Protokoll FSP in München vom 19.08.

2021
von Lidia Mielke Cabello

Name: Korbinian Schneider

Alter: 34
Geschlecht: Männlich
Gewicht: 68 Kg
Größe: 1,76 m
Hausarzt: Dr. Specker

1. Aktuelle Anamnese
Herr Schneider stellte sich in unserer Notaufnahme wegen starker zunehmender
Schmerzen am linken Unterschenkel vor. Diese haben vor 2 Tagen, nach einer langen
Autofahrt bei der Rückkehr von einem 3-wöchigen Urlaub in Kroatien angefangen.
Darüber hinaus berichtete der Pat. über eine Verhärtung und Rötung der li. Extremität. Die
Schmerzen seien stärker wenn er draufdrücke. Bei Hochlagerung der Extremität spüre er
eine Besserung. Auf einer Schmerzskala von 1 bis 10 gab der Pat. die Schmerzen bei 6-7
an. Bei Hochlagerung seines Beines seien diese bei 3-4.
Zudem klagte der Pat. über Kopfschmerzen und Rhinitis. Er habe während der Autofahrt
die Klimaanlage die ganze Zeit angehabt. Zur Schmerzlinderung habe er ASS 500 mg.
eingenommen.

2. Vorgeschichte
Vorerkrankungen:
- Hashimoto Thyreoiditis (ED vor 3 Jahren)
- Zölliakie (ED vor 5 Jahren)
- Varikosis (ED vor 10 Jahren)
- Clavicula Fraktur (vor 2 Jahren)
- Lumbalgie (ED vor 10 Jahren)
- Chronische Sinusitis

Voroperationen: keine

Medikamente:
- Levothyroxin 100 ug 1-0-0
- Orthomol 750 mg 1-1-1-1 b.B.
- Jahanniskraut Dragees 0-0-1 seit einem Jahr
- Acetylsalicilsäure 500 mg b.B

Allergien:
Glutenunverträglichkeit
Novalginallergie
Reaktion: Extanthem und Pruritus

Impstatus: vollständig außer Corona-Impfung

Reiseanamnese: war bis vor 2 Tagen für 3 Wochen in Kroatien

Krankenhausaufenthalte: keine

 3. Vegetative Anamnese
B-Symptomatik
- Fieber: keins
- Nachtschweiß: keinen
- Gewichtsverlust: keinen
Appetit: o.B.
Durst: o.B.
Stuhlgang: Durchfall (Zölliakie)
Miktion: o.B.
Körperlich Aktivität: fährt jeden Tag 6 Km Fahrrad
Magen
Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen: keine
Lunge
Dyspnoe, Orthopnoe, Husten, Auswurf: keinen
Herz
HRST, Thoraxschmerz: keinen
Belastbarkeit o.B.
Haut: o.B.

4. Genuss- und Suchtmittelanamnese

Nikotin: Nichtraucher. Vor 6 Jahren 10 PY
Alkohol: jeden Abend ein Glas Rotwein
Sonstige Drogen: in der Jugend habe er Cannabis probiert

5. Familienanamnese
Mutter: Gonarthrose bds.
Vater: seit 1/4 Jahr Kolostoma
Geschwister: gesund

6. Sozialanmnese
Tätigkeit: Verkäufer in einem Trachtengeschäft
Pflegestufe: keine
Patientenverfügung: keine
Familienstand: verheiratet
Wohnsituation: wohnt mit der Frau und dem 5-jährigen Sohn zusammen
Kontaktperson: Frau
Besondere Belastungsfaktoren: der Sohn leidet häufig an Wutanfällen

Verdachtsdiagnose und DD:

Aufgrund der Anamnese besteht der dringende V.a. eine TVT und eine Sinusitis.
Differentialdiagnostisch kommen in Betracht eine Thrombophlebitis, eine Lymphangitis und
ein Erysipel.

Weiteres Vorgehen:
Um die Diagnose zu sichern schlage ich folgende Maßnahmen vor:
- KU: Homans-, Payr-, Mayer-Zeichen überprüfen
- Laborchemische Untersuchung: BB und D-Dimere
- Apparative Diagnostik: Dupplex-Kompressionssonographie

Wenn sich die Diagnose TVT erhärtet würde ich den Patienten stationär aufnehmen und
umgehend mit einer Antikoagulationstherapie beginnen. 5.000 IE UFH als Bolus und 15-20

 IE/Kg KG/h als Perfusor. Die Antikoagulation muss 3-6 Monate mit Marcumar oder DOAK
weitergeführt werden.
Darüber hinaus muss der Pat. Kompressionsstrümpfe der Klasse II tragen und so schnell
wie möglich wieder mobilisiert werden.
Die Sinusitis würde ich symptomatisch behandeln, sofern sich keine Anzeichen für eine
bakterielle Infektion zeigen.

Fragen der Prüfer

Welche Verdachtsdiagnose haben Sie anhand der Anamnese?
Warum?
Welche DD kommen in Frage?
Warum kann es nicht einer der DD sein?
Wie würden Sie die Diagnose sichern?
Wie werden Homans-, Meyer-, und Payr-Zeichen durchgeführt?
Was erwarten Sie im Labor?
Was sind D-Dimere?
Was bedeutet Fibrinabspaltprodukte, bzw. was zeigen sie?
Welche apparative Diagnostik führen Sie?
Wie gehen Sie weiter vor?
Würden Sie bei den Pat. eine doppelte Plättchenhemmung anfangen?
Wie lange erfolgt die Therapie poststationär und wie?
Wie würden Sie die Sinusitis therapieren?
Wie würden Sie die Thrombophlebitis therapieren?