Berichtsbogen – FSP

Patient/in :weiblich Datum: 25.11.2022

Frau Eva Schneider

Alter:28 J. Größe: 165 cm Gewicht: 78kg

Allergien / Unverträglichkeiten
Sie habe eine saisonale Allergie in Form von Heuschnupfen.

Genussmittel / Drogen
Alkoholkonsum und Drogenkonsum wurden verneint.
Tabakabusus wurde mit 5 py bejaht.

Sozialanamnese
Sie ist ledig. Habe keine Kinder. Sie sei Verkäuferin von Beruf und stehe lange
Zeit auf den Beinen bei der Arbeit. Die Patientin lebe allein.

Familienanamnese
Die Mutter der Patientin leide an Diabetes und vermutlich mehrmals TVT
(Ödem und Schmerzen im Bein)
Der Vater der Patientin leide an aHT.
Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines
Berichts mit Anamnese, Verdachtsdiagnose, Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden! Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen!
Die Patientin befand sich in gutem AZ.
Die Patientin befindet sich in leicht adipösem EZ.
Sie war zu Ort, Zeit, Person und Situation voll orientiert.
Die 28-jährige Patientin stellte sich bei uns mit seit gestern
bestehenden ,plötzlich aufgetretenen Dolor,Tumor,Rubor,Calor im rechten
Unterschenkel, besonders in der Wade vor.
Die Patientin berichte, dass die Qualität der Schmerzen drückend sei sowie
die Schmerzen keine Ausstrahlung haben/hätten.
Weiterhin erwähnte sie, dass die Schmerzen sich beim Stehen auf den Beinen
verstärken und bei der Hochlagerung verbessern würden sowie eine Kühlung
hat keine Wirkung (Besserung) gebracht.
Die Fragen nach Pyrexie und Schüttelfrost wurden verneint.
Zudem gibt sie an, sie sei aufgeregt gewesen und mit aktuellen Beschwerden
wandte (wendete?) sie sich an den Hausarzt und er hat die Patientin zu uns
eingewiesen.
-Die vegetative Anamnese sei unauffällig bis auf eine unmerkliche
Gewichtszunahme.
-An Vorerkrankungen sei bei ihr keine Erkrankungen bekannt. Eine
Appendektomie wurde bei der Patientin vor 10 Jahren durchgeführt.
-Medikamente:
Die Patientin nehme Loratadin gegen Heuschnupfen b.B. sowie
Verhütungspillen.
-Sexuelle Anamnese und Gynäkologische Anamnese seien unauffällig.

*Verdachtsdiagnose:
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf ein TVT
(Phlebothrombose) hin.
*Als Differenzialdiagnosen kommen die folgenden in Betracht:
Muskelriss
Muskelzerrung
Erysipel
Phlegmon

Zur weiteren Abklärung werden folgende Maßnahmen geplant:

1. Körperliche Untersuchungen (Homans-Zeichen,Payr-Zeichen,Meyer-
Zeichen,Lowenberg-Zeichen)
2. Die Patientin wird stationär aufgenommen.
3.Eine Blutentnahme(D-Dimer-Test).Ein normales D-Dimer schließt eine
Phlebothrombose aus.
4.Duplex-Sonographie
5.Venographie (Phlebographie): Goldstandard