Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Wühlenweber
Vorname: Alina
Alter: 33 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 83,2 kg
Größe: 174 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
- Allergische Rhinitis
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Nichtraucherin
- Alkohol - gelegentlich
Sozialanamnese
- ledig, wohnt mit ihrem Freund
- Angestellte
Familienanamnese
- Vater: Myokardinfarkt
- Mutter: Knie-OP
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Alina Wühlenweber ist eine 33-jährige Patientin, die sich heute wegen der seit zwei Tagen bei Belastung
bestehenden ziehenden, dauerhaften Abdomenschmerzen rechts ohne Ausstrahlung vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass der Auslöser Eiersalat gewesen sei.
Schmerzintensität sei 7 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben im Laufe der Zeit nach 2 Tagen
zugenommen.
Darüber hinaus klagte sie über Hyperthermie (bis 38,8C), Diarrhoe (wie oft? Farbe? Charakter?) und
Hyposomnie.
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen bekannt, bis auf Sepsis in der Kindheit.
Die Patientin sei vor 15 Jahren aufgrund der Fraktur der linken Hand operiert worden.
Regelmäßig nehme die Patientin keine Medikamente ein, bis auf Verhütungsmittel (Pille 0-0-1).
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Appendizitis hin.
Alternativ kommen die folgende Diagnosen in Betracht:
- Gastroenteritis - Akute Cholezystitis
- Gallenblasenperforation - Pankreatitis
- Morbus Crohn - Sigmadivertikulitis
- Akuter Hinterwandinfarkt - EU
Zur weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit)
- Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukozyten)
- Cholestaseparameter
- Lipase (bei Pankreatitis↑)
- Laktat (u.a. bei Mesenterialischämie↑)
- Urin (Blut/Leukozyten/Schwangerschaftstest)
- Körperliche Untersuchung (Temperatur, Vitalparameter, Peritonismus, Abwehrspannung,
Auskultation, Digital-rektale Untersuchung)
- Röntgenaufnahme
- Sonographie (ggf. Abdomen CT und/oder MRT mit KM)
Sollte sich der Verdacht auf Appendizitis erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- Analgetika - Antiemetikum
- Infusion
- Chirurgisches Konsil (Appendektomie)
Mukasy Ink.