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Frühjahrssemester – Neurostatus

Zu diesem Kurs-Skript
Dieses Kurs-Skript zum "Klinischen Untersuchungskurs" des 2. Studienjahres Bachelor Humanmedizin umfasst
die 4 Teil-Skripte Thorax, Abdomen, Allgemeinstatus und Neurostatus. Wer sich zusätzlich in das Thema der
körperlichen Untersuchung vertiefen will, beachte die Lehrmittel-Hinweise auf Seite T-6 (Thorax).

Lernziele
 Prinzipien der körperlich-klinischen Untersuchung des peripheren und zentralen Nervensystems
 Klinisch-anatomische Orientierung (Dermatome, Muskulatur)
 Untersuchung von Rumpf und Extremitäten (Reflexe, Sensibilität, Muskulatur)
 Untersuchung von Hirnnerven und zentralnervösen Leistungen (Koordination)

Prinzipien der körperlich-klinischen Untersuchung des peripheren und zentralen Nervensystems

Die neurologische (Erst-)Untersuchung muss sich zentrifugal (Schau vom Patienten her) orientieren und
zunächst fragen: was FEHLT diesem Patienten?

Das Ziel ist die Erfassung eines Syndroms – und nicht die Diagnose – mit den Werkzeugen der Anamnese und
Befunderhebung:

Das Syndrom
Definition: Werkzeug:
Eine Gruppe von gleichzeitig auftretenden
Beschwerden -> Anamnese
und Befunden, -> Neurostatus
die ein identifizierbares Muster bilden.

Untersuchungsmaterial
Reflexhammer, Spatel, Stimmgabel; Messband; Otoskop/Augenspiegel (fakultativ)

Anamnese
Bei der Befragung muss zudem hinterfragt werden, ob der Untersuchte kooperieren kann und will
(Verhalten), und ob er über einen normalen Zugriff zu seinem eigenen Archiv verfügt (Kognition).
Damit kommt der Erhebung der Anamnese in der Neurologie eine zweifache Rolle zu.
 Erhebung der Krankengeschichte
- Erfassen des aktuellen Leidens
- Aufrollen der neurologischen Vergangenheit
 Erhebung der Anamnesefähigkeit (Befund)
- Anamnesekompetenz

In aller Regel sollte nach der Erhebung der Anamnese das Syndrom in groben Zügen erkannt sein. Zumindest
die Einteilung in ein zentrales, peripheres, oder gemischtes Syndrom.

Elemente des zentralen und peripheren


Nervensystems.
Vereinfacht bestehen die Elemente des
peripheren Systems aus denjenigen Strukturen,
die den Muskeleigenreflex (R) vermitteln. Das
Rückenmark umfasst sowohl zentrale als auch
periphere neurologische Elemente.
ACh = Azetylcholin.

N-1
 Der Neurostatus ist angewandte funktionelle Neuroanatomie.
 Es gibt keinen Standard-Neurostatus. Jeder Patient verdient eine maßgeschneiderte neurologische
Untersuchung.
 Die Aufgabe des Neurostatus besteht im wesentlichen darin, das Syndrom zielgerichtet zu dokumentieren –
und nicht, «etwas» zu suchen.

Der Anfänger soll rasch geschult werden, funktionelle Systeme (z.B. Motorik, Sensibilität) mit Hilfe von
einzelnen Elementen des Status (z.B. Trophik, Pallästhesie, Augenmotorik) im Rahmen des postulierten
Syndroms sinnvoll in ihrer Gesamtheit zu untersuchen und zu werten.

Die Willkürmotorik kann durch eine Reihe von Untersuchungselementen erfasst werden, die eine Zuteilung in
zentrale und periphere Ausfälle an sich rasch ermöglichen. Sie sind in Tabelle 4 aufgelistet,
Es ist ein auf komplexes Netzwerk von 3 unterschiedlich arbeitenden Systemen
 Das kortikospinale System wirkt direkt auf das 2. Motoneuron (efferenter Teil des Muskeleigenreflexes) und
moduliert es durch hemmende Einflüsse.
 Das zerebelläre System beeinflusst die Metrik (Weg, Geschwindigkeit und Beschleunigung) der Bewegung
 Das extrapyramidale System beeinflusst die Kinetik durch die Organisation des Zusammenspiels von
Agonisten und Antagonisten in aktiver Ruhe und während Bewegungen.

Bei der Untersuchung des Fühlens


• prüft der Untersucher die periphere Neuroanatomie (Sensibilität).
• perzeptiert der Patient die zentrale Neuroanatomie (Somatosensorik)

Die Sensibilität ist oftmals schwierig zu erheben (Ermüdung, Unaufmerksamkeit). Das zentrale Perzeptieren
(Somatosensorik) wird entscheidend durch die Stimmung (bei einem depressiven Zustandsbild kann sich der
ganze Körper «wie tot» anfühlen) und kognitiven Leistungen (Kommunikationsfähigkeit) beeinflusst. Daher
ist es besonders wichtig, dass sich der Untersucher rasch eine gute Technik aneignet und stets den mentalen
Zustand des Patienten mit einbezieht.

Es werden grundsätzlich 2 Gruppen von sensiblen Modalitäten entsprechend ihrem anatomischen


Verlauf im Rückenmark unterschieden
 Die spinothalamen Modalitäten signalisieren grobe Berührung, Schmerz und Temperatur und können schon
bei der Erhebung der Anamnese erfasst werden, da sie vom Patienten selber früh perzeptiert werden
können.
 Die lemniskalen Modalitäten signalisieren Information, die sich im wesentlichen durch ein fein
abgestimmtes, räumlich-zeitliches Muster auszeichnen (Vibrationssinn, Lagesinn, 2-Punkte- Diskriminierung,
Zahlenerkennen und viele mehr) und nur in der direkten Untersuchung erfasst werden können.

Die Hirnnerven
Die Untersuchung der Hirnnerven wird am besten in funktionellen Einheiten durchgeführt
 Optomotorik II, III, IV, VI, VIII
Alle Funktionen, die dem (visuellen) Erkennen und der Orientierung im Raum (inklusive Hören) dienen.
 Gesichtsnerven V, VII
Ausfälle werden vom Patienten und dem Untersucher im allgemeinen rasch wahrgenommen.
 Kaudale Gruppe IX, X, XI, XII
Ausfälle werden vom Patienten und dem Untersucher im allgemeinen rasch wahrgenommen.
 Unter Umständen muss zusätzlich eine ORL-Abklärung durchgeführt werden.
 Geruchssinn I
Der einzige Zugang zum (basalen) Frontalhirn (Tumore). Muss bei jedem Schädel-Hirn-Trauma erfasst
werden (ein fehlender Geruchssinn wird vom Patienten oft nicht spontan erkannt).

Integrale Untersuchungen

Stand und (komplexer) Gang


Optomotorik
Münzenerkennen

N-2
1. Inspektion und Kommunikation

Gang und Motorik, Orientierung (zeitlich, örtlich, situativ, autopsychisch), Vigilanz ("Wachsamkeit" bzw.
Aufmerksamkeit) und weitere höhere kortikale Leistungen (Sprache, Sprechen) beurteilt man im gesamten
Rahmen des ärztlichen Kontakts mit dem Patienten: vom Eintreten des Patienten über die Schilderung der
Beschwerden bis zum Aus- bzw. Anziehen der Kleider.

Trophik: Muskulatur, Haut


Das Schwinden der sichtbaren Muskulatur (durch Lähmung, oder bei Inaktivitätsatrophie) wird als
Muskelatrophie bezeichnet.
Störungen der Hautinnervation (Sympathicus) führen zu glänzender, dünner (papierener) Haut mit Verlust
von Haarfollikeln und Hautlinien, und zu Schweisssekretionsstörungen: Hautatrophie.

Muskelatrophie der Handmuskulatur (im Vergleich zu jüngerer gesunder Hand) (links); Hautatrophie mit
glänzender papierener Haut und mit Thenar-Atrophie (rechts)

2. Sensibilität
= Wahrnehmung von Reizen an Haut, Gelenken und inneren Organen.
Man unterscheidet die Oberflächensensibilität von der Tiefensensibilität.
Der Patient hat bei der Prüfung die Augen geschlossen.

ZNS-Leitungsbahnen:
Oberflächensensibilität
 Schmerz- und Temperaturempfinden  Tractus spinothalamicus
 Berührungsempfindung, 2-Punkte-Diskrimination  Tractus spinothalamicus + Hinterstränge

Tiefensensibilität
 Vibrationssinn und Lagesinn (Propriozeption)  Hinterstränge

Oberflächensensibilität

Räumliches Auflösungsvermögen:
Zahlenschrift: IN BLICKRICHTUNG DES PATIENTEN WERDEN MIT EINEM RAUHEN STUMPFEN GEGENSTAND (STREICHHOLZ,
REFLEXHAMMER-STIEL) 3 - 5 CM GROSSE ZAHLEN GESCHRIEBEN, DIE DER PATIENT ERKENNEN MUSS.
2-Punkte-Diskrimination: 2 SPITZE GEGENSTÄNDE WERDEN AN HANDFLÄCHEN UND FUSSSOHLEN IMMER NÄHER
NEBENEINANDER AUFGESETZT, BIS DER PROBAND DIE BEIDEN SPITZEN NUR NOCH ALS EINEN PUNKT WAHRNIMMT.

Schmerz:
Vorsichtiges Kneifen von Hautfalten.
Spitz-stumpf-Unterscheidung: Durch das Aufsetzen eines spitzen oder stumpfen Gegenstands kann z.B.
die Wirksamkeit einer Lokalanästhesie erfasst werden, oder ein Gebiet verminderter Sensibilität eingegrenzt
werden. Das Gebiet mit verminderter Wahrnehmung soll eingezeichnet werden

N-3
Berührung:
Diskrete (Wattebüschel) bis handfestere Methoden (eigene Fingerballen) werden zum Seitenvergleich der
Berührungsempfindung verwendet: MAN BERÜHRT STREICHEND UNTERSCHIEDLICHE KÖRPERABSCHNITTE UND LÄSST DIE
BERÜHRUNG SELBST SOWIE ALLFÄLLIGE ASYMMETRIEN MELDEN.

Temperaturempfinden:
AN DIE HAUT VERSCHIEDENER KÖRPERSTELLEN HÄLT MAN MIT KALTEM BZW. WARMEM WASSER GEFÜLLTE REAGENZGLÄSER ODER
"KALTE" BZW. "WARME" GEGENSTÄNDE (wärmeleitende bzw. -isolierende Stäbe, z.B. aus Metall bzw. Holz oder
Kunststoff).

Tiefensensibilität

Vibration:
Die verwendete Stimmgabel (64 oder 128 Hz) kann zur Quantifizierung des Vibrationssinnes an den Zinken
Skalenkeile aufgeschraubt haben. Damit der Patient nicht irrtümlicherweise den Aufsetzdruck der
Stimmgabel angibt, MUSS ERST AN PROXIMALEN KNOCHENVORSPRÜNGEN (STIRNE, BRUSTBEIN, SCHLÜSSELBEIN) DIE
VIBRATION DEMONSTRIERT WERDEN.
ZUR PRÜFUNG WIRD DIE STIMMGABEL ANGESCHLAGEN UND VORSICHTIG AN DISTALEN KNOCHENVORSPRÜNGEN (KNÖCHEL,
SCHIENBEIN, HANDGELENK) AUFGESETZT: DER PATIENT MELDET DEN ZEITPUNKT DES VERSCHWINDENS DES
VIBRATIONSEMPFINDENS. NUN WIRD AN DEN VIBRIERENDEN SKALENKEILEN DER WERT (BIS 8/8) ABGELESEN.

Abnehmende Vibration von links nach rechts: von 2/8 bis 8/8. Stimmgabel-Zinken mit Messkeilen.

Lagesinn - Bewegungsempfinden:
FINGER- ODER ZEHENENDGLIEDER WERDEN SEITLICH GEFASST UND IN UNREGELMÄSSIGER FOLGE GEBEUGT BZW. GESTRECKT. DER
PATIENT GIBT DIE RICHTUNG DIESER PASSIVEN BEWEGUNGEN AN.

Prüfung von Vibrationssinn (links) und Lagesinn (rechts)

Interpretation und Anwendung


Man versucht Störungen der (Berührungs-)sensibilität entweder einzelnen Dermatomen (segmental/radikulär,
Hinterwurzeln) oder einzelnen peripheren Nerven zuzuordnen, um die Läsion zu lokalisieren.
Schmerzdermatome überlappen sich kaum, weshalb die Schmerzprüfung zur Segmentdiagnostik geeigneter
ist als die Berührungssensibilität.

N-4
Zeichne einzelne Kennsegmente (C6, C8, L3, L4, L5, S1) an der rechten Körperhälfte ein, und markiere die
Versorgungsgebiete von Nervus medianus, cutaneus femoris lateralis, saphenus und peroneus superficialis an
der linken Körperseite.

Symmetrische handschuh- oder strumpfförmige Sensibilitätsminderungen werden bei peripheren


Polyneuropathien gefunden (häufig bei Zuckerkrankheit und Alkoholismus).
Asymmetrische Störungen können Zeichen sein von (peripheren) Mononeuritiden oder von zentralnervösen
Läsionen.

Schema der segmentalen (rechte Körperhälfte) und peripheren Innervation (linke Körperhälfte)
von ventral und von dorsal

3. Motorik

Die Motorik kann getestet werden durch die Prüfung der rohen Muskelkraft oder durch (Muskeleigen-)
Reflexe.
Das Prinzip der Kraftprüfung ist es, DEN MUSKEL IN SEINER HAUPTFUNKTIONSRICHTUNG GEGEN DEN WIDERSTAND DES
UNTERSUCHERS MAXIMAL ANSPANNEN ZU LASSEN. Problematisch können schmerzbedingte oder willkürliche
Minderinnervationen (Simulation einer Lähmung) sein.
Der Muskeleigenreflex prüft nur mit seinem efferenten Schenkel die Motorik; eine verminderte Reflexantwort
kann auch durch Störung der sensiblen Afferenz oder der zentralnervösen Verschaltung bedingt sein.

Die Muskelkraft gegen Widerstand wird quantifiziert von 0 bis 5 (Tabelle). Muskelschwächen (neurogen
oder myogen) werden als Paresen, völlige Muskellähmungen als Paralysen bezeichnet (engl.: palsy).
Lähmungen von Gliedmassenabschnitten oder ganzen Extremitäten heissen Plegien (z.B. Tetraplegie).

M0: keine Muskelkraft sichtbar


M1: sichtbare Kontraktionen ohne Bewegungseffekt
M2: Bewegungseffekt nur unter Ausschaltung der Schwerkraft des distalen Gliedabschnitts des Arms
M3: Bewegung auch gegen Schwerkraft möglich
M4: Bewegungseffekt auch gegen mässigen Widerstand möglich
M5: normale, seitengleiche Kraft gegen Widerstand in beiden Armen

N-5
Reflexe sind unwillkürliche, gleichbleibende Reaktionen auf Reize.
Bei den Eigenreflexen erfolgt die Auslösung im Erfolgsorgan: Muskel(sehnen)dehnung durch Hammerschlag
führt zur Muskelzuckung als Reflexantwort. Es sind monosynaptische Reflexbogen mit 2 Neuronen.
Fremdreflexe dagegen haben ein anderes Auslösungsorgan (Haut oder Schleimhaut) und sind daher
polysynaptisch.

Bei der Prüfung der Muskeleigenreflexe (MER) liegt der PATIENT ENTSPANNT auf dem Rücken und hält die
Gelenke in Mittelstellung; die Untersuchung ist je nach Reflex auch in anderen Stellungen möglich. Der
HAMMERSCHLAG ERFOLGT KURZ UND FEDERND auf die Sehne selbst oder auf den Untersucher-Finger auf der Sehne.
Gelegentlich muss der Muskel passiv leicht vorgespannt werden.

Reflex - "Slang" Seg- Nerv Reflex - Kennmuskel "Slang" Seg- Nerv


Kennmuskel ment ment
Bizeps-Sehnen- BSR C5/C6 N. musculo- Patellar-Sehnen-Reflex PSR L2-L4 N. femoralis
Reflex cutaneus (Quadrizeps-Reflex)
Brachioradialis- C5/C6 N. radialis Adduktoren-Reflex L2-L4 N. obturatorius
Reflex (Adductor-magnus-Reflex)
Trizeps-Sehnen- TSR C7/C8 N. radialis Tibialis-posterior-Reflex L5 N. tibialis
Reflex
Trömner-Reflex C7/C8 N. medianus Achilles-Sehnen-Reflex ASR L5-S2 N. tibialis
(Triceps-surae-Reflex)

N-6
Muskeleigenreflexe kann man erleichtern bzw. verstärken (bahnen, fazilitieren) durch Mitinnervation anderer
Körperabschnitte (Jendrassik-Handgriff: Auseinanderziehen der ineinander gehakten Hände). Spontan
gesteigerte lebhaftere Muskeleigenreflexe bis hin zum ruckenden Klonus sind Zeichen einer enthemmten
zentralnervösen Steuerung (Pyramidenbahn-Schädigung). Abgeschwächte Muskeleigenreflexe deuten auf
eine Störung im Reflexbogen selbst hin.

Jendrassic-Handgriff, zur Fazilitierung der Muskeleigenreflexe Babinski-Reflex

Fremdreflexe können physiologisch oder pathologisch sein: die Bauchhaut-Reflexe können ausgelöst
werden durch horizontales Streichen der Bauchhaut zum Nabel hin: die Bauchdeckenmuskulatur kontrahiert
zur untersuchten Seite hin. Auf eine Pyramidenbahn-Schädigung weisst demgegenüber der Babinski-Reflex
hin, der nach dem Kleinkindesalter pathologisch ist: das langsame Bestreichen des lateralen Fusssohlenrandes
führt zur (langsamen) Dorsalflexion (Streckung) der Grosszehe.

N-7
4. Hirnnerven

Vergleiche Vorbemerkungen auf Seite N-2.


Es werden hier nur die bedeutendsten Funktionstests gezeigt, die helfen sollen, wichtige Krankheitszustände
zu erfassen bzw. eine grundlegende topische Diagnostik zu ermöglich; auf dem Neurostatusblatt im Anhang
sind weitere Details zu finden.

Es gibt rein sensible (sensorische) (I, II, VIII), rein motorische (III, IV, VI; X, XI, XII) und gemischte Hirnnerven.

Wiederhole bei jedem Hirnnerv den Austrittsort aus dem Hirnstamm, den Durchtritt durch die Schädelbasis,
sowie Verlauf und Funktionen.

N-8
Hirnnerven-Untersuchung und pathologische Befunde
Überlege neuroanatomisch, wie die gezeigten pathologischen Lähmungsbilder zustande kommen.

Hirnnerv Untersuchungstechnik Pathologische Befunde

I REAGENZGLAS MIT KAFFEE ZUM RIECHEN


N. olfactorius GEBEN.

II Konfrontative digitale
N. opticus Gesichtsfeldprüfung (SIMULTANER
VERGLEICH MIT EIGENEM
GESICHTSFELD).

III, IV, VI Okulomotorik/Augenbewegungen:


Nn. oculomotorius, Gelähmte Muskeln führen zum
trochlearis, Schielen (Strabismus), mit
abducens stärksten Doppelbildern (Diplopie)
in Blickrichtung des gelähmten
Muskels.

III Pupillenstörung: Lichtreaktion


N. oculomotorius (Mydriasis).
Zusätzlich Ptosis.

Augenbewegungsstörungen.

III.

N-9
IV Augenbeweglichkeit: M. obliquus
N. trochlearis superior.
Verstärkung der Doppelbilder bei
Kopfneigung zur gelähmten Seite IV
(Bielschowsky-Phänomen) [links],
spontan folglich kompensatorische
Neigung und Drehung des Kopfes
zur gesunden Seite [rechts].

VI Horizontale Augenbeweglichkeit:
N .abducens M. rectus lateralis.

VI

V  Hautsensibilität aller 3
N. trigeminus Trigeminus-Äste V1 bis V3.
 Korneal-Reflex (ohne
Kontaktlinsen!). V.
 Kaumuskulatur, Masseter-
Kontraktion bei zusammen-
gebissenen Zähnen.

VII STIRNRUNZELN, AUGENSCHLUSS (SIGNE


N. facialis DES CILS), NASE RÜMPFEN, WANGEN
AUFBLASEN, MUND SPITZEN, PFEIFEN,
ZÄHNE ZEIGEN. VII

Unterscheide:
 Zentrale Gesichtslähmung mit
Aussparung der Stirnmuskulatur
wegen ipsi- und kontralateraler
Innvervation.
 Periphere Gesichtslähmung mit
halbseitiger Gesichtslähmung
(Bell's palsy).

N-10
VIII Gehör: UHRTICKEN, FINGERSCHNIPPEN, Weber-Versuch:
N. vestibulocochlearis FLÜSTERZAHLEN; Schallempfindungs- Schallleitungs-
Rinné-Versuch (Luft- versus -schwerhörigkeit
Knochenleitung [LL, KL],
Weber-Versuch.

Vestibulär: Spontan- und


provozierte Nystagmen. Kalorische
Reizung durch Gehörgangspülung
mit Wasser ( 7 °C kälter/wärmer
als Körpertemperatur).

Unterberger-Tretversuch: MIT
GESCHLOSSENEN AUGEN UND
AUSGESTRECKTEN HÄNDEN TRITT DER
PATIENT AN ORT: Abweichen > 45°
weist auf ipsilaterale Labyrinth- Rinne-Versuch:
oder Kleinhirnschädigung hin. Schallempfindungs- Schallleitungs-
[LL>KL] -schwerhörigkeit [KL>LL]

IX [Würgereflex. Kaum je separate


N. glossopharyngeus Schädigung des N. IX.]

X.
X Gaumensegel bei PHONATION.
N. vagus

XI Schultermuskulatur-Relief und
N. accessorius Kraftprüfung der Mm. trapezius XI.
und sternocleidomastoideus.

N-11
XII Gerades HERAUSSTRECKEN DER
N. hypoglossus ZUNGE. Trophik (Atrophie und
Fältelung der gelähmten
XII
Zungenseite).

6. Koordination

Die Koordinationsprüfung beginnt schon bei der Beobachtung des Ganges, von Willkürbewegungen, beim
Ablegen oder Anziehen der Kleider.
Prüfungenstests vor allem für Kleinhirn-Störungen sind der Finger-Nase-Versuch, der Knie-Hacken-Versuch,
der Unterberger-Tretversuch.

Finger-Nase-Versuch (oben) und Knie-Hacken-Versuch (unten)


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Zeit:
Verwendete Literatur 90 Min. total

Anamnese und Befund. Die ärztliche Untersuchung als Grundlage klinischer Diagnostik. J. Dahmer.
9., überarb. u. erw. Auflage. 610 S. m. 359 meist farb. Abbildungen. Thieme 2002 Thieme, 50.90 CHF.

Bild-Lehrbuch der klinischen Untersuchung. O. Epstein et al., dt. Übersetzung H.J. Deuber.
Thieme 1994.

L. Käser, U. Schwarz, W. Vetter, Med. Poliklinik USZ, Neurologische Klinik USZ, 2007/2008

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Anhang: Neurostatusblatt der Neurologischen Poliklinik des UniversitätsSpitals Zürich USZ

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