Arztbriefe 1

Herrn Dr.
Max Richter Klinikum Rückhausen

Silberweg 33 Hauptallee 45
90505 Rückhausen 90503 Andersloh
Klinik für Urologie

Herr Dr.Frank Spiegel
Chefarzt
28.01.2018
Entlassungsbrief Mark Voigt
Sehr geehrter Herr Kollege Richter,
wir berichten über Ihren Patienten Herrn Mark Voigt , geboren am 24.05.1943, wohnhaft in der
Bisamstraße 112,90505 Rückhausen, der sich vom 24.01.2018 bis 28.01.2018 stationär in unserer
Abteilung für Urologie befand.
Diagnosen
Hauptdiagnose :Urothelkarzinom
Nebendiagnosen: Arterielle Hypertonie,Hypercholesterinämie,Z.n.Appendektomie, Nikotinabusus
Anamnese
Die Vorgeschichte des Pat. dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen.
Der Pat.stellte sich auf Überweisung vom Hausarzt wegen der seit 2 Monaten bestehenden
Hämaturie vor .Die Fragen nach Schmerzen, Schwächegefühl, Dyspnoe ,Schwindel, Fieber,
Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit wurden verneint.
Aufnahmebefund
Der Pat.wurde am 24.01.2018 unter dem V.a. das Urothelkarzinom zur weiteren
Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen. Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung bei
Aufnahme war der Pat.in allen Qualitäten orientiert. Die körperliche Untersuchung ergab keine
Abwehrspannung und Druckschmerzhaftigkeit.
Neuro,Cor,Pulmo,Thorax,Hals : o.p.B.
Im Aufnahme-EKG fand sich ein Sinusrhythmus.
Weiterführende Diagnostik
Labor: siehe Befund im Anhang.
Urinuntersuchung: Hämaturie
Abdomensonographie: unauffällig
Zystoskopie vom 25.01.2018 : Geschwülste in Cystis nachweisbar
Histopathologische Untersuchung: Urothelkarzinom
Therapie
Aufgrund des V. a. ein Urothelkarzinom führten wir bei Herrn Voigt nach
den üblichen präoperativen Vorbereitungen am 25.01.2018 unter Lokalanästhesie eine
Zystoskopie durch . Verdächtige Gewebeproben wurden entnommen.
Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos.
Aufgrund eines nachgewiesenen Urothelkarzinoms führten wir bei Herrn Voigt eine
systemische Chemotherapie mit Cisplatin und Methotrexat unter regelmäßigen Blutkontrollen
durch. Während des Klinikaufenthalts zeigte sich beim Pat. eine
zuvor nicht bekannte Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.
Empfehlungen
Wir bitten um engmaschige Blutkontrollen und Wiedervorstellung des Pat. postoperativ
in 7 Tagen .
Entlassungsmedikation
Eprosartan 600 mg 1-0-0
Simvastatin 50 mg
Epikrise
Der Pat.wurde am 24.01.2018 in unsere Abteilung für Urologie wegen des V.a. Urothelkarzinom
aufgenommen .Stationär führten wir eine Zystoskopie unter Lokalanästhesie durch.
Die histopathologische Untersuchung ergab Hinweise auf ein Urothelkarzinom .Aufgrund des
Urothelkarzinoms verordneten wir zunächst eine systemische Chemotherapie mit Cisplatin und
Methotrexat unter regelmäßigen Blutkontrollen . Die Wiedervorstellung in 7 Tagen wurde mit
den Pat. vereinbart.
Wir entließen den Pat. am 28.01.2018 in gutem AZ aus der stationären Behandlung .
Wir danken für die ambulante Weiterbetreuung des Patienten , stehen für Rückfragen jederzeit
gerne zur Verfügung und verbleiben
mit freundlichen kollegialen Grüßen

Chefarzt Frank Spiegel OA Dr.M.Hildebrandt Assistenzärztin/Assistenzarzt XY
Herrn Dr.Max Richter Klinikum Rückhausen
Klinik für Innere Medizin

Chefarzt
28.01.2018
Entlassungsbrief Peter Oertlin
wir berichten über Ihren Patienten Herrn Peter Oertlin, geboren am 21.05.1960, wohnhaft in
der Bisamstraße 112, 90505 Rückhausen, der sich vom 21.01. bis 28.01.2018 stationär in
unserer Abteilung für Innere Medizin befand.
Diagnosen
Hauptdiagnose: Instabile Angina pectoris Symptomatik
Nebendiagnosen: Koronare Eingefäßerkrankung mit 60%iger Stenose des RCA

Arterielle Hypertonie
Hyperlipoproteinämie
Nikotinabusus
Z.n.MI (2016)
Adipositas
Anamnese
Der Pat. stellt sich mit seit heute Morgen bestehende Thoraxschmerz vor. Herr Oertlin klagt
außerdem über Kaltschweißigkeit und ein Engegefühl. Er berichtet, dass der Schmerz in den
linken Arm ausstrahlen würde. Ähnliche Beschwerden seien vor zwei Jahren aufgetreten.
Damals wurde ein MI festgestellt. Der Pat.habe sofort Nitro-Spray benutzt. Am Anfang habe er
den Schmerz auf NRS als 8 gespürt unten dem Spray bis 5 . Er gibt an, dass er seit 6 Monaten mit
den 2 Kissen schlafe.

Aufnahmebefund
Der Pat.wurde am 21.01.2018 unter dem V. a. MI zur weiteren Diagnostik und Therapie
stationär aufgenommen.
Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung in der Notaufnahme war der Pat. in allen
Qualitäten orientiert. Die körperliche Untersuchung ergab einen guten AZ und normalen EZ.
Haut blass und kaltschweißig.
Abdomen: Leber und Milz nicht vergrößert, palpabel, regelrechte Nierenlager ohne
Klopfschmerzen.
u.E. :bds.Beinödeme.
Labor am 21.01.2018: Cholesterin mit 300 mg/dl oberhalb des Normbereichs. Triglyceride und
übrige klinisch-chemische Parameter im Normbereich. Blutbild einschließlich Differentialblutbild
unauffällig. Gerinnungswerte ebenfalls normwertig. Negative Infarktserologie.
Ruhe-EKG am 21.01.2018: Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 80/Min.
Belastungs-EKG am 21.01.2018: Belastung bis 150 Watt, dann Abbruch wegen Dyspnoe.
Bis 150 Watt beschwerdefrei, kein Nachweis von Ischämiezeichen.
Röntgen-Thorax am 21.01.2018: Unauffällige , normal große Herzsilhouette.
Zwerchfellrippenwinkel bds.frei, keine Stauungszeichen , keine erkennbaren Infiltrate, keine
Rundherde. Knöcherne Thoraxanteile ohne Auffälligkeiten.
Abdomensonographie am 21.01.2018 : unauffällig
Doppler-Duplex-Sonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße

am 21.01.2018 :
Kein Nachweis hämodynamisch relevanter Stenosen oder Verschlüsse. Bds. Allenfalls diskrete
Arteriosklerose, kein Plaquenachweis.
Koronarangiographie am 21.01.2018:
Lävokardiographie während der Akutuntersuchung nicht durchgeführt.

LCA selektiv: Insgesamt geschlängelter Gefäßverlauf mit leicht verlangsamter
Kontrastmittelabfluss. Keine relevanten Stenosen in LAD und RCX.
RCA selektiv: 60%ige mittelstreckige Stenose der proximalen RCA , sonst keine relevanten
Stenosen.
Therapie
Aufgrund des V. a. MI führten wir bei Herrn Oertlin nach den üblichen
präoperativen Vorbereitungen am 21.01.2018 eine Koronarangiographie unter Lokalanästhesie
durch . Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Als
Infektionsprophylaxe bekam der Pat.Ceftriaxon. Wir empfehlen 2 Wochen nach dem Eingriff eine
körperliche Schonung.
Um engmaschige Kontrolle der Cholesterinwerte und Langzeitblutdruckmessung wird
gebeten .
Eine ambulante Wiedervorstellung in 2 Wochen wurde mit dem Pat. vereinbart .
Während seines Klinikaufenthalts zeigte sich beim Pat. eine zuvor nicht bekannte
Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.
Amlodipin 5 mg 1-0-1
Metoprolol 40 mg 1-0-0
ASS 75 mg 1-0-0
Simvastatin 40 mg 1-0-0
Nitroglyzerin Spray bei Bedarf
Epikrise
Der Pat.wurde am 21.01.2018 auf unsere Abteilung für Innere Medizin
wegen des V. a.MI aufgenommen . Im Rahmen dieses stationären Aufenthalts
wurde am 21.01.2018 eine Koronarangiographie durchgeführt. Als Ursache der pectanginösen
Beschwerden konnte hierbei eine mittelstreckige Stenose der RCA gefunden werden.
Nach Optimierung des Blutdrucks mit dem Calciumantagonisten Amlodipin und
zusätzlicher Nitratgabe trat in der hier durchgeführten Ergometrie keine Angina pectoris
Symptomatik mehr auf.
Zur Senkung des erhöht gemessenen Cholesterinspiegels sollten auch bisher eher vernachlässigte
diätetische Maßnahmen ausgeschöpft werden. Der Pat.wurde über seine Erkrankung vollständig
aufgeklärt . Die Prognose darf insgesamt als eher günstig beurteilt werden.
Der Pat.wurde am 28.01.2018 aus der stationären Behandlung entlassen.
Empfehlungen
Auf eine optimale Blutdruckeinstellung ist weiterhin zu achten.

Klinik für Chirurgie

Chefarzt
26.01.2018
Entlassungsbrief Eva Schneider
wir berichten über Ihre Patientin Eva Schneider, geboren am 21.05.1975, wohnhaft in
der Bisamstraße 112, 90505 Rückhausen, die sich vom 21.01. bis 26.01.2018 stationär in
unserer Abteilung für Chirurgie befand.
Diagnosen
Hauptdiagnose :akute Cholezystitis
Nebendiagnosen:Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie,Cholelithiasis
Anamnese
Die Vorgeschichte der Pat. dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen.
Frau Eva Schneider kommt auf Überweisung vom Hausarzt wegen des V.a. eine akute
Cholezystitis und stellt sich vor mit seit 2 Tagen bestehenden Schmerzen in ROQ. Die Schmerzen
seien kolikartig , hätten eine Intensität von 5 , seien plötzlich aufgetreten und würden in den
Rücken ausstrahlen.Außerdem klagt die Pat. über Nausea und Erbrechen. Die Fragen nach
Fieber, Gewichtsverlust, Hämaturie und Appetitlosigkeit wurden verneint.
Aufnahmebefund
Die Pat. wurde am 21.01.2018 unter dem V. a.eine akute Cholezystitis zur weiteren
Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen.
Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung war die Pat. in allen Qualitäten orientiert.
Die Abdomenuntersuchung ergab ein positives Murphy-Zeichen und

Abwehrspannung . Leber und Milz nicht vergrößert,palpabel, Nierenlager ohne Klopfschmerzen,
regelrechte. Neuro,Cor und Pulmo : o.p.B.
Labor: unauffällig/o.p.B.
Abdomensonographie vom 22.01.2018 : Zeichen einer akuten Cholezystitis.
Histopathologische Untersuchung der Vesica biliaris :akute Cholezystitis.
Therapie
Aufgrund einer klinisch, laborchemisch und sonographisch nachgewiesenen Cholezystitis führten
wir bei Frau Schneider nach den üblichen präoperativen Vorbereitungen am
22.01.2018 eine laparoskopische Cholezystektomie unter ITN durch .
Intraoperativ wurde der geschwollene entzündete Vesica biliaris entfernt .
Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Als
Infektionsprophylaxe bekam die Pat. Ceftriaxon.Die Drainage wurde am zweiten
postoperativen Tag entfernt, reizlose Wundheilung .Das Abdomen war weich. Während ihres
Klinikaufenthalts zeigte sich bei der Pat. eine zuvor nicht bekannte Hypertonie, die wir mit
Eprosartan 600 mg behandelten.
Empfehlungen
Wir bitten um
regelmäßige Wundkontrollen und Wiedervorstellung zur Wundkontrolle in 7 Tagen und empfehlen
eine körperliche Schonung 2 Wochen nach dem Eingriff. Die Fädenentfernung/der Fadenzug kann
am 10. postoperativen Tag durch Ambulanz oder HA erfolgen.
Paracetamol 500 mg bei Bedarf

Epikrise
Die Pat. wurde am 21.01.2018 in unsere Abteilung für Chirurgie wegen des V.a.
akute Cholezystitis aufgenommen . Am 22.01.2018 erfolgte eine laparoskopische
Cholezystektomie , deren postoperativer Verlauf sich komplikationslos gestaltete .
Die h.U. belegen/ergaben eine akute Cholezystitis .
Während des Klinikaufenthalts zeigte sich bei der Pat. eine arterielle Hypertonie.
Die Pat. wurde am 26.01.2018 in gutem AZ aus der stationären Behandlung
entlassen.
Empfehlungen
Eine fettarme Diät ,Eprosartan und Paracetamol bei Bedarf wurden verordnet.
Wir danken für die ambulante Weiterbetreuung der Patientin , stehen für Rückfragen jederzeit
Chefarzt Dr. Frank Spiegel OA Dr.M.Hildebrandt Assistenzärztin/Assistenzarzt XY

Klinik für Chirurgie

Chefarzt
26.01.2018
Entlassungsbrief Monika Schulz
wir berichten über Ihre Patientin Monika Schulz , geboren am 21.05.1975, wohnhaft in
der Bisamstraße 112, 90505 Rückhausen, die sich am 21.01.2018 in unserer Notaufnahme auf
hausärztliche Überweisung zur Abklärung von rechtsseitigen Abdominalschmerzen
vorstellte .
Diagnosen
Hauptdiagnose: akute Appendizitis
Nebendiagnosen: Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie
Anamnese
Die Pat. habe seit 2 Tagen dumpfe periumbilikale Schmerzen , die sich nach 24 Stunden in
den RUQ verlagerten. Die Schmerzen seien plötzlich aufgetreten und waren auf einer
Schmerzskala bei 7. Die Schmerzen würden sich im Liegen etwas lindern .
Außerdem, klagte die Pat. über Nausea und Erbrechen, Appetitlosigkeit.
Sie sei allergisch gegen Latex.
Aufnahmebefund
Die Pat. wurde am 21.01.2018 unter dem V.a. eine akute Appendizitis zur weiteren

Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung im Notaufnahme war die Pat. in eingeschränktem AZ
und adipösem EZ (Größe: 165 cm, Gewicht: 78 kg).
Die körperliche Untersuchung zeigte eine Abwehrspannung , Druckschmerzen und Klopfschmerzen
in typischer Lokalisation Mcburney und Lanz.

Leber und Milz nicht vergrößert, palpabel, Nierenlager ohne Klopfschmerzen, regelrechte.
Neuro,Cor und Pulmo : o.p.B.
Labor: BB CRP von 14 mg/l , Leukozytose von 12 000

Urin: unauffällig
Hämoccult:unauffällig
Abdomensonographie vom 22.01.2018 : typisches Bild der akuten
Appendizitis.
Histopathologische Untersuchung der Appendix vermiformis : akute Appendizitis.
Therapie
Die Untersuchungsbefunde sowie das Labor und die Sonographie bestätigten des V. a. eine
akute Appendizitis .Nach entsprechender Vorbereitung erfolgte am 22.01.2018
eine laparoskopische Appendektomie unter ITN (Intubationsnarkose).Intraoperativ wurde der
geschwollene entzündete Appendix entfernt . Als Infektionsprophylaxe bekam die Pat.
Metronidazol und Gentamicin. Die Operation und der postoperative Verlauf gestalteten sich
komplikationslos. Die Drainagen wurden entfernt. Die Wunden heilten reizlos.Der
Abdomen war weich.Während ihres Klinikaufenthalts zeigte sich bei
der Pat. eine zuvor nicht bekannte Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.
Empfehlungen
Wir bitten um regelmäßige Wund- und Befundkontrollen und empfehlen eine
körperliche Schonung zwei Wochen nach dem Eingriff. Die Fädenentfernung/der Fadenzug kann
am 10. postoperativen Tag durch Ambulanz oder HA erfolgen. Eine ambulante Wiedervorstellung
in zwei Wochen wurde mit der Pat. vereinbart.

Metamizol 50 mg 1-1-1 (bei Bedarf)
Diclofenac 50 mg 1-1-1 (bei Bedarf)
Epikrise
Die Pat. wurde am 21.01.2018 in unserer Abteilung Chirurgie wegen des V.a. akute
Appendizitis aufgenommen ,während des stationären
Aufenthalt wurde laparoskopische Appendektomie am 22.01.2018 durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Die histopathologische Untersuchung

ergab eine
akute Appendizitis . Darüber hinaus verordneten wir wegen arterieller Hypertonie zunächst
Eprosartan 600 mg . Die Pat. wurde am 26.01.2018 in gutem AZ aus der stationären
Behandlung entlassen.


Chefarzt
23.01.2018
Entlassungsbrief Peter Keller
wir berichten nachfolgend über Ihren Patienten Herrn Peter Keller, geboren am 21.05.1952, wohnhaft in
derBisamstraße 112, 90505 Rückhausen, der sich vom 21.01. bis 23.01.2018 stationär in
Diagnosen
Hauptdiagnose: Hodgkin Lymphom
Nebendiagnose: Arterielle Hypertonie
Anamnese
Herr Peter Keller kommt auf Überweisung vom Hausarzt und stellt sich mit seit 3 Monaten
bestehender Schwellung im Halsbereich vor. Außerdem berichtet er, dass die Schwellung
schmerzlos und hart seit und nur linksseitig zervikal-occipital bestehe. Zudem
berichtet der Pat.über eine Gewichtsabnahme von 8 kg innerhalb 3 Monaten sowie
Abgeschlagenheit. Die Fragen nach Fieber, Nachtschweiß, Juckreiz , Appetitlosigkeit wurden
bejaht.
Aufnahmebefund
Der Pat. wurde am 21.01.2018 wegen Lymphknotenvergrößerung unklarer Genese zur weiteren
Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung in der Aufnahme war der Pat. in allen Qualitäten orientiert. Die
körperliche Untersuchung zeigte eine schmerzlose, derbe Schwellung linksseitig am Hals.
Pulmo, Cor, Nieren,Colon: o.p.B.

Labor vom 21.01.2018 :

Lymphopenie < 100 Zellen/μl, Eosinophilie
Reizformen von Lymphozyten " T-Zellen " (EBV-Schnelltest)
Röntgen-Thorax: vergrößerte Lymphknoten
Abdomensonographie 22.01.2018 : Hepatomegalie, Splenomegalie
Histopathologische Untersuchung der Lymphknoten zeigte Tumorzellen.
Therapie
Nach Aufklärung des Pat. wurde am 22.01.2018 eine Lymphknotenextirpation durchgeführt,die
PE(Probeexzision) bestätigte den V.a. Lymphknotengewebe. Wir empfehlen einen Beginn
der Chemotherapie mit ABVD und Radiotherapie .
Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos , die Wunde jederzeit reizlos.
Die Drainage wurde am zweiten postoperativen Tag entfernt.
Während seines Klinikaufenthalts zeigte sich beim Pat. eine zuvor nicht bekannte
Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.
Empfehlungen
Wir bitten um eine Wiedervorstellung zur Wundkontrolle in 7 Tagen.
Amoxicillin 800 mg 1-1-1 7 Tage lang
Epikrise
Der Pat.wurde am 21.01.2018 in unsere Abteilung Innere Medizin
wegen Lymphknotenvergrößerung unklarer Genese aufgenommen . Während des
stationären Aufenthalts wurde eine Lymphknotenextirpation durchgeführt. Darüber
hinaus verordneten wir zunächst Eprosartan 600 mg .
In der h. U. zeigten sich Tumorzellen . Der Pat.wurde am 23.01.2018
in gutem AZ aus der stationären Behandlung entlassen.



Chefarzt
24.01.2018
Entlassungsbrief Peter Klatt
wie berichten über Ihren Patienten Herrn Peter Klatt, geboren am 21.05.1948, wohnhaft in der
Bisamstraße 112,90505 Rückhausen, der sich vom 21.01.2018 bis 24.01.2018 stationär in
Diagnosen
Hauptdiagnose :Kolonkarzinom
Nebendiagnosen:Eisenmangelanämie,Arterielle Hypertonie,Hyperlipoproteinämie,
Z.n.Cholezystektomie(2016), Nikotinabusus
Anamnese
Herr Klatt kommt auf Überweisung vom Hausarzt und stellt sich mit seit einem Monat
bestehenden Meläna vor . Darüber hinaus gibt der Pat.an, dass er Diarrhö und Obstipation
habe.
Nach Aussage des Pat. hat er keine Abdominalschmerzen .
Die Fragen nach Fieber, Übelkeit und Erbrechen wurden verneint.
Aufnahmebefund
Der Pat.wurde am 21.01.2018 wegen des V. a. Kolonpolypen zur weiteren Diagnostik und
Therapie stationär aufgenommen.
Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung in der Aufnahme war der Pat.in allen
Qualitäten orientiert. Die körperliche Untersuchung ergab keine Abwehrspannung, keine
Druckschmerzhaftigkeit. Keine palpablen Resistenzen
Im Aufnahme-EKG fand sich ein Sinusrhythmus
Labor am 22.01.2018: Eisenmangelanämie
Hämoccult am 22.01.2018: positiv
Koloskopie am 22.01.2018 : frische Blutung, Kolonpolypen nachweisbar
Histopathologische Untersuchung ergab ein Kolonkarzinom.
Therapie
Aufgrund des V. a. ein Kolonkarzinom führten wir bei Herrn Klatt am 21.01.2018 nach den
üblichen präoperativen Vorbereitungen und eine Koloskopie unter Lokalanästhesie durch .
Aufgrund einer nachgewiesenen Blutung aus Kolonpolypen wurden die
Kolonpolypen entfernt . Die histopathologische Untersuchung bestätigte ein Kolonkarzinom.
Während seines Aufenthalts zeigte sich bei dem Pat. eine zuvor nicht
bekannte Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.
Empfehlungen
Wir empfehlen eine Ausgleichung der Eisenmangelanämie mit Eisentabletten und eine
Chemotherapie mit 5-FU unter regelmäßigen Blutkontrollen .
Darüber hinaus bitten wir um engmaschige Kontrolle des Blutbilds und
Stuhls auf okkultes Blut. .Eine ambulante Wiedervorstellung in einer Woche wurde mit dem
Pat. vereinbart .
Eisen 100 mg 1-0-1
Epikrise
Der Pat.wurde am 21.01.2018 in unsere Abteilung für Innere Medizin wegen des V.a.
Kolonpolypen aufgenommen . Im Rahmen dieses Aufenthalts wurde eine Koloskopie
durchgeführt.Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Die

histopathologische
Untersuchung bestätigte ein Kolonkarzinom.
Darüber hinaus wurde occultes Blut im Stuhl nachgewiesen. Im Blutbild zeigte sich eine
Eisenmangelanämie. Eine Chemotherapie mit 5-FU wurde empfohlen.
Mit dem Pat. wurde eine ambulante Wiedervorstellung in einer Woche vereinbart .
Der Pat. wurde am 24.01.2018 in gutem AZ aus der stationären Behandlung entlassen.


Chefarzt
25.01.2018
Entlassungsbrief Marilen Schmidt
wir berichten über Ihre Patientin Frau Marilen Schmidt, geboren am 21.05.1990, wohnhaft in
der Bisamstraße 112, 90505 Rückhausen, die sich vom 21.01. bis 25.01.2018 stationär in
Diagnosen
Hauptdiagnose:Irritables Kolon
Nebendiagnosen: Angststörungen
Anamnese
Frau Schmidt kommt auf Überweisung vom Hausarzt wegen des V.a. ein Irritables Kolon
und stellt sich mit seit 4 Monaten bestehenden,abdominellen Schmerzen vor. Die Schmerzen seien
kolikartig, hätten eine Intensität von 3 auf einer Schmerzskala und würden nicht ausstrahlen.
Außerdem klagt der Pat.über blutige Diarrhö seit 4 Monaten. Die Fragen nach Fieber, Übelkeit
und Erbrechen wurden verneint.
Aufnahmebefund
Die Pat. wurde am 21.01.2018 unter dem V. a. ein Irritables Kolon zur weiteren
Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung in der Aufnahme war die

Pat. in allen Qualitäten orientiert. Die körperliche Untersuchung ergab keine
Abwehrspannung, keine Druckschmerzhaftigkeit. Keine palpablen Resistenzen.
Labor am 22.01.2018: unauffällig
Hämoccult am 22.01.2018: negativ
Koloskopie am 22.01.2018 : Keine frische Blutung und keine Kolonpolypen nachweisbar.
Histopathologische Untersuchung unauffällig.
Therapie
Aufgrund des V.a. ein Irritables Kolon führten wir bei Frau Schmidt am 22.01.2018
nach den üblichen Vorbereitungen eine Koloskopie unter Lokalanästhesie durch .
Aufgrund eines nachgewiesenen Irritablen Kolons begannen wir bei Frau Schmidt eine kognitive
Verhaltenstherapie.
Empfehlungen
Fortführung der kognitiven Verhaltenstherapie
Bei Persistenz der Beschwerden bitten wir um Wiedervorstellung der Pat.
in 2 Monaten nach der Entlassung.
Keine Veränderung der hausärztlichen Medikation/Fortsetzung der hausärztlichen Medikation
Epikrise
Die Pat. wurde am 21.01.2018 in unsere Abteilung für Innere Medizin wegen des V.a.Irritables
Kolon aufgenommen . Im Rahmen dieses Aufenthalts wurde eine Koloskopie durchgeführt. Der
Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos .In der h.U.zeigten sich keine
Auffälligkeiten.
Die Fortführung der kognitiven Verhaltenstherapie wurde empfohlen.
Die Pat. wurde am 25.01.2018 in gutem AZ aus der stationären Behandlung entlassen.


Chefarzt
24.01.2018
Entlassungsbrief Knut Becker
wir berichten über Ihren Patienten Herrn Knut Becker, geboren am 21.05.1952, wohnhaft in der
Bisamstraße 112, 90505 Rückhausen, der sich vom 21.01. bis 24.01.2018 stationär in
Diagnosen
Hauptdiagnose: Gastroduodenale Ulkuskrankheit
Nebendiagnosen: Z.n.Cholezystektomie ,Hypercholesterinämie, Nikotinabusus
Anamnese
Der Pat.stellt sich wegen seit einem Monat bestehenden abdominellen Nüchternschmerzen
und nahrungsabhängigen Schmerzen vor . Die Schmerzen seien brennend und hätten eine
Intensität von 5 .Er berichtet, dass ihm die Einnahme von Antazida(Sucrabet) gegen
Schmerzen helfe. Er gibt an, dass sich die Schmerzen nach Einnahme von NSAR wie Ipuprofen
und Diclofenac als auch Stresssituation sich verschlimmern würden. Wegen seiner beruflichen
Tätigkeit sowie seiner aktuellen Familiensituation befinde sich der Pat. ständig unter Stress.
Aufnahmebefund
Der Pat.wurde am 21.01.2018 unter dem V.a. Gastroduodenale Ulkuskrankheit zur
weiteren Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen.
Zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung in der Aufnahme war der Pat. in allen
Qualitäten orientiert. Die körperliche Untersuchung ergab keine Abwehrspannung und keine
Druckschmerzhaftigkeit.
Labor: siehe Befund im Anhang.
Ureaser Schnelltest vom 22.01.2018: Helicobacter pylori nachweisbar.
Abdomensonographie vom 22.01.2018 : unauffällig
Gastroskopie vom 24.01.2018: Blutung nachweisbar,während der Gastroskopie

Blutstillung der Ösophagusvarizen
Histopathologische Untersuchung der Tunica mucosa gastrica: Inflammation
Therapie
Aufgrund des V. a. eine Gastroduodenale Erkrankung führten wir bei Herrn Becker nach
den üblichen präoperativen Vorbereitungen am 24.01.2018 eine Gastroskopie unter
Lokalanästhesie durch . Verdächtige Gewebeproben wurden entnommen.
Aufgrund eines nachgewiesenen Ulcus ventriculi und Helicobacter pylori begannnen wir
bei Herrn Becker eine medikamentöse Therapie mit Pantoprazol,Metronidazol
und Amoxicillin . Während seines Klinikaufenthalts zeigte sich bei dem Pat. eine zuvor nicht
bekannte Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.
Empfehlungen
Die Eradikationstherapie sollte 7 Tage fortgeführt werden . Wir bitten um den
nächsten Ureaseschnelltest in 6 Wochen .
Pantoprazol 20 mg 1-0-0
Amoxicillin 800 mg 1-0-1 7 Tage lang
Metronidazol 500 mg 1-0-1 7 Tage lang
Epikrise
Der Pat.wurde am 21.01.2018 in unsere Abteilung für Innere Medizin wegen des
V. a. Ulcus ventriculi aufgenommen . Nach entsprechender Vorbereitung erfolgte die Gastroskopie
unter Lokalanästhesie.
Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos.Während des stationären
Aufenthalts wurden eine Gastroskopie und einen Ureaseschnelltest durchgeführt. Die Infektion
durch Helicobacter pylori wurde nachgewiesen.Darüber hinaus leiteten wir zunächst eine
Eradikationstherapie mit Pantoprazol ,Metronidazol und Amoxicillin ein. Die h.U. ergab eine
Inflammation der Tunica mucosa gastrica.
Eine Wiedervorstellung nach 6 Wochen wurde mit den Pat. vereinbart.
Der Pat.wurde am 24.01.2018 in gutem AZ aus der stationären Behandlung entlassen.

Hauptdagnose, Nebendiagnose
was, wann, wie
Drainage oder ohne
Laborchemisch, Sonographisch
Geburtsdatum
Soll ich die Name des OA/ChA schreiben?
In welchem Termin war die Pt/der Pt in der Abteilung?
In welchem Abteilung war der/die Pt?
Wie lauten die Namen und Vornamen des ChA und des OA?
Wie lange soll ich die /Pt krankschreiben?
Wann soll der/die Pt beim HA vorstellen?
Welches Antibiotikum muss der/die Pt einnehmen? Wie lange und in welcher Dosis?
Wie ist die Adresse des/der Pt?
Wie wünschen Sie, wie soll ich die körperliche Untersuchung beschreiben? Ich meine ausführlich,
oder nur o.p.B. Schreiben?

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Herrn Dr.

Max Richter Klinikum Rückhausen

Klinik für Urologie

Sehr geehrter Herr Kollege Richter,

Nebendiagnosen: Arterielle Hypertonie,Hypercholesterinämie,Z.n.Appendektomie, Nikotinabusus

Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit wurden verneint.

Abwehrspannung und Druckschmerzhaftigkeit.

Im Aufnahme-EKG fand sich ein Sinusrhythmus.

Labor: siehe Befund im Anhang.

den üblichen präoperativen Vorbereitungen am 25.01.2018 unter Lokalanästhesie eine

Zystoskopie durch . Verdächtige Gewebeproben wurden entnommen.

Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos.

systemische Chemotherapie mit Cisplatin und Methotrexat unter regelmäßigen Blutkontrollen

durch. Während des Klinikaufenthalts zeigte sich beim Pat. eine

Wir bitten um engmaschige Blutkontrollen und Wiedervorstellung des Pat. postoperativ

aufgenommen .Stationär führten wir eine Zystoskopie unter Lokalanästhesie durch.

Methotrexat unter regelmäßigen Blutkontrollen . Die Wiedervorstellung in 7 Tagen wurde mit

den Pat. vereinbart.

gerne zur Verfügung und verbleiben

mit freundlichen kollegialen Grüßen

Klinik für Innere Medizin

Entlassungsbrief Peter Oertlin

Sehr geehrter Herr Kollege Richter,

unserer Abteilung für Innere Medizin befand.

Hauptdiagnose: Instabile Angina pectoris Symptomatik

Nebendiagnosen: Koronare Eingefäßerkrankung mit 60%iger Stenose des RCA

den 2 Kissen schlafe.

Haut blass und kaltschweißig.

übrige klinisch-chemische Parameter im Normbereich. Blutbild einschließlich Differentialblutbild

unauffällig. Gerinnungswerte ebenfalls normwertig. Negative Infarktserologie.

Ruhe-EKG am 21.01.2018: Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 80/Min.

Bis 150 Watt beschwerdefrei, kein Nachweis von Ischämiezeichen.

Röntgen-Thorax am 21.01.2018: Unauffällige , normal große Herzsilhouette.

Zwerchfellrippenwinkel bds.frei, keine Stauungszeichen , keine erkennbaren Infiltrate, keine

Rundherde. Knöcherne Thoraxanteile ohne Auffälligkeiten.

Abdomensonographie am 21.01.2018 : unauffällig

Doppler-Duplex-Sonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße

Arteriosklerose, kein Plaquenachweis.

Lävokardiographie während der Akutuntersuchung nicht durchgeführt.

präoperativen Vorbereitungen am 21.01.2018 eine Koronarangiographie unter Lokalanästhesie

Um engmaschige Kontrolle der Cholesterinwerte und Langzeitblutdruckmessung wird

Eine ambulante Wiedervorstellung in 2 Wochen wurde mit dem Pat. vereinbart .

Hypertonie, die wir mit Eprosartan 600 mg behandelten.

Der Pat.wurde am 21.01.2018 auf unsere Abteilung für Innere Medizin

wegen des V. a.MI aufgenommen . Im Rahmen dieses stationären Aufenthalts

wurde am 21.01.2018 eine Koronarangiographie durchgeführt. Als Ursache der pectanginösen

Der Eingriff und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos.

Nach Optimierung des Blutdrucks mit dem Calciumantagonisten Amlodipin und

Der Pat.wurde am 28.01.2018 aus der stationären Behandlung entlassen.

Auf eine optimale Blutdruckeinstellung ist weiterhin zu achten.

gerne zur Verfügung und verbleiben

mit freundlichen kollegialen Grüßen

Chefarzt Frank Spiegel OA Dr.M.Hildebrandt Assistenzärztin/Assistenzarzt XY

Klinik für Chirurgie

Entlassungsbrief Eva Schneider

Sehr geehrter Herr Kollege Richter,

unserer Abteilung für Chirurgie befand.

Hauptdiagnose :akute Cholezystitis

Nebendiagnosen:Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie,Cholelithiasis

Fieber, Gewichtsverlust, Hämaturie und Appetitlosigkeit wurden verneint.

Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen.

Die Abdomenuntersuchung ergab ein positives Murphy-Zeichen und

regelrechte. Neuro,Cor und Pulmo : o.p.B.