Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Zimmermann-Sagen
Vorname: Marina
Alter: 53 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 72,3 kg
Größe: 168 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
- gegen Nickel
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Nicht Raucherin
- trinkt kein Alkohol
Sozialanamnese
- verheiratet, hat zwei Kinder
- Hausfrau
Familienanamnese
- Vater: Apoplex (getorben)
- Mutter: DM Typ 2 (plötzlicher Tod)
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Marina Zimmermann-Sagen ist eine 53-jährige Patientin, die sich wegen seit zwei Stunden bestehenden
kolikartigen, rechten Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass die Oberbauchschmerzen plötzlich aufgetreten seien.
Schmerzintensität sei 8-10 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben im Laufe der Zeit verschlechtert.
Darüber hinaus klagte sie über Nausea, Emesis (wie oft? Farbe? Charakter?), Diarrhoe (wie oft? Farbe?
Charakter?).
Ferner erzähle sie, dass Urin seit ___ dunkel geworden sei. Der Auslöser sei Fisch gewesen.
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen bekannt.
In der Kindheit erfolgte eine Tonsillektomie aufgrund der Tonsillitis.
Regelmäßig nehme die Patientin Aspirin 100mg (1-0-0) und Schmerzmittel ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Cholezystolithyasis hin.
Alternativ kommen die folgenden Diagnosen in Betracht:
- Gastroenteritis - Akute Cholezystitis
- Gallenblasenperforation - Pankreatitis
- Morbus Crohn - Ulkus Ventrikuli/Duodeni
- Akuter Hinterwandinfarkt - Mesenterialinfarkt
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit) - Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukozyten)
- Cholestaseparameter - Lipase (bei Pankreatitis↑)
- Laktat (u.a. bei Mesenterialischämie↑)
- Urin (Blut/Leukozyten)
- Körperliche Untersuchung (Temperatur, Vitalparameter, Peritonismus, Abwehrspannung,
Auskultation, Digital-rektale Untersuchung)
- Röntgenaufnahme
- Abdomen Sonographie (ggf. Abdomen CT und/oder MRT mit KM)
- ERCP
- ÖGD
Sollte sich der Verdacht auf Cholezystolithyasis erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- Analgetika - Antiemetikum
- Infusion
- Chirurgisches Konsil (Cholezystektomie)