor und Nedeljko Goreta FOMT GbR - Fortbildungen fr orthopdische Medizin und manuelle Therapie Symposium fr Mechanische Diagnostik und Therapie

Ausgabe vom 23.02.2012

Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Interessenten der Physio- und Sporttherapie, wie schon in den letzten Wochen mehrmals verkndet, findet im nchsten Frhjahr keines unserer Updates statt. Selbstverstndlich werden wir diesen Event nicht ersatzlos streichen, sondern durch eine grere und internationalereVeranstaltung ersetzen. In Zusammenarbeit mit dem McKenzie-Institut Deutschland-sterreich-Schweiz findet am 24.3.2012 in der Schwabenlandhalle in Fellbach ein Symposium statt. Die Veranstaltung besticht durch eine Auswahl an hochdotierten Referenten aus dem In- und Ausland, die Themen aus dem Bereich der Sporttherapie und Manuellen Therapie beackern werden. Der Titel des Symposiums Klinische Muster erkennen und behandeln, wird sowohl im Mittelpunkt der Fachvortrge, als auch der Workshops stehen. Unter anderem werden folgende Referenten fr Euch prsentiert: H. Luomajoki: Er ist bekannt geworden durch eine Vielzahl von Verffentlichungen in anerkannten Fachzeitschriften und als Redner bei groen Kongressen. Seine Themenschwerpunkte sind die Forschung zum Thema motorische Kontrolle der Lendenwirbelsule und deren praktische Umsetzung in der Therapie von Rckenpatienten. Dr. Dehner und Frau Marina Honold von der Uni-Klinik in Ulm: Beide beschftigen sich seit geraumer Zeit mit der cervico-cephalen Kinsthesie und nutzen sie in der Diagnostik von unterschiedlichen Patientengruppen (zum Beispiel Schleudertrauma-Patienten). Der bertrag in ein Trainingssystem wird momentan berprft. Sven Feil, wissenschaftlicher Mitarbeiter der ATOS Klinik in Heidelberg. Sein Vortrag wird sich mit der operativen Versorgung bei Knorpelpathologien am Kniegelenk beschftigen. Konstantin Beinert: Er interessiert sich seit geraumer Zeit fr das sensomotorischen System. Er wird uns die Wirksamkeit von Trainingsmethoden bei Nackenschmerzen nher bringen. Hans von Helvoirt: Er wird Behandlungsanstze bei Rckenschmerzpatienten diskutieren, bei denen keine Zentralisation gelingt. Nicht weniger interessant werden die Ausfhrungen von Georg Supp und Nedeljko Goreta sein, die einerseits Patientenbeispiele bei Kniegelenkspathologien zeigen und anderseits die Spinalkanalstenose in den Mittelpunkt stellen werden.

Abgerundet wird das Symposium durch die Mglichkeit an praktischen Workshops teilzunehmen. Auch diese werden sich an den Themen aus den Fachvortrgen orientieren. Mehrere sehr erfahrene McKenzie Instruktoren, wie Jan Kuiper, Dr. Christian Schmidt, Jrg Schellbach und Reto Genucchi, werden sehr interessante und unterhaltsame Workshops durchfhren. Auch Frank Diemer und Volker Sutor halten einen Workshop (Nachbehandlung nach Knorpeloperationen). So, weitere Info`s knnt Ihr Euch unter www.mckenzie.de herunterladen. Wir hoffen, dass Ihr Euch diese einzigartige Mglichkeit namhafte Referenten zu hren nicht durch die Lappen gehen lasst!!
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Vordere Kreuzbandruptur operative oder konservative Versorgung

Eine Frage, die nach wie vor von vielen rzten und Therapeuten sehr kontrovers diskutiert wird. Frobell (2010) gingen dieser Frage wieder einmal auf den Grund. Design: 121 vordere Kreuzband Patienten wurden entweder mit einer frhen OP (n=62) oder mit einem konservativen Ansatz und einer optionalen spteren Rekonstruktion versorgt (n=59). Innerhalb eines Nachuntersuchungszeitraums von 2 Jahren wurden die Patienten klinisch nachuntersucht (Tegner Score, KOOS, SF-36, Stabilitt-Lachmann, Pivot shift, KT-1000). ber die Hlfte der Patienten hatten in beiden Gruppen begleitende Meniskusverletzungen. Offensichtliche Knorpelverletzungen wurden ausgeschlossen. Ergebnisse:

23/59 aus der konservativen Gruppe wurden spter noch operiert, 22 davon hatten subjektive giving way`s. Zusammen mit einem positiven Pivot shift waren dies auch die Hauptargumente fr eine verzgerte Rekonstruktion. 49% der nicht operierten hatten einen negativen Pivot shift, 75% der operierten hatten einen negativen Pivot shift. Die Stabilitt war in der OP-Gruppe also hher. Die Patienten verbesserten sich im KOOS innerhalb der zwei Jahre analog zu anderen Untersuchungen. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede in den Scores fr die beiden Gruppen. Bezglich der Partizipation im Sport gab es ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Tendenziell waren etwas mehr operierte wieder auf dem alten Level (44% versus 36%) und erreichten einen hheren Wert auf der Tegner Skala (6,5 versus 5). In der frhen OP-Gruppe wurden 40 Menisken operiert, in der konservativen Gruppe insgesamt 50 Menisken.

Fazit: Eine grundstzlich frhe Rekonstruktion fhrt auch in einer sehr aktiven Gruppe nicht zu einem besseren Ergebnis als ein konservativer Ansatz mit der optionalen Mglichkeit einer spteren OP. Mehr als die Hlfte der Rekonstruktionen knnen so ohne Gefahren fr den Patienten verhindert werden.

Literatur: Frobell RB, Roos EM, Roos HP. A randomized trial of treatment for acute anterior ligament tears. The New England Journal of Medicine 2010; 22:342.
Link zum Artikel von Frobell

Wie wichtig ist die Klassifikation von chronischen Rckenschmerzpatienten?

Die Einteilung von Patienten in Subgruppen ist in den letzten Jahren Gegenstand intensiver Diskussion. Im Allgemeinen werden dabei zwei Paradigmen gegenbergestellt. Auf der einen Seite stehen die "Nominalisten", die eine Einteilung an Hand der klinischen Symptomatik vornehmen (z.B. mit und ohne Ausstrahlung, akut, subakut oder chron. Rckenschmerz). Innerhalb dieser Einteilung bestehen diverse Untergruppen, die prognostische oder diagnostische Zeichen identifizieren oder gar Hinweise auf eine erfolgreiche Behandlung zusammen tragen ("treatment based"). Auf der anderen Seite stehen die "Essentialisten", die nach dem Schmerzgenerator und dementsprechend nach diskogenen oder Fazettgelenksschmerzen suchen. Beide Anstze haben Vor- und Nachteile. Diese werden in der bersichtsarbeit von Fairbank et al. (2011) thematisiert. Folgende Fragestellung sollte durch die Arbeit beantwortet werden: 1. Sind Klassifikationssysteme reliabel? 2. Knnen Behandlungsempfehlungen daraus abgeleitet werden? 3. Fhren Sie zu einem besseren Behandlungsergebnis? Zu diesem Zweck fhrten die Autoren eine systematische Literaturrecherche in der Medline aus und werteten an Hand der oben formulierten Fragen die Ergebnisse aus. Ergebnisse:

Es wurden insgesamt 28 Klassifikationssysteme identifiziert (16 diagnostische, 7 prognostische und 5 behandlungsbasierte Systeme). Klassifikationssysteme sind dann reliabel, wenn der entsprechende Therapeut gut ausgebildet ist (z.B. mit einem Examen in einem Konzept, McKenzie - Mechanische Diagnose und Therapie). Nicht alle Klassifikationssysteme knnen ihre Effektivitt nachweisen, sprich sie sind auf ihren Nutzen noch nicht berprft oder als nicht effektiv bewertet worden. Auch hier wird als Evidenz basiertes Beispiel das McKenzie Konzept genannt, neben dem Canadian Back Institution Classification System. Es scheint kein Klassifikationssystem zu geben, dass alle Patientengruppen optimal mit einschliet. Gerade die Prediktoren fr eine erfolgreiche operative Versorgung (z.B. fr eine Versteifung) sind mehr oder weniger unbekannt. Diesbezglich besteht groer Forschungsbedarf.

Fazit: Diese Arbeit stellt eine gute bersicht der einzelnen Klassifikationssysteme dar. Sie wirft aber auch Fragen auf, gerade bezglich der Reliabilitt und dem klinischen Nutzen der

Systeme. Positiv ist die Trainierbarkeit dieser, d.h. Erfahrung und ein regelmiger Patientenkontakt knnen die Behandlungseffektivitt und die Klassifikation verbessern. Seht es uns nach, dass wir auf eine genaue Beschreibung der Systeme verzichten. Sie sind dem Appendix des Artikels zu entnehmen! Literatur: Fairbank J, Gwilyn SE, France JC. The role of classification of chronic low back pain. Spine 2011;36:S19.
Link zum Artikel von Fairbank

M. multifidus und Rckenschmerz

Seit geraumer Zeit steht der lumbale Multifidus im Mittelpunkt stabilisierender Manahmen beim Rckenschmerzpatient. In einer kurzen bersicht stellen Freeman et al. (2010) die wichtigsten Fakten ber diese Muskelgruppe noch einmal zusammen. Dies wollen wir Euch nicht vorenthalten! Funktion: Der Multifidus besteht im Vergleich zu anderen lumbalen Muskeln aus relativ vielen Muskelfasern und ist so in der Lage, die neutral Zone effektiv zu stabilisieren. Die tiefen Fasern berspannen 2 Segmente und arbeiten eher in einem tonischen Muster. Die oberflchlichen Fasern berbrcken 3-5 Segmente und weisen eher ein phasisches Innervationsprogramm auf. Pathologie: Der lumbale Multifidus ist beim Rckenschmerzpatient verndert. Dies umfasst einerseits eine lokale Atrophie und andererseits eine fettige Degeneration. Beides ist mit Schmerz (lokal und Ausstrahlung), neurologischen Symptomen und mit der Dauer der Symptome korreliert. Die Innervation des Muskels erfolgt monosegmantal, d.h. der Ramus dorsalis medialer Anteil versorgt den zugehrigen Multifidus der gleichen Segmenthhe. Eine vernderte Afferenz aus der Kapsel des Fazettgelenks wird in einem neurophysiologischen Regelkreis auf den Multifidus verschalten und kann seinen Spannungszustand verndern. Experimentell zugefhrte Bandscheibenschden fhren zu einer sofortigen Atrophie dieses Muskels. Therapie:

Studien ber therapeutische Interventionen, die auf den lumbalen Multifidus abzielen, belegen die Existenz einer willkrlichen Aktivierung dieser Muskeln. Die Rahmenbedingungen sollten qualitativ hochwertige bungen sein, die unabhngig vom Bewegungsausma auf die LBH-Region appliziert werden. Ein gutes Feedback (visuell oder taktil) ist essentiell, um die Fhigkeit der isolierten Anspannung zu erlernen. Die Atrophie ist nicht mit der Resolution von Schmerz beendet oder geht von alleine wieder in den Ausgangszustand zurck, sondern muss zielgerichtet bebt werden. Dies geht mit einer Schmerzreduktion, einer Verbesserung in anerkannten Scores und einer Sekundrprvention einher.

Fazit: Eine kurze und knappe Zusammenfassung mit den wichtigsten Fakten, die einige problematische Quellen unkommentiert bernimmt (z.B. Danneels et al. 2001) und die Gretchenfrage offen lsst: Wer braucht stabilisierende Manahmen und wer nicht? Literatur: Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. Physical Medicine and Rehabilitation. 2012;2:142
Link zum Artikel von Freeman

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