Nachname, Vorname Datum

Ziegler, Maximilian

Alter Größe Gewicht

57 181cm 85kg

Allergien

CT-Kontrastmittelallergie: Dyspnoe, Exanthem

Nussallergie: Quincke-Ödem, labialer Pruritus

Genussmittel / Drogen (p/y)

Nikotin: seit 5J. Nichtraucher, vorher 37J. lang 10 Zig./T. (18,5p/y)

Alkohol: 1 Fl. Bier täglich
Drogenkonsum: verneint

Sozialanamnese

Kanalarbeiter bei den SWM, zum 2. Mal verheiratet, lebe mit seiner Ehefrau,
seinem Sohn aus 1. Ehe sowie seiner Tochter aus 2. Ehe zusammen.

Familienanamnese

Mutter (86J.): Hyperthyreose, vor 3J. Not-OP wg. cholezystolithiasisbedingter Ileus

Vater (76J.): vor 5 J. verst.: Ösophagusvarizenruptur

Medikamente

Beloc-Zok 95mg 1-0-0

Metoclopramid (MCP) bis vor Kurzem, wirkungslos
pflanzliche Tabletten (Name und Dos. unbek.) gegen Schlafstörungen b.B.
Multilind-Salbe (Nystatin) 1-1-0
Imodium Tbl. (Dos unbek.): vor Kurzem, wirkungslos
Daivonex (Creme) b.B.

Anamnese
 Herr Maximilian Ziegler ist ein 57-jähr. Pat., der sich heute wegen seit 2 ½ Wochen
bestehender, kolikartiger, progredient verlaufender, nicht ausstrahlender und
plötzlich aufgetretener periumbilikaler Schmerzen vorgestellt hat.
Die Intensität der Schmerzen wurde auf einer Schmerzskala während der
Kolikphasen mit 8/10, zwischen den Koliken jedoch nur mit 2/10 bewertet.
Darüber hinaus habe der Pat. seit 2 ½ Wochen wässrige Diarrhoe, Asthenie
sowie Inappetenz und seit ca. 2-3 Tagen Schüttelfrost sowie nächtliche
Hyperhidrose bemerkt. Seit einigen Tagen seien zusätzlich Nausea und bis zu 5
Mal/T. Vomitus aufgetreten.
An Vorerkrankungen seien seit 5 Jahren Tachyarrhythmien, seit 9 Mon. eine
rechtsseitige Tinea inguinalis sowie eine seit längerer Zeit bestehende Tinea pedis
und seit dem 20. Lj. Psoriasis bekannt. Außerdem seien im Alter von 16 J. eine
Meningitis, vor 2 J. Herpes zoster im li. Thoraxbereich und vor mehreren Jahren
eine unfallbedingte Mandibulafraktur aufgetreten, welche konservativ therapiert
worden sei.

Verdachtsdiagnose, Differenzialdiagnose

Die anamnestischen Angaben deuten auf eine infektiöse Enterokolitis hin, doch es
könnte sich auch um Morbus Crohn oder um ein Kolonkarzinom handeln.

Weiteres Vorgehen, Therapie

Nach einer körperlichen Untersuchung mit Vitalzeichenkontrolle sowie

Auskultation und Palpation des Abdomens empfehle ich die Bestimmung der
Laborparameter kl. BB, CRP, BSG, Lipide, Elektrolyte und Calprotectin im Stuhl
sowie die Durchführung einer Stuhlkultur und eines Haemocculttests.
Zusätzlich sind ein Sono-Abdomen und ggf. ein MRT-Abdomen durchzuführen.
Bei Bestätigung meiner Verdachtsdiagnose empfehle ich als Sofortmaßnahme
eine intravenöse Flüssigkeits- bzw. Elektrolytsubstitution und die Gabe von
Buscopan und ggf. eines Antipyretikums. Sobald ein bakterieller Erregernachweis
vorliegt, muss ein erregerspezifisches Antibiotikum verabreicht werden. Eine
kurzzeitige parenterale Ernährung bzw. Schonkost sind auch empfehlenswert.