I.

Anamnese (20 min)

1. Personaldaten 2. Leitsymptome

3. B- Symptome 4. Vorerkrankungen

5. Voroperationen 6. Medikation

7. Allergien/ Unverträglichkeiten 8. Noxen

9. Familienanamnese 10. Sozialanamnese

1. Personaldaten
• Name : Stellen Sie sich bitte vor. / Wie heißen Sie bitte?
• Alter : Wie alt sind Sie? / Wann sind Sie geboren?
• Gewicht : Wie schwer sind Sie? / Wie viel Wiegen Sie?
• Größe : Wie groß sind Sie?

2. Leitsymptome

• Was hat Sie zu uns geführt?/ Welche Beschwerden haben Sie?

• Seit wann besteht diese Beschwerde?

• Hatten Sie schon einmal dieselbe Beschwerde oder ist das zum ersten Mal?

• Haben Sie aufgrund dieser Beschwerde einen Arzt aufgesucht? / Waren Sie schon bei einem
Arzt? ( wenn ja -> Welche Diagnose wurde damals festgestellt?)

• Haben Sie dazu noch weitere Beschwerden?

Schmerzen

Könnten Sie bitte die Schmerzen genau lokalisieren? / Wo haben Sie genau Schmerzen? / Wo
be nden sich die Schmerzen genau?
Strahlen die Schmerzen in eine andere Körperregion aus?
Seit wann haben Sie diese Schmerzen?
Wie haben diese Schmerzen begonnen: plötzlich stark oder langsam zunehmend?
Sind die Schmerzen dauerhaft oder treten sie nur ab und zu auf?
Wie lange dauert eine Schmerzattacke?
Wie häu g zeigen sich diese Schmerzattacke?
Gibt es irgendwas, das zur Linderung oder Verschlimmerung der Beschwerde beitragen
könnte?
fi
fi
 Wie verhalten sich die Schmerzen bei Wärme oder Kälte/bei Belastung oder in Ruhelage?
Sind die Schmerzen nahrungsabhängig, atemabhängig, lageabhängig oder
belastungsabhängig?
Könnten Sie bitte die Schmerzen genau beschreiben? Sind sie krampfartig, drückend,
pulsierend, brennend, stechend oder dumpf?
Wie stark sind die Schmerzen auf eine Schmerzskala von eins bis zehn, wobei 1 leichten
Schmerzen und 10 unerträglichen Schmerzen entspricht? Wenn der Patient sagt, dass die
Schmerzen sehr stark sind, soll man Empathie zeigen, z.B. ‘Können Sie bis zum
Gesprächsende ertragen/aushalten, oder soll ich Ihnen einen Schmerztablette geben? Sind die
Schmerzen erträglich?

Zusammenfassung
Bevor wir unseres Gespräch fortsetzen, möchte ich ganz schnell eine kurze Zusammenfassung
Ihrer aktuellen Beschwerde machen. Aber vorher, fällt Ihnen in diesem Zusammenhang noch
etwas ein?
- Ok. Ich fasse zusammen. Sie haben .......
- Habe ich alles richtig gesagt oder möchten Sie etwas hinzufügen?

3. B-Symptome
• Haben Sie Problemen beim Wasserlassen oder beim Stuhlgang?
• Wie ist Ihr Appetit?
• Haben Sie in letzter Zeit merklich abgenommen oder zugenommen? (Wenn ja -> in welchem
Zeitraum?)
• Haben Sie Schlafstörungen?
Bei Frauen

• Ist Ihre Monatsblutung regelmäßig?

• Wann hatten Sie Ihre letzte Regelblutung?
• Ist es möglich, dass Sie momentan schwanger sind?
• Benutzen Sie Verhütungsmethoden?

4. Vorerkrankungen

• Leiden Sie an einer schwerwiegenden beziehungsweise bösartigen Krankheit? Seit wann?

• Haben Sie Erkrankungen als Kind gehabt, wie Röteln, Mumps, Scharlach?
• Gab es in Ihrer Vorgeschichte wichtige Erkrankungen, von denen ich wissen sollte, zum
Beispiel Herzinfarkt oder Schlaganfall? Seit wann?
• Leiden Sie an einer chronischen Krankheit, zum Beispiel Bluthochdruck, Asthma oder
Zuckerkrankheit? Seit wann?
• Waren Sie in letzter Zeit im Ausland?

5. Voroperationen

• Sind Sie schon einmal operiert worden? Wann und warum?

• Ist die Operation komplikationslos verlaufen? (Ob der Patient Neigung zu etw. hat)
• Haben Sie bereits einmal eine Bluttransfusion erhalten?
• War die Bluttransfusion komplikationslos?
• Sind Sie geimpft worden?

6. Medikation

• Nehmen Sie irgendwelche Medikamenten ein?

• Haben Sie vielleicht Medikamentenliste dabei?
• Wie oft am Tag nehmen Sie dieses Medikament ein? Wie viel?(Dosierung - wir fragen die nicht
beim Insulin und Gel/Salbe)
• Haben Sie bereits aufgrund Ihrer aktuellen Beschwerde irgendwelches Medikament
eingenommen? Wie oft am Tag und hat das geholfen?

7. Allergien/ Unverträglichkeiten

• Sind bei Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Sind Sie allergisch gegen bestimmte
Medikamente oder Nahrungsmittel?
• Wie sieht die allergische Reaktion aus?
8. Noxen

• Rauchen
Rauchen Sie?
Was rauchen Sie?
Wie viel?
Seit wann?
Wenn der Patient sagt, dass er/sie mit Rauchen schon aufgehört ist, denn fragen wir, wie viel
und wie lange haben sie geraucht?
P.Y. = Schachtel( 20 Zigaretten) x Jahren
Tag

• Alkohol
Trinken Sie Alkohol?
Wie oft? Wie viel?

• Drogen
Tut mir Leid, aber ich muss auch diese Frage stellen. Besteht eine Drogenabhängigkeit?

• Beweglichkeit
Bewegen Sie sich regelmäßig?
Machen Sie Sport?

9. Familienanamnese
• Wie ist Ihr Familienstand?
• Haben Sie Kinder? Sind sie gesund oder leiden sie an en einer bestimmten Krankheiten?
• Leben Ihre Eltern noch? Sind sie gesund? Woran sind sie gestorben?
• Gibt es Krankheiten, die in Ihrer Familie gehäuft vorkommen?
• Haben sie Geschwister? Sind sie gesund?
• Wohnen Sie allein oder mit Familie? Gibt es jemanden zu Hause, die sich um Sie kümmern
könnte?
• Haben Sie Haustier?
10. Sozialanamnese

• Was sind Sie von Beruf?

• Arbeiten Sie jetzt?
• Üben Sie einen Beruf aus, der mit gesundheitlichen Risiken verbunden ist? Wie zum Beispiel
Stress, Staub einatmen usw. ?

Jetzt bin ich fertig. Gibt es noch etwas, das Sie mir sagen möchten? Haben Sie noch Fragen?
II. Arztbrief (20 min) - wird im Konjunktiv berichtet

Einleitung

Frau Anna Muster, geb. 01.01.1930, wohnhaft in der Lindenstraße 2, 50937 Köln,
die sich vom 01.03.2017 bis zum 05.03.2017 in unserer stationären Behandlung befand.

Anamnese

Frau Muster stellte sich mit… in unserer Notfallambulanz vor.

Die Patientin berichtete, dass…
Aus genaues Nachfragen beschrieb die Patientin die Schmerzen als gürtelförmig/ kolikartig/
stechend/ brennend/ dumpf/ ziehend.
Laut der Patientin… hätten sich die Schmerzen (im Verlauf der Zeit)/ (bei/mit/durch ... )
verschlimmern .
Die Schmerzen seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von .... abgeklungen, aber sie seien
seit etwa ... verstärkt (wieder aufgetreten).
Auf einer Skala von 1 bis 10 seien die Schmerzen mit 10 angegeben.
Die Einnahme von Paracetamol und Ibuprofen würde eine vorübergehende Linderung
herbeiführen. /Sie habe jedoch keine bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt .

Vorgeschichte

Im vergangenen Jahr… behandelt wurde.

An Vorerkrankungen ist … bekannt, der mit (Medikament) eingestellt ist. / Die Frage nach
Vorerkrankungen wurde verneint.

Sie ist vor ... wegen … operiert worden.

Vegetative anamnese

Appetit seit dem Tag vor der Aufnahme vermindert, ansonsten gut. / Der Apetit sei unverändert
gut.

Sie berichtet über eine unbeabsichtigte /von selbst erfolgte, deutliche Gewichtsabnahme (ca. ...kg
in ... Monaten).
Zudem habe sie/er an Gewicht (verloren/zugenommen).Wie viel wisse er nicht, aber mehrere
Bekannte hätten sie/ihn schon darauf angesprochen.
Auf sein Körpergewicht habe sie nicht geachtet.
Das Gewicht sei stabil.

Seit dem Vortag Fieber bis 38,7°C.

Stuhlgang und Miktion unau ällig.
Beim Wasserlassen…

Ansonsten ist die vegetative Anamnese unau ällig.

Medikation
ff
ff
Bezüglich (der aktuellen Beschwerden) nehme sie... ein.
Außer (einer oralen Kontrazeption..)nehme sie keine Medikamente regelmäßig ein.

Allergien

Ihr sei keine Allergie bekannt. / Sie ist allergisch auf…

Noxen

Geraucht habe sie nie./Sie sei Nichtraucher/Sie sei Ex-Raucher.

Sie rauche seit ca.... Jahren etwa ...... Zigaretten/ eine Schachtel Zigaretten pro Tag.

Alkohol trinke sie etwa .... pro Tag / nur gelegentlich, zu festlichen Anlässen.

Familienanamnese

Die Patientin lebe allein/mit Familie.

Auf gezielte Nachfrage berichtet sie, dass ihr Vater an … gestorben ist.

Verdachtdiagnose

Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf ..... aus.

In Betracht kommen als Di erentialdiagnose: 1- ... 2-... 3-...

Das Fehlen von .... spricht gegen ...

Therapie

Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten/die Patientin körperlich untersuchen und zur
Sicherung der Verdachtdiagnose sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

Sollte sich der Verdacht auf .... bestätigen, emp ehlt sich eine Therapie mit (einem Spasmolytikum
und einem Analgetikum gegen die Schmerzen).

Bedanken

Ich danke Ihnen für die Weiterbetreuung der Patientin und stehe für Rückfragen jederzeit gerne
zur Verfügung.

Mit kollegialen Grüßen

ff
fi