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ANAMNESEBOGEN Name:

Alter: Geschlecht: Art der Einweisung: Hausarzt:

Aktuelle Anamnese
aktuelle Beschwerden (z.B. Schmerzen
mit Lokalisation, Auslöser, Auftreten,
Verlauf, Ausstrahlung, Begleitsymptome,
Intensität, Dauer, lindernde oder
verschlimmernde Faktoren)

Eigenanamnese Medikamente + Nahrungsergänzungsmittel


Vorerkrankungen & Operationen: Wirkstoff Dosis x-x-x Darreichung seit
mit Zeitpunkt der Erstdiagnose (ED) bzw. der OP,
ggf. behandelnder Facharzt

Allergien / Unverträglichkeiten:
+ Reaktion

Impfstatus / Reiseanamnese:

Vegetative Anamnese
Durst: Körpergröße: cm Fieber: Herz / Kreislauf
Appetit: Gewicht: kg Nachtschweiß: Belastbarkeit:
Ernährung: Gewichtsverlauf: Schlaf:
Thoraxschmerzen:
Körperl. Aktivität:
HRST:
Magen / Darm Stuhlgang Miktion Atmung
Übelkeit / Erbrechen: Frequenz: Frequenz: Husten: Schwindel:

Sodbrennen: Beschaffenheit: Beschwerden: Auswurf: Nykturie:

Bauchschmerzen: Aussehen: Kontinenz: Dyspnoe: Ödeme:

Sexualanamnese:
z.B. Libido, erektile Dysfunktion

Gynäkologische Anamnese
Menstruation: Verhütung: seit Menarche/Menopause:
Beginn / Dauer / Stärke letzter
Monatsblutung, Beschwerden, Schwangerschaften/Geburten:
Zwischenblutungen

Genuss- & Suchtmittel


Nikotin Frequenz & Menge : = Pack-years:
    Packung / Tag x Raucherjahre
Alkohol Frequenz & Menge :
Weitere Drogen:

Familienanamnese
Erkrankungen bei Eltern, Großeltern,
Geschwistern etc.; ggf. Todesursache

Sozialanamnese Familiäre Situation:


Ausbildung, aktuelle Tätigkeit: z.B. Wohnsituation, Familienstand

Häusliche Versorgung: Besondere Belastungsfaktoren:


ggf. Pflegestufe, Hilfsmittel beruflich / privat, körperlich / seelisch

Patientenverfügung: Kontaktperson:
Name, Verhältnis zum Pat. (Partner, Betreuer o.ä.), Telefon

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Anamnesebogen hier kostenlos herunterladen: go.amboss.com/anamnesebogen
BEFUNDE DER KÖRPERLICHEN UNTERSUCHUNG
Allgemeiner Eindruck
AZ: gut l leicht reduziert l deutlich reduziert EZ: normal l adipös l kachektisch
Pflegezustand: gepflegt l reduziert l verwahrlost Vigilanz: wach l somnolent l soporös l komatös
Stimmung/Psyche:
z.B. euphorisch / depressiv / ängstlich / freundlich / zugewandt

Vitalparameter & Körpermaße


Blutdruck: mmHg Gewicht: kg (gemessen)
Puls: /min Größe: m (gemessen)
Temperatur: °C rektal l axillär l aurikuläratur BMI: kg/m2
Atemfrequenz: /min Bauchumfang: cm

Haut Hände
Turgor & Kolorit: Haut:
normal / reduziert Temperatur, Palmarerythem,
stehende Hautfalten Ekzeme, periphere Zyanose
rosig, blass etc.
Nägel:
Narben/Wunden/Dekubitus: Uhrglasnägel, Tüpfelnägel

Hauterscheinungen: Weitere Auffälligkeiten:


Effloreszenzen (Art, Lokalisation, Fingerdeformitäten, Dupuytren-Kontraktur,
Größe), Hautdicke (Pergamenthaut), Trommelschlegelfinger, Schwanenhals-/
Leberhautzeichen Knopflochdeformität, Gelenkschwellungen

Haare:

Kopf / Hals Mund & Rachen


Nase & Nasennebenhöhlen: Schleimhaut:
Sinus frontalis und maxillaris rosig / blass, feucht / trocken, Läsionen
frei / nicht klopfschmerzhaft
Rachenring / Tonsillen:
Augen: Aspekt (z.B. zerklüftet, gerötet),
Konjunktiven rosig / blass, Beläge, Größe
Sklerenikterus, Lidschluss
Zunge:
Ohren: trocken, belegt
Gehör, Hörgerät li. / re.
Zahnstatus:
Lymphknoten: saniert / unsaniert,
nuchal, retroaurikulär, Prothese oben / unten
präaurikulär, submandibulär,
submental, prästernal, Foetor:
supra- / infraklavikulär,
axillär; Größe, Schilddrüse:
Verschieblichkeit, nicht vergrößert, tastbar, schluckverschieblich,
Druckschmerz. kein Schwirren tastbar / auskultierbar

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Herz
Herzfrequenz: /min Füllung der Halsvenen:
<60/min: bradykard ; >100/min: tachykard Halsvenen nicht gestaut

Rhythmus:
rhythmisch, arrhythmisch, Pulsdefizit
Palpation:
Herztöne: Herzspitzenstoß
rein, betont, gespalten

Herzgeräusche:
systolisch / diastolisch, punctum maximum,
Charakter, Fortleitung (Axilla, Karotiden)

Thorax/Lunge
Thoraxform: Perkussion:
unauffällig, Trichterbrust, Fassthorax sonorer / hypersonorer / gedämpfter Klopfschall

Thoraxexkursion: Lungengrenzen: regelrecht l nach kranial / kaudal verlagert


symmetrisch, Nachziehen einer Seite
Atemverschieblichkeit: re. li. Querfinger (QF)
Hinweise auf Dyspnoe:
interkostale Einziehungen, Auskultation:
Lippenbremse vesikuläres / bronchiales Atemgeräusch,
Giemen, Brummen, Rasselgeräusche,
Stimmfremitus: Stridor über li./re. Ober-/ Unter-/ Mittellappen,
Bronchophonie

VENTRAL DORSAL

Hier kannst Du Befunde (z.B. Klopfschalldämpfung oder Atemgeräusche) einzeichnen.

Abdomen
Inspektion:
schlank / adipös / ausladend /
aufgetrieben, Leberhautzeichen,
OP-Narben

Auskultation:
Darmgeräusche plätschernd /
lebhaft / vermindert über allen
vier Quadranten / ”Totenstille”

Perkussion:
tympanitischer / gedämpfter
Klopfschall über allen vier
Quadranten

Palpation
Bauchdecken:
weich / gespannt / Hernien

Abwehrspannung:
diffuse / lokale
Druck- / Loslassschmerz:
Lokalisation / Appendizitis-Zeichen

Resistenzen:
Beschaffenheit, Größe, Lokalisation Hier kannst Du Befunde (z.B. Resistenzen) in den jeweiligen Quadranten einzeichnen

Leber: Leistenregion
Anstoßen des unteren Leberrandes Lymphknoten:
(z.B. 1QF unter dem Rippenbogen
tastbar), Oberfläche und Konsistenz Größe, Verschieblichkeit, Druckschmerz

Größe: cm kratzauskultatorisch l perkutorisch Hernien:


Lokalisation, Reponierbarkeit

Milz: Digital-rektale Untersuchung:


nicht tastbar, x QF unter Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen,
dem Rippenbogen tastbar Prostata, Blut / (Teer-)Stuhl am Fingerling

Klopfschmerz der Nierenlager: Genitale:

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Gefäßstatus
Palpation re. li. Strömungsgeräusche:
A. carotis li. / re.,
A. carotis Aorta abdominalis,
A. renalis li. / re.,
A. radialis A. femoralis li. / re.
A. ulnaris
Aorta abdominalis
Weitere Befunde:
A. femoralis Temperatur der Extremitäten,
A. poplitea Seitendifferenzen, Hautkolorit,
Varikosis, trophische Störungen
A. tibialis posterior (Ulkus, Gangrän), Ödeme,
Beinumfangsdifferenz
A. dorsalis pedis
- nicht tastbar + schwach tastbar ++ gut tastbar

Bewegungsapparat
Obere / untere Extremität: Wirbelsäule:
Schwellungen, Deformitäten, Fehlstellungen Achsabweichungen
Beweglichkeit, Schmerzen, Rötung (Skoliose), Klopf- /
Bewegungsschmerz,
Bewegungseinschränkung

Orientierende neurologische Untersuchung


Orientierung: Muskeltonus:
zu Zeit / Ort / regelrecht / erhöht /
Person / Situation herabgesetzt

Sprache: Kraft:
flüssig / grobe Kraftprüfung
verwaschen /
verlangsamt

Pupillen: Koordination:
Pupillengröße und -form Finger-Nase-Versuch
(rund, isokor), direkte und und Knie-Hacke-Versuch
konsensuelle Lichtreaktion unauffällig / dysmetrisch,
(prompt, verzögert) Eu- / Dysdiadochokinese

Augenmotilität: Tremor:
Fingerfolgebewegungen fein- / grobschlägig
(glatt, sakkadiert), Doppelbilder

Gesichtsfeld: Reflexstatus:
re. / li., fingerperimetrisch intakt
Muskeleigenreflexe re. li.
Gesicht:
Mimik (Symmetrie, Vollständigkeit Bizepssehnenreflex (C5-C6)
des Lidschlusses), Sensibilität seitengleich
intakt, trigeminale Nervenaustrittspunkte
Trizepssehnenreflex (C7-C8)
ohne Druckschmerz Radiusperiostreflex (C5-C6)
Patellarsehnenreflex (L2-L4)
Meningismus & Nervendehnungszeichen: Achillessehnenreflex (S1-S2)
kein Meningismus / endgradige Nackensteifigkeit, Lasègue-Zeichen + schwach ++ mittel lebhaft +++ lebhaft ++++ gesteigert* – nicht auslösbar
*(pathologisch z.B. bei unerschöpflichem Klonus)

Babinski-Zeichen:
vorhanden / nicht vorhanden
Sensibilität:
Sensibilität beidseits
orientierend unauffällig, Gangbild:
Par- / Hypästhesie flüssig / ataktisch /
breitbasig / hinkend

Verdachtsdiagnose und weiteres Prozedere:


vermutete Erkrankung, geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Datum Uhrzeit Untersucher Funktion Unterschrift

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