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Aktuelle Anamnese
aktuelle Beschwerden (z.B. Schmerzen
mit Lokalisation, Auslser, Auftreten,
Verlauf, Ausstrahlung, Begleitsymptome,
Intensitt, Dauer, lindernde oder
verschlimmernde Faktoren)
Allergien / Unvertrglichkeiten:
+ Reaktion
Impfstatus / Reiseanamnese:
Vegetative Anamnese
Durst: Krpergre: cm Fieber: Herz / Kreislauf
Appetit: Gewicht: kg Nachtschwei: Belastbarkeit:
Ernhrung: Gewichtsverlauf: Schlaf:
Thoraxschmerzen:
Krperl. Aktivitt:
HRST:
Magen / Darm Stuhlgang Miktion Atmung
belkeit / Erbrechen: Frequenz: Frequenz: Husten: Schwindel:
Sexualanamnese:
z.B. Libido, erektile Dysfunktion
Gynkologische Anamnese
Menstruation: Verhtung: seit Menarche/Menopause:
Beginn / Dauer / Strke letzter
Monatsblutung, Beschwerden,
Schwangerschaften/Geburten:
Zwischenblutungen
Familienanamnese
Erkrankungen bei Eltern, Groeltern,
Geschwistern etc.; ggf. Todesursache
Patientenverfgung: Kontaktperson:
Name, Verhltnis zum Pat. (Partner, Betreuer o..), Telefon
Allgemeiner Eindruck
AZ: gut l leicht reduziert l deutlich reduziert EZ: normal l adips l kachektisch
Pfl egezustand: gepflegt l reduziert l verwahrlost Vigilanz: wach l somnolent l sopors l komats
Stimmung/Psyche:
z.B. euphorisch / depressiv / ngstlich / freundlich / zugewandt
Haut Hnde
Turgor & Kolorit: Haut:
normal / reduziert Temperatur, Palmarerythem,
stehende Hautfalten Ekzeme, periphere Zyanose
rosig, blass etc.
Ngel:
Narben/Wunden/Dekubitus: Uhrglasngel, Tpfelngel
Rhythmus:
rhythmisch, arrhythmisch, Pulsdefizit
Palpation:
Herztne: Herzspitzensto
rein, betont, gespalten
Herzgerusche:
systolisch / diastolisch, punctum maximum,
Charakter, Fortleitung (Axilla, Karotiden)
Thorax/Lunge
Thoraxform: Perkussion:
unauffllig, Trichterbrust, Fassthorax sonorer / hypersonorer / gedmpfter Klopfschall
Abdomen
Inspektion:
schlank / adips / ausladend /
aufgetrieben, Leberhautzeichen,
OP-Narben
Auskultation:
Darmgerusche pltschernd /
lebhaft / vermindert ber allen
vier Quadranten / Totenstille
Perkussion:
tympanitischer / gedmpfter
Klopfschall ber allen vier
Quadranten
Palpation
Bauchdecken:
weich / gespannt / Hernien
Hier kannst Du Befunde (z.B. Resistenzen) in den jeweiligen Quadranten einzeichnen
Abwehrspannung:
diffuse / lokale Klopfschmerz der Nierenlager:
Druck- / Loslassschmerz:
Lokalisation / Appendizitis-Zeichen
Resistenzen: Leistenregion
Beschaffenheit, Gre, Lokalisation
Lymphknoten:
Gre, Verschieblichkeit, Druckschmerz
Leber:
Anstoen des unteren Leberrandes Hernien:
(z.B. 1QF unter dem Rippenbogen Lokalisation, Reponierbarkeit
tastbar), Oberflche und Konsistenz
Digital-rektale Untersuchung:
Gre: cm kratzauskultatorisch l perkutorisch Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen,
Prostata, Blut / (Teer-)Stuhl am Fingerling
Milz:
nicht tastbar, x QF unter Genitale:
dem Rippenbogen tastbar
Strmungsgerusche:
A. carotis li. / re.,
Palpation re. li. Aorta abdominalis,
A. renalis li. / re.,
A. carotis A. femoralis li. / re.
A. radialis
A. ulnaris Weitere Befunde:
Temperatur der Extremitten,
Aorta abdominalis Seitendifferenzen, Hautkolorit,
A. femoralis Varikosis, trophische Strungen
(Ulkus, Gangrn), deme,
A. poplitea Beinumfangsdifferenz
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
- nicht tastbar + schwach tastbar ++ gut tastbar
Bewegungsapparat
Obere / untere Extremitt: Wirbelsule:
Schwellungen, Deformitten, Fehlstellungen Achsabweichungen
Beweglichkeit, Schmerzen, Rtung (Skoliose), Klopf- /
Bewegungsschmerz,
Bewegungseinschrnkung
Sprache: Kraft:
flssig / grobe Kraftprfung
verwaschen /
verlangsamt
Pupillen: Koordination:
Pupillengre und -form Finger-Nase-Versuch
(rund, isokor), direkte und und Knie-Hacke-Versuch
konsensuelle Lichtreaktion unauffllig / dysmetrisch,
(prompt, verzgert) Eu- / Dysdiadochokinese
Augenmotilitt: Tremor:
Fingerfolgebewegungen fein- / grobschlgig
(glatt, sakkadiert), Doppelbilder
Gesichtsfeld: Reflexstatus:
re. / li., fingerperimetrisch intakt
Gesicht: Muskeleigenreflexe re. li.
Mimik (Symmetrie, Vollstndigkeit Bizepssehnenreflex (C5-C6)
des Lidschlusses), Sensibilitt seitengleich
intakt, trigeminale Nervenaustrittspunkte Trizepssehnenreflex (C7-C8)
ohne Druckschmerz Radiusperiostreflex (C5-C6)
Patellarsehnenreflex (L2-L4)
Meningismus & Nervendehnungszeichen: Achillessehnenreflex (S1-S2)
kein Meningismus / endgradige Nackensteifigkeit, Lasgue-Zeichen
+ schwach ++ mittel lebhaft +++ lebhaft ++++ gesteigert* nicht auslsbar
*(pathologisch z.B. bei unerschpflichem Klonus)
Babinski-Zeichen:
vorhanden / nicht vorhanden
Sensibilitt:
Sensibilitt beidseits
orientierend unauffllig, Gangbild:
Par- / Hypsthesie flssig / ataktisch /
breitbasig / hinkend