Berichtsbogen – FSP

Patient/in: weiblich Datum: 20.12.2022

Frau Maria Worm

Alter:34 J.
Größe:1.70 cm
Gewicht:66kg
Allergien / Unverträglichkeiten
Es besteht eine Allergie gegen Penicillin bekannt. Die allergische Reaktion
zeigt sich mit Hautausschlag.

Genussmittel / Drogen
Tabak, Drogen, Alkohol -Konsum wurden von der Patientin verneint.

Sozialanamnese

Sie ist ledig, hat einen kleinen gesunden Sohn. Sie wohnt mit ihrem Sohn
zusammen und sie ist Verkäuferin von Beruf. Sie hat viel Stress im Privatleben
wegen der Trennung von ihrem Freund. (=Aufgrund der Trennung von ihrem
Lebensgefährten erlebt sie derzeit eine stressvolle Periode)

Familienanamnese
Die Eltern der Patientin sind gestorben. Die Mutter der Patientin erlitt eine
Kyphose.

Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines

Berichts mit Anamnese, Verdachtsdiagnose, Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden! Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen!
Frau Maria Worm ist eine 34-jährige Patientin, stellte sich bei uns in
der Notaufnahme wegen Handgelenkschmerzen infolge eines heute
Morgen stattgefundenen Fahrradunfalls vor.
Frau Worm äußerte, dass sie auf dem Weg zur Arbeit gewesen sei, als
sie aufgrund des glatten Bodens/der glatten Straße ausgerutscht (sei)
und gestürzt sei.
Außerdem berichtete die Patientin, dass sie auf die linke Seite mit nach
hinten gebogener Hand gefallen sei.
Seitdem klagte sie über starke Schmerzen sowie Ödeme und
Hämatome und motorische Bewegungseinschränkungen im linken
Handgelenk.
Die Patientin habe die Schmerzen als ziehend und stechend,
unerträglich sowie ohne Ausstrahlung beschrieben.
Zudem erwähnte sie, die Schmerzen seien von Parästhesien in der
betroffenen Hand begleitet. Ferner habe sie gegen die Schmerzen
nichts=keine Medikamente/Medizin/Präparate eingenommen.

Die Nachfragen von der Exkoriation, Schwindel, Dyspnoe, Schädel-

Hirn-Trauma, Bewusstlosigkeit wurden verneint.
Die vegetative Anamnese sei bis auf Insomnie und Nachtschweiß
unauffällig. Sei erzählte, innerhalb von 1 Monat durch Fahrradfahren 4
kg abgenommen zu haben. (?)
Die Patientin hat folgende Vorerkrankungen:
Seit circa einem Jahr leidet sie an morgendlicher (morgige) Hypotonie.
Seit 3-4 Jahren leidet die Patientin an der Bewegungseinschränkung
und Schwellungen der Fingergelenke, die mit Physiotherapie behoben
werden, aber sie hat keinen Arzt deswegen=diesbezüglich aufgesucht.
Des Weiteren teilte sie mit, Pyrosis seit ein paar Jahren zu haben.
 Eine Operation wurde nicht erwähnt.
Die Patientin hat vor 10 Jahren eine Tetanusimpfung bekommen.
Med.:
Bei Bedarf nimmt sie ASS sowie Pillen als Verhütungsmittel.
Die gynäkologische Anamnese ist unauffällig.

*Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf ein distale

Radius Fraktur hin.
*Als Differentialdiagnosen kommen Ulnarfraktur, Muskelriss,
Distorsion, Luxation in Betracht.
Zur weiteren Abklärung sollten folgende Maßnahmen durchgeführt
werden:
1-körperliche Untersuchung, insbesondere eine Hand-Untersuchung.
2-Pulsmessung, Check von Nervenschädigung, Motorik,
Sensibilität ,Durchblutungsstörung)
3-Eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen wird anordnet.
4-Blutentnahme sollte durchgeführt werden.
5-Orthopedisches und neurologisches Konsil sind sinnvoll.
6- CT: Bei komplexen Läsionen, sowie eine MRT: bei Verdacht auf
Läsionen von Bändern oder Knorpel
*Falls der Verdacht bestätigt wird, würde ich folgende Maßnahmen
empfehlen:
-Analgetika, Gipsverband, Osteosynthese.