Patient/in Datum

Sarah Meier 1.5.2001

Alter Größe Gewicht

22 Jahre 165 cm 55 kg

Hier alles in Stichwörtern:

Allergien / Unverträglichkeiten

Pollinosis (Rhinokonjuktivitis)

Genussmittel / Drogen
Nichtraucherin, konsumiere 1-2 Gl. Wein am Wochenende, Drogenkonsum wurde
verneint.

Sozialanamnese
Studentin (Jura), lebe in einer Wohnung, Ledig.

Familienanamnese
Mutter vor 2J an Mama-CA verstorben. Vater DM Typ 2, keine Geschwister.

Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines

Berichts mit Anamnese/ Verdachtsdiagnose/ Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden.

Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen und benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!

Sehr geehrte Kollegen,

Frau Sarah Meier ist eine 22-jährige Patientin, die sich heute mit Dyspnoe in der
Notaufnahme vorstellte. Die Dyspnoe sei vor 2 Tagen ganz plötzlich aufgetreten. Die
Patientin berichtete, die Dyspnoe sei besonders stark morgens und bei Belastung,
deshalb finde sie das Treppensteigen schwer. Letztes Jahr im Frühling habe die
Patientin eine ähnliche Symptomatik gehabt. Des Weiteren klagte sie über trockenen
Husten.
Die v. A zeigt sich bis auf eine Hyperhidrose unauffällig. Die Fragen nach B-
Symptomatik sowie Probleme beim Stuhlgang und bei der Miktion wurden verneint.

Die gyn. Anamnese war unauffällig.

Frau Meier leide an einer allergischen Rhinokonjunktivitis, aber ansonsten seien keine
weiteren Unverträglichkeiten, Allergien oder Vorerkrankungen bekannt.

Bei Ihr wurde vor 4 Wochen eine Materialentfernungs-OP und eine Appendektomie
2015 durchgeführt.

Sie nehme ein orales Kontrazeptivum und Lefax – Kautabletten bei gelegentlicher
Flatulenz ein.

Die Reiseanamnese ist leer, der Impfstatus laut der Patientin vollständig.

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf einen
schweren Asthma-bronchial-Anfall aus.

Differentialdiagnostisch kommen auch eine Lungenembolie, ein

Hyperventilationssyndrom, ein Pneumothorax und eine Bronchitis in Betracht.

Zur weiteren Abklärung der Beschwerden würde ich folgende diagnostische

Maßnahmen vorschlagen:
- Klein Blutbild mit Entzündungsparametern und BGA
- Röntgen-Thorax
- Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie und Peak flow Protokoll)

Sollte sich die VD bestätigen, empfehle ich folgende Therapie:

- stationäre Aufnahme und intensivmedizinische Betreuung
- bedarfsgerechte Sauerstoffgabe
- Medikation: Bronchiodilatatoren (β2 Agonist), Glukokortikoide i.v
- ST NIV (nicht invasive Beatmung) b.B

Mit freundlichen Grüßen

Yessica Guerra Restrepo