Berichtsbogen – FSP

Patient/in Datum: ???

Frau Anke Groß

Alter: 47 J. Größe: 1,60 m Gewicht: 95kg

Allergien / Unverträglichkeiten
Allergien seien unbekannt.
Bratkartoffeln-Unverträglichkeit sei bekannt (Pyrosis).

Genussmittel / Drogen
Drogenkonsum wurde verneint.
Tabakabusus wurde mit 60 py bejaht.
Alkoholkonsum wurde mit 2-3 Gläser Wein täglich bejaht.

Sozialanamnese
Sie ist ledig. Habe 2 gesunde erwachsene Kinder. Sie sei Krankenschwester
(PFK) von Beruf. Sie habe Stress bei der Arbeit, lebe mit ihren Kindern
zusammen.

Familienanamnese
Die Mutter der Patientin sei an…. Mit…. Jahren verstorben.
Der Vater der Patientin sei bei einem Autounfall ums Leben gekommen.
Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines
Berichts mit Anamnese, Verdachtsdiagnose, Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden! Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen!
Die Patientin befand sich in leicht reduziertem AZ.
Die Patientin befindet sich in adipösem EZ.
Sie war zu Ort, Zeit, Person und Situation voll orientiert.
Die 47-jähriege Patientin stellte sich bei uns mit seit einigen Monaten
bestehenden, starken, morgens auftretenden, in den letzten Tagen
intensivierter im Frontalbereich Cephalgie vor.
Die Schmerzintensität habe sie mit 4-5 von 10 bewertet.
Die Schmerzen dauern fast 30 Minuten an.
Weiterhin klagte sie über die Konzentrationsschwäche, starke Müdigkeit und
Abgeschlagenheit.
Einen Auslöser für die Beschwerden konnte die Patientin Alkoholkonsum
nennen.
Die Fragen nach Nausea, Emesis, Ptosis, Gewichtsveränderung, Pyrexie,
pulsierende Cephalgie wurden verneint.
Zudem gibt sie an, sie habe intermittierendes nächtliches Aufwachen mit
Angst und Furcht (ca. 3x). Sie müsse aufstehen und etwas essen, jedoch hat
die Patientin tagsüber oft weniger Appetit.
Des Weiteren erzählte sie, dass Schlafmittel keine beruhigende Wirkung
brachte sowie habe Frau Groß sehr lautes Schnarchen.
-In der vegetativen Anamnese gab sie Insomnie, Obstipation an.
-An Vorerkrankungen sei bei ihr ein DM Typ II seit 10 Jahren bekannt und
medikamentös behandelt wird. Zudem leide sie an stressbedingter aHT.
Außerdem berichte sie, aufgrund dieser Symptome wandte sie sich an den
Hausarzt. Dieser habe die Symptome als stressbedingt vermutet.
Bereits vor zwei Monaten seien bei Frau Groß mehrere Knochenfrakturen
aufgrund eines Autounfalls operativ versorgt/behandelt worden. Die
wahrscheinliche Ursache des Unfalls sei Sekundenschlaf gewesen.
Medikamente:
Die Patientin nehme Dulcolax b.B. gegen Obstipation.
Schlafmittel gegen Insomnie
Tabletten und Insulin gegen DM Typ II (sie kennt die Namen von
Medikamenten nicht)
Verdachtsdiagnose:
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf ein OSAS hin.
Als Differenzialdiagnose kommen die folgende in Betracht:
Migräne
Hirntumor
Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen geplant :
1. Körperliche Untersuchungen
2. Die Patientin wird stationär aufgenommen. (oder an ein Schlaflabor
überweisen) =Stationäre Aufnahme bzw. Überweisung in ein Schlaflabor
3. Ein venöser Zugang wird gelegt und Vitalzeichen überwacht werden. =
Legen eines venösen Zugangs. Überwachung von Vitalzeichen (Nominalstil!)
4.Ein Blutprobe wird entnommen (=Blutentnahme) ( LFT, Blutsuckerspiegel,
HbA1C.)
5.EKG wird geschrieben. (Neigen zu Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt)
6.Eine MRT zum Ausschluss einer Raumforderung wir angefertigt.
7.Des Weiteren kann man den Fall mit dem Oberarzt besprechen.
8.Polysomnographie.