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Spielend leicht zur Blickdiagnose

Ein Kartenspiel mit 20 Notfall-EKGs

von Dr. Frank Sensen


Dr. Sensen´s EKGmory

Allgemeine Hinweise:
Dieses Begleitheft sowie das dazugehörige Kartenspiel und alle darin enthaltenden Abbildungen und Texte sind auch
ohne besondere Kennzeichnung urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrecht
zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Autors. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigung,
Bearbeitung, Übersetzung, Mikroverfilmung und die Einspeicherung und ggf. Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Das EKGmory ist ein Produkt der Innovati ve


Mediendidaktik Dr. Frank Sensen

Mehr Informationen unter: www.MedioDact.de

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Dr. Sensen´s EKGmory

Vorwort
Die Beurteilung des EKGs im Notfall ist eine der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen,
nicht nur für Klinikärzte und Notärzte sondern auch für Pflegepersonal, Notfallsanitäter,
Rettungsassistenten und -sanitäter. Hierbei steht gerade in der klinischen und
präklinischen Notfallmedizin die Beurteilungsgeschwindigkeit der Diagnosesicherheit um
nichts nach, ergeben sich doch oft überaus zeitkritische Maßnahmen aus der Bewertung.
Viele notfallmedizinisch relevante Befunde sind sogenannte „Blickdiagnosen“ und zur
Schärfung dieser Fähigkeit ist dieses Übungsmaterial gedacht.
Es soll und kann keine Ausbildung ersetzen, wird diese aber methodisch abwechslungs-
reich ergänzen.

Ich wünsche allen Spielern des EKGmorys viel Spaß beim „brain-jogging mit PQRST“ !

Dr. Frank Sensen

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Dr. Sensen´s EKGmory

Spiel – Anleitung
Das Spiel besteht aus insgesamt 40 Karten, wobei 20 Karten mit EKG-Bildern und 20
Karten mit Bezeichnungen bedruckt sind. Die jeweils zueinandergehörigen Karten bilden
ein Pärchen.

Vorbereitung:
Vor dem Spiel suchen sich die Mitspieler beliebig viele Pärchen aus. Die EKGs müssen
allen Mitspielern grundsätzlich bekannt sein (die Aufteilung in „Basis“-EKGs und „Profi“-
EKGs kann hier ein Anhalt sein). Die Karten werden gemischt und verdeckt auf dem Tisch
verteilt.

Grundregel:
Der erste Spieler darf zwei beliebige Karten aufdecken. Hierbei sollte keiner der Spieler
die EKGs laut benennen, damit alle auf die eigene Blickdiagnose angewiesen sind.
Hat der Aufdeckende zwei Karten aufgedeckt, die nicht zueinander gehören, muss er diese
am gleichen Ort wieder zurückdrehen, nachdem alle die Karten gesehen haben. Danach ist
der nächste Spieler an der Reihe. Hat er ein Pärchen (EKG + dazugehörige Bezeichnung)
aufgedeckt, nimmt er beide Karten an sich. Er darf jetzt erneut zwei Karten aufdecken (so
lange, bis er zwei Karten aufdeckt, die nicht zueinander gehören).
Nimmt er zwei Karten an sich, die er fälschlicherweise zugeordnet hat, muss er diese
wieder zurücklegen und wird in der nächsten Runde einmal aussetzen.
Bei Unklarheiten in der Zuordnung entscheidet die EKG-Dokumentation im Handbuch!
Nachdem alle Pärchen zugeordnet wurden, gewinnt der Spieler mit den meisten Pärchen.

Spielvariante 1:
Nachdem ein Spieler ein Pärchen an sich genommen hat, muss er die mit dem
Fragezeichen markierte Struktur des EKGs benennen/erklären. Erst nach richtiger
Beantwortung darf er die Karten behalten. Bei falscher Antwort muss das Pärchen zur
Seite gelegt werden und zählt in der Auswertung nicht!

Spielvariante 2 (sehr schwierig!):


Alle Karten werden nach Bildern und Bezeichnungen getrennt und jeder Stapel separat
gemischt. Aus jedem Stapel werden 10 Karten verdeckt auf dem Spielfeld verteilt. Findet
ein Spieler ein Pärchen und nimmt es an sich, wird von den Restkartenstapeln jeweils eine
Karte verdeckt an den freigewordenen Platz gelegt.
(Sehr selten bleibt diese Variante vor Ende stecken. Dies kann man durch schrittweise
Erweiterung des Spielfeldes über 20 Karten hinaus auflösen.)
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Verzeichnis der EKGs :

Basis-EKGs
Asystolie........................................................................................ 6
Feines Kammerflimmern .......................................................... 6
Grobes Kammerflimmern......................................................... 7
Normfrequenter Sinusrhythmus............................................ 7
Sinusbradykardie........................................................................ 8
Sinustachykardie ........................................................................ 8
Schlechter Elektrodenkontakt................................................. 9
Erfolgreiche Defibrillation........................................................ 9
Myokardischämie........................................................................10
Testsignal......................................................................................10

Profi-EKGs
„Sterbendes Herz“ .....................................................................11
AV Block II° (2:1 Überleitung)..................................................11
Schrittmacher.............................................................................12
Schrittmacherausfall ................................................................12
AV Block III° ................................................................................13
Ventrikuläre Extrasystole.........................................................13
Bigeminus .....................................................................................14
Vorhof-Flattern ...........................................................................14
Vorhofflimmern...........................................................................15
Ventrikuläre Tachykardie .........................................................15

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Asystolie

Schwebungen durch hohe Verstärkung


Die Asystolie oder „Null-Linie“ ist Ausdruck fehlender elektrischer Aktivität im Herzen.
Weder Vorhöfe noch Kammern bilden elektrische Impulse, die auf der Körperoberfläche
registriert werden können. Der elektrische „Stillstand“ ist immer auch gleichbedeutend
mit mechanischem Stillstand. Durch die hohe Verstärkung kann es wie in diesem Fall zu
leichten „Schwebungen“ kommen, sodass keine vollkommen glatte Linie entsteht.

Feines Kammerflimmern
Bezeichnung der Ableitung:
hier II

Beim Kammerflimmern findet zwar noch elektrische Aktivität statt, diese ist aber völlig
ungeordnet. Das sieht man an den völlig unregelmäßigen Zacken und Wellen ohne
erkennbare Struktur. Hierdurch kann keine gemeinsame Kontraktion erfolgen – das Herz
„fibrilliert“. Dieser Zustand ist gleichbedeutend mit Pulslosigkeit und Indikation zur
Reanimation und Defibrillation.

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Grobes Kammerflimmern
Gerätebezeichnung

Beim hier dargestellten Kammerflimmern ist die Amplitude deutlich größer als beim
vorherigen Bild. Dies deutet darauf hin, dass trotz bestehendem Herz-Kreislaufstillstand
noch größerer Energie- und Sauerstoffreserven in den Zellen vorhanden sind. Durch das
Flimmern werden diese verbraucht und die Amplitude wird zunehmend kleiner. Auch die
Chancen, durch Defibrillation wieder einen geordneten Rhythmus mit Puls zu etablieren,
werden mit abnehmender Amplitude geringer. Deshalb sind sowohl frühe Defibrillation als
auch Sauerstoffversorgung des Myokards durch Basis-Reanimation wichtig!

Normfrequenter Sinusrhythmus

Automatische Kennzeichnung der R-Zacke

Dieses Bild ist das am liebsten gesehene! Vorhöfe und Kammern schlagen synchronisiert,
die Erregungsbildung und –leitung sind ungestört, und der Erfolg ist in der Pulskurve des
Pulsoxymeters zu erkennen.
Das Pulsoxymeter ist erst nach dem EKG und nach Beginn des Ausdrucks angeschlossen
worden. Deshalb ist am Anfang der Pulsoxymeterkurve noch keine „Welle“ zu sehen.
Im oberen Bereich des Ausdrucks ist vom Gerät jede erkannte R-Zacke mit einem kleinen
Strich markiert. Hierdurch kann man Arrhythmien auch bei schwierigeren Rhythmen als
diesem leicht erkennen.

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Sinusbradykardie
Isoelektrische Strecke

Dies ist zwar ein schönes EKG, aber etwas langsam. Zwischen den einzelnen Erregungen
ist eine lange „isoelektrische“ Strecke, also eine Phase ohne elektrische Aktivität. Ob
dieser Zustand zu Beschwerden führt bzw. krankhaften Charakter hat, hängt von vielen
verschiedenen Begleitumständen ab. Hier gilt: der Patient muss als Ganzes beurteilt
werden und nicht nur das EKG!
Wichtig ist hier insbesondere: weitere Befunde (Blutdruck, Pulsoxymeterie), Anamnese,
Beschwerden des Patienten, Medikamenteneinnahme (z.B. ß-Blocker?)
Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen Nebenbefund bei einem 25-jährigen
Ausdauersportler (Marathonläufer).

Sinustachykardie
Warnstreifen: Papierende

Während das obere EKG zu langsam war, ist es hier zu schnell. Die Hinweise oben gelten
hier genauso. Man sieht in diesem Fall, dass der Blutdruck des Patienten sehr hoch, die
Sättigung aber gut war. Es handelte sich um einen ca. 65-jährigen Patienten mit schlecht
eingestellter Hypertonie, der im Rahmen eines Unfalls eine Oberschenkelfraktur erlitt.
Dieses EKG wurde vor der Schmerztherapie abgeleitet und zeigt die Reaktion des
Kreislaufsystems auf Stress und starken Schmerz. Nach Gabe eines Opiates (hier
Fentanyl 0,15 mg) normalisierte sich das EKG (incl. Blutdruck) vollständig.

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Schlechter Elektrodenkontakt

Ableitung:
hier aVL

Bei dieser EKG-Aufzeichnung laufen die Kurven „aus dem Bild“. In der Regel wird dies
durch schlechten Elektrodenkontakt hervorgerufen. Ursache hierfür können überalterte
und ausgetrocknete EKG-Elektroden sein. Es kann auch durch schlechten Kontakt zum
Patienten (zum Beispiel bei Kaltschweißigkeit) zu diesem Bild kommen.
Lösung: Haut des Patienten mit Tupfer gut trockenreiben und neue Elektroden aus einer
frisch geöffneten Packung kleben.

Erfolgreiche Defibrillation
Defibrillation

Dies ist das Ziel eines jeden Frühdefibrillatonsprogramms!


In diesem Fall brach während einer Veranstaltung ein junger Mann zusammen. Freunde
führten unmittelbar eine Basis-CPR durch. Der wenige Minuten später eintreffende RTW
konnte das Kammerflimmern des Patienten mit einer Defibrillaton wieder in einen
pulshaften Rhythmus überführen. Der Patient überlebte ohne jegliche neurologische
Schäden!

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Myokardischämie
ST-Strecken-Hebung

Sauerstoffmangel im Myokard führt in vielen Fällen zu typischen EKG-Zeichen. In diesem


Fall handelt es sich um einen Herzinfarkt im Stadium 1 mit Hebung der ST-Strecke. Zur
genauen Bestimmung der Ausdehnung des Infarktes ist es notwendig, neben den
Extremitätenableitungen auch die Brustwandableitung als 12-Kanal-EKG abzuleiten.
54-jähriger Patient mit vorbestehender Pumpleistungsschäche, bekanntem Bluthochdruck
und Diabetes mellitus. Die lange bestehende Zuckerkrankheit führte wahrscheinlich auch
dazu, dass der Patient nur wenig Thoraxschmerz hatte. Er spürte nur einen Druck auf der
Brust und rief den Rettungsdienst wegen Luftnot und akuter Schwäche. Er entwickelte
noch im Verlauf des Transportes einen kardiogenen Schock mit Lungenödem und musste
noch vor Erreichen des Herzkatheterlabors intubiert und kontrolliert beatmet werden.

Testsignal
Bezeichnung der Ableitung:
hier Defibrillatins-Elektroden

Im Testmodus wird auf die Kontakte in der Halterung der Hand-Paddels ein Testsignal
gelegt, welches dann im Display sichtbar ist. Dies dient der Überprüfung der Hand-
Paddels und des Monitors.
Nach dem dritten Impuls regelt im vorliegenden Ausdruck die Amplituden-Automatik des
Gerätes die Höhe des Ausschlags runter. Dies wird immer mit einer eingeblendeten
„Eichzacke“ signalisiert.

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„sterbendes Herz“

Ableitung:
hier periphere Pulswelle

Dieser Zustand ist gleichzusetzen mit EMD = elektromechanischer Entkopplung. Hierbei


werden vom terminal geschädigten Herzen noch vereinzelt elektrische Erregungen
gebildet, diese führen aber nicht mehr zu einer mechanischen Kontraktion. Man kann dies
in der Abbildung sehr gut an der gleichzeitig aufgezeichneten „0-Linie“ des peripheren
Pulses (PP) des Pulsoxymeters erkennen.

AV Block II° (2:1 Überleitung)


Nicht übergeleitete P-Welle

Bei diesem EKG kann man sehr gut die 2:1 Überleitung beim AV Block II° erkennen. Die P-
Wellen sind regelmäßig aber nur jede zweite wird von einem Kammerkomplex
beantwortet. Diese Kammerkomplexe sind dann allerdings „normal“ und haben auch einen
regulären Auswurf. Dies wiederum kann man an der gleichzeitigen Ableitung der
Pulsoxymeterkurve unten erkennen. Gemeinerweise fällt der 4. QRS-Komplex als
Extrasystole „außerplanmäßig“ ein und erschwert so die Analyse!
Diese Variante des AV Block II° nennt man übrigens Typ II „Mobitz II“. Er ist im Gegensatz
zum Typ I „Wenkebach“ sehr gefährlich: es besteht das Risiko des Übergangs in einen
AV Block III° oder zur Asystolie!

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Schrittmacher-EKG
Spike des SM

Wegen der großen Amplituden verschwimmen die Kurven leider ineinander. Trotzdem ist
in allen Ableitungen der scharfe „peak“ des Schrittmachers gut zu erkennen. Ihm folgt ein
breiter Kammerkomplex. P-Wellen sind nicht zu erkennen, ebenso wenig andere
Vorhofaktivitäten wie Vorhofflimmern / -flattern.

Schrittmacher-Ausfall
Kammerkomplex durch SM

Bei diesem Patienten fiel der implantierte Schrittmacher wegen eines Defektes immer
wieder für unterschiedlich lange Zeit aus. Ohne den Schrittmacherimpuls ist nur noch
feines Vorhofflimmern zu erkennen, welches nicht in die Kammer übergeleitet wird. Auch
sind keine Ersatzrhythmen der Leitungsbahnen (AV-Ersatzrhthmus, etc.) oder
Kammerersatzrhythmen zu erkennen. Der Patient ist während des Schrittmacherausfalls
pulslos!

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AV-Block III°

P-Welle im QRS-Komplex

In diesem EKG ist einerseits eine regelmäßige Vorhofaktivität zu erkennen, andererseits


sind Kammerkomplexe zu sehen. Die P-Wellen verschmelzen jedoch teilweise mit den
Kammerersatzkomplexen. Eine zeitliche Beziehung ist nicht zu erkennen, Vorhof und
Kammer schlagen unabhängig voneinander.
Der 65-jährige Patient hatte während der Arbeit einen schweren Hinterwandinfarkt
erlitten. Der AV-Block III° ist eine der gefürchteten Frühkomplikationen. Der Patient war
hierunter kreislaufinsuffizient mit systolischen Drucken unter 60 mm HG. Nach Anlage
eines externen transthorakalen Schrittmachers konnte er mit stabilem Blutdruck ohne
weitere Komplikationen zum nächsten Herzkatheterlabor transportiert werden.

Ventrikuläre Extrasystole

Nicht Invasiver BlutDruck

Hier sind in einem tachykarden Grundrhythmus in unregelmäßigen Abständen


Kammerkomplexe eingeworfen. Diese Kammerkomplexe sind typischerweise breit und im
vorliegenden Fall von gleicher Form (monoform), was dafür spricht, dass all diese
Ersatzschläge aus dem selben Erregungszentrum in der Kammer stammen.
Dieses EKG ist von einem 82-jährigen Patienten mit entgleistem Hypertonus. Nach
Senkung des Blutdrucks und Reduktion der Herzfrequenz waren auch die Extrasystolen
verschwunden!

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Bigeminus
Kammererregung

Hier sind zwei Arten von Komplexen zu erkennen. Der jeweils erste ist eine reguläre, von
Sinusknoten stammende und normal übergeleitete Erregung mit P-Welle, schmalem QRS-
Komplex und einer aufsteigenden ST-Strecke mit leicht erhöhtem Abgang aus dem
Komplex. Die T-Welle ist „verdächtig hoch“. Jedem dieser schmalen Komplexe folgt genau
ein breiter Kammerkomplex. Zwischen der ventrikulären Extrasystole und dem folgenden
regulären Schlag ist das Herz elektrisch „still“ (isoelektrische Linie). Zusammen mit der
Angina-pectoris Symptomatik der ca. 65-jährigen Patientin ergibt sich das Bild eines
akuten Koronarsyndroms.

Vorhof-Flattern
nichtübergeleitetes P

In diesem Bild sind die typischen „sägezahnartigen“ P-Wellen sehr gut zu erkennen. Jede
vierte Vorhoferregung wird hierbei in die Kammer übergeleitet. Jeweils eine Vorhof-Welle
verschmilzt mit dem QRS-Komplex und der T-Welle.
Der Patient war hierunter kreislaufstabil.

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Vorhof-Flimmern
T-Welle

Dieses EKG einer 72-jährigen Frau wurde während der Behandlung eines akuten
Asthmaanfalls geschrieben. Es zeigt die absolute Arrhythmie (AA) bei Vorhofflimmern
(VHF): die Vorhöfe schlagen unkontrolliert, die Überleitung von den Vorhöfen auf die
Kammern erfolgt unregelmäßig, die Kammerkomplexe sind schmal und unregelmäßig. Die
„Absoluta bei VHF“ ist eine typische Folge langjährigen schweren Asthmas mit Entwicklung
eines Cor Pulmonale.

Ventrikuläre Tachykardie
Markierung für Papiererkennung

Bei der ventrikulären Tachykardie liegt der Ursprung der Erregung in den Kammern.
Daher sind die Komplexe alle gleichförmig und „breit“. Je schneller die Frequenz, desto
kritischer die Auswurfleistung des Herzens.
In diesem Fall handelte es sich um einen ca. 40-jährigen Dialysepatienten, der durch
Elektrolytverschiebung diese Störung entwickelte. Er war hierunter mäßig kreislaufstabil.

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