MUSTER ARZTBRIEF

Sehr geehrter Kollege / Sehr geehrte Kollegin, 06.06.2019

im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patienten, Herr Michael Müller, geb.
02.07.1950, der sich heute wegen Thoraxschmerzen in unserer stationären Behandlung befand.

Verdachtsdiagnose: Stabile Angina Pectoris

Anamnese

1. Aktuelle Anamnese: Herr Müller ist ein 66-jähriger Patient, der sich bei uns wegen
stechenden, drückenden retrosternalen Brustschmerzen vorstellte. Er habe die
Schmerzen seit dieser Woche und zwar 3 Mal gehabt. Die Schmerzen haben jeweils
weniger als 20 Minuten gedauert. Der Patient gab an, dass die Schmerzen 7/10 auf der
Schmerzskala seien. Sie würden in den Hals ausstrahlen. Sie treten bei körperlichen
Belastung (2 Stockwerke) auf und würden in Ruhe gelindert. Er habe keine Schmerzen
in Ruhe. Als Begleitsymptome habe er Dyspnoe. Der Hausarzt habe ein EKG und eine
Blutabnahme durchgeführt. Sie seien unauffällig gewesen.

2. Vorerkrankungen

a. Diabetes Mellitus Typ 2 seit ca. 10 Jahren

b. Arterielle Hypertonie seit ca. 10 Jahren
c. Hyperlipidämie vor 20 Jahren
d. Z. n. Myokardinfarkt mit Stentimplantation vor 3 Jahre
e. Z. n. Appendektomie vor 7 Jahren

3. Medikamenteanamnese: Frau Groß nehme folgende Medikamente regelmäßig ein:

a. ASS 100 mg 1-0-0

b. Bisoprolol 5 mg 1-0-0
c. Ramipril 5 mg 1-0-0
d. Metformin 850 mg 1-0-1
e. Simvastatin 40 mg 1-0-0

4. Allergien und Unverträglichkeiten: Er sei gegen Penicillin allergisch. Andere Allergien

seien nicht bekannt. Er habe keine Unverträglichkeiten (z. B. gegen Getreideprodukte
oder Milch).

5. Lebensgewohnheiten: Herr Müller rauche 20 Zigaretten (1 Packung) pro Tag seit 30

Jahren (30 Pack Years) Er trinke Alkohol täglich 2 Flaschen Bier ((1000 ml)(0.05)(0.8) =
40 g Alkohol, Riskanter Alkoholkonsum) seit 30 Jahren. Der Konsum anderer Drogen
wurde verneint. Sie treibe Sport nicht regelmäßig.

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6. Vegetative Anamnese: Er habe kein Fieber oder Schüttelfrost, kein Nachtschweiß. Er sei
in letzter Zeit nicht im Ausland gewesen. Der Appetit sei gut, kein Gewichtsverlust. Keine
Beschwerden beim Stuhlgang. Der Patient trinke ca. 1.5 Liter Wasser pro Tag. Keine
Beschwerden beim Wasserlassen. Er schlafe gut. Er habe ein morgendliches bräunliches
Husten seit einer Woche.

7. Familienanamnese: In der Familie fanden sich folgende wichtige Erkrankungen:

1. Der Vater sei gesund.

2. Die Mutter hatte Diabetes Mellitus Typ 2 und sei einen Schlaganfall gestorben.
3. Der Bruder hatte mit 67 Jahren einen Myokardinfarkt.
4. Er habe keine Kinder.

8. Sozialanamnese: Der Patient sei Rentner. Früher war er Maschinenbauingenieur. Die

Arbeit war mit Stress verbunden. Er sei verheiratet und wohne mit seiner Frau in Freiburg
zusammen.

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Körperliche Untersuchung

1. Allgemeiner Eindruck: 67-jährige Mann in normalem AZ und EZ (170 cm, 85 kg, BMI
29.4 kg/m2) voll orientiert, Sprache flüssig, Haut warm, trocken und gut durchblutet,
Schleimhäute feucht. Keine Blässe.

2. Vitalparameter: HF 70/min, BD 110/80 mm Hg bds., AF 15/min, Temp (nicht gemessen)

3. Kopf: frei beweglich, kein Meningismus. Schädel ohne äußere Verletzungen, Sicht intakt,
Konjunktiven rosig, Pupillen mittelweit, rund isokor, reaktiv auf Licht und Konvergenz.
Zahnstatus kariös. Rachen nicht entzündet. Zunge ist rot, keine Atrophie.

4. Hals: Halsvenen nicht gestaut. Lymphknoten nicht vergrößert palpabel, nicht

druckschmerzhaft. Schilddrüse nicht vergrößert palpabel, schluckverschieblich, keine
Schwirren auskultierbar.

5. Thorax
1. Lunge: Thorax ist symmetrisch und bilateral atemverschieblich, sonorer Klopfschall,
vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Trachea nicht verschoben.
Bronchophonie und Stimmfremitus sind negativ.
2. Herz: Herzspitzenstoß nicht verbreitert, kein tastbares Schwirren. Regelmäßige
Herzaktion, Töne mittellaut und rein, keine Extratöne oder pathologische Geräusche.
3. Brüste: Untersuchung der Brüste nicht durchgeführt.

6. Abdomen: Bauchdecke ausgeladen und weich, ich sehe eine 10 cm lang, 2 cm breit,
reizlose Appendektomie Narbe im unteren Quadrant rechts, keine Vorwölbungen, keine
Leberhautzeichen, positive Darmgeräusche in allen 4 Quadranten. Kein Druckschmerz,
keine pathologische Resistenzen, Leber und Milz sind nicht tastbar. Murphy-Zeichen
negativ, Appendizitiszeichen negativ. Leber 12 cm in der rechten medioclavikulären Linie.
Keine Leistenhernien, Nierenlager nicht klopfschmerzhaft.

7. Beckenboden: Untersuchung der Genitalien und Digital-rektale Untersuchung nicht

durchgeführt.

8. Extremitäten: Extremitäten sind warm, nicht ödematös, keine Varikose. TVT Zeichen sind
negativ.
1. Pulsstatus: Keine zervikalen, abdominellen oder femoralen Gefäßgeräusche.
Periphere Pulse allseits gut tastbar.
2. Gelenke: Normaler Muskeltonus und Muskelmasse. Normale Beweglichkeit aller
Gelenke, kein Gelenkschmerz. Keine Gelenkschwellungen, keine
Gelenkdeformitäten. Schubladen-Phänomen negativ.
3. Neurologisch: Keine Parese, keine Sensibilitätstörungen. Muskeleigenreflexe gut
und seitengleich auslösbar. Keine pathologische Reflexe. Koordination ohne
pathologische Befunde.

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EPIKRISE

Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte aufgrund der bestehenden drückenden
Thoraxschmerzen. Das Beschwerdebild und die körperliche Untersuchung deuten am ehesten
auf ein stabile Angina Pectoris hin.

Als Differenzialdiagnose kommen alternativ Akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion,

Pneumothorax, Pneumonie, Lungenembolie, Gastro-ösophageale Refluxkrankheit und akute
Cholezystitis in Betracht.

Zur weiteren Abklärung würde ich ein EKG und eine Blutabnahme durchführen. Ich überprüfe das
Differenzialblutbild, die Entzündungsparameter, die Elektrolyte, die Herzenzyme, Leberwerte,
Pankreaswerte, Nierenwerte und Gerinnung. Ich würde auch eine Röntgenaufnahme des Thorax
anfordern.

Sollte sich der Verdacht auf eine akutes Koronarsyndrom erhärten, würde ich eine sofortige
allgemeine Therapie mit 2 großlumige Zugänge, Oberkörperhochlagerung, Monitoring (EKG und
Sauestoffsättigung) und Sauerstoff und eine medikamentöse Therapie mit Morphin (5 mg i.v.),
Diazepam (5 mg) , ASS (500 mg i.v.), Clopidogrel (500 mg i.v.), Unfraktioniertes Heparin (5000
IU i.v.), Betablocker und Nitroglyzerin durchführen. Danach würde ich eine Reperfusionstherapie
mit einer perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) empfehlen. Sollte sich der
Verdacht auf eine Angina Pectoris erhärten, würde ich Nitroglyzerin 0,8 mg sublingual geben. Als
Langszeittherapie empfehle ich eine Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren.

Wir danken für die ambulante Weiterbetreuung des Patienten, stehen für Rückfragen jederzeit zur
Verfügung und verbleiben

mit freundlichen kollegialen Grüßen

Dr. Max Mustermann