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New Patient Form German

Personal Details
Name: Date/ Datum:
Address/ Adresse:
Phone/ Telefon:
Emergency Contact/ Notfallkontakt:
Occupation/ Besetzung
Who recommended you? wer hat dich empfohlen?
Email Address/ E-Mail-Addresse:

Reasons For Care/ Grund für die Pflege?:


Primary Health Complaint(s) Primäre Gesundheitsbeschwerde (n)

When did the pain start? Wann begannen die Schmerzen?

Circle- Is the pain Sharp, Dull, Throbbing, Ache


Circle - Ist der Schmerz Sharp, Dull, Throbbing, Ache
Circle- is the pain getting better, worse, staying the same
Kreis- ist der Schmerz immer besser, schlimmer, gleich bleiben
Circle- how often does it occur: constantly, daily, on and off
Kreis - wie oft geschieht es: ständig, täglich, an und aus
What do you think caused this problem?
Was denkst du, hat dieses Problem verursacht?
Have you had this condition previously? Yes/No If yes, when? Hatten Sie diesen Zustand
früher? Ja / Nein Wenn ja, wann?
Please list any previous health practitioners name(s) Bitte listen Sie alle früheren Namen
von Heilpraktikern auf

No /
Have you ever: Hast du jemals? Briefly Explain
Yes
Broken bones?/ Gebrochene Knochen?
Been hospitalized? Wurde ins
Krankenhaus eingeliefert?
Been in an auto accident? Had
Sprains/Strains? In einem Autounfall
gewesen? Hatte Verstauchungen /
Belastungen?
Been struck unconscious? Had surgery?
Wurde bewusstlos geschlagen? Wurde
operiert?

Family History
Family Members - Present and past health conditions (Example: heart disease, cancer,
diabetes, arthritis, etc.) Familienmitglieder - Vorhandene und frühere
Gesundheitszustände (Beispiel: Herzerkrankungen, Krebs, Diabetes, Arthritis, etc.)

Please Tick
Habits None Light Moderate Heavy
Alcohol/ Alkohol
Coffee/ Kaffee
Tobacco/ Tabak
Drugs/ Drogen
Exercise/ Übung
Sleep/ Schlaf
Appetite/ Appetit
Soft Drinks/ Alkoholfreie
Getränke
Water/ Wasser
Salty Foods/ Salzige
Nahrungsmittel
Sugary Foods/Artificial
Sweeteners
Zuckerhaltige Nahrung
Künstliche Süßstoffe

Do you experience pain every day? Hast du No Yes


jeden Tag Schmerzen?
Do your symptoms interfere with daily life? No Yes
Beeinträchtigen Ihre Symptome das
tägliche Leben?
Does pain wake you up at night? Schmerzt No Yes
dich der Schmerz nachts auf?
Are your symptoms worse during certain No Yes
times of the day? Do changes in weather
affect your symptoms? Sind Ihre Symptome
zu bestimmten Tageszeiten schlimmer?
Beeinflussen Wetteränderungen Ihre
Symptome?

Do you wear orthotics? Tragen Sie No Yes


Orthesen?
Do you take vitamin supplements? Nehmen No Yes
Sie Vitaminpräparate?
What activities aggravate your symptoms?
Welche Aktivitäten verstärken Ihre
Symptome?

Please tick any boxes for conditions for which you may have been treated:

Bitte kreisen Sie alle Bedingungen ein, für die Sie möglicherweise behandelt wurden:

Alkoholismus Allergien Anämie Arteriosklerose Arthritis Asthma Back Pain Breast Lump
Bronchitis Bruise leicht Krebs Brustschmerzen / Bedingungen Erkältung Extremitäten
Verstopfung Krämpfe Depression Diabetes Verdauungsprobleme Schwindel Ohren Ring
Übermäßige Menstruation Augenschmerzen Müdigkeit Häufige Wasserlassen
Kopfschmerzen Hämorrhoiden Bluthochdruck Hitzewallungen Unregelmäßige Herzschlag
Unregelmäßiger Zyklus Nierenentzündung Nierensteine Verlust der Erinnerung Verlust
der Balance Verlust des Geruchs Verlust des Geschmacks

Nackenschmerzen Schmerzen oder Steifheit Nervosität Nasenbluten Herzschrittmacher


PolioPor Haltung Ischias Kurzatmigkeit Sinusinfektion Schlafprobleme Spinale
Krümmungen Schlaganfall Schwellung der Knöchel Geschwollene Gelenke
Schilddrüsenerkrankung Tuberkulosegeschwüre