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Berichtsbogen – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
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Alter Größe Gewicht

Jahre cm kg

Allergien / Unverträglichkeiten
Allergien wurden verneint.
X-Allergie sei bekannt.
Y-Unverträglichkeit sei bekannt.

Genussmittel / Drogen
Tabak- /Nikotinabusus wurde verneint.
Tabakabusus wurde mit ... py bejaht. (py= (pro Tag gerauchte Zigarettenpackungen)x(Anzahl Raucherjahre)
Der Patient rauche 2 Zigaretten pro Tag seit 10 Jahren.
Alkoholkonsum wurde verneint.
Alkoholkonsum wurde mit 3 Flaschen Bier pro Tag bejaht./ Der Patient trinke 3 Flaschen Bier pro Tag.
Drogenabusus wurde verneint.
Drogenabusus wurde mit ... bejaht.

Sozialanamnese
Der Patient /Die Patientin sei ledig / verheiratet / verwitwet / in einer Partnerschaft lebend / geschieden.
Sie / Er wohne allein / mit seiner Partnerin / ihrem Partner / Ehefrau / Ehemann in einer Wohnung / in einem
Haus usw. in der ... Etage, mit / ohne Aufzug.
Er / Sie habe ein Kinder / 2 Kinder.
Sie / Er habe einen Hund.
Frau / Herr arbeite als ...

Familienanamnese
Familienanamnese sei unauffällig.
Der Vater des Patienten leide an ... / habe an ... gelitten.
Die Mutter der Patientin sei an den Folgen (+Gen) eines / einer ... verstorben.

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Berichtsbogen – Fachsprachprüfung

Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines

Berichts mit Anamnese/ Verdachtsdiagnose/ Vorschlägen zur weiteren Diagnostik
und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier nicht wiederholt
werden.
Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen!

Der Patient wurde ... stationär aufgenommen.

Bei Verdacht auf ... wurde ...
Zum Ausschluss eines/einer ... wurde ... (Untersuchungen / Konsile)
Die Ergebnisse / Befunde stehen aus.
Zur weiteren Abklärung wurde der Hausarzt kontaktiert.
Wegen früherer Medikation / Vorerkrankungen / Voroperationen usw. wird der Hausarzt kontaktiert.
Rücksprache mit dem Hausarzt wegen ... folgt.
Gesundheitsamt wurde informiert.
Psychosozialer Dienst wurde kontaktiert.

Frau Dagmar M. ist 78 Jahre alt und hat sich bei uns wegen seit gestern
aufgetretener Schmerzen im rechten Oberbauch vorgestellt. Des Weiteren berichtete die
Patientin, dass die Schmerzen kolikartig seien, und in den Rücken sowie in die rechte
Schulter ausstrahlen würden. Ferner gibt sie an, dass die Schmerzen nach einer fettigen
Speise plötzlich aufgetreten seien/sind, und sich langsam gesteigert hätten bis
7 von 10 auf einer Schmerzskala. Darüber hinaus seien der Patientin folgende
Begleitsymptome aufgefallen: Appetitlösigkeit, Übelkeit und Erbrechen (2-mal innerhalb 24 Stunden).
- An Vorerkrankungen leide die Patientin an arterieller Hypertonie seit circa 15 Jahren,
und mit 35 Jahren sei sie am Appendix operiert worden.
- In Bezug auf die Medikation nehme die Patienten Bisoprolol 5 mg (Blutdrucksenker) regelmäßig
ein, und habe wegen der aktuellen Beschwerde 2 Tabletten Ibuprofen 400 mg
eingenommen.
- Verdachtsdiagnose: Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine
symptomatische Cholezystolithiasis hin.
- Differenzialdiagnostisch kommen Nephrolithiasis, Adnexitis sowie Gastroenteritis in
Betracht.
- Zur weiteren Abklärung empfehle ich die folgenden Maßnahmen:
- Körperliche Untersuchung.
- Labordiagnostik: Blutbild, Entzündungsparameter, Cholestaseparameter,
Leberfunktionwerte, Nierenfunktionwerte.
- Abdomensonographie

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