Gemeinsame Korrektur der „Fehler“ aus dem Skript ÄK3-Dokumentation (Ruppert)

Von Kursteilnehmern des Lg.40 am 01.03.18 im Unterricht erarbeitet:

Bei der FSP in München könnte der erste Satz auf Seite 2 lauten:

Herr Peter Meier, ein 33-jähriger Patient, stellte sich heute mit akuten, dumpfen Oberbauchschmerzen
vor. (Plural!)
Herr Peter Meier,……, stellte sich mit akutem, dumpfen, drückenden Oberbauchschmerz vor.
(Singular)
Herr Peter Meier, …, stellte sich mit einem akuten dumpfen, drückenden Oberbauchschmerz vor.
… mit trockenem Husten vor
Herr Peter Meier,…., stellte sich heute wegen akuter, dumpfer Oberbauchschmerzen vor. (wegen mit
Genitiv!)

Wenn eine Anrede gefragt ist, können Sie so anfangen:

Sehr geehrter Herr Kollege,

ich berichte über Frau Meier, die sich mit Kopfschmerzen in Begleitung ihres Lebensgefährten in
unserer Notaufnahme vorstellte. (vorstellte passt meistens)

ich berichte über Herrn Meier, ....., der heute, am 17.07.17 in unser Krankenhaus eingeliefert wurde.
(einliefern kann nur der Notarzt oder Rettungswagen, nicht der Partner)

ich berichte über Frau Meier, eine 24-jährige Patientin, die heute Früh in der Notaufnahme wegen
starker Schmerzen im rechten Unterbauch aufgenommen wurde.

Die Patientin stellte sich um 22.00 Uhr mit krampfartigen, wellenförmigen Schmerzen im rechten
Unterbauch in der Notaufnahme vor.

Sie hatte keine Begleitsymptome bis auf Fieber, das erstmals im Krankenhaus gemessen wurde.
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, bis auf die oben genannten Symptome.
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, bis auf die oben genannten Symptome und
Einschlafstörungen.
(Achtung: Man darf nur schreiben, dass die vegetative Anamnese unauffällig ist, wenn es stimmt.
Wenn man an anderer Stelle schon von Gewichtsverlust, Nykturie oder ähnlichem geschrieben hat, ist
sie NICHT unauffällig. Dann können Sie diese Formulierung mit bis auf verwenden.)

Laut Angabe der Patientin sind (seien) die Schmerzen am Morgen aufgetreten.

Die Patientin klagt auch über Übelkeit und Appetitlosigkeit, die seit einer Woche bestünden.
Die Patientin klagt auch über seit einer Woche bestehende Übelkeit und Appetitlosigkeit.
….seit einer Woche bestehenden Husten
…. seit einer Woche bestehenden Husten und Fieber
… seit einer Woche bestehendes Fieber und Husten
… seit einer Woche bestehende Schmerzen

Sie habe keinen Appetit und habe seit einigen Stunden nichts gegessen.

Außerdem bemerkte sie, dass ihre Augenlider, Finger und Fußknöchel geschwollen seien.

Alle Beschwerden bestünden seit gestern.

An Vorerkrankungen seien Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie bekannt.
Oder ohne Einleitung: Die Patientin leidet seit Jahren an Diabetes mellitus Typ II und arterieller
Hypertonie.
Als Vorerkrankung sei Migräne bekannt.
Deswegen/ Dagegen/ Wegen dieser/ Diesbezüglich nehme sie regelmäßig Schmerzmittel ein.

Sie leide seit 20 Jahren an Migräne, dagegen nehme sie Acetaminophen ein.

Seit 2 Wochen sei die Migräne schlimmer (schlechter) geworden und gestern habe sie die
Medikamente zweimal eingenommen.

Wegen der Schmerzen habe sie Ibuprofen eingenommen.

Darüber hinaus sei er nie operiert worden.

Beim Stuhlgang habe sie kein Problem, aber ihr Urin sei etwas schaumig/ habe geschäumt.
Sie habe seit einer Woche schaumigen Harn bemerkt.

Sie habe kein Fieber.

Ihr Zyklus sei regelmäßig.
Sie wohne zusammen mit ihrem Lebensgefährten.
(Hier am wichtigsten: Wir haben diese Angaben getrennt. Die verschiedenen Kategorien der
Anamnese bitte nicht vermischen!)

Sie sei verheiratet und wohne mit ihrem Mann zusammen…

Die Noxenanamnese ergab keine Auffälligkeiten. (möglich, aber nicht so aussagekräftig wie ...)
Die Patientin rauche weder, noch trinke sie Alkohol.
Die Patientin verneint Alkohol-, Drogen- und Nikotinkonsum. (das ist eindeutig)

Allergien seien bei ihr nicht bekannt.

Sie habe keine Allergien.
Ferner gibt die Patientin an, keine Allergien zu haben.
Sie sei allergisch gegen Penicillin (Hautausschlag/ allergischer Schock 2014).
Sie reagiere allergisch auf Birkenpollen (Asthma).
Sie reagiere mit einer allergischen Rhinitis auf Birkenpollen.

Bei der Perkussion fand sich ein Klopfschmerz im rechten Unterbauch.

Bei der Perkussion fand sich ein Abdomen-Klopfschmerz im rechten unteren Quadranten.
Bei der Perkussion war der rechte Unterbauch klopfschmerzhaft.
Es besteht beim Patienten Schmerzempfindlichkeit im linken Mittelbauch, die sich bei der Palpation
verschlimmert.

Ich würde empfehlen, einen Abdomenultraschall/ eine Abdomensonographie durchzuführen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Mit freundlichen Grüßen
Mit kollegialen Grüßen