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Leitlinien

Kardiologe20093:272282 DOI10.1007/s12181-009-0195-0 DeutscheGesellschaftfrKardiologie- Herz-undKreislaufforschunge.V. PublishedbySpringerMedizinVerlag- allrightsreserved2009

S.Konstantinides1U.Janssens2E.Mayer3G.Hasenfu1
1AbteilungKardiologieundPneumologie,UniversittsmedizinGttingen 2AbteilungInnereMedizin,St.-Antonius-HospitalEschweiler 3KlinikfrThoraxchirurgie,KatholischesKlinikumMainz

Kommentar zu den ESC-Leitlinien Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism
heruntergeladenen Dokumente aus der Internetseite des European Heart Journal. Angesichts der Fortschritte in der Risikostratifizierung, Diagnostik und Therapie der LE erschien eine Aktualisierung der Leitlinie dringend notwendig. Die wesentlichen nderungen der aktuellen (2008), berarbeiteten ESC-Leitlinie [6] lassen sich unter folgenden Punkten zusammenfassen: F infhrung einer standardisierE ten Definition von Empfehlungs(.Tab.2) und Evidenzgraden (.Tab.3) fr die Bewertung therapeutischer, aber auch diagnostischer und Risikostratifizierungsverfahren, F eue, klinische Definition des n Schweregrades einer LE auf der Basis des LE-bedingten Todesrisikos (hohes, mittleres und niedriges Risiko) anstelle der Thrombuslast oder des pulmonalarteriellen Druckes, F rstellung unterschiedlicher diagnosE tischer Algorithmen fr hmodynamisch instabile (hohes Risiko) versus normotensive (nicht-hohes Risiko) Patienten mit Verdacht auf akute LE unter Bercksichtigung der klinischen Prioritten in der jeweiligen Situation, F valuierung des Stellenwertes bildgeE bender Verfahren und Biomarker in der weiterfhrenden Einteilung normotensiver Patienten in die Kategorie des mittleren oder niedrigen LE-bedingten Todesrisikos, F rarbeitung risikoadaptierter theraE peutischer Strategien fr die Akutphase der LE, Ftellungnahme zu spezifischen ProS blemen in Zusammenhang mit der LE, wie beispielsweise die Behandlung schwangerer Patientinnen, das Management und die Sekundrprophylaxe der LE bei Patienten mit maligner Erkrankung, die Heparin-induzierte Thrombozytopenie und die chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertension. Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte der neuen ESC-Leitlinie nher erlutert. Eine eigenstndige Leitlinie der DGK wird nur noch als Kurzfassung (Pocket-Guideline) erscheinen.

KommentarzudenESC-Leitlinien GuidelinesonDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolism
ImAuftragderKommissionfrKlinische KardiologiederDeutschenGesellschaftfr KardiologieHerz-undKreislaufforschunge.V. Korrespondenzadresse Prof.Dr.S.Konstantinides UniversittsmedizinGttingen AbteilungKardiologieundPneumologie 37099Gttingen skonstan@med.uni-goettingen.de

1. Einleitung
Die akute vense Thromboembolie (VTE) stellt einen der hufigsten kardiovaskulren Notflle dar. Nach den Ergebnissen europischer und amerikanischer Register betrgt die jhrliche Inzidenz diagnostizierter VTE 150200 Flle pro 100.000 Einwohner [1, 2, 3]. Die prdisponierenden Faktoren werden in .Tab.1 zusammengefasst. In etwa einem Drittel dieser Flle stellt die akute Lungenembolie (LE) und nicht die Venenthrombose die Hauptdiagnose dar. Bei einer durchschnittlichen Letalittsrate von 11% innerhalb der ersten 2 Wochen nach Diagnosestellung [4] versterben schtzungsweise ber 100.000 Patienten in den USA und 40.000 Patienten in der Bundesrepublik jhrlich an den Folgen einer LE. Die letzte Leitlinie der Europischen Gesellschaft fr Kardiologie (ESC) zur Diagnose und Therapie der LE wurde im Jahr 2000 verffentlicht [5] und war in den vergangenen 8 Jahren eines der am hufigsten

2. Definition des Schweregrades der Lungenembolie


Der klinische Schweregrad einer akuten LE stellt eine individuelle Abschtzung des LE-bedingten Todes- oder Komplikationsrisikos des Patienten in der Akutphase (Hospital- bzw. 30-Tages-Letalitt) dar. Dieses Risiko korreliert allenfalls grob und unzuverlssig mit der Gre, Form oder anatomischen Verteilung der Emboli in den Pulmonalarterien. Die bisher validierten Risikomarker einer akuten LE lassen sich in 3 Gruppen einteilen (.Tab.4): 1. klinische Marker der hmodynamischen Instabilitt, 2. Marker der rechtsventrikulren (RV) Dysfunktion und 3. Biomarker der myokardialen Schdigung.

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Leitlinien
Abkrzungen
aPTT BNP CT CTPA aktiviertepartielleThromboplastinzeit brainnatriureticpeptide Computertomographie/-tomogramm computertomographische Pulmonalisangiographie/-angiogramm Enzyme-LinkedImmunoSorbent Assay EuropeanSocietyofCardiology/ EuropischeGesellschaftfr Kardiologie Heart-typeFattyAcid-Binding Protein HeparininduzierteThrombozytopenie InternationalNormalizedRatio Kompressionsultrasonographie/ -sonogramm Lungenembolie Multidetektor-Computertomographie/-tomogramm niedermolekulareHeparine N-terminalproBNP NewYorkHeartAssociation ProspectiveInvestigationOn PulmonaryEmbolismDiagnosis Rechtsherzkatheterisierung rechterVentrikel tiefeVenenthrombose unfraktioniertesHeparin Ventilations-Perfusions-Szintigraphie/-Szintigramm Vitamin-K-Antagonisten venseThromboembolie

3. Diagnostische Verfahren und Algorithmen


Eine Vielzahl uncharakteristischer Thoraxund Atembeschwerden gibt im klinischen Alltag Anlass zur Verdachtsdiagnose Lungenembolie. Dazu gehren Dyspnoe mit pltzlichem Beginn (80% der Flle einer nachfolgend besttigten LE), pleuritische oder (seltener) retrosternale Thoraxschmerzen (52%), Husten (20%), Synkope (19%) und Hmoptysen (11%). Tachypnoe (70%), Tachykardie (26%), Zyanose (11%) oder Fieber >38,5C (7%) sind gelegentlich vorhanden [7, 8]. Neben der Untersuchung des Thorax sollte systematisch nach Zeichen einer Beinvenenthrombose gesucht werden, auch wenn die Inzidenz diagnoseweisender klinischer Befunde in dieser Hinsicht niedrig ist (15%). Thoraxrntgenaufnahmen, EKG-Vernderungen und die Befunde der arteriellen Blutgasanalyse knnen den klinischen Verdacht auf LE erhrten oder abschwchen, jedoch nicht definitiv besttigen oder widerlegen. Zur weiteren Eingrenzung der Verdachtsdiagnose ist es daher empfehlenswert, aus einer Kombination anamnestischer Angaben, klinischer Befunde und Basisdiagnostik die klinische oder Prtest-Wahrscheinlichkeit fr das Vorliegen einer LE zu bestimmen. Die aktualisierte ESC-Leitlinie legt besonderen Wert auf die Verwendung validierter, expliziter Scores (Wells-Score, revidierter Genfer Score), welche eine standardisierte Einschtzung der LE-Wahrscheinlichkeit als niedrig, mittel oder hoch bzw. einer LE als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich ermglichen ([9, 10]; .Tab.5). Diese Scores haben sich fr die Auswahl und Reihenfolge bildgebender Untersuchungen zur definitiven Besttigung oder zum Ausschluss der Lungenembolie als besonders hilfreich erwiesen. Nach Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit hngen der Einsatz des DDimer-Tests und die Auswahl bildgebender Verfahren zur Diagnose oder zum Ausschluss der vermuteten LE im Wesentlichen von der klinischen (hmodynamischen) Instabilitt des Patienten und der vorhandenen Infrastruktur vor Ort ab. Entsprechend einem risikoadaptierten Management empfiehlt die aktuelle ESC-Leitlinie zwei unterschiedliche

ELISA ESC

H-FABP HIT INR KUS LE MDCT NMH NTproBNP NYHA PIOPED RHK RV TVT UFH V/Q Scan VKA VTE

Als Erstes sollte das Vorliegen eines (kardiogenen) Schocks oder einer persistierenden arteriellen Hypotension (wie in .Tab.4definiert) besttigt oder ausgeschlossen werden, denn dieser Befund bestimmt, ob es sich um eine Hochrisiko- oder Nicht-Hochrisiko-LE handelt. Letztere Einteilung ist entscheidend fr das therapeutische Vorgehen (Management) bei akuter LE (.Abb.1). Die Einteilung sollte auerdem bereits bei klinischem Verdacht auf LE verwendet werden, da sie, wie im folgenden Kapitel beschrieben und in .Abb.2und3 dargestellt, eine an die Dringlichkeit der Situation angepasste diagnostische Strategie ermglicht.

diagnostische Algorithmen fr Patienten mit vermuteter Hochrisiko- versus NichtHochrisiko-LE: F er hmodynamisch instabile Patient D mit Verdacht auf Hochrisiko-LE stellt einen medizinischen Notfall dar. Der empfohlene Algorithmus (.Abb.2) auf der Basis der CTPA oder, alternativ, eines am Patientenbett durchgefhrten (in der Regel transthorakalen) Echokardiogramms ist in der Lage, eine schwere (Hochrisiko-)LE prompt nachzuweisen und damit die Indikation zur sofortigen Therapie (Thrombolyse/Embolektomie) zu stellen. Bei einem negativen CT- oder Echokardiographie-Befund (Ausschluss von Thromben und RV-Dysfunktion) muss dagegen nach anderen Ursachen des Schocks gesucht werden. Dieser Algorithmus basiert auf dem Konsens der Mitglieder der ESC-Task Force (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C), da fr Patienten mit Schock oder Hypotension bisher keine Validierung diagnostischer Manahmen mittels prospektiver Management-Studien erfolgt ist. F eim normotensiven Patienten mit B Verdacht auf Nicht-Hochrisiko-LE hat dagegen die diagnostische Sicherheit absolute Prioritt. Zahlreiche diagnostische Verfahren und Kombinationen von Untersuchungen sind grundstzlich in der Lage, eine LE zuverlssig nachzuweisen oder auszuschlieen. Allerdings hat die Leitlinien-Kommission der ESC nach grndlicher berlegung und unter Bercksichtigung sowohl der in den letzten 3 Jahren publizierten Diagnose- und Management-Studien [11, 12, 13] als auch der klinischen Realitt in den europischen Lndern beschlossen, einen einheitlichen diagnostischen Algorithmus auf der Basis der Multidetektor-CT-Pulmonalisangiographie (MDCT) zu empfehlen (.Abb.3). Diese Empfehlung schliet allerdings keineswegs die Validitt anderer Untersuchungen (insbesondere der Szintigraphie) und diagnostischer Kriterien aus; Letztere werden in .Abb.4zusammengefasst.

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Zusammenfassung Abstract
4. Therapeutische Strategien in der Akutphase
Wie bereits in Zusammenhang mit der Diagnostik (Abschnitt 3) erlutert, wird in der aktuellen ESC-Leitlinie auch fr die Therapie der akuten Lungenembolie erstmals eine strukturierte, risikoadaptierte Strategie befrwortet. Die Empfehlungen werden in .Tab.6und7 zusammengefasst.
Kardiologe20093:272282 DOI10.1007/s12181-009-0195-0 DeutscheGesellschaftfrKardiologie-Herz-undKreislaufforschunge.V.Publishedby SpringerMedizinVerlag-allrightsreserved2009 S.KonstantinidesU.JanssensE.MayerG.Hasenfu

Kommentar zu den ESC-Leitlinien Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism
Zusammenfassung Jhrlichversterbenschtzungsweise 40.000PatienteninDeutschlandaneiner akutenLungenembolie(LE).Dieneue(2008) ESC-LeitliniestelltdenklinischenSchweregrad,nmlichdasLE-bedingteTodes-oder Komplikationsrisiko,indenVordergrund empfohlenerManagement-Konzepte.So stellenhmodynamischinstabilePatienten mitVerdachtaufHochrisiko-LEeinenmedizinischenNotfalldar.DieCT-Pulmonalisangiographie(CTPA)oderEchokardiographie kanndieLEbesttigenunddieIndikationzur Thrombolyse/Embolektomiestellen.BeinormotensivenPatienten(Nicht-Hochrisiko-LE) werdendiagnostischeAlgorithmenaufder BasisderMultidetektor-CTPAbevorzugt.Die initialeAntikoagulationsollteausniedermolekularemHeparinoderFondaparinuxbestehen.Allerdingsprofitierenmglicherweise einigenormotensivePatientenmitRV-Dysfunktionund/odermyokardialerSchdigung voneinerfrhenthrombolytischenBehandlung(mittleresRisiko).DieDauereinerSekundrprophylaxe(oralenAntikoagulation) nachakuterLEsolltemindestens3Monate betragen.BeistabilerAntikoagulationund niedrigemBlutungsrisikoistnachunprovozierterLEeineunbefristeteWeiterfhrung derTherapiezuerwgen. Schlsselwrter LungenembolieDiagnoseTherapie PrognoseLeitlinie

Hochrisiko-LE
Hmodynamisch instabile Patienten mit Hochrisiko-LE haben eine hohe Letalittsrate bereits in den ersten Stunden des stationren Aufenthaltes [14]. Daher bedrfen diese Patienten abgesehen von allgemeinen kreislaufuntersttzenden Manahmen und der Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) bereits bei uerung des klinischen Verdachts einer sofortigen thrombolytischen Behandlung zur Entlastung des rechten Ventrikels (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A; .Tab.6). Die bisher validierten und aktuell zugelassenen thrombolytischen Schemata wurden in einer vorherigen Leitlinie [15] und in einem krzlich erschienenen bersichtsartikel [16] zusammengefasst. Bei Vorliegen absoluter Kontraindikationen gegen die Lyse nach den in Zusammenhang mit dem akuten Myokardinfarkt erstellten ESC-Kriterien [17] oder falls die Lysetherapie erfolglos bleibt [18], knnen, je nach Logistik und Expertise im jeweiligen Zentrum, operative (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C) oder interventionelle (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C) Rekanalisationsverfahren angewendet werden. Der routinemige Einsatz von Cavafiltern zur Rezidivprophylaxe wird in der Therapie bzw. Sekundrprvention der akuten LE nicht empfohlen (Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B). Cavafilter knnen jedoch indiziert sein, wenn eine therapeutische Antikoagulation absolut kontraindiziert ist oder LE-Rezidive trotz suffizienter Antikoagulation auftreten (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C). Die zeitliche Begrenzung der Filterimplantation (Einsatz temporrer, wiederentfernbarer Filter) ist anzustreben, um

Commentary on the ESC Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism
Abstract Asmanyas40,000patientsinGermanydie ofacutepulmonaryembolism(PE)each year.Theupdated(2008)ESCguidelinesemphasizetheimportanceofadjustingmanagementstrategiestotheclinicalseverityof PE,i.e.thedeathorcomplicationriskinthe acutephase.Haemodynamicallyunstablepatientswithsuspectedhigh-riskPEshouldundergoemergencyCTpulmonaryangiography(CTPA)or,alternatively,echocardiography.IfPEisconfirmed,thrombolysisorsurgicalembolectomyshouldbeperformedwithoutdelay.Innormotensivepatients(nonhigh-riskPE),diagnosticalgorithmsbasedon multi-detectorCTPAaregenerallypreferred. Initialanticoagulationincludeslow-molecular-weightheparinorfondaparinux.However,selectednormotensivepatientswithright ventricular(RV)dysfunctionand/ormyocardialinjurymaybenefitfromearlythrombolysis(intermediate-riskgroup).Oralanticoagulationforsecondaryprophylaxisshouldbe continuedforatleast3months.Inpatients withunprovokedPE,stableINRandlow bleedingrisk,indefiniteanticoagulationmay beconsidered. Keywords PulmonaryembolismDiagnosisTreatment PrognosisGuidelines

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RISIKOMARKER LE-bedingtes frhes TODESRISIKO Hoch >15% Therapeutische KLINISCH (Schock, Hypotension) RVDysfunktion Myokardiale Schdigung Konsequenzen

fach des Normwertes) zu erhalten. Von einer routinemigen thrombolytischen Behandlung wird bei normotensiven Patienten abgeraten. Patienten mit normalem arteriellem Blutdruck zum Zeitpunkt der Diagnose, aber Nachweis einer RV-Dysfunktion (Echokardiographie, CT, natriuretische Peptide) und/oder myokardialer Schdigung (Herztroponin I oder T, H-FABP) knnen nach den Ergebnissen zahlreicher (wenn auch unkontrollierter) Studien eine Letalittsrate von 315% aufweisen ([20, 21, 22, 23]; .Tab.4). Daher hlt die aktuelle ESC-Leitlinie eine weitere Risikostratifizierung normotensiver Patienten in die Kategorie entweder des mittleren oder des niedrigen Risikos mithilfe der in .Tab.3 aufgefhrten Parameter und Kriterien fr sinnvoll (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B). Weitere prognostische Biomarker befinden sich derzeit in Erprobung [24]. Die therapeutischen Konsequenzen einer Einteilung in die Kategorie des mittleren Risikos sind allerdings abgesehen von der Notwendigkeit einer stationren Behandlung und initialen Intensivberwachung noch nicht endgltig geklrt: Die einzige kontrollierte Studie, welche die klinischen Vorteile einer frhen thrombolytischen Behandlung bei normotensiven Patienten mit RV-Dysfunktion untersuchte, konnte eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes Mortalitt oder Therapieeskalation nachweisen [25]. Die Gesamtmortalitt war jedoch in beiden Behandlungsgruppen (Thrombolyse plus Heparin vs. Heparin alleine) niedrig. Mit dem Stellenwert der Thrombolyse bei LE-Patienten mit mittlerem Risiko befasst sich aktuell eine groe multizentrische europische Studie (Pulmonary Embolism International Thrombolysis Study: EudraCT-Nr.: 2006-005328-18). Hmodynamisch stabile, normotensive Patienten ohne Hinweis auf RV-Dysfunktion haben unter effektiver Antikoagulation eine Letalittsrate von 2% [26, 27]. Daher besteht keine Indikation zur Thrombolyse oder mechanischen Rekanalisation (Empfehlungsgrad III, Evidenz-

(+)*

(+)*

Thrombolyse oder Embolektomie

MittleresRisiko

+ Mittel Nicht hoch 315%

+ Stationre Behandlung, Monitoring

+ -

Niedrig <1%

Ambulante Therapie bzw. frhe Entlassung erwgen

Abb. 18RisikostratifizierungundrisikoadaptiertesManagementderakutenLungenembolie.*BeiklinischerInstabilitt,d.h.,beiVorliegenvonkardiogenemSchockoderpersistierenderarteriellerHypotensionisteinweitererNachweisderRV-DysfunktionodermyokardialenSchdigungmittelsBiomarkernichtmehrerforderlich.DiesgiltauchfrechokardiographischeBefunde,soferndieEchokardiographienichtbereitszurDiagnosederHochrisiko-LEverwendetwurde(.Abb. 2)

CT sofort verfgbar ? nein Echokardiogramm ja, CT jetzt verfgbar, Patient stabilisiert ja

RV-Dysfunktion ?

CTPA

nein

ja, CT weiterhin nicht verfgbar

positiv

negativ

Andere Ursache der Instabilitt

Thrombolyse / Embolektomie

Andere Ursache der Instabilitt

Abb. 28DiagnostischerAlgorithmusfrhmodynamischinstabilePatienten(Schock,persistierende Hypotension)mitVerdachtaufHochrisiko-Lungenembolie

sekundre Cavathrombosen und Thromboembolien zu vermeiden.

.Tab.7). Lediglich Patienten mit einem

rapie (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A;

Nicht-hohesRisiko
Fr normotensive Patienten mit nicht-hohem Risiko steht die Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin oder Fondaparinux in gewichtsadaptierter Dosierung [15] im Vordergrund der Akutthe-

sehr hohen Blutungsrisiko oder schwerer Niereninsuffizienz sollten mit UFH behandelt werden (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C). In letzterem Fall sollte in regelmigen Intervallen eine Anpassung der UFH-Dosis auf der Basis validierter Nomogramme erfolgen [19], um die aPTT auf therapeutischem Niveau (1,5- bis 2,5-

NiedrigesRisiko

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grad B). Die gewichtsadaptierte Injektion eines niedermolekularen Heparins ist fr die meisten Patienten dieser Gruppe die erste Wahl. Eine frhe Mobilisierung wird grundstzlich empfohlen, und mit der oralen Antikoagulation (s. folgender Abschnitt) kann bereits am zweiten Tag begonnen werden [15]. Ausgewhlte Patienten knnen frh entlassen bzw. ambulant behandelt werden. Hierzu knnen validierte prognostische klinische Scores hilfreich sein [28]. Allerdings reichte die Evidenz zum Zeitpunkt der Erstellung der ESC-Leitlinie nicht aus, um die genauen Kriterien fr eine ambulante Behandlung der LE festzulegen.

Tab. 1 PrdisponierendeFaktorenfrvenseThromboembolien
StarkprdisponierendeFaktoren(OddsRatio>10) Knochenfrakturen(Hfte,untereExtremitten) Hft-oderKniegelenksersatz GrereallgemeinchirurgischeEingriffe GreresTrauma Rckenmarksverletzung ModeratprdisponierendeFaktoren(OR29) ArthroskopischeKnieoperationen ZentralvenseZugnge Chemotherapie ChronischeHerzinsuffizienz,respiratorischeInsuffizienz Hormonersatztherapie MaligneErkrankungen OraleAntikonzeptiva ImmobilisationnachSchlaganfall Schwangerschaft(peripartum)Stillzeit FrherevenseThromboembolie Thrombophilie SchwachprdisponierendeFaktoren(OR<2) Bettlgerigkeit>3Tage ImmobilisationimSitzen(langeAuto-oderFlugreisen) ZunehmendesAlter LaparoskopischeChirurgie(Cholezystektomie) Adipositas Schwangerschaft(antepartum) Chronisch-venseInsuffizienz,Varikosis Patientenbezogen Situationsbezogen X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

5. Langzeitantikoagulation und Sekundrprophylaxe


Ohne effektive Sekundrprophylaxe kann die Rezidivrate symptomatischer venser Thrombosen und Lungenembolien bis zu 30% in einem Zeitraum von 810 Jahren betragen [29, 30, 31]. Diese Tatsache unterstreicht die Notwendigkeit der Therapie mit oralen Antikoagulanzien. Dabei sollte bei stabilen Patienten bereits am ersten oder zweiten Tag mit der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) begonnen werden. Die Heparinbehandlung wird ber mindestens 5 Tage, zunchst berlappend mit den VKA weitergefhrt (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A) und erst dann beendet, wenn die International Normalized Ratio (INR) an zwei aufeinanderfolgenden Tagen im therapeutischen Bereich (2,03,0) liegt (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C). Die Empfehlungen hinsichtlich der Dauer der oralen Antikoagulation (.Tab.8) stimmen im Wesentlichen mit der ebenfalls 2008 aktualisierten Leitlinie des American College of Chest Physicians berein [32]. Unter Bercksichtigung des dauerhaft erhhten Rezidivrisikos nach dem Erstereignis einer idiopathischen (unprovozierten) LE [33, 34] wird empfohlen, bei stabiler Antikoagulation und niedrigem Blutungsrisiko eine unbefristete Weiterfhrung dieser Therapie zu erwgen (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B).

Tab. 2 Empfehlungsgrade
I II IIa IIb III Evidenzund/oderallgemeinebereinkunft,dasseineTherapieformodereinediagnostische Manahmeeffektiv,ntzlichoderheilsamist WidersprchlicheEvidenzund/oderunterschiedlicheMeinungenberdenNutzen/dieEffektivitteinerTherapieformodereinerdiagnostischenManahme Evidenz/MeinungenfavorisierendenNutzenbzw.dieEffektivitteinerManahme Nutzen/EffektivitteinerManahmeistwenigergutdurchEvidenz/Meinungenbelegt Evidenzund/oderallgemeinebereinkunft,dasseineTherapieformodereinediagnostische Manahmenichteffektiv,nichtmglichodernichtheilsamundimEinzelfallschdlichist

Tab. 3 Evidenzgrade
A B C Datenausmehrerenausreichendgroen,randomisiertenStudienoderMetaanalysen DatenauseinerrandomisiertenStudieodermehrerengroennichtrandomisiertenStudien KonsensusmeinungvonExperten,basierendaufStudienundklinischerErfahrung

Tab. 4 Parameter,dieeineRisikostratifizierungderakutenLEermglichen
KlinischeRisikomarker MarkerderRV-Dysfunktion Schock Hypotensiona Dilatation,HypokinesieoderDruckbelastungdesrechtenVentrikels imEchokardiogramm RV-DilatationimCT BNP-oderNT-proBNP-Erhhung ErhhungdesPulmonalisdruckesbeiderRHK ErhhungdesHerztroponinsToderI ErhhungdesH-FABP(vorlufigeDaten)

6. Spezifische Aspekte
Schwangerschaft. Bei schwangeren Frauen mit Verdacht auf LE ist eine kor-

Markerdermyokardialen Schdigung

aDefiniert als RRsys <90 mmHg oder RR-Abfall um 40 mmHg ber >15 min, wenn diese nicht durch eine neu

aufgetretene Arrhythmie, Hypovolmie oder Sepsis bedingt sind. DerKardiologe42009 |

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Tab. 5 ValidierteScoreszurErmittlungderklinischenWahrscheinlichkeiteinerLE
RevidierterGenferScore(9) Variable PrdisponierendeFaktoren Alter>65Jahre FrhereTVToderLE OperationoderKnochenfrakturinnerhalbdesletztenMonats AktiveKrebserkrankung Symptome EinseitigerBeinschmerz Hmoptyse KlinischeZeichen Herzfrequenz 7594SchlgeproMinute 95SchlgeproMinute SchmerzbeiPalpationentlangeinertiefenBeinvene,einseitigesdem KlinischeWahrscheinlichkeit Niedrig Mittel Hoch Punkte +1 +3 +2 +2 +3 +2 +3 +5 +4 03 410 11 Wells-Score(10) Variable PrdisponierendeFaktoren FrhereTVToderLE FrischeOperationoderImmobilisation Krebserkrankung Symptome Hmoptyse KlinischeZeichen Herzfrequenz >100SchlgeproMinute KlinischeZeicheneinerTVT KlinischeEinschtzung AlternativeDiagnoseunwahrscheinlicheralsLE KlinischeWahrscheinlichkeit Niedrig Mittel Hoch KlinischeWahrscheinlichkeit(dichotomisiert) LEunwahrscheinlich LEwahrscheinlich Punkte +1,5 +1,5 +1 +1 +1,5 +3 +3 01 26 7 04 >4

Tab. 6 EmpfehlungenzurAkutbehandlungderLungenembolieHohesRisiko
SofortigerBeginnderAntikoagulationmittelsUFH BehandlungderarteriellenHypotensioninfolgedesRV-Versagens EinsatzvonVasopressorenbeihypotensivenPatienten DobutaminundDopaminfrPatientenmiterhaltenemarteriellem Druck,aberniedrigemHerzminutenvolumen AggressiveFlssigkeitszufuhr SauerstofffrPatientenmitHypoxmie ThrombolytischeTherapiefrPatientenmitkardiogenemSchockoder persistierenderHypotension ChirurgischeEmbolektomieindiziertfrPatientenmithohemRisiko,bei denendieThrombolyseabsolutkontraindiziertodererfolgloswar Interventionelle(kathetertechnische)EmbolektomieoderFragmentierungproximalerThrombenalsAlternativezurchirurgischenTherapiefr PatientenmithohemRisiko,beidenendieThrombolyseabsolutkontraindiziertodererfolgloswar Grad I I I IIa III I I I IIb Evidenz A C C B B C A C C

ning ber die fr die Allgemeinbevlkerung vorgesehene Krebsvorsorge hinaus fr Patienten mit unprovozierter LE nicht empfohlen. Patienten mit einer Krebserkrankung, bei denen eine LE diagnostiziert wurde, sollten fr die ersten 3 6 Monate NMH erhalten (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B) und anschlieend VKA oder NMH lebenslang bzw. bis die Krebserkrankung definitiv geheilt ist (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C). Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Hierbei handelt es sich um eine lebensbedrohliche (Letalittsrate 820%) immunologische Reaktion auf Heparin [35]. Das Risiko des Auftretens einer HIT ist am hchsten (35%) bei Patienten, die sich in der postoperativen Phase befinden und UFH (in prophylaktischer oder therapeutischer Dosierung) erhalten haben, insbesondere im Rahmen von orthopdischen Eingriffen. Dagegen haben Patienten in der Inneren Medizin und Geburtshilfe, die mit NMH behandelt werden, eine viel geringere HIT-Inzidenz von <1%, und unter Fondaparinux ist das Risiko einer HIT praktisch nicht existent. Bezglich der aktuellen Empfehlungen zum Monitoring der Thrombozytenzahl un-

rekte diagnostische Abklrung absolut notwendig, da im Falle einer Besttigung der Diagnose eine mehrmonatige Antikoagulation erforderlich ist. Die ESC-Leitlinie betont, dass alle diagnostischen Untersuchungen einschlielich der CTPA mit geringem strahlungsbedingtem Risiko fr das ungeborene Kind verbunden sind. Niedermolekulare Heparine sind die Antikoagulanzien der Wahl zur Sekundrprvention nach diagnostizierter LE in der Schwangerschaft und sollten fr mindes-

tens 3 Monate nach der Entbindung weitergegeben werden. VKA sind kontraindiziert, vor allem im ersten und dritten Trimester der Schwangerschaft. Krebserkrankung. Es ist unumstritten, dass maligne Tumoren einen der wichtigsten prdisponierenden Faktoren fr die Entstehung von TVT und LE darstellen. Dennoch wird in dieser wie auch in frheren [15] Leitlinien ein routinemiges, ausfhrliches Tumorscree-

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Klinische Wahrscheinlichkeit niedrig/mittel ELISA D-Dimer hoch

>500 g/l <500 g/l MDCT MDCT

negativ Keine Therapie*

positiv Therapie*

negativ Keine Therapie*#

positiv Therapie*

Abb. 39DiagnostischerAlgorithmusfrnormotensivePatientenmitVerdachtaufNicht-Hochrisiko-Lungenembolie.FallsanstelledeshochsensitivenELISA-D-Dimer-TestseinqualitativerBedside-Testeingesetztwird, istdiesernurbeiPatientenmitniedrigerklinischerWahrscheinlichkeit(oderbeiunwahrscheinlicherLEnachdem dichotomisiertenWells-Scores.Tab.5)inderLage,eine LEauszuschlieen.BeihospitalisiertenPatientenistder diagnostischeStellenwertderD-Dimer-Bestimmunggering.*GemeintistfrdieNicht-HochrisikoLEdieTherapiemitAntikoagulanzien(s.Abschnitt4).DasMultidetektor-CTgiltalspositiv,wennmehralseinsubsegmentalerThrombusodermindestenseinproximalliegender Thrombusnachgewiesenwird.WennanstatteinesMDCT einEinzeldetektor-CTderlterenGenerationdurchgefhrtwurde,istbeinegativemBefundaucheineKompressionsultrasonographiederunterenExtremittenerforderlich,umeineLEmitSicherheitauszuschlieen.#Bei negativemMDCTtrotzhoherklinischerWahrscheinlichkeitkannzurErhhungderdiagnostischenSicherheiteineweiterediagnostischeAbklrungnotwendigsein,insbesonderebevoreineendgltigeEntscheidunggegeneineAntikoagulationgetroffenwird

Klinische Wahrscheinlichkeit niedrig Ausschluss einer Lungenembolie Normales Pulmonalisangiogramm (historischer Goldstandard) D-Dimer-Test negativ, hochsensitiver Assay negativ, qualitativer bedside Assay V/Q-Scan normal nicht-diagnostisch* nicht diagnostisch*, kombiniert mit negativer proximaler KUS CTPA normales Einzeldetektor-CT und negative KUS normales Multidetektor-CT Diagnose (Besttigung) der Lungenembolie LE-Nachweis im Pulmonalisangiogramm Hohe LE-Wahrscheinlichkeit im V/Q-Scan Nachweis proximaler TVT in der KUS CTPA LE im Einzeldetektor- oder Multidetektor-CT (mehr als ein subsegmentaler Defekt bzw. proximal liegende Thromben) LE im Einzeldetektor- oder Multidetektor-CT (ein isolierter subsegmentaler Defekt) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + mittel hoch

Abb. 49Validiertediagnostische VerfahrenundKriterienfrdieBesttigungbzw.denAusschlusseinerLEbeinormotensivenPatienten(Nicht-Hochrisiko-LE)inAbhngigkeitvonderklinischen Wahrscheinlichkeit(+,grn:ausreichendesdiagnostischesKriterium,keineweitereAbklrungerforderlich;,rot:unzureichendes Kriterium,weitereDiagnostiknotwendig;,gelb:umstrittenesKriterium,weitereAbklrungzuerwgen. *NiedrigeodermittlereWahrscheinlichkeiteinerLEdefiniert nachdenPIOPED-Kriterien)

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ter Heparinantikoagulation wird der Leser auf krzlich publizierte bersichtsarbeiten [16] und Leitlinien [36] verwiesen. Flottierende Thromben in den rechten Herzhhlen. Der echokardiographische Nachweis groer mobiler (flottierender) Thromben in den rechten Herzhhlen ist ein seltener Befund (<4%) bei unselektierten normotensiven Patienten mit akuter LE [37], im Gegensatz dazu aber relativ hufig (718%) bei instabilen Patienten auf der Intensivstation [38]. Groe flottierende Thromben sind eindeutig mit einer hohen frhen Letalitt sowie bei offenem Foramen ovale mit der Gefahr paradoxer Embolien [39] assoziiert, auch wenn der tatschliche, von der RV-Dysfunktion und hmodynamischen Instabilitt unabhngige prognostische Wert dieses Befundes umstritten bleibt. Sowohl die sofortige Thrombolyse als auch die chirurgische Embolektomie erscheinen auf der Basis unkontrollierter Daten effektiv, whrend eine Heparinantikoagulation alleine nicht ausreicht. Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH). Die CTEPH ist eine schwere Komplikation einer bzw. einer rezidivierenden LE. Ihre Inzidenz nach dem Erstereignis einer definitiv besttigten, unprovozierten LE betrgt nach neuesten Daten weniger als 1% im 3-JahresFollow-up [40]; andererseits wurde in einer frheren Publikation eine deutlich hhere Rate von 3,8% im 2-Jahres-Follow-up berichtet [41]. In der aktuellen ESC-Leitlinie wird kein routinemiges Screening der berlebenden einer akuten LE fr das Auftreten einer CTEPH empfohlen, auch wenn inzwischen viele Kliniker in Europa dies fr sinnvoll erachten und praktizieren. Die chirurgische Thrombendarterektomie nach klar definierten Indikationskriterien [42] ist die Therapie der Wahl fr die CTEPH; die postoperative 3-Jahres-berlebensrate kann bis zu 80% betragen [43]. Die medikamentse Senkung des pulmonalarteriellen Druckes bei inoperablen Patienten ist eine Option, welche sich derzeit im Stadium der klinischen Erprobung befindet.
Interessenkonflikt. DerkorrespondierendeAutor gibtan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.

Tab. 7 EmpfehlungenzurAkutbehandlungderLungenembolieNicht-hohesRisiko
BeginnderAntikoagulationohneVerzgerungbeiPatientenmithoher odermittlererklinischerWahrscheinlichkeit,ohnediedefinitiveBesttigung derLEabzuwarten NMHoderFondaparinuxsinddieMittelderWahlfrdieinitialeTherapieder meistenPatientenmitnicht-hohemRisiko BeiPatientenmithohemBlutungsrisikosowiebeidenenmitschwerer NiereninsuffizienzwirdUFHempfohlen;daruntersolltedieaPTTdas1,5-bis 2,5-FachedesNormwertesbetragen DieinitialeTherapiemitNMH,FondaparinuxoderUFHsolltebermindestens5Tageweitergefhrtwerdenund durchVitamin-K-Antagonistenersetztwerden,sobaldeinetherapeutische INRbermindestens2konsekutiveTageerreichtist DerroutinemigeEinsatzvonThrombolytikawirdnichtempfohlen;diese SubstanzenknnenallerdingsbeiausgewhltenPatientenmitmittlerem Risikoeingesetztwerden ThrombolytikasolltenbeiniedrigemRisikonichteingesetztwerden Grad I Evidenz C

I I

A C

I I IIb

A C B

III

Tab. 8 EmpfehlungenzurLangzeitbehandlungundSekundrprvention
FrPatientenmiteinemtransienten(reversiblen)RisikofaktorfrLE:BehandlungmitVKAfr3Monate FrPatientenmitidiopathischer(unprovozierter)LE:BehandlungmitVKA frmindestens3Monate NachdemErstereigniseinerunprovoziertenLE,wenndasBlutungsrisiko niedrigistundeinestabileAntikoagulationunterVKAerreichtwerdenkann: Langzeitantikoagulationerwgen NachRezidiveinerunprovoziertenLE:Langzeitantikoagulationempfohlen BeiPatienten,dieeineLangzeittherapiemitVKAerhalten,solltedasNutzen-Risiko-VerhltnisdieserTherapieinregelmigenIntervallenberprft werden FrPatientenmitLEundKrebserkrankung:TherapiemitNMHfrdieersten 36Monate DanachAntikoagulationmitVKAoderNMHlebenslangbzw.bisdieKrebserkrankungalsgeheiltgilt BeiPatienten,dieVKAerhalten,solltedieINRunabhngigvonderBehandlungsdauer2,0bis3,0betragen Grad I I IIb Evidenz A A B

I I

A C

IIa I I

B C A

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Fachnachrichten
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Organspende - Deutschland kann mehr


EsisteinErfolgderTransplantationsmedizin, dassindenletzten45JahreninDeutschland rund94.000Organetransplantiertwurden. NacheinemRckgangderOrganspenderzahlenimJahr2008nehmenimerstenQuartal 2009dieSpenderzahlenwiederzu.Wiedie jngsteReprsentativbefragungderBundeszentralefrgesundheitlicheAufklrung (BZgA)zurOrgan-undGewebespendezeigt, habenimJahr200817ProzentderBefragten einenOrganspendeausweisausgefllt,im Jahr2001warenesnoch12Prozent. DieaktuellenStudienergebnissederBZgA zeigen,dass50ProzentderBefragtengutbis sehrgutberdasThemainformiertsind.Mit 48ProzentistderAnteilderer,diebereitsdarangedachthaben,sicheinenOrganspendeausweiszubesorgen,hnlichhoch.DeswegenkonzentriertdieBZgAihreAufklrungsangeboteaufdreiZiele:DiebreiteStreuung desOrganspendeausweises,dieEinbindung vonKooperationspartnernunddieIntensivierungdesGesprchsangebotesfr BrgerinnenundBrger.ImMittelpunktaller Aktivittensteht,BrgerinnenundBrgerzu motivieren,ihrepersnlicheEntscheidungfr odergegeneineOrganentnahmenachdem eigenenTodaufeinemOrganspendeausweis zudokumentieren.rztinnenundrzte werdendabeivondreiViertelallerBefragten alswichtigsteGesprchspartnerzumdiesem Themabenannt.Gegenber59Prozentim Jahr2001hatdamitdasVertrauenindierztlicheBeratungdeutlichzugenommen. Quelle: BundeszentralefrgesundheitlicheAufklrung(BZgA) www.bzga.de

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