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Aufgabe: Aufnahme
Erheben Sie eine vollstndige internistische Anamnese und einen Untersuchungsbefund.
Aufnahmebogen
Anamnese
Leitsymptom und aktuelle
Anamnese
-
Lokalisation und
Ausbreitung
Qualitt
Schweregrad
Zeitliches Auftreten
Verstrkung oder
Linderung
Auslsende Faktoren
Begleitsymptomatik
Vorerkrankungen mit
Bezug zum
Leitsymptom
Vegetative Anamnese
-
Appetit/Durst
Gewicht
Husten, Auswurf,
Luftnot
Stuhlgang
Wasserlassen
Fieber, Schttelfrost
Nachtschwei
Schlaf
Menses,
Sexualanamnese
Vorerkrankungen
-
o.p.B.
Nerven, Sinnesorgane,
Psyche
Herz- und Kreislauf
Artherogene
Risikofaktoren
Lunge/Bronchien
Niere
Magen/Darm
Leber/Galle/Pankreas
Stoffwechsel
Bluterkrankungen
Rheuma
Maligne Erkrankungen
Infektionen, Impfungen
Nein
Medikamentenanamnese
-
Nein
aktuelle Medikation
ggf. frhere Medikation
Bedarfsmedikation
Allergien/ Unvertrglichkeiten
Nein
Genussmittel/ Drogen
Nein
Alkohol
Nikotin
Drogen
Familienanamnese
-
Eltern
Geschwister
Kinder
Sozialanamnese
-
Leer
Unauff.
Beruf
Arbeitsunfhigkeit
Rente
Behandelnde rzte
Befund
Allgemeiner Befund
-
Allgemeinzustand
Ernhrungszustand
Psyche
Ftor
Haut und Schleimhute
gut
gut
orientiert
keiner
gut durchblutet
Kalotte
Meningismus
Augen
Lippen
Zhne
Mund, Rachen, Zunge
Schilddrse
Lymphknoten
Halsvenen
frei
keiner
o.p.B.
o.p.B.
intakt
nicht entzndet
nicht entzndet
o.p.B.
nicht gestaut
Thorax
Lymphknoten
Lungengrenzen
Klopfschall
Atemgerusch
Nebengerusche
Mamma
keine Deformitt
o.p.B.
gut verschieblich
sonor
vesikulr
keine
keine Knoten
Rhythmus
Herztne
Herzgerusche
Periphere Pulse
Strmungsgerusche
deme
Varikosis
Rekapillarisierung
regelmig
rein
keine
gut tastbar
keine
keine
keine
prompt
Abdomen
-
Bauchdecken
o Druckschmerz
o Reistenzen
o Bruchpforten
o Darmgerusche
o Aszites
Leber
Milz
Nierenlager
Genitale
Rektum
Prostata
weich
keiner
keine
geschlossen
vorhanden
keiner
nicht vergrert
nicht vergrert
kein Klopfschmerz
o.p.B.
nicht vergrert
Bewegungsapparat
-
Wirbelsule
Gelenke
Muskelmasse
o.p.B.
frei beweglich
eutroph
Nervensystem
-
Pupillen
Lichtreaktion
Augenmotorik
brige Hirnnerven
Reflexe
Motorik
Sensibilitt
Sprache
rund
prompt
keine Paresen
keine Paresen
seitengleich
o.p.B.
o.p.B.
nicht gestrt
Pflegezustand
-
Sauberkeit
Mundpflege
Dekubitus
Tinea
gut
gut
keine
keine
Sonstige Befunde
2. Aufgabe: Diagnosen
- Listen Sie die Leitsymptome auf.
- Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie?
- Welche Differentialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
- Welche Nebendiagnosen/Vorerkrankungen haben fr Sie Relevanz?
- Welche Manahmen mssen Sie ergreifen, um die Arbeitsdiagnose zu beweisen/ widerlegen, die
Differentialdiagnosen abzugrenzen, welche Konsequenz haben die Nebendiagnosen/
Vorerkrankungen fr Sie?
Leitsymtpome
Manahmen
Arbeitsdiagnose
Manahmen
Differentialdiagnosen
Manahmen
Relevante Nebendiagnosen/
Vorerkrankungen
Manahmen
4. Aufgabe: Befunde
- Tragen Sie in Kurzfassung die Ergebnisse der von Ihnen angeforderten Befunde (sofern bereits
vorhanden) zusammen.
Datum
Untersuchung
Ergebnis
Cave:
Pflegerische Manahmen
Labor
Vitalzeichen:
Funktionsdiagnostik
Bildgebung
Konsile
Medikation
Labor:
5. Aufgabe: Diagnosestellung
- Stellen Sie eine Diagnose. Tragen Sie sie auf der Problemliste (nchste Seite) ein.
- An welche Grund- Neben- und Folgeerkrankungen mssen Sie denken? (Beispiel koronare
Herzkrankheit: Grunderkrankung: z.B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2,
Nebenerkrankung: z.B. Carotis-Stenosen, pAVK, Folgeerkrankung: z.B. Herzinsuffizienz)
Diagnose/ Nebendiagnose
Manahme
6. Aufgabe: Therapieplan
- Welche Therapie ordnen Sie fr die Hauptdiagnose an? Schlagen Sie Prparate mit
Einnahmemodus und Dosierung in der Roten Liste nach.
- berlegen Sie bei der Vormedikation, welches Medikament Sie fortfhren, welches Sie in der
Dosis oder im Einnahmemodus verndern, welches Sie umstellen, pausieren oder absetzen
wollen.
- berlegen Sie fr jedes Medikament, das Sie ansetzen, ob es relevante Nebenwirkungen hat.
Mssen Sie Manahmen (z.B. Magenschutz, Laborkontrollen) ergreifen?
- berprfen Sie: gibt es zu jeder relevanten Diagnose des Patienten eine passende Therapie?
Gibt es zu jeder Therapie des Patienten eine zugehrige Diagnose?
Wirkstoff
Prparat
Dosierung
Einnahmemodus
Nebenwirkungen/
Manahmen/ Bemerkung
Geburtsdatum/Alter
Einweisungsgrund/ Einweisungsdatum
Diagnosen/ Probleme
Procedere
Einweiser