In Berlin muss man keinen Brief im normalen Sinne schreiben, sondern einen Bericht.

Es gibt keinen Gruß und keinen Abschied. Nur der erste Teil muss in kompletten
Sätzen in Konjunktiv 1 Vergangenheit + Präteritum ausformuliert werden. Weiter
schreibt man alles nur in Stichwörtern, z.B.:

Vegetative Anamnese:
-
-
-

Medikamente:
-
-
-

Verdachtsdiagnose: A

Differentialdiagnosen:
-B
-C

Nachfolgend/im Folgenden berichte ich Ihnen über unseren gemeinsamen Patienten Herrn
XX/ unsere gemeinsame Patientin Frau XX, geb. am 01.01.19XX, wohnhaft in
Bismarkstraße 1, 10100 Berlin, der/ die sich am 05.05.2020 in unserer Notaufnahme/ in
unserer Praxis vorstellte.

HAUPTBESCHWERDEN

Der/die XX-jährige Pat. stellte sich bei uns wegen..

SEIT WANN
● seit XX Tagen/Monaten bestehender (progredienter)
● vor X Tagen/Monaten/Stunden plötzlich/ langsam aufgetretener (progredienter)

CHARAKTER UND WO
● drückender, stechender, brennender, ziehender, dumpfer Kopf-, Rücken-,
Oberbauchschmerzen rechts/ links

AUSSTRAHLUNG
● mit/ohne Ausstrahlung in …

vor.

WANDERUNG
Dem/ der Pat. zufolge
● seien die Schmerzen vom A an B gewandert.

VERLAUF
Außerdem gab der/die Pat. an, dass die Schmerzen
● einen wellenförmigen Verlauf gehabt hätten;
● persistierend gewesen seien;

Die Schmerzen hätten sich im Laufe der Zeit…

● nicht verändert;
● verschlimmert;
● verbessert.

FRÜHER
Der/ die Pat. erwähnte, dass
● er ähnliche Beschwerden früher schon einmal gehabt habe;
● Die Frage nach ähnlichen vorherigen Beschwerden wurde verneint.

AUSLÖSER
Die Schmerzen seien… aufgetreten.
● bei Belastung;
● in Ruhe;
● nach dem Essen (postprandial);

Die Schmerzen seien… gewesen.

● atemabhängig;
● lageabhänig:
● nahrungsabhängig. Der/ die Pat. berichtete, dass die Schmerzen durch die
Einnahme von fettreichem Essen ausgelöst worden seien.

SCMERZMITTEL
Der/ die Pat. habe Medikamente/ Analgetikum/ Iboprofen eingenommen,
● ohne deutliche Wirkung;
● danach seien die Schmerzen rückläufig gewesen.

SCMERZSKALA
Auf der Schmerzskala von 0 bis 10…
● hätten die Schmerzen eine Intensität von X gehabt;
● seien die Schmerzen von X bis Y gestiegen.

Des Weiteren klagte der/die Patient/in über…

Auf Nachfrage erwähnte der/die Patient/in..

VEGETATIVE ANAMNESE

1. Unauffällig.
2. - Fieber
 - Insomnie
- Inappetenz
- usw.

VORERKRANKUNGEN

1. Unauffällig.
2. - aHT seit 10 Jahren
- DMT 2 seit 5 Jahren
- usw.

OP

Z. n. Tonsillektomie wegen… vor X Jahren/ 2010/ im Kindesalter, komplikationslos.

MEDIKAMENTE

1. Unauffällig.
2. - Ramipril 10 mg 1-0-1
- Metformin 500 mg 1-0-0

ALLERGIEN

1. Allergien wurden verneint.

2. - Ciprofloxacin (Exanthem, Dyspnoe)
- Birkenpollenallergie (Rhinokonjunktivitis)

NIKOTIN

1. Nikotinkonsum: wurde verneint.

2. Nikotinkonsum: 10 py.
3. Nikotinkonsum: 10py, früherer Raucher/ frühere Raucherin.

ALKOHOL

1. Alkoholkonsum wurde verneint.

2. Alkoholkonsum: 2 Glas Wein pro Tag.

DROGEN

1. Drogenkonsum wurde verneint.

2. Drogenkonsum: eine Zigarette Marihuana am Wochenende.

WENN KEINE NOXEN VORLIEGEN:

Nikotin-, Alkohol- sowie Drogenkonsum wurden verneint.

FAMILIENANAMNESE
 1. Familienanamnese unauffällig
2. Vater: aHT
3. Mutter: Mammakarzinom
4. Schwester/Bruder:

SOZIALANAMNESE

Der/ die…
● ledige
● verheiratete
● geschiedene
● in Trennung lebende
● verwitwete
● in einer Partnerschaft lebende…

… Koch/ Köchin ODER Rentner/ Rentnerin, früherer Koch/ frühere Köchin wohnt in einer
Wohnung/ in einem Haus.

● Er/ sie hat X Kinder.

● Er/ sie hat einen Hund.

VERDACHTSDIAGNOSE

Verdachtsdiagnose: z.B. akute Sinusitis.

DD

z. B.
- allergische Rhinitis;
- akute Rhinitis.

DIAGNOSTIK

1. KU ggf. neurologische Untersuchung

2. Labor (kleines/ großes Blutbild, BSG, CRP, Leberwerte, Nierenwerte, AST, ALT,
Kreatinin, Troponin T/I, CK-Gesamt, CK-MB, LDH, Gerinnungsbild (Quick-Wert, INR,
D-Dimere, aPTT), fT3, fT4, TSH, Urinstatus, Urinkultur… usw.)
3. Abdomen-Sono
4. EKG
5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
6. CT
7. MRT
8. ERCP
9. ÖGD
10. Oto-, ophtalmo,- kolonoskopie
11. Abstrich
12. …
 THERAPIEVORSCHLAG

1. STATION

● Stationäre Aufnahme für X Tage

● Sauerstoffgabe 4 L/min
● Chirurgisches/ onkologisches Konsil
● Therapie mit Antiphlogistika/ Antikoagulatien/ Anihypertensiva...
● Lysetherapie
● ZVK/ Venöser Zugang
● Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
● Nahrungsmittelkarenz
● …

2. PRAXIS

● Krankschreiben für X Tage

● [Überweisung ins Krankenhaus]
● Therapie mit Antitussiva/ Antibiotika...
● Rauchenkarenz
● Krankengymnastik
● Patientenschulung
● Physiotherapie
● Kontrolltermin in X Tagen
● ...

BESONDERHEITEN DES TRAUMA-BRIEFS

Nachfolgend berichte ich Ihnen über unseren gemeinsamen Patienten Herrn XX/ unsere
gemeinsame Patientin Frau XX, geb. am 01.01.19XX, wohnhaft Bismarkstraße 1, 10100
Berlin, der/ die am 05.05.2020 mit einem Notarzt in unsere Notaufnahme eingeliefert
wurde.

Der/die XX-jährige Pat. stellte sich bei uns wegen seit X Minuten/ Stunden nach einem
Unfall bestehender progredienter…

UNFALLHERGANG KURZ BESCHREIBEN!

Laut dem Patienten/ der Patientin [sei er/ sie mit dem Fahrrad gefahren und auf dem nassen
Weg weggerutscht. Er sei auf die rechte Rumpfseite gefallen, dabei sei der Kopf (nicht)
verletzt worden]. KOPF

Der Schutzhelm sei (nicht) aufgesetzt worden/ der/ die Pat. habe den Schutzhelm (nicht)
getragen. HELM
Die Impfung gegen Tetanus sei zum letzten Mal vor X Jahren aufgefrischt worden/ die
Frage nach Tetanus-Impfung wurde nicht beantwortet. TETANUS

Des Weiteren klagte… usw.