Patient/in Datum

Märker, Monika 05.07.2023

Alter Größ Gewicht

e
08.09.196 c
Jahre 172 57 kg
4 (58J) m

Hier alles in Stichwörtern:

Allergien / Unverträglichkeiten

Allergien: Erdnüsse (Angioödem)

Unverträglichkeiten: Gluten (Meteorismus)

Genussmittel / Drogen
Nikotinabusus: 2 Packung seit 28J (60py)
Alcohol: aktuell kein Konsum, früher 1 Fl.Wein pro Tag

Drogenkonsum: kein

Sozialanamnese
Beruf: Zahnteknikerin
Familienstand: Sie ist in zweiter Ehe verheiratet und hat zwei Töchter aus der
ersten Ehe

Familienanamnese
Mutter: Osteoporose

Vatter: vor 2 Jahren an einer intrakraniellen Blutung nach einem Treppensturz

verstorben
Schwester: Uteruskarzinom

Kinder: die ältere Tochter ist pflegebedürftig aufgrund einer infantilen

Zerebralparese (lebt im Heim), Die 2. Tochter hatte eine LKG/Lippenspalte. (wurde
im 1. Lj. operativ behandeln)
 Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines
Berichts mit Anamnese/ Verdachtsdiagnose/ Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen.A ngaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden.

Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen und benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!

VE: vor 15 J eine Nephritis

Medikation: Furosemid 40 mg, Hormonpflaster
VOp: Nabelhernien-OP (mit 9 J), Curretage (mit 20 J), Myomektomie (vor 7 J)

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

nachfolgende berichte ich über Frau Monika Märker. Sie ist eine 58-jährige Patientin,
die sich heute wegen seit 3 Monaten bestehender Tussis bei uns vorstellte.
Auβerderm habe die Patientin seit gestern ziehende Thorakaleschmerzen (5/10 NRS)
mit Ausstrahlung in den Rücken. Am Anfag sei die Tussis trocken gewessen, aber vor
einer Woche sei eine erstmalige Hämoptysis aufgetreten. Des Weiteren klagte die
Patientin über seit 1 Monate Dyspnoe, die sich bei Belastung verschlimmere.

Die vegetative Anamnese ergab Hyperhidrose (vor allem in der nacht), Fatigue und
einen ungewollte Gewichtsverlust von 4 kg in den letzten 6 Wochen. Die Patientin
berichtete, dass sie sich fiebrig fühle, aber habe kein Fieber gemessen. Weitere
Fragen nach Schlafstörung, Probleme beim Stuhlgang sowie bei der Miktion wurden
verneint.

Bis auf periodische Hitzewallungen war die gynäcologische Anamnese unauffällig.

Die Patientin befinde sich seit dem 52. Lj.in der Postmenopause.

Die Reiseanamnese ist leer, der Impfstatus laut der Patientin vollständig

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf
Bronchialkarzinom aus. Dafür sprechen die persistierende Tussis, Hämoptyse und die
B-Symptomatik.

Auch kommen Folgende Differenzialdiagnose in Betracht :

- TBC
- COPD
- Asthma bronchiale
- Bronchitis

Zur weiteren Abklärung der Beschwerden würde ich folgende diagnostische

Maßnahmen vorschlagen:
- körperliche Untersuchung und Vitalparameter
- EKG
- Lungenfunktionsdiagnostik
 - Labor und BGA
- CT Thorax mit Kontrastmittel
- Bronchoskopie
- ggf Tumormarker: NSE; CEA; CYFRA 21-1, SCC
- ggf. Tbc Hauttest

Sollte sich die VD bestätigen, empfehle ich folgende Therapie:

- Sie erfolgt in Abhängigkeit vom histologischen Typ, von Größe und Lage
des Primärtumors sowie dem Vorhandensein und der Lokalisation von
Metastasen. Operation, Chemotherapie und Radiation stehen zur
Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Yessica Guerra Restrepo