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Klinische Chemie und Hmatologie

Vorlesung: Wasser- & Elektrolythaushalt

Prof. Dr. med. Michael Walter


Institut fr Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin/Zentrallaboratorium Westflische Wilhelms-Universitt Mnster Albert-Schweitzer-Strae 33 D-48149 Mnster Tel.: 0251 83-56198 Fax: 0251 83-47229 wwwlabor.uni-muenster.de walter@biochem.swmed.edu

BS 2003

Gliederung Gliederung
Pathobiochemische Grundlagen Pathobiochemische Grundlagen Strungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts Strungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts Analytische Prinzipien Analytische Prinzipien

Verteilung des Krperwassers Verteilung des Krperwassers


Beispiel - Mann, Gewicht 70 kg, 60 % Wasseranteil 1/3 extrazellulre Flssigkeit (EZF) 2/3 Intrazellulre Flssigkeit (IZF)
Plasma ~ 3 L

Intrazellulre Flssigkeit ~ 28 L Interstitielle Flssigkeit ~ 11 L

Tglicher Wasserumsatz Tglicher Wasserumsatz


Aufnahme Aufnahme
Flssigkeit Flssigkeit Feste Nahrung Feste Nahrung Oxidationswasser Oxidationswasser Summe Summe 1.000 1.500 ml 1.000 1.500 ml 700 ml 700 ml 300 ml 300 ml 2.000 2.500 ml 2.000 2.500 ml

Abgabe Abgabe
Niere Niere Haut + Lunge Haut + Lunge Darm Darm Summe Summe 1.000 1.500 ml 1.000 1.500 ml 900 ml 900 ml 100 ml 100 ml 2.000 2.500 ml 2.000 2.500 ml

Ionenkonzentrationen der Kompartimente Ionenkonzentrationen der Kompartimente


Innerhalb der verschiedenen Kompartimente herrscht Elektroneutralitt
180

Mg2+
150 Phosphat 150 150 150

SO4

2-

85 65

Na

Cl

Na

Cl

40

Protein
0

HCO3
5 0

HCO3
5 0

Intrazellularraum

Interstitieller Raum

Protein0 Plasma
Werte in mmol/l

15

Osmolalitt Osmolalitt
Konzentration aller gelsten Teilchen pro kg Lsungsmittel [mosmol/kg] Konzentration aller gelsten Teilchen pro kg Lsungsmittel [mosmol/kg] Berechnung nach der Formel: Berechnung nach der Formel: 2 xxSerum-Na+++ Glucose + Harnstoff 2 Serum-Na + Glucose + Harnstoff Normwerte: Normwerte: im Serum: 280 --296 mosmol/kg im Serum: 280 296 mosmol/kg im Urin: 50 --1200 mosmol/kg im Urin: 50 1200 mosmol/kg Kritische Serumwerte: Kritische Serumwerte: > 340 mosmol/kg > 340 mosmol/kg < 250 mosmol/kg < 250 mosmol/kg

Regulation des Wasser-Elektrolyt-Haushalts Regulation des Wasser-Elektrolyt-Haushalts


Aufrechterhaltung von Isotonie und Isovolmie Aufrechterhaltung von Isotonie und Isovolmie
Strungen der Isotonie Strungen der Isotonie Strungen der Isovolmie Strungen der Isovolmie Regulation primr ber Wasserbilanz Regulation primr ber Wasserbilanz Regulation primr ber Natriumbilanz Regulation primr ber Natriumbilanz

Volumenregulation geht vor Osmoregulation (Volumendurst) Volumenregulation geht vor Osmoregulation (Volumendurst)

Regulation des extrazellulren Volumens Regulation des extrazellulren Volumens

Strungen im Wasser- und Natriumhaushalt Strungen im Wasser- und Natriumhaushalt


Serum-Natrium SerumOsmolalitt Isotone Dehydratation Hypotone Dehydratation Hypertone Dehydratation Isotone Hyperhydratation Hypotone Hyperhydratation Hypertone Hyperhydratation Normal Erniedrigt Erhht Normal Erniedrigt Erhht Mittleres korpuskulres Volumen der Erythrozyten Normal Erhht Erniedrigt Normal Erhht Erniedrigt Hmatokrit Serumprotein

Erhht Erhht Erhht Erniedrigt Erniedrigt Erniedrigt

Klinische Folgen Klinische Folgen


Dehydratation Dehydratation
Durst Durst Tachykardie Tachykardie RR-Abfall RR-Abfall Oligurie (bei normaler Niere) Oligurie (bei normaler Niere)

Hyperhydratation Hyperhydratation
deme deme Gewichtszunahme Gewichtszunahme Dyspnoe, Lungendem Dyspnoe, Lungendem

Folgen von Osmolalittsnderungen fr den IZR Folgen von Osmolalittsnderungen fr den IZR
Bei Hypotonie ICF vermehrt Bei Hypotonie ICF vermehrt Bei Hypertonie ICF vermindert Bei Hypertonie ICF vermindert

Zerebrale Symptome Zerebrale Symptome


Bei Osmo < 250 mosmol/kg Krmpfe, Delir Bei Osmo < 250 mosmol/kg Krmpfe, Delir Bei Osmo > 340 mosmol/kg Delir, Koma, Blutungen Bei Osmo > 340 mosmol/kg Delir, Koma, Blutungen

Dehydratation: Ursachen Dehydratation: Ursachen


Prinzip Prinzip
Isoton: Verlust an Natrium und Wasser in isotonem Verhltnis Isoton: Verlust an Natrium und Wasser in isotonem Verhltnis Hypoton: Natriumverlust > Wasserverlust Hypoton: Natriumverlust > Wasserverlust Hyperton: Wasserverlust > Natriumverlust, Defizit an freiem Wasser Hyperton: Wasserverlust > Natriumverlust, Defizit an freiem Wasser

Ursachen Ursachen
Renale Verluste Renale Verluste Enterale Verluste Enterale Verluste Verluste in den dritten Raum Verluste in den dritten Raum Verluste ber die Haut und die Lungen Verluste ber die Haut und die Lungen Lngeres Dursten (nur hypertone Form) Lngeres Dursten (nur hypertone Form)

Dehydratation: Diagnostik Dehydratation: Diagnostik


Labor allgemein Labor allgemein
Hmatokrit und Serumeiwei erhht Hmatokrit und Serumeiwei erhht Serum-Na++bzw. Serum-Osmo erhht, normal oder erniedrigt (je nach Typ) Serum-Na bzw. Serum-Osmo erhht, normal oder erniedrigt (je nach Typ)

Labor speziell Labor speziell


Bei normaler Nierenfunktion: Urin-Osmo adquat erhht Bei normaler Nierenfunktion: Urin-Osmo adquat erhht Bei Diabetes insipidus: Urin-Osmo < Serum-Osmo Bei Diabetes insipidus: Urin-Osmo < Serum-Osmo Bei extrarenalen Na++-Verlusten:Urin-Na++< 20 mmol/l Bei extrarenalen Na -Verlusten: Urin-Na < 20 mmol/l Bei renalen Na++-Verlusten:Urin-Na++> 20 mmol/l Bei renalen Na -Verlusten: Urin-Na > 20 mmol/l

Beispiel Diabetes insipidus: Beispiel Diabetes insipidus: Hypertone Dehydratation Hypertone Dehydratation

Hyperhydratation: Ursachen Hyperhydratation: Ursachen


Prinzip Prinzip
Relativer berschu von Wasser und/oder Natrium Relativer berschu von Wasser und/oder Natrium

Ursachen Ursachen
Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz Eiweimangel Eiweimangel Mineralocorticoidexzess Mineralocorticoidexzess iatrogen iatrogen Syndrom der inadquaten ADH-Sekretion (SIADH) Syndrom der inadquaten ADH-Sekretion (SIADH)

Hyperhydratation: Diagnostik Hyperhydratation: Diagnostik


Labor allgemein Labor allgemein
Hmatokrit und Serumeiwei erniedrigt Hmatokrit und Serumeiwei erniedrigt Serum-Na++bzw. Serum-Osmo erhht, normal oder erniedrigt (je nach Typ) Serum-Na bzw. Serum-Osmo erhht, normal oder erniedrigt (je nach Typ)

Labor speziell Labor speziell


Bei Niereninsuffizienz: Urin-Na++> 20 mmol/l Bei Niereninsuffizienz: Urin-Na > 20 mmol/l Bei extrarenaler Ursache: Urin-Na++< 20 mmol/l Bei extrarenaler Ursache: Urin-Na < 20 mmol/l Bei Hyperaldosteronismus: Hypokalimie, Hypernatrimie Bei Hyperaldosteronismus: Hypokalimie, Hypernatrimie Bei SIADH: ADH und Urin-Osmo inadquat hoch bei niedriger Serum-Osmo Bei SIADH: ADH und Urin-Osmo inadquat hoch bei niedriger Serum-Osmo

Kalium: Physiologie Kalium: Physiologie


Tgliche Kaliumzufuhr 50 --150 mmol Tgliche Kaliumzufuhr 50 150 mmol Ausscheidung: 90 % renal, 10 % enteral Ausscheidung: 90 % renal, 10 % enteral intrazellulres Hauptkation intrazellulres Hauptkation Kaliumgradient durch aktiven Ionentransport Kaliumgradient durch aktiven Ionentransport verantwortlich fr das Membranruhepotential der Zellen verantwortlich fr das Membranruhepotential der Zellen Verteilung zwischen IZR und EZR beeinflut durch Insulin und pH Verteilung zwischen IZR und EZR beeinflut durch Insulin und pH
K+(IZR) = 150 mmol/L

K+ (EZR) = 4 mmol/L

Ursachen einer Hypokalimie Ursachen einer Hypokalimie


H
+ +

Niedrige Zufuhr

K + K

Glucose + Insulin

Alkalose K

K K
+

renale Verluste Diuretika polyurisches NV

Aldosteron

gastrointestinale Verluste Laxantien Diarrhoe Erbrechen

Ursachen einer Hyperkalimie Ursachen einer Hyperkalimie


K
+ +

Hohe Zufuhr

K+

K+

K+ K+

Azidose Diabetisches Koma

K+ K+ Zell-/Gewebstod

Kaliumsparende Diuretika Anurie Chron. Niereninsuffizienz

i.v. K-Infusion

Aldosteronmangel

K+

K+

Klinische Folgen Klinische Folgen


Hypokalimie Hypokalimie
Muskelschwche, Paresen Muskelschwche, Paresen Arrhythmien, Extrasystolen Arrhythmien, Extrasystolen Obstipation, Ileus Obstipation, Ileus Tubulopathie, renaler Tubulopathie, renaler Diabetes insipidus Diabetes insipidus

Hyperkalimie Hyperkalimie
Muskelzuckungen Muskelzuckungen Blockbilder, Kammerflimmern, Blockbilder, Kammerflimmern, Asystolie Asystolie Erbrechen, Koliken, Diarrhoe Erbrechen, Koliken, Diarrhoe Serumkalium > 6,5 mmol/l akut Serumkalium > 6,5 mmol/l akut lebensbedrohlich ! ! lebensbedrohlich

je schneller die Entwicklung der Dyskalimie, je schneller die Entwicklung der Dyskalimie, umso strker die Symptomatik !! umso strker die Symptomatik chronische Dyskalimien oft symptomarm! chronische Dyskalimien oft symptomarm!

EKG-Vernderungen bei Dyskalimie EKG-Vernderungen bei Dyskalimie

Normokalimie

Hypokalimie

Hyperkalimie

Dyskalimie: Diagnostik Dyskalimie: Diagnostik


Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik Kalium im Serum und Urin Kalium im Serum und Urin
Urin-Kalium > 20 mmol/l Hinweis auf renalen Verlust Urin-Kalium > 20 mmol/l Hinweis auf renalen Verlust Urin-Kalium < 20 mmol/l Hinweis auf enteralen Verlust Urin-Kalium < 20 mmol/l Hinweis auf enteralen Verlust

cave: Pseudohyperkalimie durch in vitro Hmolyse cave: Pseudohyperkalimie durch in vitro Hmolyse Ausschlu einer Niereninsuffizienz (Kreatinin) Ausschlu einer Niereninsuffizienz (Kreatinin) Ausschlu einer Hmolyse/Myolyse Ausschlu einer Hmolyse/Myolyse Sure-Base-Status Sure-Base-Status

Calcium: Physiologie Calcium: Physiologie


99 % des Calciums im Knochen 99 % des Calciums im Knochen Tagesbedarf ca. 1 g Tagesbedarf ca. 1 g 40 % Proteingebunden 40 % Proteingebunden 5 --10 % komplexgebunden 5 10 % komplexgebunden 50 --55 % freie Ca 2+ -Ionen 50 55 % freie Ca 2+ -Ionen Einflu von Eiwei/pH Einflu von Eiwei/pH

Ursachen der Hypocalcmie Ursachen der Hypocalcmie


Niereninsuffizienz PTH-Mangel Malabsorption Alkoholismus HCO3 + CaHCO3 2+ Ca
-

Langsame Absorption Vitamin D

pH 2+ Ca + Protein 2+ Ca Schleifendiuretika

Hypocalcmische Tetanie Hypocalcmische Tetanie

Chvostek-Zeichen

Trousseau-Zeichen

DD Hyperventilationstetanie: DD Hyperventilationstetanie: Gesamtcalcium normal, ionisiertes Calcium erniedrigt Gesamtcalcium normal, ionisiertes Calcium erniedrigt

Ursachen der Hypercalcmie Ursachen der Hypercalcmie


Primrer HPT pH 2+ Ca + Protein 2+ Ca

Absorption

rP TH

Nierenversagen Thiaziddiuretika

Hohes Ca2+

Tumor

Vitamin D

Hypercalcmie: Klinik und Diagnostik Hypercalcmie: Klinik und Diagnostik


Polyurie und Polydipsie Polyurie und Polydipsie Erbrechen und Obstipation Erbrechen und Obstipation Herzrhythmusstrungen Herzrhythmusstrungen Muskelschwche Muskelschwche Psychose, Koma Psychose, Koma Hypercalcmische Krise bei Werten > 3,5 mmol/l Hypercalcmische Krise bei Werten > 3,5 mmol/l Serumcalcium, ionisiertes Calcium Serumcalcium, ionisiertes Calcium Parathormon Parathormon Parathormon related peptide (PTHrp) bei Tumorhypercalcmie Parathormon related peptide (PTHrp) bei Tumorhypercalcmie 25(OH)-D3 bei Vitamin D Intoxikation 25(OH)-D3 bei Vitamin D Intoxikation 1,25(OH)2-D3 bei Sarkoidose 1,25(OH) -D3 bei Sarkoidose
2

Kryoskopie: Prinzip Kryoskopie: Prinzip

delta T ~ Anzahl der gelsten Teilchen/kg = Osmolalitt delta T ~ Anzahl der gelsten Teilchen/kg = Osmolalitt

Flammenphotometrie (FES): Prinzip Flammenphotometrie (FES): Prinzip

FES: Aufbau FES: Aufbau

FES: Emissionsspektren FES: Emissionsspektren

Spezifische Wellenlngen: Na 590 nm, K 760 nm

Ionensensitive Membran: Beispiel Kalium Ionensensitive Membran: Beispiel Kalium


Konstanter K+ -Austausch - konstantes Potential PVC-Membran enthlt spezifische ionentragende Molekle Zellophanmembran
K+

K+

Elektrolyt Lsung
K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+

K+ K+ K+

Sample

Variierender K+ -Austausch - wechselndes Potential - abhngig von cK+ in der Probe

Ionensensitive Elektrode (ISE) Ionensensitive Elektrode (ISE)

Potentialdifferenz ~ log der Ionenkonzentration in der Probe Potentialdifferenz ~ log der Ionenkonzentration in der Probe