Dokumentation

Patient: Bauer, Erwin

Geburtsdatum: 15.07.1965
Größe: 173 cm
Gewicht: 79 kg
Ort und Datum
München, den 14.03.2024
Allergien/Unverträglichkeiten
Bienen- und Wespenstich-Allergie mit anaphylaktischem Schock.

Genussmittel/Drogen (py oder g/d oder St. etc. eintragen!)

Nikotinkonsum: seit langem, weiß nicht genau wie viel am Tag. (py?)
Alkoholkonsum: seit langem (Der Patient erwähnte, dass er wegen seiner Arbeit viel
Alkohol trinke)
Drogenkonsum: wurde verneint

Sozialanamnese
arbeite als Prokurist in einer großen Firma. Er würde in dieser „gebraucht“.( daher keine
Arbeitsunfähigkeit) Er ist geschieden und habe zwei gesunde Kinder.

Familienanamnese
Die Eltern des Patienten seien bei einem Autounfall verstorben. Er habe Geschwister, aber
er habe keinen Kontakt mit ihnen.

Medikamente
Er nehme keine Medikamente ein. Vorher habe der Arzt ihm wegen einer
Trigeminusneuralgie ein Schmerzmittel verschrieben, das er aber nicht mehr einnehme.

Anamnese (z.B. subjektiv, objektiv, Procedere)

Herr Bauer ist ein 59- jähriger Patient, der sich wegen seit 2 Monaten bestehender,
progredienter, ziehender und stechender Schmerzen im rechten Unterschenkel bei uns
vorstellte. Dem Patienten zufolge seien die Schmerzen vor 2 Monaten 3/10 auf der
Schmerskala gewesen und würden momentan mit 8-9/ 10 bewertet. Darüber hinaus
erwähnte er, dass die Schmerzen belastungsabhängig seien, und nach einer Gehstrecke von
ca. 200 m auftreten würden. Er müsse daher immer eine Pause machen, um weitergehen zu
können. Der Patient fügte noch hinzu, dass die Schmerzen bei Kälte schlimmer seien.
Außerdem klagte er über ein Engegefühl im Thorax, eine belastungsabhängige Reiztussis
und Dyspnoe sowie Ödeme in den Beinen.

Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf eine Gewichtszunahme von circa 5 kg
(innerhalb der letzten 2 Monate).

An Vorerkrankungen seien bei ihm folgende bekannt:

-Trigeminusneuralgie
-Hypercholesterinämie
Herr Anton Ott, ein 77-jähriger Patient, der 1,75 m groß und 81 kg schwer
ist, stellte sich heute Morgen bei uns wegen (GENITIV) seit zwei Wochen
bestehender, krampfartiger, epigastrischer Schmerzen ohne Ausstrahlung
vor.
Die Schmerzen seien nahrungsabhängig und seien beim Essen oder nach
dem Alkoholtrinken schlimmer geworden.
Zusätzlich teilte er mit, dass die Schmerzen 6 von 10 auf der
Schmerzskala seien.
Ferner klagte er über Nausea, Pyrosis, „Aufstoßen“, Pyrexie (nicht
gemessen)
Des Weiteren beklagte der Patient eine leichte Gewichtsabnahme von ca.
4 kg innerhalb von 1,5 Wochen.
Die Frage nach vorherigen ähnlichen Beschwerden wurde verneint.
Die vegetative Anamnese sei unauffällig bis auf: Insomnie (in Form von
Ein- und Durchschlafstörungen), Emesis, Inappetenz und Obstipation.
An Vorerkrankungen leide er an einer Migräne, einer arteriellen Hypertonie
(seit 10 Jahren) und einer Diskushernie.
Beim Patienten sei vor 2 Jahren eine Cholezystektomie vorgenommen/
durchgeführt worden. worden.
In Bezug auf Medikation nehme Herr Ott die folgenden Medikamente ein:
-Captopril(1-0-1)
-ein Medikament gegen Migräne, dessen Namen unbekannt sei (Name
nicht bekannt)
-Diclofenac bei Bedarf wegen der Dorsalgie
Der Patient rauche 10 Zigaretten am Tag seit 20 Jahren (10 PY) und trinke
eine Glas Wein pro Woche seit ca. 20 Jahren. Ein Drogenkonsum wurde
verneint.
Herr Ott sei durchgeimpft und die Reiseanamnese sei unauffällig.
Die Mutter leide an Diabetes Mellitus, ansonsten sei die
Familienanamnese unauffällig.
Herr Ott sei im Ruhestand, verwitwet und habe ein Sohn. Er wohne allein.

Herr Erwin Ott, ein 59-jähriger Patient, der 1,73 m groß und 79 kg schwer
ist, stellte sich heute bei uns wegen seit einem Monat bestehender
progredienter, ziehender und stechender Schmerzen im rechten Bein vor.
Die Schmerzen, die er zu Beginn mit einer Intensität von 3/10 angab,
seien derzeit auf 8-9/10 angestiegen und bewegungsabhängig (er könne
nur ca. 200 m laufen). Er gab an, dass sie sich bei Kälte verstärken
würden.

Er leide unter Ödemen, insbesondere im Unterschenkelbereich am Abend,

sowie unter häufiger Tussis, Dyspnoe und Präkordialgie.

Der Patient habe eine Trigeminusneuralgie und eine Dyslipidämie. Vor 15

Jahren wurde er wegen eines malignen Melanoms operiert.

Die Medikamentenanamnese war unauffällig. Eine Bienen- und

Wespenallergie seien bekannt. Ein Tabakkonsum und Alkoholkonsum
wurden bejaht.

Die Eltern des Patienten sei an den Folgen eines Unfalls verstorben. Der
Patient sei geschieden und wohne mit seinen Kindern zusammen.