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ANAMNESEBOGEN

Name: Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.

Alter: Geschlecht: Art der Einweisung: Hausarzt:

Aktuelle Anamnese
aktuelle Beschwerden (z.B. Schmerzen
mit Lokalisation, Auslser, Auftreten,
Verlauf, Ausstrahlung, Begleitsymptome,
Intensitt, Dauer, lindernde oder
verschlimmernde Faktoren)

Eigenanamnese Medikamente + Nahrungsergnzungsmittel


Vorerkrankungen & Operationen: Wirkstoff Dosis x-x-x Darreichung seit
mit Zeitpunkt der Erstdiagnose (ED) bzw. der OP,
ggf. behandelnder Facharzt

Allergien / Unvertrglichkeiten:
+ Reaktion
Impfstatus / Reiseanamnese:

Vegetative Anamnese

Durst: Krpergre: cm Fieber: Herz / Kreislauf
Appetit: Gewicht: kg Nachtschwei: Belastbarkeit:
Ernhrung: Gewichtsverlauf: Schlaf:
Thoraxschmerzen:
Krperl. Aktivitt:
HRST:
Magen / Darm Stuhlgang Miktion Atmung
belkeit / Erbrechen: Frequenz: Frequenz: Husten: Schwindel:

Sodbrennen: Beschaffenheit: Beschwerden: Auswurf: Nykturie:

Bauchschmerzen: Aussehen: Kontinenz: Dyspnoe: deme:

Sexualanamnese:
z.B. Libido, erektile Dysfunktion

Gynkologische Anamnese
Menstruation: Verhtung: seit Menarche/Menopause:
Beginn / Dauer / Strke letzter
Monatsblutung, Beschwerden,
Schwangerschaften/Geburten:
Zwischenblutungen

Genuss- & Suchtmittel


Nikotin Frequenz & Menge : = Pack-years:
Packung / Tag x Raucherjahre
Alkohol Frequenz & Menge :
Weitere Drogen:

Familienanamnese
Erkrankungen bei Eltern, Groeltern,
Geschwistern etc.; ggf. Todesursache

Sozialanamnese Familire Situation:


z.B. Wohnsituation, Familienstand
Ausbildung, aktuelle Ttigkeit:

Husliche Versorgung: Besondere Belastungsfaktoren:
ggf. Pflegestufe, Hilfsmittel beruflich / privat, krperlich / seelisch

Patientenverfgung: Kontaktperson:
Name, Verhltnis zum Pat. (Partner, Betreuer o..), Telefon

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BEFUNDE DER KRPERLICHEN UNTERSUCHUNG Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.


Allgemeiner Eindruck
AZ: gut l leicht reduziert l deutlich reduziert EZ: normal l adips l kachektisch
Pfl egezustand: gepflegt l reduziert l verwahrlost Vigilanz: wach l somnolent l sopors l komats
Stimmung/Psyche:
z.B. euphorisch / depressiv / ngstlich / freundlich / zugewandt

Vitalparameter & Krpermae


Blutdruck: mmHg Gewicht: kg (gemessen)
Puls: /min Gre: m (gemessen)
Temperatur: C rektal l axillr l aurikulr BMI: kg/m2
Atemfrequenz: /min Bauchumfang: cm

Haut Hnde
Turgor & Kolorit: Haut:
normal / reduziert Temperatur, Palmarerythem,
stehende Hautfalten Ekzeme, periphere Zyanose
rosig, blass etc.
Ngel:
Narben/Wunden/Dekubitus: Uhrglasngel, Tpfelngel

Hauterscheinungen: Weitere Aufflligkeiten:


Effloreszenzen (Art, Lokalisation, Fingerdeformitten, Dupuytren-Kontraktur,
Gre), Hautdicke (Pergamenthaut), Trommelschlegelfinger, Schwanenhals-/
Leberhautzeichen Knopflochdeformitt, Gelenkschwellungen
Haare:

Kopf / Hals Mund & Rachen


Nase & Nasennebenhhlen: Schleimhaut:
Sinus frontalis und maxillaris rosig / blass, feucht / trocken, Lsionen
frei / nicht klopfschmerzhaft
Rachenring / Tonsillen:
Augen: Aspekt (z.B. zerklftet, gertet),
Konjunktiven rosig / blass, Belge, Gre
Sklerenikterus, Lidschluss
Zunge:
Ohren: trocken, belegt
Gehr, Hrgert li. / re.
Zahnstatus:
Lymphknoten: saniert / unsaniert,
nuchal, retroaurikulr, Prothese oben / unten
praurikulr, submandibulr,
submental, prsternal, Foetor:
supra- / infraklavikulr,
axillr; Gre, Schilddrse:
Verschieblichkeit, nicht vergrert, tastbar, schluckverschieblich,
Druckschmerz kein Schwirren tastbar / auskultierbar

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Herz Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.

Herzfrequenz: /min Fllung der Halsvenen:


<60/min: bradykard ; >100/min: tachykard Halsvenen nicht gestaut

Rhythmus:
rhythmisch, arrhythmisch, Pulsdefizit
Palpation:
Herztne: Herzspitzensto
rein, betont, gespalten

Herzgerusche:
systolisch / diastolisch, punctum maximum,
Charakter, Fortleitung (Axilla, Karotiden)

Thorax/Lunge
Thoraxform: Perkussion:
unauffllig, Trichterbrust, Fassthorax sonorer / hypersonorer / gedmpfter Klopfschall

Lungengrenzen: regelrecht l nach kranial / kaudal verlagert


Thoraxexkursion:
symmetrisch, Nachziehen einer Seite Atemverschieblichkeit: re. li. Querfinger (QF)
Auskultation:
Hinweise auf Dyspnoe: vesikulres / bronchiales Atemgerusch,
interkostale Einziehungen, Giemen, Brummen, Rasselgerusche,
Lippenbremse Stridor ber li./re. Ober-/ Unter-/ Mittellappen,
Bronchophonie
Stimmfremitus:
VENTRAL DORSAL

Hier kannst Du Befunde (z.B. Klopfschalldmpfung oder Atemgerusche) einzeichnen.

Abdomen
Inspektion:
schlank / adips / ausladend /
aufgetrieben, Leberhautzeichen,
OP-Narben

Auskultation:
Darmgerusche pltschernd /
lebhaft / vermindert ber allen
vier Quadranten / Totenstille

Perkussion:
tympanitischer / gedmpfter
Klopfschall ber allen vier
Quadranten

Palpation
Bauchdecken:
weich / gespannt / Hernien
Hier kannst Du Befunde (z.B. Resistenzen) in den jeweiligen Quadranten einzeichnen
Abwehrspannung:
diffuse / lokale Klopfschmerz der Nierenlager:
Druck- / Loslassschmerz:
Lokalisation / Appendizitis-Zeichen

Resistenzen: Leistenregion
Beschaffenheit, Gre, Lokalisation
Lymphknoten:
Gre, Verschieblichkeit, Druckschmerz
Leber:
Anstoen des unteren Leberrandes Hernien:
(z.B. 1QF unter dem Rippenbogen Lokalisation, Reponierbarkeit
tastbar), Oberflche und Konsistenz
Digital-rektale Untersuchung:
Gre: cm kratzauskultatorisch l perkutorisch Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen,
Prostata, Blut / (Teer-)Stuhl am Fingerling
Milz:
nicht tastbar, x QF unter Genitale:
dem Rippenbogen tastbar

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Gefstatus Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.

Strmungsgerusche:
A. carotis li. / re.,
Palpation re. li. Aorta abdominalis,
A. renalis li. / re.,
A. carotis A. femoralis li. / re.
A. radialis
A. ulnaris Weitere Befunde:
Temperatur der Extremitten,
Aorta abdominalis Seitendifferenzen, Hautkolorit,
A. femoralis Varikosis, trophische Strungen
(Ulkus, Gangrn), deme,
A. poplitea Beinumfangsdifferenz
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
- nicht tastbar + schwach tastbar ++ gut tastbar

Bewegungsapparat
Obere / untere Extremitt: Wirbelsule:
Schwellungen, Deformitten, Fehlstellungen Achsabweichungen
Beweglichkeit, Schmerzen, Rtung (Skoliose), Klopf- /
Bewegungsschmerz,
Bewegungseinschrnkung

Orientierende neurologische Untersuchung


Orientierung: Muskeltonus:
zu Zeit / Ort /
regelrecht / erhht /
Person / Situation
herabgesetzt

Sprache: Kraft:
flssig / grobe Kraftprfung
verwaschen /
verlangsamt
Pupillen: Koordination:
Pupillengre und -form Finger-Nase-Versuch
(rund, isokor), direkte und und Knie-Hacke-Versuch
konsensuelle Lichtreaktion unauffllig / dysmetrisch,
(prompt, verzgert) Eu- / Dysdiadochokinese

Augenmotilitt: Tremor:
Fingerfolgebewegungen fein- / grobschlgig
(glatt, sakkadiert), Doppelbilder

Gesichtsfeld: Reflexstatus:
re. / li., fingerperimetrisch intakt

Gesicht: Muskeleigenreflexe re. li.
Mimik (Symmetrie, Vollstndigkeit Bizepssehnenreflex (C5-C6)
des Lidschlusses), Sensibilitt seitengleich
intakt, trigeminale Nervenaustrittspunkte Trizepssehnenreflex (C7-C8)
ohne Druckschmerz Radiusperiostreflex (C5-C6)
Patellarsehnenreflex (L2-L4)
Meningismus & Nervendehnungszeichen: Achillessehnenreflex (S1-S2)
kein Meningismus / endgradige Nackensteifigkeit, Lasgue-Zeichen
+ schwach ++ mittel lebhaft +++ lebhaft ++++ gesteigert* nicht auslsbar
*(pathologisch z.B. bei unerschpflichem Klonus)

Babinski-Zeichen:
vorhanden / nicht vorhanden
Sensibilitt:
Sensibilitt beidseits
orientierend unauffllig, Gangbild:
Par- / Hypsthesie flssig / ataktisch /
breitbasig / hinkend

Verdachtsdiagnose und weiteres Prozedere:


vermutete Erkrankung, geplante diagnostische und therapeutische Manahmen

Datum Uhrzeit Untersucher Funktion Unterschrift

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