A. K. Martini !

Orthopädische Handchirurgie
A. K. Martini

Orthopädische
Handchirurgie
Manual für Klinik und Praxis

Zweite, überarbeitete Auflage

mit 300 überwiegend 2-farbigen Abbildungen
Prof. Dr. med. Abdul Kader Martini
Orthopädische Universitätsklinik
Schlierbacher Landstraße 200 a
69118 Heidelberg

ISBN 978-3-7985-1525-3 Steinkopff Verlag

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Planung und Redaktion: Dr. med. G. Volkert, Petra Elster
Herstellung: Klemens Schwind
Zeichnungen: Emil Wolfgang Hanns, Schriesheim
Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg, unter Verwendung des Bildes ,memento mori‘ (2003, Ausschnitt)
von Manfred Hürlimann aus der Sammlung G. Volkert
Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden
Druck und Bindung: Stürtz GmbH, Würzburg
SPIN 11507437 105/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier
Vorwort zur 2. Auflage

Ich freue mich, dass relativ kurz nach dem Erscheinen der 1. Auflage eine
Neuauflage vorgelegt werden kann. Das spricht einmal für den Bedarf eines
praxisbezogenen, handchirurgischen Arbeitsbuches und auch für die Akzep-
tanz des Konzeptes. Ein hoher Anteil der „Handpatienten“ wird nicht in Spe-
zialabteilungen versorgt – Ärzte verschiedener Fachrichtungen sind mit hand-
chirurgischen Fragen konfrontiert. Diesen Ärzten soll dieses Buch ein fachge-
rechter Begleiter sein. Aus diesem Grund wurde auch die praxisbezogene Dar-
stellung und Gliederung beibehalten: Prinzip der Operation, Indikation und
Differenzialindikation, Kommentar, spezielle Literaturhinweise, Planung des
perioperativen Managements, aussagekräftige Zeichnungen aus einer Hand,
spezielle Hinweise, Tricks und technische Hilfen.
Die Text-Bild-Zuordnung folgt dem logischen Ablauf des operativen Eingriffs
in Form von kleinen Schritten nach festgelegter Strategie. Durch diesen syste-
matischen Aufbau und die Spiralbindung wird das Arbeiten mit diesem Buch
erleichtert. In der Neuauflage wurde ein Kapitel über die gefäßgestielte Kno-
chentransplantation hinzugefügt. Außerdem wurden alle Texte überarbeitet,
Zeichnungen ergänzt und durch zusätzliche Farbgebung in ihrer Aussagekraft
optimiert. Diese Zeichenarbeiten hat dankenswerterweise, wie schon in der
1. Auflage, Herr Hanns übernommen.
Mein besonderer Dank gilt wieder Frau Dr. G. Volkert und Frau P. Elster,
Steinkopff Verlag, für die angenehme und konstruktive Zusammenarbeit.
Schon in der Arbeit an der 1. Auflage wurde die Idee geboren, den Problemen
der Hand ein eigenes Publikationsorgan zu widmen – daraus entstand im er-
weiterten Konzept die Zeitschrift „Obere Extremität. Schulter – Ellenbogen –
Hand“, die jetzt bereits im 3. Jahrgang erscheint.
Auch die „Orthopädische Handchirurgie“ hat als Wegbereiter für die erfolg-
reiche Handoperation inzwischen ihren Platz in den handchirurgischen Bib-
liotheken. Ich danke allen Lesern, die mich durch ihre zahlreichen persön-
lichen und veröffentlichten Kommentare darin bestärkt haben, auch die Neu-
auflage herauszubringen.
Möge das Buch weiter die Begeisterung für dieses spezielle chirurgische Fach
wecken, der Wissensvermittlung dienen und letztlich zum Wohle unserer Pa-
tienten beitragen.

Heidelberg, im Frühjahr 2008 A. K. Martini

Vorwort zur 1. Auflage

Vor einiger Zeit hatte ich das Buch von Peter Engelhardt „Orthopädische Fuß-
chirurgie“ zur Besprechung vorliegen. Ich war so angetan von Konzept und
Darstellung, dass ich spontan Frau Dr. Volkert im Steinkopff Verlag in Darm-
stadt mit dem Vorschlag angerufen habe, ein entsprechendes Werk auch für
die Handchirurgie zu planen.
Die Handchirurgie hat sich im Rahmen der Spezialisierung in der Medizin
zunehmend zu einer eigenen Fachdisziplin entwickelt und etabliert.
In vielen Kliniken werden zwar Spezialabteilungen eingerichtet, trotzdem werden
aber immer noch viele Patienten nicht von Handchirurgen operiert. Jeder Ein-
griff, mag er noch so klein sein, birgt gewisse Risiken in sich, die für den Pa-
tienten erhebliche Probleme verursachen können und manchmal die gesamte
Handfunktion zerstören. So kann man immer nur wieder auf Gefahren und Feh-
lerquellen hinweisen, um solche tragischen Verläufe zu verhindern. Auch aus die-
sem Grund ist es mir ein Bedürfnis, meine Erfahrungen aus mehr als 30 Jahren
Handchirurgie den jüngeren Kollegen weiterzugeben. Für das vorliegende Buch
habe ich nur die häufig vorkommenden Eingriffe und bewährte Verfahren aus-
gewählt und kompliziertere Operationen, die nur von erfahrenen Handchirurgen
vorgenommen werden sollten, ausgeklammert. Bewusst habe ich auf die Trauma-
tologie verzichtet, für die ein eigenes Buch in dieser Form vorgesehen ist.

In dem vorliegenden Buch werden die einzelnen Eingriffe in ihrer Indikation

klar definiert, das Operationsprinzip erklärt, die Operationstechnik Schritt
für Schritt erläutert und mit „Tipps und Tricks“ aus der eigenen Erfahrung
ergänzt. Alternativverfahren, Nachbehandlung und Ergebnisse werden eben-
falls besprochen.

Ich brauche hier nicht zu betonen, dass die Handchirurgie nicht nach einem OP-
Manual erlernbar ist. Mein „Handbuch“ soll Anleitung und Hilfestellung sein
beim Umgang mit Handproblemen, auf Gefahren und Fehlerquellen hinweisen
und die klinischen und täglichen Erfahrungen in der Praxis ergänzen. Dabei sol-
len systematischer Aufbau und Spiralbindung die Benutzung erleichtern.
VIII ! Vorwort zur 1. Auflage

Dieses Buch konnte nur durch die aktive Unterstützung vieler fleißiger Mit-
helfer entstehen. An dieser Stelle möchte ich Frau Dr. G. Volkert dafür dan-
ken, dass sie die Idee aufgegriffen hat. Wir konnten in enger Zusammenarbeit
mit Frau P. Elster und Herrn K. Schwind, Steinkopff Verlag, dieses Werk he-
rausbringen, für das Herr E. W. Hanns die kreativen und eindrucksvollen
Zeichnungen entwickelt hat.
Herr T. Gilcher hat das Manuskript für mich geschrieben und
Herr Dr. med. W. Daecke hat mich beim Korrekturlesen unterstützt.
Ihnen allen gilt mein Dank.

Heidelberg, im Frühjahr 2004 A. K. Martini

Inhaltsverzeichnis

Allgemeiner Teil

! Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
! Anästhesie in der Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
! Blutleere und Blutsperre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
! Prinzipien der chirurgischen Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
! Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
! Postoperative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Spezieller Teil

1 Eingriffe am Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
! Handgelenksarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
! Denervation des Handgelenkes nach Wilhelm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
! Karpaltunnelspaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
– Endoskopische Dekompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
! Dekompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon . . . . . . . . . . . . 34
! Ganglionentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
– Dorsales Ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
– Palmares Ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
! Skaphotrapeziumtrapezoidale Arthrodese „triscaphe fusion“ . . . . . . 39
! Mediokarpalarthrodese mit Skaphoidektomie „four corner fusion“ . 42
! Radiolunäre Arthrodese „Chamay-Arthrodese“ . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
! Radioskapholunäre Arthrodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
! Graner’sche Arthrodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
! OP nach Sauvé-Kapandji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
! Hemiresektionsarthroplastik des distalen Radioulnargelenkes
nach Bowers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
! Totale Arthrodese des Handgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
– Totale Arthrodese des Handgelenkes mit Platte . . . . . . . . . . . . . . . 59
– „Mannerfelt-Arthrodese“ mit Rush pin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
X ! Inhaltsverzeichnis

! Gefäßgestielte Knochentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
– Gefäßgestielte Transplantation des Os pisiforme
„Operation nach Beck“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
– Ersatz des Mondbeines durch das Erbsenbein
„Operation nach Saffar“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
– Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus der Radiusbasis
„Operation nach Zaidemberg“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
– Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus der Beugeseite
der Radiusbasis „Operation nach Kuhlmann“ . . . . . . . . . . . . . . . . 74
– Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus dem II. Os metacarpale
„Operation nach Brunelli“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
! Niveau-Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
– Radiusverkürzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
– Ulnaverkürzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
! Bandersatzplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
– Ersatz des SL-Bandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
– PL-Sehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
– FCR-Sehne: Brunelli-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
– Bandplastik des distalen Radioulnargelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
! Synovialektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
– Technik der Handgelenkssynovialektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
– Tendosynovialektomie der Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
! Resektion der proximalen Handwurzelreihe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

2 Eingriffe am Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

! Ersatz des ulnaren Seitenbandes des Daumengrundgelenkes
(Operation nach Strandell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
! Arthrodese des Daumengrundgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
! Arthrodese des Daumensattelgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
! Trapezektomie und Fesselung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
! Alloarthroplastik des Daumensattelgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
! Bilhaut-Cloquet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
! Verlängerungsosteotomie des Mittelhandknochens . . . . . . . . . . . . . . 120
! Kapsulodese des Daumengrundgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
! Ringbandspaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

3 Eingriffe an den Fingern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

! Syndaktylietrennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
! Synovialektomie der Fingergrundgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
! Synovialektomie der Fingermittelgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
! Zentralisation der Strecksehnen bei Luxation
über dem Grundgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
! Synovialektomie der Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
! Rekonstruktion der Fingerstrecksehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
 Inhaltsverzeichnis ! XI

! Arthrodese des Fingermittelgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

! Arthrodese des Fingerendgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
! Dermodese bei Hammerfinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
! Resektionsarthroplastik – MCP-Gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
! Alloarthroplastik des Fingergelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
– PIP-Gelenkersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
– MCP-Gelenkersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
! Arthrolyse des MCP-Gelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
! Arthrolyse des PIP-Gelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
! Rekonstruktion des Tractus intermedius bei Knopflochdeformität . . 170
! Korrektur der Schwanenhalsdeformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
– Intrinsic-release = Littler-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
– Littler-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
! Indicis-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

4 Motorische Ersatzoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

! Motorische Ersatzoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
! Opponensplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
– Transfer der oberflächlichen Beugesehne des Ringfingers
(Bunnell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
– Transfer des M. abductor digiti quinti (Huber-Littler) . . . . . . . . . . 188
– Transfer der Palmaris-longus-Sehne (Camitz) . . . . . . . . . . . . . . . . 189
! Lasso-Operation nach Zancolli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
! Motorischer Ersatz der Mm. lumbricales (Technik nach Brand) . . . . 194
! Radialisersatz-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

5 Septische Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

! Septische Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
! Panaritium periunguale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
! Subkutanes Panaritium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
! Sehnenscheideninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

6 Eingriffe am Fingernagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

! Nagelbett-Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
! Korrektur des Krallennagels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

7 Morbus Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

! Fasziektomie der Hohlhand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
! Spezielle OP-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
XII ! Inhaltsverzeichnis

8 Amputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
! Amputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
! Handamputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
! Fingeramputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
! Fingerstrahlresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
! Amputation eines mittelständigen Fingerstrahles . . . . . . . . . . . . . . . 236
! Amputationsneurom: Nervenversiegelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Abkürzungsverzeichnis

A. Arterie
APL M. abductor pollicis longus
BV Bildverstärker
CM Carpometacarpal
DC Dynamic Compression-Platte
DIP distal interphalangeal
Disi Dorsal intercalated segment instability
DRU Distales Radioulnargelenk
DSG Daumensattelgelenk
ECRB M. extensor carpi radialis brevis
ECRL M. extensor carpi radialis longus
ECU M. extensor carpi ulnaris
EDC M. extensor digitorum communis
EDL M. extensor digitorum longus
Ei M. extensor indicis
EPB M. extensor pollicis brevis
EPL M. extensor pollicis longus
FCR M. flexor carpi radialis
FCU M. flexor carpi ulnaris
FDP M. flexor digitorum profundus
FDS M. flexor digitorum superficialis
HWS Halswirbelsäule
IP Interphalangealgelenk
Kpa Kilopascal
KTS Karpaltunnelsyndrom
LA Lokalanästhesie
Lig. Ligamentum
LiT Ligamentum transversum
M. Muskel
MCR Mediokarpalgelenk – radial
MCP Metakarpophalangealgelenk
MCU Mediokarpalgelenk – ulnar
ME Metallentfernung
MHK Mittelhandknochen
XIV ! Abkürzungsverzeichnis

MRT Magnetresonanztomographie
N. Nerv
OA Oberarm
PDS Polydioxanon-Faden
PIP proximal interphalangeal
PL M. palmaris longus
PRC proximal row carpectomy
Proc. Processus
PT M. pronator teres
QF Querfinger
R. Ramus
RK Radiokarpalgelenk
RL Radiolunär
RSC Radioscaphocapitatum-Lig.
SL Scapholunär
SLAC scaphonate advanced collapse
SNAC Scaphoid nonunion advanced collapse
ST Scaphotrapezialgelenk
STT Scaphotrapeziumtrapezoidal
TATA Totale anteriore Tenoarthrolyse
TEP Totalendoprothese
TFCC Triangular fibrocartilage complex
Ti Tractus intermedius
UA Unterarm
UC-Gelenk Ulnocarpal-Gelenk
V. Vene
Allgemeiner
Teil

Patientenaufklärung
Bei den vorgestellten Operationsverfahren
handelt es sich um Wahleingriffe, die gut
überlegt sein wollen und keine schnelle Ent-
scheidung verlangen. Schon bei der Indikati-
onsstellung am Konsultationstag sollte eine
umfassende Aufklärung stattfinden, damit
dem Patienten genügend Zeit bleibt, die Si-
tuation zu überdenken und Fragen zu stel-
len. Das Aufklärungsgespräch hat für den
Arzt nicht nur eine forensische Bedeutung,
sondern hilft ihm, sich ein Bild über Intel-
lekt, Einstellung, Kooperation und Einsicht
des Patienten zu machen.
Die Aufklärung sollte folgende Punkte um-
fassen:
! Sinn und Ziel des Eingriffes.
! Dringlichkeit und Notwendigkeit der Ope-
ration.
! Folgen des Eingriffes und das zu erwar-
tende Ergebnis.
Patientenaufklärung ! 3
! Gefahren und Komplikationen.
! Folgen und Gefahren einer abwartenden
Haltung.
! Alternative Behandlungsmöglichkeiten und
ihre Erfolgschancen.
! Notwendigkeit von Folgeeingriffen (Me-
tallentfernung) oder Entnahme von Trans-
plantaten.
! Dauer von Krankenhausaufenthalt, Arbeits-
unfähigkeit, Notwendigkeit und Dauer ei-
ner Nachbehandlung.
! Die geeignete Anästhesieform.
Bei Besprechen der krankhaften Verän-
derung und Art des Eingriffes können Skiz-
zen, Handmodell oder entsprechende Abbil-
dungen hilfreich sein.
Im Gespräch können Erwartungen des Pa-
tienten erfasst und gegebenenfalls gedämpft
werden.
Die Aufklärung wird schriftlich dokumen-
tiert.
4 ! Allgemeiner Teil

Anästhesie in der Handchirurgie

! Prinzip ration betreut. Sie soll die Vitalfunktionen

beobachten und mit dem Patienten reden.
Neben der Schmerzausschaltung soll die Ap- Die Möglichkeit des Umdisponierens, um ei-
plikation einer pneumatischen Blutleere ge- ne Allgemeinnarkose durchzuführen, muss
währleistet sein. Die Regionalanästhesie ist gewährleistet sein.
für die meisten Handeingriffe ausreichend.
Eine Lokalanästhesie kommt nur bei be-
grenzten oberflächlichen Eingriffen in Be- ! Technik
tracht.
! Subaxillärer Plexusblock: Die häufigste
Anästhesieform in der Handchirurgie. In
! Indikation Rückenlage wird der betroffene Arm um 90!
abduziert und im Ellenbogen gebeugt gehal-
Die Regionalanästhesie ist – insbesondere
ten. Am einfachsten legt der Patient die
für das ambulante Operieren – bestens ge-
Hand in den Nacken. Die A. brachialis wird
eignet. Sie belastet den Patienten weniger
getastet. Die Injektionsstelle soll so weit pro-
und reduziert den postoperativen Schmerz.
ximal wie möglich liegen, etwa in der
Die Wirkungsdauer kann individuell gesteu-
Schnittstelle des M. pectoralis mit der A.
ert werden: Bei Marcainblock wird eine gute
brachialis. Während die Pulsation der Arte-
Analgesie für durchschnittlich 12 Stunden
rie ständig zwischen dem linken Zeigefinger
erreicht. Mit einem liegenden Katheter und
und Mittelfinger getastet wird, erfolgt die
Nachinjektion eines Lokalanästhetikums
Punktion etwas oberhalb der Arterie.
kann die Analgesie zwecks Frühmobilisation
auf mehrere Tage ausgedehnt werden. Bei
Gerinnungsstörungen und schlechten lokalen
Verhältnissen durch Infektion oder starke
Vernarbung ist die Regionalanästhesie kon- ."#/('01)'%)* !"#,-+)'&$* ."#'2)%%'()*
traindiziert, außerdem ist sie für Kinder
oder ängstliche Patienten ungeeignet. In die-
sen Fällen ist die Allgemeinnarkose ange-
zeigt. Bei langandauernden Eingriffen emp-
fiehlt sich die zusätzliche Gabe von Beruhi-
gungs- oder Schlafmitteln.
Die Auswahl des Lokalanästhetikums rich-
tet sich in erster Linie nach dem gewünschten
!"#$%&'()*
Wirkungseintritt und der Wirkungsdauer.

!"#('+)'%)*
! Kommentar
Es empfiehlt sich, dass eine Fachkraft als
„stand by“ den Patienten während der Ope-
 Anästhesie in der Handchirurgie ! 5

Eine Parästhesie kann ausgelöst werden.

Aspirationstest, dann Injektion von ca.
10–15 ml Lokalanästhetikum. Die Nadel wird
dann wenige Millimeter zurückgezogen, im
90! Winkel zum Boden verschoben, um eine
Injektion von 15–20 ml Anästhesielösung vor
und unter der Arterie zu gewährleisten. Da-
mit das Lokalanästhetikum in zentrale Berei-
che des Armplexus aufsteigt, empfiehlt sich
die Kompression distal der Injektionsstelle.
Dadurch wird der weiter zentral aus dem
Armplexus abgehende N. musculocutaneus
erreicht.
Zum Anlegen eines Armkatheters nimmt
man die Punktion von distal nach proximal
vor. Die Lagesicherung erfolgt durch den
Nervenstimulator, der an dem Metalldrain
angeschlossen wird.

! Medianusblock: Die Punktionsstelle liegt

zwischen der Sehne des M. palmaris longus
und der Sehne des M. flexor carpi radialis,
etwa zwei Querfinger proximal der Hand-
gelenksbeugefalte. Die Kanüle wird etwa im
30! Winkel zum Unterarm in Richtung des
Handgelenkkanals ca. 1 cm vorgeschoben.
Injektion von 3–5 ml Lokalanästhetikum.
Zur Betäubung des N. palmaris, der gele-
gentlich proximal des Hangelenkes vom N.
medianus abgeht, genügt eine subkutane In-
filtration. Danach können Eingriffe im pro-
ximalen Handbereich vorgenommen werden.

! Ulnarisblock: Die Blockade kann im Sul-

kusbereich leicht durchgeführt werden, da
der Nerv an dieser Stelle subkutan liegt und
leicht identifizierbar ist. Die Nadel wird pro-
ximal eingesetzt und in den Sulkus ein-
geführt. Nach negativem Aspirationstest wer-
den 2–3 ml Lokalanästhetikum injiziert. Eine
in den Kleinfinger ausstrahlende Parästhesie
gilt als Sicherung der Lage der Injektions-
kanüle. Für die Blockade am Handgelenk er-
folgt die Injektion unmittelbar radial der gut
tastbaren FCU-Sehne etwa 1 Querfinger pro-
ximal der Handgelenksfalte und in ca. 1 mm
Tiefe. Nach dem Aspirationstest erfolgt dann
die Applikation von 2–3 ml Lokalanästheti-
kum. Der zur Streckseite ziehende dorsale
Ast des N. ulnaris geht meist proximal die-
6 ! Allgemeiner Teil

ser Injektionsstelle ab und bedarf einer sepa-

raten, subkutanen Injektion dorsal des Ellen-
kopfes.

! Radialisblock: Der Trunkusblock erfolgt in

der Ellenbeuge am medialen Rand des M.
brachioradialis. Die gebräuchliche Blockade
der sensiblen, oberflächlichen Äste wird am
Handgelenk durch eine quere, subkutane In-
jektion von 2–3 ml Lokalanästhetikum vor-
genommen; die Kanüle wird etwa 1 Querfin-
ger proximal des Handgelenkes auf der ra-
dialen Seite des Processus styloideus radii
gesetzt. Dadurch wird die radiale Hälfte der
dorsalen Handseite betäubt.

! Interdigitalblock (Oberst 1913): Diese ein- Gummibinde, Aufblasen der proximalen

fache Leitungsanästhesie ist angezeigt bei Manschette und Injektion des Lokalanästhe-
Eingriffen distal der Grundgliedmitte. Sie ist tikums. Die Analgesie tritt nach wenigen Mi-
zuverlässig und lässt die Applikation einer nuten ein. Sobald der Patient die proximale
Fingerblutleere zu. Kontraindikationen sind Manschette als schmerzhaft empfindet, wird
bekannte Gefäßveränderungen (Morbus Ray- die im betäubten Bereich liegende, distale
naud) oder entzündliche Fingerprozesse Manschette aufgeblasen und in der proxima-
(Keimverschleppung). Die Punktion erfolgt len Manschette der Druck abgelassen.
dorsal seitlich des Fingers bis zum beugesei- Beim Ablassen der Manschette muss der
tigen Gefäß-Nerven-Bündel. Nach dem Aspi- Patient für mindestens 10 Minuten genau
rationstest erfolgt die Injektion von 1–1,5 ml beobachtet werden, denn es können Brady-
Lokalanästhetikum. Der gleiche Vorgang ist kardie und Blutdruckabfall mit Übelkeit auf-
auf der anderen Fingerseite erforderlich. treten, wenn der Rest des Anästhetikums in
Komplikationen können bei der Wahl des den Kreislauf gelangt.
Lokalanästhetikums (kein Adrenalinzusatz
und kein Lokalanästhetikum des Estertyps!) ! Literatur
oder bei Injektion größerer Flüssigkeitsmen-
gen auftreten. Regionalanästhesie in Bild und Wort (1994) Hand-
block und Fußblock. Astra Chemicals
! Intravenöse Regionalanästhesie (Bier 1908):
Eine bestimmte Menge (ca. 40 ml beim Er-
wachsenen) eines niederprozentigen, adrena-
linfreien Lokalanästhetikums wird intravenös
injiziert, um das evakuierte Gefäßsystem
aufzufüllen. Der Vorteil dieses Verfahrens
liegt in der zuverlässigen Analgesie und der
einfachen Technik. Ein Nachteil ist die rela-
tiv eingeschränkte Wirkungszeit von etwa 1
Stunde und der rasche Schmerzeintritt nach
Öffnen der Blutleere. Am Unterarm wird ei-
ne Verweilkanüle intravenös eingeschoben,
danach Anlegen einer doppelkammerigen
Blutleeremanschette am Oberarm, Aus-
wickeln der Hand und des Unterarms mit
Anästhesie in der Handchirurgie ! 7
8 ! Allgemeiner Teil
Blutleere und Blutsperre
Operationen an der Hand sollen grundsätz-
lich in Blutleere durchgeführt werden. Nur
so können die feinen anatomischen Struktu-
ren einwandfrei identifiziert und geschont
werden.
Die Blutleere wird mittels einer pneumati-
schen Manschette am Oberarm nach Aus-
wickeln des Armes erreicht. Vor möglichen
Komplikationen, wie Nervenkompressions-
oder Ischämieschäden wird allgemein ge-
warnt. Sie stehen in unmittelbarem Zusam-
menhang mit der Höhe des Manschetten-
drucks und Dauer der Blutleere. Als
Druckhöhe werden 33,3–40,0 Kpa (250–300
mmHg) beim Erwachsenen und 20–33 Kpa
(150–250 mmHg) bei Kindern als unschäd-
lich angesehen. Der Manschettendruck soll
etwa 9,3 Kpa (ca. 70 mmHg) über dem sys-
tolischen Druck des Patienten liegen. In der
Regel gilt eine Blutleerezeit am Arm von 2
Stunden als sicher. Kinder vertragen 2,5–3
Stunden Blutleere ohne Schädigung. Sollte
eine längere Blutleerezeit benötigt werden,
so kann nach einer Blutströmphase von 20
Minuten erneute Blutleere für weitere 1–1,5
Stunden angelegt werden.
Eine Blutsperre ist angezeigt bei Infektio-
nen, Tumoren oder wenn die Blutgefäße
sichtbar bleiben müssen – wie z. B. bei ge-
fäßgestielten Transplantaten. Der Arm wird
2–3 Minuten hochgehalten und dann die
Manschette aufgeblasen. Die Blutsperre darf
aufgrund des erhaltenen Stoffwechsels nicht
so lange wie eine Blutleere belassen werden.
Bei Anlegen der Blutleere sind folgende
Vorsichtsmaßnahmen zu beachten, um Kom-
plikationen zu vermeiden:
! Die Manschette soll breit genug sein (etwa
Oberarmdurchmesser).
! Polsterung der Manschette mit syntheti-
scher Watte.
! Keine Flüssigkeit unter die Manschette
fließen lassen.
! Manschette weit proximal am Oberarm
anlegen.
! Nur eine Manschette mit geeichter Zeiger-
uhr verwenden.
! Bei älteren Menschen oder beim Vorliegen
von Durchblutungsstörungen soll die Zeit-
grenze bei 1,5 Stunden liegen.
! Literatur
Dahlbäck L (1970) Effects of temporary tourniquet
ischaemia on striated muscle fibers and motor
end-plates. Scand Plast Reconstr Surg Suppl 7:1
Sarkar M, Kinzel L (1999) Blutleere und Blutsperre.
Operat Orthop Traumatol 11:243–251
Wilgis EFS (1972) Tourniquet in reconstructive sur-
gery of the hand. Handchirurgie 4:99–101
 Prinzipien der chirurgischen Technik ! 9

Prinzipien der chirurgischen Technik

Die meisten Operationen an der Hand Für Knochenoperationen eignet sich eine
können in Leitungsanästhesie durchgeführt kleine und leichte, akkubetriebene Bohr-
werden. Es ist dafür zu sorgen, dass der Pa- maschine. Als Implantate werden neben dem
tient auf einem gut gepolsterten Operations- Bohrdraht dünne Platten, die problemlos un-
tisch bequem liegt; dadurch kann Unruhe ter die Sehne gelegt werden können, selbst-
und Bewegung der Hand verhindert werden. schneidende Schrauben mit einem Flach-
Der Arm wird auf einen Armtisch gelegt, kopf, sowie kanülierte Schrauben verwendet.
der mit dem Operationstisch fest verbunden Der MITEK-Anker eignet sich zur Fixation
ist. Der Armtisch soll strahlendurchlässig von Sehnen und Bändern am Knochen.
sein. Er ermöglicht den Operateuren auch
das Auflegen ihrer Unterarme und Hände, so
dass sie bequem und ruhig arbeiten können.
Grundsätzlich werden Handoperationen
im Sitzen durchgeführt. Bequeme, stabile,
roll- und arretierbare höhenverstellbare Ho-
cker eignen sich für diese Arbeit am besten.
Für die Platzierung des Operationsteams gilt
als Grundsatzregel: Die Präparation erfolgt '()*+",*#*+
von proximal nach distal, so dass der Opera-
teur mit seiner dominanten Hand zur Seite
des Patienten sitzt, der Assistent dem Opera-

-(*+$%.,(+,(*/"0,*+,$
teur gegenüber und die Instrumentier- !"#$%$&
schwester am Ende des Armtisches.
Die Hand des Patienten wird oft in einem
Halter (Bleihand) fixiert. So können die Fin-
ger gestreckt und gespreizt gehalten werden
und stören beim Arbeiten in der Hohlhand '**#*+,(+
nicht mehr. Die Industrie bietet verschiedene
Modelle zu unterschiedlicher Lagerung.
Besondere anatomische Verhältnisse der
Hand erfordern die Anwendung spezieller
Instrumente. Neben dem Grundsieb für ein-
fache Eingriffe gibt es Spezialinstrumente
für Knochen-, Sehnen- und Mikrochirurgie.
Für die Freilegung der Gefäß-Nerven-Bündel
in der Hohlhand und im Fingerbereich ist
die Verwendung einer Lupenbrille empfeh-
lenswert. Zur Gefäß- oder Nervennaht ist
das Operationsmikroskop erforderlich.
10 ! Allgemeiner Teil
Intraoperative Röntgenkontrollen werden
mittels einem kleinen handlichen Röntgen-
bildverstärker, der vom Operateur bedient
werden kann, vorgenommen.
Grundsätzlich werden atraumatische Nähte
verwendet; für die Sehnen 3–4/0 Nylon oder
PDS, für die Ligamente, Faszien und sub-
kutan 3 oder 4/0 Vicryl, für Nerven- und
Gefäßnähte 8–10/0 Nylon und für die Haut
5/0 Nylon (bei Kindern Monocryl).
Die feinen anatomischen Strukuren der
Hand bedürfen einer gewebeschonenden
Operationstechnik, um zusätzliche mecha-
nische, thermische oder chemische Gewe-
beschäden zu vermeiden. Gewebeschäden
führen zur Narbenbildung und zu Funk-
tionsverlust.
Der von Brunell geprägte Begriff „atrau-
matisches Operieren“ bedeutet, folgende Re-
geln zu beachten:
! Operieren in Blutleere, dadurch wird das
Abtupfen überflüssig; wenn unbedingt ge-
tupft werden muss, dann nur mit ange-
feuchteten Mulltupfern.
! Gute Übersicht durch entsprechende
Schnittführung, keine Unterminierung von
Hauträndern, Verwendung von Haltefäden;
Quetschung der Wundränder durch Pin-
zette, Zerren und Ziehen mit dem Haken
sind zu unterlassen.
! Stumpfes Präparieren von festen Struktu-
ren ist traumatisierend und soll nur zum
Freilegen feiner Strukturen, wie Nerven
und Gefäße, verwendet werden.
! Stetiges Befeuchten offener Wunden; der
austrocknende Effekt der warmen Operati-
onsleuchte ist nicht zu unterschätzen.
! Eröffnung der Blutleere und exakte Blut-
stillung am Ende der Operation, Hämato-
me führen zur Vernarbung und sind in-
fektionsgefährdet. Nur größere Gefäße sol-
len ligiert werden. So wenig Fremdmateri-
al wie möglich versenken; kleinere Blutun-
gen mit bipolarer Mikropinzette ohne zu-
sätzliche Brandnekrosen in der Umgebung
koagulieren.
! Ausreichende Drainage.
! Spannungslose Hautnaht. Nähte dürfen
nicht strangulieren, die postoperative
Schwellung muss berücksichtigt werden,
der Abfluss des Flüssigkeitsstromes darf
nicht verhindert werden.
 Transplantatentnahme ! 11

Transplantatentnahme

! Spongiosaentnahme
Als Entnahmestelle bietet sich an:
! Das distale Radiusende: Die Radiusbasis
liegt oft nah dem Operationsgebiet, und
bedarf keines separaten Hautschnittes. Die
Entnahmestelle soll im Bereich des Pro-
cessus styloideus radii liegen. Das mögli-
che Entnahmegebiet ist jedoch begrenzt
und die Spongiosa weitmaschig, weich
und mit Fett durchsetzt, so dass die Quali-
tät und Stabilität – inbesondere bei älteren
Patienten – zu wünschen übrig lassen. Bei
ausgedehnter Spongiosaentnahme ist die
Bruchgefahr, auch lange nach der Operati-
on, groß.
! Der Beckenkamm ist die Hauptentnahme- !"#$%&#'#%(%
stelle. Hier ist die Entnahme von kortiko- %$)*+#,+&-."*+#,+
spongiösem Material uneingeschränkt
möglich, auch eine reichlich feste Spon-
giosa kann gewonnen werden. Die Kno-
chenentnahme kann in LA erfolgen. Wird
mehr Spongiosa als Kortikalis benötigt, so
kann mit der Diamanthohlfräse ein Kno-
chenzylinder von 10–12 mm Durchmesser
und 20–30 mm Länge aus einem 5 cm lan-
gen Hautschnitt gewonnen werden. Die
Entnahmestelle wird zur Blutstillung mit
Kollagenvlies ausgefüllt, die Wunde intra-
kutan vernäht. Die Patienten können in
der Regel früh aufstehen und beschwerde-
frei gehen.
12 ! Allgemeiner Teil

! Entnahme von Hauttransplantaten Oberarmes und in erster Linie die Leiste in

Grundsätzlich empfiehlt sich im Hand-
bereich, insbesondere auf der Greiffläche die
Verwendung von Vollhaut-Transplantaten.
Sie sind elastisch, belastungsfähig und nei-
gen nicht zu Schrumpfung. Sie sind an-
spruchsvoller als Spalthauttransplantate, des-
halb können sie nur auf einem gut durchblu-
teten Wundgrund anheilen. Als Entnahme-
stelle kommen je nach Transplantatgröße die
Handgelenksbeugefalte, die Innenseite des
Betracht. In der Leiste können Transplantate
unterschiedlicher Größe problemlos entnom-
men werden. Durch die Verschiebbarkeit
der Hautränder und die Möglichkeit der
Hüftbeugung kann ein direkter Wundver-
schluss auch bei ausgedehnten Defekten er-
folgen. Die zarte Narbe bei Intrakutannaht
bleibt unauffällig. Es ist darauf zu achten,
keine behaarten Transplantate auf die Greif-
fläche oder in die Zwischenfingerfalte zu
bringen.

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 Transplantatentnahme ! 13

Das Vollhauttransplantat wird der Defekt-

fläche entsprechend entnommen und von
subkutanem Fettgewebe befreit. Das Trans-
plantat wird in den Defekt eingenäht. Die
" ! Eckfäden werden über das Polster geknöpft,
" ! um eine gleichmäßige Kompression zu errei-
$ # chen.
$ # Spalthaut-Transplantate sind angezeigt bei
ausgedehnten Defekten und/oder bei
schlechterem Wundgrund. Sie werden mit
dem Messer – bei kleinen Defekten – oder
mit dem Dermatom entnommen. Je nach
Transplantatdicke bleibt die Entnahmestelle
entweder durch Pigmentverschiebung oder
eine hypotrophe Narbe auffällig. Als Entnah-
mestelle eignet sich der Unterarm oder der
Oberschenkel.

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14 ! Allgemeiner Teil

! Entnahme von Sehnentransplantaten

In erster Linie wird die Sehne des M. palma-
ris longus entnommen. Sie eignet sich als
Sehnen- und Bandersatz, ist lang genug und
kräftig. Sie ist schwer zu tasten, und fehlt !"#$%&'%()*#&+,-.*
bei etwa 20% aller Menschen. Die Prüfung
erfolgt durch Opposition des Daumens bei
gleichzeitiger Beugung des Handgelenkes ge-
gen Widerstand. Das Transplantat wird am
besten mit einem Sehnenstripper entnom-
men. Ca. 15 mm langer Querschnitt auf der
Beugeseite des Handgelenkes. Direkt unter
der Haut und oberhalb der Unterarmfaszie
wird die Sehne freigelegt und durchtrennt.
Das proximale Ende wird an einem Haltefa-
den angeschlungen und durch den Stripper-
ring eingeführt. Der Stripper wird unter Zug
der Sehne proximalwärts unter drehenden
Bewegungen vorgeschoben. Im Muskelbauch-
bereich wird die Sehne durch den Ring ab-
getrennt und kann herausgezogen werden.
In ähnlicher Weise kann die Sehne des M.
plantaris mit einem längeren Stripper ent-
nommen werden. Oft fehlt auch die Planta-
ris-Sehne, wenn der M. palmaris longus
nicht angelegt ist. Die Sehne kann auch über
mehrere Querschnitte herauspräpariert wer-
den.
Die Sehnentransplantate oder die verlager-
ten Sehnen werden in der Regel nach Pulver-
taft vernäht. Diese Sehnennaht ist stabil und
erlaubt frühzeitige Mobilisation. Das Ende
der dünnen Seite wird mit Hilfe einer
Durchflechtungszange oder 11er Skalpell
und einer feinen Klemme mehrmals durch
die kräftigere Sehne durchgezogen. Das freie
Ende der kräftigen Sehne wird zur Aufnah-
me der dünneren Sehne längsgespalten. Die
Enden werden mit einzelnen Knopfnähten
(5/0 Nylon) versorgt.

Postoperative Versorgung
! Verbände und Ruhigstellung
Der Verband ist ein Teil der Operation und
ist grundsätzlich vom Operateur anzulegen.
Der Operateur legt auch aufgrund des Be-
fundes die Art der Nachbehandlung fest. Der
Verband schützt die Wunde und soll je nach
Bedarf eine leichte Kompression des Wund-
gebietes zur Vermeidung eines Hämatoms
und Ödems ausüben. Er darf nicht schnüren
und den Abfluss behindern.
Der Verband besteht in der Regel aus mehre-
ren Schichten:
! Fettgaze ohne Antibiotikazusatz zur Ver-
hütung von Verklebung.
! Ausgezogene Mullkompressen.
! Mull-Lagen für die Zwischenfingerfalten
(um eine Mazeration der Haut zu verhin-
dern).
! Synthetische Watte.
! Nicht saugende, elastische Binde.
Oft wird eine Gipsschiene zur postoperativen
Ruhigstellung verwendet. Grundsätzlich soll
die Ruhigstellung nur so lange wie nötig
und so kurz wie möglich erfolgen. Nur die
betroffenen Anteile werden ruhiggestellt, der
Rest soll beweglich bleiben. Beim Ruhigstel-
len ist die Funktionsstellung zu beachten.
Nur in Ausnahmefällen, wenn es der Befund
Postoperative Versorgung ! 15
-"./$01/'2$
!/.%34'5$(($ %&'()*+,"(($
$3$"%(*+6/'2$
elast. Binde !"#$
erfordert, ist davon abzuweichen. Das Hand-
gelenk wird in ca. 30! Dorsalextension, der
Daumen in Abduktion und leichter Oppositi-
on und die Finger in „intrinsic-plus“-Positi-
on gestellt.
In dieser Position können Kontrakturen
vermieden, und die Rehabilitation erleichtert
werden.
Starker Schmerz, ein Ödem oder Zeichen
einer Durchblutungsstörung erfordern sofor-
tige Entfernung des Verbandes. Verbands-
wechsel am nächsten postoperativen Tag zur
Entfernung der Drainagen und der verkrus-
teten oder feuchten Kompressen. Der Ver-
band darf keine feuchte Kammer bilden, die-
se führen zu Mazerationen und sekundären
bakteriellen oder mykotischen Infektionen
der Haut.
16 ! Allgemeiner Teil

!"#$%&'()**+
,-''./

! Postoperative Lagerung ! Thromboseprophylaxe

Der Ödembildung kann am wirksamsten In der Regel bei Eingriffen an der oberen
durch Hochlagerung des betroffenen Armes Extremität nicht notwendig, weil die Patien-
begegnet werden. Die Hand soll über dem ten kurze Zeit nach der Operation das Bett
Niveau des Herzens liegen. Ab dem folgen- verlassen, den Arm bewegen und damit die
den Tag soll der Patient mehrmals täglich Muskelpumpe aktivieren. Ausnahmen bilden
den Arm gestreckt hochhalten und die frei Gefäßanastomosen oder -kontusionen, sowie
gebliebenen Finger kräftig bewegen. In Ru- Patienten, bei denen eine Herz-Kreislauf-Er-
he, wie nachts, soll der Arm in den ersten krankung vorliegt.
3–4 Tagen wieder hochgelagert werden.
Nicht ruhiggestellte Gelenke, insbesondere
die Schulter, sollen aktiv, bewusst immer
wieder bewegt werden. Tragen des Armes in
einer Mitella verstößt gegen diese Grund-
regeln.
Spezieller
Teil
1 Eingriffe
am Handgelenk

Handgelenksarthroskopie
! Prinzip
Invasive Untersuchungsmethode des Gelenk-
innenraumes. Sie eignet sich bestens zur Be-
urteilung des Gelenkknorpels und der Liga-
mente. Durch die dynamische Untersuchung
können pathologische Bewegungsabläufe be-
obachtet und analysiert werden.
! Indikation
Diagnostische Arthroskopie:
! Unklare Handgelenksbeschwerden mit ne-
gativem oder unklarem Ergebnis in der
Bildgebung.
! Verdacht auf Läsion des discus ulnocarpa-
lis.
! Instabilitäten der Handwurzelknochen
können dadurch lokalisiert, und das Aus-
maß der Bandschädigung beurteilt wer-
den.
! Trümmerfrakturen mit Gelenkbeteiligung.
Therapeutische Arthroskopie:
! Reinsertion von Bändern und Diskus.
! Diskusteilresektion.
! Synovialektomie und Knochenteilresektion
z. B. Wafer-Operation am Ellenkopf.
Handgelenksarthroskopie ! 21
! Kommentar
Die diagnostische und therapeutische Arth-
roskopie haben sich im Bereich der Hand –
wie bei den anderen großen Gelenken –
etabliert. Selbst die Fingergelenke werden ar-
throskopiert, dafür stehen feine Optiken und
hochauflösende Kameras zur Verfügung. Es
empfiehlt sich, nicht nur das Radiokarpalge-
lenk, sondern auch das Mediokarpalgelenk
zu untersuchen, damit nichts übersehen
wird. Eine Schulung ist unbedingt erforder-
lich, um das Hantieren mit den Instrumen-
ten auf so engem Raum zu beherrschen,
aber auch, um die anatomischen Strukturen
kennenzulernen. Oft wird die Diagnose in
einem Vorgang mit der Therapie vorgenom-
men.
22 ! Eingriffe am Handgelenk

! Technik
Verwendet wird eine Optik von 2–2,5 mm
Durchmesser mit kurzem Schaft und speziel-
le, kleine Instrumente. Die Arthroskopie er-
folgt in senkrechter Stellung. Die Hand wird
in einem Traction-tower mit Federzug exten-
diert. Ist anschließend eine offene Operation
vorgesehen, so empfiehlt sich die waagerech- !$%, !$%#
te Armlage. Hierfür eignet sich ein Tisch-
Traktionsgerät (Fa. Leibinger). Die Traktions-
geräte sind voll sterilisierbar. !&$
! Markierung der anatomischen Strukturen: !$-
!"#
Radiale und ulnare Gelenkflächen, Tuber- 4$5(
culum listeri und Strecksehnen. Markie- 4$%
4$-
rung der Zugänge: Für das Radiokarpalge- '((
lenk ist der Zugang 3/4: 1 cm distal des 3% )*+
3- 0*1
Tuberculum listeri, zwischen dem 3. (EPL- 1*2
Sehnen) und 4. Sehnenfach (EDC-Seh-
#/(
nen), und der Zugang 6-R: Radial der &%-.
ECU – Sehne oder 6-U: Ulnar davon. Für
das Mediokarpalgelenk ist der Zugang &%-.
MCR: 1 cm distal von 3/4, und MCU in
der Lücke zwischen Kapitatum/Hamatum/
Triquetrum. Das DRU-Gelenk kann von
proximal angeschaut werden.
! Traktion des Gelenkes.
! Punktion des RK-Gelenkes und Injektion
von ca. 5 ml Ringerlösung.
! Stichinzision und Erweiterung mit der
Präparierschere, um Nervenverletzungen
zu vermeiden. Breite Eröffnung der Ge-
lenkkapsel. Zur Inspektion des Radiokar-
palgelenkes Einführen des Trokars und
der Optik im 3/4 Zugang. Der 6 R-Zugang
ist für die Instrumente wie Tasthäkchen
und Shaver. Spülung mit Purisole. Durch ! Komplikationen
den Wechsel der Zugänge können alle Ab-
schnitte des Gelenkes erreicht werden. Nerven, Gefäße und Sehnen können verletzt
! Das weitere Vorgehen wird von Art und werden. Artifizielle Knorpelschäden entste-
Ausmaß der pathologischen Veränderun- hen durch unsachgemäßes Hantieren mit
gen bestimmt. den Instrumenten. Zu hoher Flüssigkeits-
! Am Ende des Eingriffes wird Kortikoste- druck, insbesondere bei Radiusgelenkfraktur,
roid mit Lokalanästhetikum injiziert. Die kann zu Flüssigkeitsverteilung im Unterarm,
Stichinzisionen können offen belassen und dadurch zu einem Kompartimentsyn-
werden. drom führen.

!"# $"!
! Nachbehandlung
Nach einer arthroskopischen Diagnostik stel-
len wir das Handgelenk auf einer Unterarm-
schiene für eine Woche ruhig. Ansonsten
hängt die Nachbehandlung von Art und Aus-
dehnung des Eingriffes ab.
Handgelenksarthroskopie ! 23
! Literatur
Feldkamp G, Preißler P, Koebke J (1996) Atlas der
Handarthroskopie. Hippokrates Stuttgart
Hempfling H (Hrsg) (1992) Die Arthroskopie am
Handgelenk – Indikation, Technik und therapeu-
tische Konsequenzen. WVG Stuttgart
Stanley J, Saffar P (1994) Wrist Arthroscopy. Dunitz
London
Whipple TL (1992) Arthroscopic Surgery. The Wrist.
Lippincott Philadelphia
24 ! Eingriffe am Handgelenk
Denervation des Handgelenkes
nach Wilhelm
! Prinzip
Schmerzbeseitigung durch Neurotomie be-
stimmter afferenter Nervenäste um das
Handgelenk. Mehrere Nerven sind bei der
sensiblen Innervation des Handgelenkes be-
teiligt: N. interosseus anterior und posterior.
Ebenso geben N. radialis, ulnaris und me-
dianus Äste für das Gelenk ab. Kraft, Moto-
rik, Oberflächen- und Tiefensensibilität blei-
ben nach der Neurotomie erhalten. Es han-
delt sich um eine palliative gelenkerhaltende
Maßnahme, unabhängig von der Pathologie
des Handgelenkes.
! Indikation
Chronisch schmerzhafter Zustand des Hand-
gelenkes, wie bei der Arthrose. Die Denerva-
tion ist als Begleitmaßnahme oder nach Ver-
sagen anderer Eingriffe angezeigt. Sie wird
auch als Zwischenlösung eingeschaltet, z. B.
beim fortgeschrittenen Karpuskollaps mit
ausgedehnter Arthrose aber noch relativ gu-
ter Beweglichkeit; in diesem Falle empfiehlt
sich die Denervation zur Schmerzreduzie-
rung bei Erhaltung der Mobilität, um den
radikalen Eingriff der Arthrodese zu verzö-
gern.
Die Denervation versagt bei der chroni-
schen Polyarthritis. Folgende Voraussetzun-
gen müssen für den Erfolg einer Denervation
erfüllt sein:
! Die Beweglichkeit muss erhaltenswert sein.
! Die Schmerzsymptomatik darf nur auf das
Handgelenk beschränkt sein.
! Die Testausschaltung mit einem Lokal-
anästhetikum muss positiv sein.
Eine vollständige Denervation ist selten er-
forderlich. Radiale oder ulnare Anteile kön-
nen getrennt denerviert werden.
Der Blockadetest wird mit rasch wirksamem
Lokalanästhetikum (LA) durchgeführt. Fol-
gende Regionen werden – je nach Bedarf –
infiltriert:
Für den radialen Anteil:
! N. interosseus posterior: 2 ml LA, ca. 3 cm
proximal des Handgelenkes auf der Mem-
brana interossea. Als Zielpunkt ist die ul-
nare Kante des Radius anzupeilen.
! R. articularis spatii interossei I: 0,5 ml LA
dorsal zwischen den Basen MHK 1 und 2.
! Äste des N. cutaneus antebrachii lateralis:
1 ml LA um die A. radialis 3 cm proximal
vom Handgelenk.
! R. superficialis nervi radialis: 3 ml LA
subkutan quer oberhalb des Processus sty-
loideus radii.
Für den ulnaren Anteil:
! R. dorsalis nervi ulnaris: 2 ml LA sub-
kutan quer oberhalb des Processus styloi-
deus ulnae.
! Kommentar
Der Denervationseffekt ist zeitlich begrenzt.
Nach 5–6 Jahren treten erneut Schmerzen
auf, daher ist die Denervation nur eine tem-
poräre Lösung der Schmerzproblematik. Sie
bietet neben der Schmerzreduktion folgende
Vorteile:
! Durch den Blockadetest kann der Patient
den Effekt des Eingriffes selbst beurteilen.
! Die Beweglichkeit und die Anatomie des
Handgelenkes bleiben erhalten.
 Denervation des Handgelenkes nach Wilhelm ! 25

! Die Möglichkeit zu weiteren operativen

Maßnahmen am Handgelenk bleibt offen.
! Einfacher Einriff ohne Ruhigstellung.

Die partielle Denervation (Resektion des N.

interosseus posterior) wird fast routinemä-
ßig bei vielen Eingriffen als flankierende
Maßnahme durchgeführt, beispielsweise bei
der partiellen Arthrodese oder der „proxi-
mal row carpectomy“.

! Technik +

1. Querschnitt streckseitig, ca. 3 cm proximal

des Handgelenkes. Spaltung der Unter-
armfaszie. Die Strecksehnen werden zur ,
Seite gehalten. Der N. interosseus poste-
!"#$%#&#'(#) *
rior verläuft mit den begleitenden Gefä-
ßen auf der Membrana interossea nahe
der Radiuskante. Der Nerv wird freigelegt
und teilreseziert. -

2. Ca. 2 cm langer Querschnitt streckseitig

des 1. Intermetakarpalgelenkes. Die erste
Intermetakarpalvene dient als Leitstruktur.
Ulnar davon ist der Radialisast zu finden.
Von diesem Nerv geht der 1. Intermeta-
karpalnerv ab. Er ist fein und tritt über
dem distalen Rand des Intermetakarpalge-
lenkes durch die Faszie in die Tiefe. Der
1. Intermetakarpalnerv wird freipräpariert
und reseziert. ./0'1(#23#(4542647'&08
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26 ! Eingriffe am Handgelenk
3. Bogenförmiger längsverlaufender Haut-
schnitt beugeradialseitig des Handgelen-
kes. Epifasziale Ablösung der Haut um das
distale Radiusende radial und dorsal; da-
bei werden die Gelenkäste des R. super-
ficialis nervi radialis zerstört. Die A. ra-
dialis wird über eine etwa 2 cm lange
Strecke freigelegt und mobilisiert. Das pa-
ravasale Gewebe mit den Begleitvenen
wird in diesem Bereich ligiert und rese-
ziert, damit werden die Endäste des N. cu-
taneus antebrachii lateralis limitiert. Das
Handgelenk wird leicht gebeugt und die
Beugesehnen ulnarseits weggehalten. Der
M. pronator quadratus liegt jetzt frei. Das
Binde- und Fettgewebe am distalen Mus-
kelrand wird elektrisch bis auf das Periost
des Radius parallel zur Gelenkfläche durch-
trennt und die dort befindlichen Äste des
N. interosseus anterior zerstört.
4. Ulnares Vorgehen: Leicht geschwungener
Hautschnitt auf der dorsoulnaren Seite des
Handgelenkes. Darstellung des im sub-
kutanen Gewebe verlaufenden dorsalen
Astes des N. ulnaris. Der Nerv wird mit
dem Hautmantel epifaszial mobilisiert. Die
Gelenkäste werden blind zerstört.
5. Gelegentlich führen wir zusätzlich die Sty-
loidektomie durch. Der Processus styloi-
deus radii wird aus der beugeseitigen
Wunde freigelegt und schräg abgemeißelt.
Die Osteotomiefläche wird mit Knochen-
wachs abgedichtet. Dadurch kann die Ra-
dialabduktion verbessert werden.
!"#$%&'()*+
,"#-(&'(.'+
/"#0-1)(21-
3*(&-(2*+
! Komplikationen
Hämatom und Schwellung können bei den
ausgedehnten Wundflächen auftreten. Hier-
gegen hilft die exakte Blutstillung nach
Eröffnung der Blutleere, ausreichende Drai-
nage und die Hochlagerung mit Bewegungs-
übungen der Finger. Neurombildung wurde
nicht beobachtet.
! Nachbehandlung
Eine postoperative Ruhigstellung ist nicht er-
forderlich, höchstens auf einer Gipsschiene
für eine Woche mit Hochlagerung als Pro-
phylaxe gegen Schwellung.
! Ergebnisse
In der Regel wird eine deutliche Schmerzre-
duktion erreicht, jedoch selten Schmerzfrei-
heit. In wenigen Fällen bleibt die Denervati-
on trotz positiver Blockadetestung erfolglos.
Die Handgelenksbeweglichkeit kann sich
verbessern, die Kraft bleibt unbeeinflusst. Ei-
ne rapide Zunahme der Arthrose im Sinne
eines Charcot-Gelenkes ist nicht zu befürch-
ten. Die Tiefensensibilität bleibt erhalten.
 Denervation des Handgelenkes nach Wilhelm ! 27

! Alternative Technik ! Literatur

Zur Resektion der zwei maßgeblichen Inter-
osseus-Nerven wird ein ca. 5 cm langer
Schnitt in der Mitte des distalen Unterarmes
vom DRU-Gelenk nach proximal verlaufend
durchgeführt. Nach Resektion des N. interos-
seus posterior – wie oben beschrieben –
wird die Membranea interossea längs gespal-
ten. Auf dem M. pronator quadratus ist der
N. interosseus anterior mit den begleitenden
Gefäßen sichtbar und kann reseziert werden
(Berger).
Berger RA (1998) Partial denervation of the wrist:
A new approach. Technique in Hand and Upper
Extremity Surg 2:25–35
Buck-Gramcko D (1977) Denervation of the wrist
joint. J Hand Surg 2 A:54–61
Ferrerres A, Foucher G, Suso S (2002) Extensive de-
nervation of the wrist. Technique in Hand and
Upper Extremity Surg 6:36–41
Martini AK, Frank G, Küster HH (1983) Klinische
Erfahrungen mit der Handgelenksdenervation
nach Wilhelm. Z Orthop 121:767–769
Wilhelm A (1966) Die Gelenksdenervation und ihre
anatomischen Grundlagen. Hefte zur Unfallheilk
86

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1/0(')"%*++"&
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28 ! Eingriffe am Handgelenk
Karpaltunnelspaltung
! Prinzip
Das Engpass-Syndrom im Karpaltunnel ent-
steht durch Volumenzunahme des Kanal-
inhaltes, am häufigsten durch chronische Sy-
novialitis der Beugesehnen. Die Nervende-
kompression wird durch Spaltung des Reti-
naculum flexorum mit eventueller Tenosy-
novialektomie bewerkstelligt. Anschließend
sollte der Nervus medianus inspiziert wer-
den. Bei extremer Einengung mit Verdi-
ckung des Epineuriums empfiehlt sich die
Spaltung und Teilresektion der Nervenhülle
(Lupenbrille!) aber keine innere Neurolyse.
! Indikation
Die klinischen Symptome eines Karpaltun-
nelsyndroms (KTS) rechtfertigen die OP-In-
dikation. Hierzu zählen: Nächtliche Parästhe-
sie, Parästhesie beim Beugen des Handgelen-
kes, wie z. B. beim Autofahren, Zeitunglesen
und Phalen-Test, verbunden mit einem posi-
tiven Tinel-Hoffmann-Zeichen. Die perma-
nente Sensibilitätsstörung im Medianusaus-
breitungsgebiet ist eine absolute OP-Indikati-
on. Motorische Ausfälle und Muskelatrophie
sprechen für ein langes Bestehen der Kom-
pression und deshalb auch für eine schlechte
Prognose. Die elektrophysiologische Unter-
suchung dient, vor allem bei unklarer Symp-
tomatik, dazu, die klinische Diagnose zu be-
stätigen. Außerdem sind die Daten für die
Dokumentation und Nachprüfung wichtig.
! Kommentar
Maßgeblich für die Diagnosestellung ist die
klinische Untersuchung. Hierfür sind ins-
besondere das Tinel-Hoffmann-Zeichen und
der Phalen-Test wichtig. Weitere pathologi-
sche Veränderungen im Handgelenksbereich
wie rheumatische Arthritis, Arthrose des
Handgelenkes – insbesondere des Mediokar-
palgelenkes und Polyneuropathie sollen dif-
ferentialdiagnostisch mitberücksichtigt wer-
den. Auch eine Fehlstellung des Radius in
Folge distaler Radiusfraktur kann auslösen-
der Faktor sein. Die Nervenkompression
kann aber auch proximal liegen, z. B. in der
Pronatorenloge oder im HWS-Bereich.
Die konservative Behandlung mit einer
Ruhigstellung auf einer Unterarmgipsschiene
in leichter Streckstellung in Kombination
mit einem Antiphlogistikum ist nur im
Anfangstadium und für eine begrenzte Zeit
gerechtfertigt. Die lokale Kortisoninjektion
darf zwar als unterstützende Maßnahme für
die Schienenbehandlung verwendet, aber
nicht wiederholt werden.
 Karpaltunnelspaltung ! 29

! Technik
Die offene Methode:
1. Ca. 2 cm langer Längsschnitt im proxima-
len Anteil der Hohlhand zwischen Thenar
und Hypothenar im Verlauf des Ringfin-
gers.
2. Ein Teil der Palmaraponeurose wird ent-
fernt, anschließend Darstellung des dis-
talen Randes des Retinaculum flexorum.
Im distalen Anteil der Wunde kann der
oberflächliche Hohlhandbogen beobachtet
werden.
3. Mit Präparierschere und Dissektor wird
das Retinaculum flexorum einerseits vom
subkutanen Gewebe, andererseits von der
Beugesehnenscheide freipräpariert. Man
bleibt im ulnaren Anteil des Karpalkanals,
um eine Verletzung des palmaren Astes zu
vermeiden.
4. Eine Sonde wird unterhalb des Retinaku-
lums eingeführt, deren Spitze proximal
des Handgelenkes unter der Haut getastet
wird. Jetzt kann das Retinakulum mit dem
Messer oder mit einer Schere gespalten
werden. Die beiden Ränder gehen aus-
einander, und der Inhalt des Karpaltun-
nels kann begutachtet werden.
5. Inspektion und Mobilisation des Nervus
medianus. Zeigt der Nerv eine massive
Einengung, so empfiehlt sich die Epineu-
rotomie oder die partielle Epineurektomie
im Bereich der Einschnürung. Der motori-
sche Ast soll insbesondere bei Muskelatro-
phie freigelegt werden.
6. Liegt eine deutliche Verdickung der Seh-
nenscheide vor, so wird eine partielle Sy-
novialektomie vorgenommen.
7. Inspektion des Karpusbodens, um eventu-
elle pathologische Veränderungen zu beur-
teilen und zu beseitigen, wie z. B. Gangli-
on, Osteophyten, etc.
30 ! Eingriffe am Handgelenk
! Komplikationen
Eine Verletzung des Hohlhandbogens ist
leicht vermeidbar. Der palmare Ast des Ner-
vus medianus liegt in der Regel auf der ra-
dialen Seite, jedoch sind Varianten bekannt,
die eine Gefahrstelle bilden. Rezidive können
bei unvollständiger Spaltung oder Übersehen
eines raumfordernden Prozesses vorkom-
men. Eine Narbe nah der Handgelenksbeu-
gefalte kann hyperplastisch werden und lan-
ge Zeit druckempfindlich bleiben – „pillar
pain“.
! Nachbehandlung
Wir stellen das Handgelenk für 10 Tage in
einer Gipsschiene ruhig, dadurch wollen wir
eine Luxation des Nervs in die Retinaku-
lumlücke und spätere Vernarbungen vermei-
den.
Endoskopische Dekompression
! Indikation
Idiopathisches KTS. Kein Rezidivfall und kein
Verdacht auf weitere Veränderungen des Hand-
gelenkes.
! Kommentar
Die Vorteile gegenüber dem offenen Vorge-
hen:
! kleinere Narbe
! geringeres Trauma
! schnellere Rehabilitation.
Nachteile:
! Eine Inspektion des Nervs und des Kar-
paltunnelinhaltes ist nicht möglich. Wei-
tere Operationsschritte, wie Synovialekto-
mie entfallen.
! Ergebnisse
In der Regel verspüren die Patienten direkt
nach der Operation eine deutliche Bes-
serung. Die nächtliche Parästhesie ver-
schwindet. Die Sensibilität bessert sich lang-
sam, die Motorik kann sich erholen, solange
der Muskel nicht irreversibel geschädigt ist.
Insgesamt hängt die Erholungsmöglichkeit
und -geschwindigkeit von Dauer und Grad
der Nervenkompression ab. Eine Normalisie-
rung der elektrophysikalischen Werte kann
2–4 Monate dauern.
! Alternative Technik
Bei Rezidivoperation oder bei rheumatischer
Arthritis. Wird der Hautschnitt bajonett-
förmig proximal der Handgelenksbeugefalte
verlängert, um ausreichende Übersicht zu
bekommen, so kann die Neurolyse von pro-
ximal nach distal im Gesunden anfangen,
ebenso kann die Tendosynovialektomie aus-
giebig vorgenommen werden. Weitere Verän-
derungen im Karpus, wie Subluxation und
scharfe Knochenkanten werden beseitigt.
! Die Sicht ist nicht immer gut. Hier kön-
nen Sehnen-, Nerven- und Gefäßverlet-
zungen vorkommen.
Eine Lernkurve mit der Gefahr von OP-
Komplikationen ist beachtenswert.
! Technik
! Two portal – Methode nach Chow
1. Ca. 1 cm langer Längsschnitt in der Hohl-
hand an der Kreuzungsstelle der Ringfin-
gerachse und der Verlängerungslinie des
abgespreizten Daumens. Ungefähr 1 cm
langer Querschnitt 1 cm proximal der
Handgelenksbeugefalte ulnar der PL-Seh-
ne. Aus der Unterarmfaszie wird ein klei-
ner distal gestielter Lappen gebildet. Unter
 Karpaltunnelspaltung ! 31

diesem Lappen ist der Zugang zum Kar-

palkanal sicher: Der Lappen wird mit ei-
ner Klammer gefasst und hochgehalten.
2. Einführung eines stumpfen Trokars vom
proximalen zum distalen Schnitt unterhalb
der Unterarmfaszie und des Retinaculum
flexorum im ulnaren Anteil des Karpal-
kanals. Danach Einführen des geschlitzten
Führungsrohres. Die Öffnung zeigt nach
ulnar-palmar.
3. Die endoskopische Optik wird von pro-
ximal und ein Tasthäkchen von distal ein-
gebracht. Die typischen querverlaufenden ,+#-'+'./0$%
Fasern des Retinaculum flexorum können
gesehen und getastet werden. Keinesfalls
dürfen längsverlaufende Strukturen sicht- !"#*1)(0'+ !"#$%&'()*+
bar sein. Im distalen Anteil kann der Reti-
nakulumrand beobachtet werden, keines-
falls eine Gefäßstruktur.
32 ! Eingriffe am Handgelenk
4. Das Tasthäkchen wird gegen ein vorwärts-
schneidendes Messer getauscht, und das
Retinakulum unter Sicht gespalten. An-
schließend wird die Optik im Führungs-
rohr von proximal nach distal umgesetzt
und das Retinakulum mit einem rück-
wärtsschneidenden Messer vollends ge-
spalten.
Die vollständige Spaltung kann optisch
und mit dem Tasthäkchen beurteilt wer-
den.
! One portal – Methode nach Agee
1. Ca. 1,5 cm langer Querschnitt 1 cm proxi-
mal der Handgelenksbeugefalte ulnar der
PL-Sehne. Präparieren eines Lappens aus
der Unterarmfaszie. Abpräparieren der
Sehnenscheide vom Retinaculum flexorum
mit einem Dissektor.
2. Austasten des Karpalkanals und Einführen
des Trokars im ulnaren Anteil des Kanals
am Hamulus hamati orientiert.
3. Einführen des Endoskops mit dem Klin-
genfortsatz. Anschauen des distalen Reti-
nakulumrandes und Betasten der Endo-
skopspitze. Bei sicherer Position Ausfah-
ren der Klinge und langsames Zurückzie-
hen des Endoskops, dabei Spaltung des
Retinakulum rückwärts unter Sicht.
4. Nochmalige Kontrolle des gespaltenen Re-
tinakulum; die Ränder stehen weit aus-
einander, dazwischen wird das subkutane
Fett sichtbar.
! Komplikationen
Erhöhtes Risiko der Verletzung des Nervus
medianus, seines palmaren Astes und des
oberflächlichen Hohlhandbogens.
Hohe Rezidivquote wegen unvollständiger
Spaltung.
Spaltung der Loge de Guyon anstelle des
Karpalkanals beim ulnar gelegenen Zugang.

! Nachbehandlung
Für die ersten Tage Kompressionsverband,
dann Pflaster.
! Ergebnisse
In der geübten Hand, und bei Beachtung der
Indikation, ergibt die endoskopische Dekom-
pression eine schnelle Verbesserung der sub-
jektiven Beschwerden und kürzere Arbeits-
unfähigkeit.
! Alternative Technik
Offene Dekompression insbesondere bei
schlechter Sicht oder unklarem Befund.
Karpaltunnelspaltung ! 33
! Literatur
Agee JM et al (1992) Endoscopic release of the car-
pal tunnel: a randomized prospective multicenter
study. J Hand Surg 17 A:987–995
Benini A (1975) Das Karpaltunnelsyndrom. Thieme
Stuttgart
Chow JC (1993) The Chow Technique of Endoscopic
Release of the Carpal Ligament of Carpal Tunnel
Syndrome: Four Years of Clinical Results. Arthro-
scopy 9:301–314
Kröpfl A von, Gasperschitz F, Hertz H (1996) Tech-
nik, Ergebnisse und Gefahren der endosko-
pischen Karpaltunnelspaltung. Handchir Mikro-
chir Palst Chir 28:120–127
Müller LP et al (1997) Komplikationen der endosko-
pischen Retinakulumspaltung. Handchir Mikro-
chir Plast Chir 29:238–242
Plancher K, Perkh V (1998) Limited open incision
carpal tunnel release. Tech Hand Upper Extr Surg
2:64–71
Stark B von, Engkvist-Löfmark C (1996) Endosko-
pische Operation oder konventionelle offene Ope-
rationstechnik bei Karpaltunnelsyndrom: Eine
prospektive vergleichende Studie. Handchir Mik-
rochir Plast Chir 28:128–132
Szabo RM (1989) Nerve Compression Syndromes:
Diagnosis and Treatment. Slack Thorofare N. J.
34 ! Eingriffe am Handgelenk
Dekompression des N. ulnaris
in der Loge de Guyon
! Prinzip
Freilegen und Entlastung des N. ulnaris bei
klinisch und elektroneurologisch gesicherter
Irritation/Kompression im Handgelenksbe-
reich.
! Indikation
Klinisch und neurographisch gesicherte Kom-
pression des N. ulnaris auf Höhe des Hand-
gelenkes. Nach Versagen der konservativen
Behandlung, permanenter Sensibilitätsstö-
rung oder beim Vorliegen von Muskelatrophie
oder Muskelschwäche (Froment-Zeichen).
Der motorische Ausfall ist das Leitsymptom
des Guyon’schen Logen-Syndroms.
! Kommentar
Der Nervus ulnaris wird häufiger im Bereich
des Sulcus ulnaris komprimiert als in Höhe
der Loge de Guyon. Deshalb ist eine genaue
Diagnostik und Lokalisation der Läsionsstel-
le präoperativ unbedingt erforderlich. Die
klinische Symptomatik kann über die Höhe
der Kompressionsstelle Auskunft geben: Mo-
torische und sensible Ausfälle sprechen für
Kompression des Nervenstammes proximal
oder bis zur Mitte der Loge. Ein rein moto-
rischer Ausfall bei erhaltener Sensibilität
spricht für eine distal gelegene Kompression
in Höhe des Hiatus distalis der Loge. Bei Sen-
sibilitätsstörung ohne motorischen Ausfall ist
der Ramus superficialis im Ansatzgebiet der
Hypothenarmuskulatur komprimiert.
! Technik
! Bajonettförmiger Hautschnitt, entlang der
FCU-Sehne, radialwärts im Verlauf der
Handgelenksbeugefalte, dann distalwärts
entlang der Lebenslinie. Epifasziale Mobi-
lisation der Hautränder, dabei auf den R.
palmaris nervi ulnaris achten. Durchtren-
nung der Unterarmfaszie, Darstellung und
Anschlingen des ulnaren Gefäß-Nerven-
Bündels.
! Unter Schutz des Gefäß-Nerven-Bündels
mit einer Kocher-Sonde wird das Logen-
dach durchtrennt. Der Nerv kann jetzt
distalwärts bis zur Teilungsstelle verfolgt
werden. Der sensible oberflächliche Ast
wird angeschlungen und mobilisiert. Der
motorische Ast gibt einen Zweig zum M.
abductor digiti minimi ab, bevor er in
den „piso hamate hiatus“ eindringt.
! Die häufigste Kompressionsursache ist ein
Ganglion im Bereich der Teilungsstelle.
Entfernung des Ganglions.
! Der Ramus profundus kann durch die
Sehnenarkade (M. flexor und M. abductor
digiti minimi) komprimiert sein. Spaltung
der Sehnenarkade.
! Weitere Kompressionsmöglichkeiten wer-
den untersucht und beseitigt: Lipom,
Pseudarthrose des Hamulus ossis hamati,
Subluxation oder Deformation des Os pi-
siforme.
! Zeigt der Nerv eindeutige Einschnürung
mit Fibrose des Epineuriums, so wird –
unter Kontrolle der Lupenbrille – eine
Epineurotomie vorgenommen.
 Dekompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon ! 35

! Komplikationen
! Verletzung des R. palmaris mit nachfolgen-
der Sensibilitätsstörung im Hypothenar-
Bereich evtl. mit Neuromschmerz.
! Unzureichende Dekompression und da-
durch Beschwerderesistenz.
! Schädigung des Ramus profundus durch
unsachgemäße Manipulation in der Tiefe.

! Nachbehandlung
Gipsruhigstellung für eine Woche.

! Ergebnisse
Shea und McClain stellten bei 136 Fällen aus
der Literatur 19 verschiedene Ursachen für
die Kompression des N. ulnaris in der Loge
de Guyon fest. Eine unzureichende Dekom-
pression ist die Hauptursache eines Thera-
pieversagens. Die Prognose verschlechtert
sich – wie bei jedem Nervenkompressionssyn-
drom – zunehmend mit der Zeitdauer der Er-
krankung. Unsicher ist die Erholung einer
motorischen Lähmung bei langzeitigem Be-
6'%*+,+-.,
, stehen.

! Literatur
Botte MJ, Gelberman RH (1989) Ulnar-nerve com-
!"#$%&"'(,/-+) pression at the wrist. In: Szabo RM (ed) Nerve
0+1&/., compression syndromes: Diagnosis and treat-
!"#$%&"'() ment. Slack Thorofare
*+,+-., Nigst H (1976) Neuropathie des N. ulnaris am
6'%&"'"7(1,/ Handgelenk: Operationsbefunde. Handchirurgie
8:125–126
5$%.34+1"'
Shea JD, McClain EJ (1969) Ulnar-nerve compres-
sion syndromes at and below the wrist. J Bone Jt
2$%.34+1"' Surg 51 A:1095–1098
36 ! Eingriffe am Handgelenk

Ganglionentfernung

! Prinzip
Radikale Resektion des Ganglions samt des
degenerierten Kapselanteils an der Stelle, wo
das Ganglion der Kapsel aufsitzt.

! Indikation
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung; aber
auch aus ästhetischen Gründen bei großen
Ganglien.

! Kommentar
Es empfiehlt sich, vor der Operation ein
exaktes Bild über eine mögliche Pathologie
des Karpus als eventuelle Ursache für das
Ganglion – wie skapholunäre Instabilität oder
beginnende Arthrose – zu gewinnen, deshalb
ist neben der klinischen Untersuchung eine
Kernspintomographie wichtig. Ein palmares
Ganglion tritt oft als Begleiterscheinung zur
Daumensattelgelenksarthrose auf. In diesen
Fällen ist die Sanierung des Gelenkes erfor-
derlich.
Nicht selten verschwindet das Ganglion
spontan.

! Technik

Dorsales Ganglion
1. Quere Inzision streckseitig des Handge-
lenkes. Das Ganglion perforiert das Reti-
naculum extensorum zwischen dem 3.
und 4. Sehnenfach und liegt subkutan.
Spaltung des Retinakulums und zur-Seite-
Halten der Strecksehnen.
2. Das Ganglion wird von allen Seiten freige-
legt und bis zur Basis an der Gelenkkapsel
verfolgt.
 Ganglionentfernung ! 37

3. Resektion des Ganglions mit dem dazu-

gehörigen Gelenkkapselanteil. Zeigt die
Gelenkkapsel oder das Ligamentum ska-
pholunatum weitere kleinere Ganglien
oder mykoide Degeneration, so werden
diese Anteile vorsichtig und sparsam mit-
entfernt.
4. Skaphoid, Lunatum und radiale Gelenkflä-
chen sind sichtbar. Inspektion und Bewe-
gungsprobe; kleinere Osteophyten werden
abgetragen. Die Gelenkkapsel bleibt offen,
lediglich das Retinaculum extensorum !"#./)0,+./,- !"#1,2%.,- !"#"$%&'()*+,-
wird genäht.
4+'2+#*+"
56#+7.+2"(/
*)8).(/,-
!"#$%&).%.,-
4+'2+#*+"
56#+7.+2"(/#$%/&)
/%*)%1)"#9/+:)"

!"#1,2%.,-

3%*),"

!"#"$%&'()*+,-

Palmares Ganglion
Das Ganglion liegt in unmittelbarer Nähe
der A. radialis und kann diese ummanteln,
deshalb nur Blutsperre und keine Blutleere
anwenden. Operation unter Kontrolle der
Lupenbrille.
1. Längsschnitt beuge-radialseitig des Hand-
gelenkes. Spaltung der Unterarmfaszie und
Darstellung des Ganglions. Freipräparation
des Ganglions von A. und V. radialis und
von der FCR-Sehne.
2. Verfolgung des Ganglionstiels bis zur Ge-
lenkkapsel und Teilresektion derselben.
Inspektion des Gelenkes. Die Gelenkkapsel
wird offen belassen.
38 ! Eingriffe am Handgelenk

! Komplikationen
Schmerz und Sensibilitätsstörung bei Läsion
der Endäste des Nervus radialis oder des N.
interosseus posterior. Bewegungseinschrän-
kung bei Schrumpfung der dorsalen Gelenk-
!"#$%&'%()*
*+$,(-).)%&)* kapsel bei ausgedehnter Resektion und ge-
zwungener Naht. Rezidiv.

! Nachbehandlung

/"#(%0)%&)*
Ruhigstellung auf Unterarm-Gipsschiene bis
zur Wundheilung.

1"#%20+.34(
$4&&).)*#&456+*
! Ergebnisse
Die Rezidivquote wird in der Literatur zwi-
schen 1 und 30% angegeben. Sie lässt sich
bei sorgfältiger Technik auf weniger als 10%
senken.

! Alternative Technik
Aspiration: Einfache und risikoarme Tech-
nik. Sie ist insbesondere bei weichen und
nicht veralteten Fällen indiziert. Die Rezidiv-
quote liegt bei 40%, Wiederholung ist mög-
lich; ob eine anschließende Kortisoninstilla-
tion die Rezidivquote senkt, bleibt fraglich.
Das dorsale Ganglion kann auch arthrosko-
pisch entfernt werden.

78: 789 ! Literatur

Angelides AC (1982) Ganglions of the hand and
/8: wrist. In: Green DP (Hrsg) Operative Handsur-
gery. Livingstone New York, pp 1635–1643
7;!:
Geissler WB (1998) Arthroscopic excision of dorsal
7;!9
wrist ganglia. Tech Hand Upper Extremity Surg
2:196–201
/"#(%0)%&)* Osterman AL (1999) Wrist arthroscopy: Operative
!"#*+$,(-).)%&)*
R. superficialis procedures. In: Green, Hotchkiss, Peterson (Hrsg)
<"#(%0)%&)*
n. radialis Green’s Operative Handsurgery. Livingstone New
York, pp 217–218
 Skaphotrapeziumtrapezoidale Arthrodese „triscaphe fusion“ ! 39

Skaphotrapeziumtrapezoidale Arthrodese
„triscaphe fusion“

! Prinzip gerung des radialen Pfeilers entstehen. Die

Zielsetzung – je nach Indikation – besteht
Partielle Arthrodese des Handgelenkes, um – im Stabilisieren und Aufrichten des Kahnbei-
bei Erhaltung einer ausreichenden Beweg- nes sowie der Entlastung der mittleren Kar-
lichkeit – eine begrenzte Pathologie zu besei- pussäule.
tigen. Die Arthrodese des Skaphotrapezium-
trapezoid-Gelenkes (STT) beeinträchtigt die
Biomechanik des Karpus, aber zerstört sie ! Technik
nicht vollkommen. Der erhaltene Gelenk- 1. S-förmiger Hautschnitt auf der dorso-ra-
anteil (Mediokarpalgelenk) wird nicht mehr dialen Seite des Handgelenkes von der
als normal beansprucht. Basis des ersten MHK bis proximal des
Processus styloideus radii. Die Endäste
! Indikation des N. radialis und die A. radialis werden
dargestellt und geschont. Die EPL-Sehne
! Posttraumatische oder idiopathische Arth- wird mobilisiert und nach ulnar weggehal-
rose des STT-Gelenkes ten, die APL-Sehne nach radial.
! Rotationsinstabilität des Kahnbeines
! Lunatumnekrose im Stadium 3 B mit Kar-
puskollaps und Verkippung des Kahnbei-
nes
! SLAC-wrist Stadium 2: Skapholunäre Insta-
bilität mit Verkippung des Lunatums nach
dorsal und des Skaphoids nach palmar
und beginnende Arthrose des STT-Gelenks,
sowie des Skaphostyloidal-Gelenkes (hier
zusätzlich: Styloidektomie).

! Kommentar
Die STT-Arthrodese erlebte einen Auf-
schwung in den Achtziger Jahren nach der
Publikation von Watson und Hempton. Die
Indikation wurde erweitert. Spätergebnisse
mit der Entwicklung einer Arthrose des ra- R.!"#$%&'(")*+*,-*%
superficialis
dioskaphoidalen Gelenkes durch Aufhebung n../#$",0*,-*%1
radialis
der Kippbewegung des Kahnbeines haben
inzwischen zur Zurückhaltung bei der Indi-
kationsstellung geführt. Bei der OP-Technik
ist besonders auf die Winkelstellung des
Kahnbeines zu achten. Es darf keine Verlän-
40 ! Eingriffe am Handgelenk

2. H-förmige Inzision der Gelenkkapsel.

Eröffnung und Inspektion des Gelenkes
zwischen Radius und Kahnbein. Beim
Vorliegen von Knorpelschäden ist die !"#$%& '&()"*$+"+%,
Operation kontraindiziert. Abtragung des
Processus styloideus radii mit Meißel und
Luer. Die Gelenkflächen von Skaphoid,
Trapezium und Trapezoid werden samt
der sklerotischen Zone abgetragen.
3. Aufrichten des Kahnbeines mit einem
!-(&%*./0$)$"1$&
R. superficialis '&(+/"*.;$%,
K-Draht als joy stick und Fingerdruck – 2-(/"#$"1$&
n. radialis
von palmar – auf den distalen Pol. Fixati-
on des Gelenkes mittels 2 K-Drähten der
Stärke 1,5 mm, die von distal ins Trapezium
und ins Trapezoid eingebracht werden und
das Skaphoideum in einem Winkel von 50!
zur Radiusachse fixieren. Röntgenkontrolle 3-(/"#$"1$&
und Bewegungsprobe des Handgelenkes in 4.52.(#.&(6-(.7+.2&8/
allen Richtungen mit Beobachtung des Ra- *811$)$&(9/.:$&
dioskaphoidalgelenkes. Es darf kein Impin-
gement vorliegen.
4. Die Gelenkräume werden mit Spongiosa
aufgefüllt. Die Spongiosaentnahme kann
durch die Osteotomiefläche aus der Radi-
usbasis oder aus dem Beckenkamm erfol-
gen. Kürzen und Umbiegen der Drähte.
Abdichten der Osteotomiefläche am Sty-
loid mit Knochenwachs. Naht der Gelenk-
kapsel.

! Komplikationen
! Verletzung der Endäste des Nervus radia-
lis oder der radialen Gefäße.
! Ruptur der EPL-Sehne durch die K-Dräh-
te.
! Die Pseudarthroserate ist relativ hoch.
! Als Spätkomplikation zählen das Impinge-
ment und die Arthrose des Radioskaphoi-
dalgelenkes, zu vermeiden durch exakte
Stellung des Kahnbeines ohne zu starke
Vertikalisierung. Außerdem darf in diesem
Gelenk kein Knorpelschaden vorliegen, da
nach der Arthrodese in diesem Bereich
die Last zunimmt.

! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einem Unterarmgips für
6–8 Wochen.
Die Metallentfernung kann nach 10–12
Wochen erfolgen.
! Ergebnisse
Die grobe Kraft liegt nach der Arthrodese
bei 80% der gesunden Seite und die Kraft
des Spitzgriffes bei 70%.
Die Beweglichkeit liegt im günstigen Be-
wegungsbereich der Aktivitäten des täglichen
Lebens Extension/Flexion: Durchschnittlich
40-0-30!. Radial/ulnar: 0-0-20!.
! Alternative Technik
Zur Osteosynthese können Klammern, kanü-
lierte Schrauben oder eine Platte verwendet
werden. Liegt eine Chondromalazie im Be-
reich des Radioskaphoidalgelenkes vor, so
verbietet sich die STT-Arthrodese. In diesem
Falle kommt die Exstirpation der proximalen
Handwurzelreihe oder die Mediokarpalar-
throdese mit Skaphoidektomie in Betracht.
Skaphotrapeziumtrapezoidale Arthrodese „triscaphe fusion“ ! 41
! Literatur
Oberlin C, Daunois F, Oberlin F (1990) L’arthrose
scaphotrapézo-trapezoidienne son rantentisse-
ment sur le carpe. Ann Chir Main 9:163–167
Rogers WD, Watson HK (1989) Radial styloid im-
pingement after triscaphe arthrodesis. J Hand
Surg 14 A:297–301
Srinivasan VB, Matthews JP (1996) Results of sca-
photrapezio-trapezoid fusion for isolated idio-
pathic arthritis. J Hand Surg 21 B:378–380
Tränkle M et al (2000) Die STT-Arthrodese zur Be-
handlung der Lunatumnekrose im Stadium III:
Funktionelle Ergebnisse. Handchir Mikrochir
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Watson HK, Hemton RF (1980) Limited wrist ar-
throdeses. Part I: The triscaphoid joint. J Hand
Surg 5:320–327
Watson HK et al (1999) One thousand intercarpal
arthrodeses. J Hand Surg 24 B:307–315
42 ! Eingriffe am Handgelenk
Mediokarpalarthrodese
mit Skaphoidektomie
„four corner fusion“
! Prinzip
Karpusinstabilität, verursacht durch Band-
ruptur oder Kahnbeinpseudarthrose, führt
zwangsläufig zum Karpuskollaps: Das Kahn-
bein verkippt nach palmar, das Mondbein
nach dorsal und das Kapitatum schiebt sich
nach proximal dazwischen. Es entsteht eine
DISI-Deformität (Dorsal Intercalated Seg-
ment Instability). Die Kontaktflächen der
Gelenke verringern sich und damit ändern
sich die Belastungskräfte. Die Folge sind
Verschleißerscheinungen. Im Falle der weich-
teilbedingten Instabilität wird der Zustand
als SLAC-wrist bezeichnet (Scapholunate ad-
vanced collapse), bei der Kahnbeinpseudar-
throse als SNAC-wrist (Scaphoid nonunion
advanced collapse). Die Arthroseentwicklung
verläuft in der Regel nach einem erkenn-
baren Muster. Im Anfangsstadium befindet
sich die Arthrose im Bereich des Processus
styloideus radii und dem gegenüberliegen-
den Anteil des Kahnbeines. Im Stadium II
umfasst die Arthrose die gesamte Gelenkflä-
che des Skaphoids und den dazu passenden
radialen Anteil sowie das STT-Gelenk. Im
Spätstadium III kommt eine mediokarpale
Arthrose zwischen Kapitatum und Lunatum
hinzu. Selbst in diesem Spätstadium bleibt
die radiolunäre Artikulation arthrosefrei.
Die Kombination: Resektion des Ska-
phoids mit der mediokarpalen Arthrodese
hat die Aufrichtung des Karpus und die Ent-
lastung des radialen Gelenkanteils zum Ziel
und gilt als gute Alternative zur totalen
Handgelenksarthrodese. Das Kahnbein kann
ersatzlos entfernt werden. Durch die Reposi-
tion des Kapitatums wird das radio-skapho-
kapitale Band angespannt und der verblock-
te Karpus gegen Seitwärtsverschiebung und
-verkippung stabilisiert.
! Indikation
SLAC- und SNAC-wrist im Stadium III. Liegt
ein extremes Abgleiten des Lunatum nach
ulnar vor, gelingt die Reposition kaum und
die Operation ist kontraindiziert. Ebenso
verbietet sich der Eingriff bei Vorliegen von
Chondromalazie im radiolunären Bereich.
! Kommentar
Ursprünglich wurde der Skaphoidersatz
durch ein Silikonimplantat empfohlen. We-
gen des Silikonabriebs und der nachfolgen-
den Synovialitis hat man darauf ohne Nach-
teil verzichtet.
Die Operationstechnik ist anspruchsvoll.
Schlüsselposition ist hierbei die Reposition
des nach ulnar verschobenen und nach dor-
sal verkippten Lunatums. Dadurch werden
die mittlere Karpussäule reguliert und
gleichzeitig die Kraftverhältnisse im radio-
lunären Gelenk wiederhergestellt. Eine Wie-
derherstellung der Karpushöhe ist nicht un-
bedingt erforderlich. Eine geringe Ver-
kürzung und Dorsalverkippung des Os capi-
tatum ist für die Handgelenksbeweglichkeit
von Vorteil.
Watson empfiehlt die Fusion von Os capi-
tatum, Os lunatum, Os triquetrum und Os
hamatum (Four corner fusion). Wir haben
ohne Nachteil das Os hamatum nicht in die
Arthrodese mit einbezogen.
 Mediokarpalarthrodese mit Skaphoidektomie „four corner fusion“ ! 43

! Technik !"#$%&%'(&

1. Leicht gewellter, längsverlaufender Haut- )*+*,--%."*+ !"#/%.0'%'(&

schnitt auf der Streckseite des Handgelen-
kes im Verlauf des 3. MHK. Eröffnung des
4. und 5. Streckssehnenfaches und zur-
Seite-Halten der Strecksehnen. Teilresekti- !"#'304(*'3(&
on des Nervus interosseus posterior. !"#+(,%'(&
2. Eröffnung der Gelenkkapsel und Inspekti-
on des radiolunären Gelenkes. Stückchen-
weise Entfernung des Kahnbeines nach
Osteotomie desselben. Schwierigkeiten be-
reitet die Entfernung des weit beugeseitig
liegenden distalen Anteils. Das RSC-Band 1%20("
wird geschont. Das Kahnbein enthält ge-
nügend Spongiosa zur Auffüllung der Ge-
lenkräume.
3. Resektion der Gelenkflächen samt der
Sklerosezone. Mobilisation des Os luna-
tum. Wenn die Fehlstellung schon lange
Zeit besteht, dann ist die beugeseitige !"#/%.0'%'(&
Kapsulotomie erforderlich, um das Mond-
bein reponieren zu können. Für die Repo-
sition wird ein K-Draht als joy stick ver-
wendet.
!"#+(,%'(&
44 ! Eingriffe am Handgelenk
4. Das Kapitatum wird gegen das Lunatum
gedrückt, dabei wird die Hand nach radial
und dorsal gehalten. Fixation des Os capi-
tatum und lunatum mit einem 1,4 mm di-
cken K-Draht. Röntgenkontrolle und Be-
wegungsprobe.
5. Auffüllen der Gelenkräume mit Spongiosa.
Für die Osteosynthese können weitere
Drähte, Klammern, Schrauben oder Plat-
ten verwendet werden (die Industrie bietet
verschiedene Spezialplatten an).
! Komplikationen
! Die Strecksehnen können durch das Os-
teosynthesematerial lädiert werden. Auf
gute Bedeckung der Metallteile ist zu ach-
ten.
! Wird das Os lunatum nicht reponiert, so
bleibt oder resultiert eine Subluxations-
stellung mit schmerzhafter Bewegungsein-
schränkung.
! Die Platte muss in den Knochen gut ver-
senkt werden, damit sie die Dorsalextensi-
on des Handgelenkes nicht behindert.
! Frühzeitige Freigabe des Handgelenkes oh-
ne Sicherstellung des knöchernen Durch-
baus führt zur Pseudarthrosenbildung und
Metallbruch.
! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einem Unterarmgipsver-
band für 6–8 Wochen. Danach kontrollierte
Übungsbehandlung für weitere 4 Wochen.
Erst nach etwa 3 Monaten ist die volle Belas-
tung erlaubt. Metallentfernung frühzeitig,
falls die Bewegung dadurch gestört wird.
! Ergebnisse
Die Spätergebnisse zeigen eine deutliche
Schmerzreduktion und Kraftzunahme. Die
bereits durch den Kollaps eingeschränkte
Beweglichkeit bleibt postoperativ unverän-
dert und beträgt durchschnittlich: Extension/
Flexion: 50-0-50!, Radial/Ulnar: 20-0-30!.
! Alternative Technik
Proximal row carpectomy (PRC), Arthrodese,
TEP. Auch als Rückzugsmöglichkeit beim
Fehlschlag kommt die totale Arthrodese oder
die Alloarthroplastik in Betracht. Die Ent-
 Mediokarpalarthrodese mit Skaphoidektomie „four corner fusion“
fernung der proximalen Handwurzelreihe
kommt bei Degeneration der Gelenkfläche
des Os capitatum nicht in Frage.
Modifikationen der OP-Technik: Bei
SNAC-wrist bleibt das Gelenk zwischen Ra-
dius und dem proximalen Kahnbeinfragment
oft arthrosefrei. Wir resezieren in diesem
Falle nur das distale Fragment und beziehen
das proximale mit in die Arthrodese ein, da-
durch bildet sich eine günstigere breite Ge-
lenkkontaktfläche.
! Literatur
Guinta RE et al (1999) Morphologische Aspekte der
Beanspruchung des Handgelenkes nach mediokar-
paler Teilarthrodese. Handchir Mikrochir Plast
Chir 31:274–278
! 45
Krimmer H, Wiemer P, Kalb K (2000) Vergleichende
Ergebnisbewertung am Handgelenk – mediokar-
pale Teilarthrodese und Totalarthrodese. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 32:369–374
Sauerbier M et al (2000) Midcarpal arthrodesis with
complete scaphoid excision and interposition
bone graft in the treatment of advanced carpal
collapse (SNAC/SLAC wrist): Operative technique
and outcome assessment. J Hand Surg 25 B:341–
345
Tünnerhoff HG, Das Gupta K, Hausmann P (2001)
Funktionelle Ergebnisse nach radiokarpaler Teil-
arthrodese mit Exstirpation des Skaphoids.
Handchir Mikrochir Plast Chir 33:408–417
Watson HK, Ballet FL (1984) The SLAC wrist: Sca-
pholunate advanced collapse pattern of degenera-
tive arthritis. J Hand Surg 9 A:358–365
Watson HK et al (1999) One thousand intercarpal
arthrodeses. J Hand Surg 24 B:307–315
46 ! Eingriffe am Handgelenk

Radiolunäre Arthrodese
„Chamay-Arthrodese“

! Prinzip ! Technik
Partielle Arthrodese des Handgelenkes zur 1. Dorsaler Längsschnitt von ca. 8 cm Länge.
Stabilisierung des Handgelenkes mit Erhalt Ablösen des Retinaculum extensorum von
einer Teilbeweglichkeit. ulnar nach radial. Tenosynovialektomie,
Eröffnung des Handgelenkes, Arthrosyno-
! Indikation vialektomie und Resektion des Ellenkop-
fes.
Rheumatische Arthritis mit ulnarer und pal-
marer Translation des Karpus bei Destrukti-
on des Radiokarpalgelenkes und guter Erhal-
tung des Mediokarpalgelenkes (Larsen – Sta-
dium III). Insbesondere als Ergänzung zur
Ellenkopfresektion, um das ulnare Abgleiten
des Karpus zu verhindern. Bei posttraumati-
schen Fällen, z. B. Lunatumluxation oder ul-
narer Dislokation durch Bandverletzungen
sind die Ergebnisse enttäuschend, da die
übrigen Kapsel-Bandanteile wie das distale
V-Band intakt bleiben (Sennwald).

! Kommentar
Der kleine Eingriff erlaubt eine Geradstel-
lung des Handgelenkes und dadurch die Ver-
besserung der Biomechanik der Hand und
des Handgelenkes. Eine schmerzfreie Restbe-
weglichkeit ist möglich, solange das Medio-
karpalgelenk gut erhalten und – bei Bandlo-
ckerung – beweglich ist. In den Handwurzel-
knochen um das Lunatum nimmt die Kno-
chendichte im Laufe der Zeit – als Zeichen
der vermehrten Beanspruchung – zu.
 Radiolunäre Arthrodese „Chamay-Arthrodese“ ! 47

2. Sparsame Resektion der Gelenkfläche an

Os lunatum und Fossa lunata des Radius.
Anschrauben des queren Anteils der Mini-
T-Platte am Os lunatum.
3. Einsetzen eines dünnen kortikospongiösen
Spans (aus dem Ellenkopf). Das Gelenk
zwischen Radius und Skaphoid soll eine
regelrechte Spaltbreite zeigen.
4. Reposition des Karpus und Verschrauben
der Platte am Radius, Röntgenkontrolle.

! Komplikationen
Eine stabile Osteosynthese ist aufgrund der
Osteoporose nicht einfach zu erzielen. Klam-
mern und Schrauben können sich lockern,
K-Drähte müssen gesichert werden und
dürfen die Streck- oder Beugesehnen nicht
tangieren. Zeigt das mediokarpale Gelenk
deutliche Veränderungen, so verbietet sich
die RL Arthrodese, da mit Zunahme der
Arthrose und der Beschwerden zu rechnen
ist. Beim Verwenden von Spongiosa fehlt die
solide Abstützung, daher besteht die Gefahr
der Zusammensinterung und des Karpuskol-
lapses. Rückzugsmöglichkeiten: Totale Arth-
rodese oder Arthroplastik.

! Nachbehandlung
Postoperative Ruhigstellung von 6 Wochen,
dann Bewegungsübungen aus der Schiene
für weitere 3 Wochen.

! Ergebnisse
Die Geradstellung des Handgelenkes ist für
die Korrektur der ulnaren Deviation der Fin-
ger wichtig. Eine Beweglichkeit von ca. 30!
Extension und Flexion kann erwartet wer-
den.
48 ! Eingriffe am Handgelenk
! Alternative Technik
Als Osteosynthesematerial können K-Drähte,
Klammern oder kanülierte Schrauben ver-
wendet werden. Eine stabile Osteosynthese
wird erreicht durch Verwenden von 4 Bohr-
drähten der Stärke 1,4 mm. Zwei Bohrdrähte
werden von der Radiusbasis zum palmaren
distalen Rand des Mondbeines angebracht
und die anderen K-Drähte werden vom dis-
talen dorsalen Rand des Mondbeines in die
Radiusbasis eingeführt. Die Drahtenden wer-
den umgebogen und im Knochen versenkt.
Andernfalls kommt die Mannerfelt-Arth-
rodese oder Arthroplastik des Handgelenkes
in Betracht.
! Literatur
Chamay A, Della Santa D (1991) Radiolunate ar-
throdesis in rheumatoid wrist (21 cases). Ann
Hand Surg 10:197–206
De Santolo A, Ortiz M, Indriago I (2000) A new
method for radiolunar arthrodesis in ulnar trans-
location of the carpus in the rheumatoid wrist.
Technique in Hand and Upper Extremity Surgery
4:101–106
Linscheid RL, Dobryns JH (1985) Radiolunate Ar-
throdesis. J Hand Surg 10 A:821–829
Rittmeister M et al (1999) Radiolunäre und Manner-
felt-Arthrodese bei rheumatoider Arthritis. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 31:266–273
Sennwald G (1987) Das Handgelenk. Springer, Hei-
delberg, S 206
Stanley JK, Bost DA (1989) Radiolunate Arthrodesis.
J Hand Surg 14 B:283–287

Radioskapholunäre Arthrodese
! Prinzip
Partielle Arthrodese des Handgelenkes zum
Aufheben einer schmerzhaften Bewegungs-
einschränkung des Radiokarpalgelenkes bei
Erhalten einer Restbeweglichkeit des medio-
karpalen Gelenkes.
! Indikation
Als primäre oder sekundäre Versorgung bei
Zerstörung der radialen Gelenkfläche infolge
von Radiustrümmerfraktur; Fehlstellung mit
Destruktion des Kahn- und Mondbeines z. B.
nach einer perilunären transskaphoidalen
Luxationsfraktur De Quervain. Vorausset-
zung ist ein intaktes mediokarpales Gelenk.
! Kommentar
Die Operation ist bei Patienten mit niedriger
funktioneller Beanspruchung indiziert. Sie
ist als temporäre Lösung zu betrachten, da
im Laufe der Zeit mit Arthroseentwicklung,
Beschwerden und Bewegungseinschränkung
des mediokarpalen Gelenkes zu rechnen ist.
Es empfiehlt sich bei der Operation eine
Teildenervation des Handgelenks mit Teil-
resektion des N. interosseus posterior durch-
zuführen.
Radioskapholunäre Arthrodese ! 49
! Technik
1. Dorsaler längsverlaufender Hautschnitt,
Eröffnung des 3. und 4. Sehnenfaches,
zur-Seite-Halten der Strecksehnen.
2. Sparsame Resektion der Gelenkflächen des
Radius, Lunatums und Skaphoids.
3. Spongiosaplastik aus dem Beckenkamm.
Auf die Wiederherstellung der Karpushöhe
und die Stellung der Handwurzelknochen
ist zu achten.
4. Zur Osteosynthese bevorzugen wir die
AO-T-Platte. Auch K-Drähte, Klammern
oder kanülierte Schrauben können ver-
wendet werden.
! Komplikationen
Irritation der Strecksehnen durch das Osteo-
synthesematerial, verzögerter knöcherner
Durchbau, wenn Anteile der Gelenkflächen
nicht reseziert oder freie Räume ohne Spon-
giosa zurückbleiben. Eine stabile Osteosyn-
these fördert die Heilung und ermöglicht die
frühzeitige Mobilisation.
! Nachbehandlung
4 Wochen Ruhigstellung, dann Bewegungs-
übungen aus der Schiene für weitere 4 Wo-
chen.
50 ! Eingriffe am Handgelenk

! Ergebnisse
Ein Bewegungsausmaß von 30! Extension/
Flexion kann erwartet werden. Sturzenegger
und Büchler fanden bei ihren 15 Fällen kei-
nen wesentlichen Gewinn gegenüber der
vollständigen Handgelenksarthrodese.

! Alternative Technik
Totale Arthrodese oder Alloarthroplastik.

! Literatur
Sturzenegger M, Büchler U (1991) Radio-scapho-lu-
nate partial wrist arthrodesis following commin-
uted fractures of the distal radius. Ann Chir
Main 10:207–216
Watson HK, Goodman ML, Johnson TR (1981) Lim-
ited wrist arthrodesis, part II: Intercarpal and
radiocarpal combinations. J Hand Surg 6:223–233

Graner’sche Arthrodese
! Prinzip
Interkarpale Arthrodese mit Interposition
des proximalen Pols des Os capitatum als
Ersatz für das Os lunatum. Die Handwurzel-
knochen bilden einen Monoblock. Dadurch
wird ein Karpuskollaps verhindert oder kor-
rigiert. Eine begrenzte Beweglichkeit des
Handgelenkes bleibt erhalten.
! Indikation
Lunatumnekrose im fortgeschrittenen Stadi-
um. Das Mondbein ist zusammengebrochen
und kann nicht mehr rekonstruiert werden,
mit oder ohne Verkippung des Kahnbeines
(Stadium 3 B und A). Bei Vorliegen einer
Arthrose des Radiokarpalgelenkes (Stadium
4) ist diese OP-Methode kontraindiziert.
! Kommentar
Das Verfahren wird in der Literatur kontro-
vers beurteilt. Zur Behandlung in diesem
Stadium der Lunatumnekrose sind mehrere
Operationsmethoden bekannt, die weniger
aufwendig und komplikationsärmer sind.
Die Operation bringt langzeitig brauchbare
Ergebnisse und hat ihre Berechtigung. Die
Operationstechnik ist anspruchsvoll.
! Technik
1. Längsschnitt auf der dorsalen Seite des
Handgelenkes im Verlauf des 3. MHK.
Eröffnung des 4. Sehnenfaches und zur-
Seite-Halten der Strecksehnen. T-förmige
Eröffnung der dorsalen Gelenkkapsel. Dar-
stellung und Teilresektion des Nervus in-
terosseus posterior.
Graner’sche Arthrodese ! 51
2. Exstirpation des nekrotischen Mondbeines
und Inspektion des Gelenkes. Sowohl die
Radius- als auch die Kapitatumgelenkflä-
che müssen arthrosefrei sein, ansonsten
Verfahrenswechsel, z. B. totale Arthrodese.
3. Osteotomie des Os capitatum am Über-
gang vom mittleren zum distalen Drittel,
Verschieben des proximalen Anteils in die
Lunatumlücke. Die beugeseitige Gelenk-
kapsel und die V-Bänder dürfen wegen
der Blutversorgung nicht verletzt oder ab-
gelöst werden. Resektion der zentralen
Gelenkflächen am Skaphoid, Triquetrum
und Hamatum.
4. Ein kortikospongiöser Span aus dem Be-
ckenkamm wird zurecht geschnitzt und in
die zentrale Lücke eingesetzt. Das nach
palmar verkippte Kahnbein wird auf-
gerichtet, hierfür wird ein K-Draht als joy
stick verwendet. Die Gelenkfläche des Ka-
pitatums muss mit der des Skaphoids
bündig liegen. Die Gelenkräume um das
Kapitatum werden mit Spongiosa auf-
gefüllt.
5. Osteosynthese mit K-Drähten, Klammern
oder Platte (Fa. Leibinger), Röntgenkon-
trolle.
! Komplikationen
! Osteonekrose des proximalen Anteils des
Os capitatum. Vorsichtsmaßnahmen: Die
Osteotomie soll am Übergang vom mitt-
leren zum distalen Drittel erfolgen; behut-
samer Umgang mit den beugeseitigen
Weichteilen.
! Pseudarthrose und Bruch des Spans: Der
kortikospongiöse Span muss kräftig sein
und fest sitzen. Die Resektion der Gelenk-
52 ! Eingriffe am Handgelenk
flächen muss gründlich sein – bis die
Spongiosa freiliegt.
! Karpuskollaps: Das Kahnbein muss auf-
gerichtet werden, die kortikale Schicht des
Knochenspans gibt Stabilität und verhin-
dert das Zusammensintern des Kapita-
tums.
! Sekundäre Arthrose: Genaue Beurteilung
des Knorpelbelags von Radius und Kapita-
tum. Aufrichten des Kahnbeins um die
Kongruenz der Gelenkflächen wiederher-
zustellen.
! Nachbehandlung
6–8 Wochen Ruhigstellung im Unterarmgips.
Übungsbehandlung aus der Schiene für wei-
tere 4 Wochen. Danach – je nach Röntgenbe-
fund – Freigabe.
! Ergebnisse
Deutliche Schmerzreduktion, volle Belastbar-
keit und Zunahme der Kraft kann erwartet
werden. Beweglichkeit von Extension/Flexion
durchschnittlich 30-0-30! und ulnar/radial
10-0-10! wird erreicht. Dieses Bewegungs-
ausmaß ist für die Handfunktion in der Re-
gel ausreichend und entspricht der Beweg-
lichkeit im Radiokarpalgelenk.
! Alternative Technik
Steht das Kahnbein beim Zusammenbruch
des Mondbeines noch regelrecht (Stadium 3
A), so kann das Lunatum durch das Os pisi-
forme (OP nach Saffar) ersetzt werden.
Im Stadium 3 B der Lunatumnekrose kommt
die Exstirpation der proximalen Handwurzel-
reihe oder die STT-Arthrodese mit oder ohne
Entfernung des Lunatums in Betracht.
! Literatur
Bertelmann U, Richter N, Landsleitner B (1998)
Operation nach Graner zur Therapie der Luna-
tumnekrose. Handchir Mikrochir Plast Chir 30:
165–174
Ehall R, Neubauer W, Stampfel O (1988) Operative
Therapie der Lunatummalazie mit einer Methode,
modifiziert nach Graner. Handchir Mikrochir
Plast Chir 21:41–47
Graner O, Lopes EI, Cravalo BC, Atlas S (1966) Ar-
throdeses of the carpal bones in the treatment of
Kienböck’s disease, painful united fractures of
the navicular and lunate bones with avascular ne-
crosis and old fracture dislocations of carpal
bones. J Bone Jt Surg 48 A:767–774
 OP nach Sauvé-Kapandji ! 53

OP nach Sauvé-Kapandji

! Prinzip
Arthrodese des distalen RU-Gelenkes und
gleichzeitige Segmentresektion der Elle um
die Umwendbewegung des Unterarmes zu
ermöglichen. Das Drehgelenk wird nach
proximal-ulnar verlagert.
! Indikation
Arthrose, Dislokation und Instabilität, Made-
lung’sche Deformität und rheumatische
Arthritis des distalen RU-Gelenkes. Haupt-
indikation ist der Zustand nach in Fehlstel-
lung verheilter distaler Radiusfraktur mit In-
kongruenz der Gelenkflächen und Impaction
des Ulnokarpalgelenkes.
! Technik
1. Ca. 6 cm langer bogenförmiger, längsver-
laufender Hautschnitt auf der dorso-ulna-
ren Seite des Handgelenkes und Unter-
armes. Längsspaltung des 6. Sehnenfaches
und zur-Seite-Halten der ECU-Sehne.
2. Freilegen des distalen Ellenendes und
zweimalige quere Osteotomie. Die erste ist
subkapital, die zweite proximal davon. Die
Resektionsstrecke beträgt 1,5 cm (Lücke)
+ x (x = die notwendige proximale Ver-
schiebung des Ellenkopfes, damit die Ge-
lenkflächen in einem Niveau liegen). Ent-
fernung des Knochensegmentes samt Pe-
riost.

! Kommentar
Früher wurde eher die Resektion des Ellen-
kopfes (OP nach Darrach) angewandt; oft
kam es zu Instabilität des Handgelenkes. Bei
der Sauvé-Kapandji-Operation werden die ul-
naren Handgelenksbänder mitsamt dem Dis-
kus (TFCC: Triangular fibrocartilage com-
plex) gestrafft und das Handgelenk bleibt
stabil.
54 ! Eingriffe am Handgelenk

01%-"1"2),/.
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-+'/+,.

3$%-,)(+4),
5&+6,+4&1

3. Der M. pronator wird in die Lücke ver-

lagert und mit dem Periost der Ulna ver-
näht.
4. Eröffnung des distalen RU-Gelenkes. Spar-
same Resektion der Gelenkflächen des El-
lenkopfes und der Incisura ulnaris radii
mit dem Meißel und dem Luer.
5. Adaption der Gelenkflächen und Fixation
mit einem K-Draht. BV-Kontrolle der Stel-
lung des Ellenkopfes, Höhe der Gelenkflä-
che von Radius und Ulna und der Lage
des K-Drahtes. Messen der Schraubenlänge.
Die Osteosynthese erfolgt dann mittels ei-
ner 4 mm starken kanülierten Malleolar-
schraube unter Kompression. Entfernung
des K-Drahtes. Naht des Sehnengleitlagers
über dem Schraubenkopf. Naht des Sehnen-
faches, Bewegungsprobe und Röntgenkon-
trolle.

! Komplikationen
Die Instabilität des proximalen Ellenteils
stellt wohl die gravierendste Komplikation
dar. Sie ist vermeidbar, wenn die Resektion
weit distal im Bereich des M. pronator quad-
ratus erfolgt, und bei guter Fixation mit Um-
mantelung des freien Knochenendes mit
dem Muskel. Das Gleitlager der ECU-Sehne
soll als Dach auf der Resektionsstelle durch
Periostnähte fixiert werden. Bei jungen Pa-
tienten kann eine Brückenkallusbildung vor-
kommen, insbesondere wenn die Resektion
knapp ist (< 1,5 cm), sowie beim Belassen
des Periosts. Es bedarf dann einer erneuten
Resektion. Ausbleibende Konsolidierung der
Arthrodese verursacht in der Regel keine Be-
schwerden. Eine zu lange Schraube kann Ir-
ritationen im ersten Strecksehnenfach ver-
ursachen.
! Nachbehandlung
Unterarmgips für 4 Wochen bis zur Stabili-
sierung der Arthrodese und der Weichteile,
wobei die Unterarmdrehung erlaubt und ak-
tiv beübt werden soll. Nach Freigabe Kran-
kengymnastik zur Verbesserung der Beweg-
lichkeit und zur Kräftigung der Armmusku-
latur.
OP nach Sauvé-Kapandji ! 55
! Ergebnisse
Deutliche Besserung der Beschwerden um
den Ellenkopf und der Unterarmdrehung. Es
bleibt jedoch eine Kraftminderung zurück.
! Alternative Technik
! OP nach Bowers: Teilresektion des Ellen-
kopfes mit Weichteilinterposition.
! OP nach Darrach: Resektion des Ellenkop-
fes.
! Literatur
Kapandji IA (1998) Amélioration téchnique des
l’operation Kapandji-Sauvé, dite „Technique III“.
Ann Chir Main 17:78–86
Pechlaner S, Sailer R (1993) Die Arthrodese des dis-
talen Radioulnargelenkes mit Segmentresektion
aus der Elle. Operationsverfahren nach Kapandji-
Sauvé. Operat Orthop Traumatologie 5:48–59
Sauvé L, Kapandji M (1936) Une nouvelle technique
de traitement chirurgical des luxations, récidi-
vantes isolées de l’extremité cubitale inferieure. J
Chir Paris 47:589–594
Welk E, Martini AK (1998) Spätergebnisse nach dis-
taler radioulnarer Arthrodese nach Kapandji-
Sauvé. Handchir Mikriochir Plast Chir 30:399–
405
56 ! Eingriffe am Handgelenk

Hemiresektionsarthroplastik
des distalen Radioulnargelenkes
nach Bowers

! Prinzip
Schräge Resektion des Ellenkopfes mit Inter-
position eines Kapsellappens zur Schaffung
eines Nearthros; dadurch soll die schmerz-
hafte Einschränkung der Unterarmdrehung
unter Erhaltung der Stabilität des Karpus
und des distalen Radioulnargelenkes (DRUG)
verbessert werden. Der ulnokarpale Band-
apparat und der trianguläre fibrokartilaginäre
Komplex bleiben erhalten.
! Technik
Die Operationstechnik hat mehrere Modifi-
kationen erfahren. Hier die Variante von
Stanley und Herbert:
1. S-förmiger Hautschnitt auf der Streckseite
des Handgelenkes ulnarseitig, etwa in Ver-
längerung des 4. MHK.

! Indikation
Arthrose des DRU-Gelenkes oder ulnares
Impactionsyndrom meist infolge einer in
Fehlstellung verheilten distalen Radiusfrak-
tur.

! Kommentar
Theoretisch sollte die Stabilität des Karpus
und des DRUG durch Erhalt des Processus
styloideus ulnae und des Kapselbandappara-
tes gewährleistet sein. Das Interponat soll
die Ulna vor einer radialen Translation
schützen und eine schmerzfreie Drehbewe-
gung ermöglichen. Unsere begrenzten Erfah-
rungen mit dieser OP-Methode waren ent-
täuschend. Es kam immer wieder zur
schmerzhaften Berührung der distalen En-
den der Unterarmknochen, so dass wir die
Operation nach Sauvè-Kapandji bevorzugen.
!"#$%&'()*
 Hemiresektionsarthroplastik des distalen Radioulnargelenkes nach Bowers ! 57

2. Eröffnung des fünften Strecksehnenfaches

und zur-Seite-Halten der Sehne des Exten-
sor digiti minimi. Ein ulnargestielter Kap-
sel-Retikulum-Weichteillappen wird gebil-
det. Distal wird der Lappen vom ulnokar-
palen Bandkomplex, radial von der Incisu-
ra ulnaris und proximal vom Ulnaschaft
abgelöst und nach ulnar mobilisiert.
3. Eröffnung des DRUG und schräge Osteo-
tomie mit Resektion des Ellenkopfes von !"#$"%&"'
der Basis des Processus styloideus parallel ()%"*+"$',-
zur Radiuskante weit nach proximal. &131+1%41$141
4. Inspektion des ulnokarpalen Bandkomple-
xes. Falls hier ein Abriss des unlaren An- !"#$"%&"'
satzes vorliegt, soll eine Refixation an der ()%"*+"$',-
./-01%-/&1/21'
Basis des Processus styloideus ulnae vor-
genommen werden. Hierfür werden zwei
Bohrkanäle vorbereitet und ein nicht re-
sorbierbarer 2 × 0 Faden verwendet.
5. Der Retinakulum-Kapsellappen wird in
den Defekt eingeschlagen und unter Span-
nung mit der beugeseitigen Gelenkkapsel
vernäht. Das fünfte Sehnenfach bleibt of-
fen.

5-,."''6-
Processus
'+72,1&"6'
styloideus
58 ! Eingriffe am Handgelenk
! Komplikationen
! Instabilität des distalen Ellenendes mit
schmerzhaftem Kontakt zum distalen Ra-
diusende.
! Ulnokarpale Impaction durch Berührung
des Proc. styloideus ulnae zum Os trique-
trum. Eine Nachresektion kann die Stabi-
lität beeinträchtigen, deshalb ist die Ver-
kürzung der Ulna erforderlich.
! Osteophytenbildung an der Resektionsflä-
che.
Die Rückzugsmöglichkeiten nach diesem
Verfahren sind begrenzt:
! Die Nachresektion (Darrach-OP) mit den
bekannten Nachteilen: Instabilität, schmerz-
haftem Kontakt zum Radius und Kraftver-
lust.
! Einsetzen einer Ulnakopf-Prothese.
! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einer Oberarmgipsschiene
für drei Wochen, danach weitere Ruhigstel-
lung in einer ulna-umgreifenden Unterarm-
schiene mit Einschränkung der Unterarmbe-
wegung für weitere drei Wochen.
! Ergebnisse
Komplikationsbehaftete Operationsmethode.
Bei zehn von 24 Patienten resultierte eine In-
stabilität der distalen Elle (Schober und Mit-
arb.). Die Unterarmdrehung kann verbessert
werden, bleibt jedoch eingeschränkt.
! Alternative Technik
! OP nach Sauvè-Kapandji mit Arthrodese
des DRUG und Segmentresektion der Ulna
! Ellenkopfresektion (Darrach-OP)
! Ellenkopfersatz.
! Literatur
Bowers WH (1985) Distal radioulnar joint arthro-
plasty: The hemiresection-interposition tech-
nique. J Hand Surg 10 A:169–178
Schober F et al (1998) Die Hemiresektions-Interpo-
sitionsarthroplastik nach Bowers zur Behandlung
der posttraumatischen Arthrose des distalen
Radioulnargelenkes nach distalen Radiusfraktu-
ren. Handchir Mikrochir Plast Chir 31:378–382
Stanley D, Herbert T (1992) The Swanson ulnar
head prothesis for posttraumatic disorders of the
distal radioulnar joint. J Hand Surg 17 B:682–688
 Totale Arthrodese des Handgelenkes ! 59

Totale Arthrodese des Handgelenkes

Totale Arthrodese des Handgelenkes mit Platte

! Prinzip ! Kommentar
Die Handgelenksarthrodese steht als ultima Bei der Indikationsstellung sind die funktio-
ratio am Ende der Behandlungsskala. Sie nellen Bedürfnisse in Beruf und Hobby zu
wird oft als Folgeeingriff nach fehlgeschlage- berücksichtigen. Bei schmerzhafter Wackel-
ner Denervation, partieller Arthrodese oder steife fällt die Entscheidung leicht, ansonsten
Arthroplastik angewandt. Ziel der Operation empfiehlt sich, dem Patienten die Arthrode-
ist ein stabiles und schmerzfreies Hand- sewirkung mit einem Gipsverband zu simu-
gelenk in korrekter Position. lieren. Seit Einführung der konturierten AO-
Arthrodeseplatte gilt diese als die Methode
! Indikation der Wahl. Sie bietet mehrere Vorteile: Die Ti-
tanplatte ist entsprechend der Handgelenks-
! Als primärer Eingriff selten, wie bei aus- form konturiert und dünn gestaltet, dadurch
gedehnter Zerstörung des Handgelenkes werden die Strecksehnen weniger irritiert.
mit Substanzverlust durch Trauma oder Ein Beckenkammspan ist nicht mehr erfor-
Tumorresektion. derlich, lediglich Spongiosaplastik in den
! Oft als Nachfolgeeingriff bei idiopathi- Gelenkspalten.
scher oder posttraumatischer Arthrose
nach versuchter Rekonstruktion, Denerva-
tion, Arthroplastik.
Bei Arthritiden im Endstadium.
Bei chronischer Instabilität mit Karpuskol-
laps nach Versuch der Bandplastik oder
der partiellen Arthrodese.
Im Spätstadium der Osteonekrose des
Mond- oder Kahnbeines.
! Als Teil eines komplexen Eingriffes wie bei
motorischer Ersatzoperation bei Plexuspa-
rese oder spastischer Lähmung.
60 ! Eingriffe am Handgelenk

! Technik
1. Leicht gewellter Hautschnitt von der Mitte
des 3. MHK bis ca. 3 QF proximal des
Handgelenkes. Eröffnung des 3. Sehnenfa-
ches und der Gelenkkapsel. Das Sehnen-
fach wird mit Periost und Gelenkkapsel
als eine Einheit vom Knochen abgelöst
und mobilisiert. Abtragung des Tubercu-
lum Listeri und der Osteophyten. Ablösen
der radialen Handgelenksstrecker.
2. Resektion der Gelenkbänder und der Ge-
lenkflächen des Radius, Skaphoid, Luna-
tum, Kapitatum und Metakarpalbasis III.
3. Auffüllen der Gelenkspalten mit Spongiosa
aus dem Beckenkamm. Fixation des Hand-
gelenkes in der gewünschten Stellung mit
einem 1,8 mm dicken K-Draht. Die beste
Arthrodesestellung ist 25–30! Extension
und 8–10! Ulnarabduktion.
4. Die Platte wird erst distal am 3. MHK fi-
xiert. Hierfür werden 2,7 mm Titanschrau-
ben verwendet. Genaue Kontrolle von
Handgelenkstellung und Plattenposition in
der Radiusachse ohne Torsion! Dann Fixa-
tion des proximalen Plattenteils mit 3,5 mm
Titanschrauben. Entfernung des K-Drahtes
und Röntgenkontrolle.
5. Falls es auf Grund der Volumenzunahme
nicht möglich ist, das Sehnengleitlager zu
verschließen, kann die ECR-Sehne als In-
terponat dienen. Der ulnare Handgelenks-
anteil wird ausgespart. Eine Resektion des
Ellenkopfes ist nur bei Arthrose des dis-
talen Radioulnargelenkes, bei Ulnarvor-
schub mit Impaction oder bei schmerzhaf-
ter Instabilität des distalen Ellenendes an-
gezeigt. 9%)%.::(&/%)

! Komplikationen
7/#'(5(-45
Eine Verletzung der Endäste des Nervus radia- 7/#-1*84%-145
lis führt zur Sensibilitätsstörung und schmerz- 7/#)4.(-45
hafter Neurombildung. Knorpel- und Kortika- 6(2*4/
lisreste stören die knöcherne Konsolidierung.
!"#$%&'()*$(
Ruptur der Strecksehnen bei Freilegen oder
Lockerung der Schrauben.

+"#%,-%./01 +"#%,-%./01
2*3*-0145 &0))*$*/#)0.34/

! Nachbehandlung
Unterarmgipsschiene für 2 Wochen. Nach
Fädenentfernung Versorgung mit einer ab-
nehmbaren Handgelenksorthese für 6–8 Wo-
chen. Danach Röntgenkontrolle und – bei
ausreichendem Durchbau – Freigabe.
! Ergebnisse
Ein sicheres und zuverlässiges Operationsver-
fahren. Stabilität und Schmerzfreiheit können
Totale Arthrodese des Handgelenkes ! 61
bei einwandfreier Durchführung erwartet
werden. Der Verlust des Restbeweglichkeit
ist bei bestimmten Tätigkeiten problematisch;
darüber müssen die Patienten gut informiert
werden.
! Alternative Technik
Die Arthrodese kann mit einem kortiko-
spongiösen Span erfolgen. Ein Spanlager
wird von der Radiusbasis bis zur Basis der
Metakarpalia II und III vorbereitet, ein Be-
ckenkammspan dementsprechend präpariert
und eingepflanzt. Fixation des Handgelenkes
mit gekreuzten K-Drähten und des Spans
mit Schrauben, oder Anlegen einer DC-Plat-
te, die zurechtgebogen und angepasst wird.
! Literatur
Hastings H, Weiss A-PC, Strickland JW (1993) Die
Arthrodese des Handgelenkes. Orthopäde 22:86–
91
Kalb K et al (1998) Behandlungsergebnisse nach ope-
rativer Handgelenksversteifung. Handchir Mikro-
chir Plast Chir 31:253–259
Martini AK (1999) Handgelenksarthrodese: Technik
und Ergebnisse. Orthopäde 22:907–912
Sauerbier M et al (1999) Erste Ergebnisse mit der
neuen AO-Handgelenk-Arthrodesenplatte. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 31:260–265
62 ! Eingriffe am Handgelenk
„Mannerfelt-Arthrodese“ mit Rush pin
! Prinzip
Einfache, vollständige Versteifung des Hand-
gelenkes ohne Spananlagerung, zum Stabili-
sieren des destruierten Handgelenks.
! Indikation
Bei rheumatischer Arthritis mit Destruktion
der knöchernen Anteile und Subluxation des
Handgelenkes (Larsen-Stadium IV oder V).
Es gilt hier als Ziel die Geradestellung und
Stabilisierung des Handgelenkes. Sie wird in
der Regel an der dominanten Hand vor-
genommen. Eine weitere, seltene Indikation
ist die Arthrodese des Handgelenkes im Kin-
desalter, wobei das weitere Wachstum nicht
behindert werden soll, z. B. bei Plexusläh-
mung und juveniler Arthritis.
! Kommentar
Bei rheumatischer Arthritis ist die Plattenos-
teosynthese wegen der Osteoporose er-
schwert. Außerdem ist die Weichteildeckung
bei lädierter Strecksehne und dünner Haut
wegen der auftragenden Platte problema-
tisch.
! Technik
1. Gerader Hautschnitt auf der Streckseite
von der Mitte des 3. MHK bis etwa 2 QF
proximal des Handgelenkes.
2. Ablösen des Retinaculum extensorum von
ulnar nach radial. Tendosynovialektomie,
Eröffnung des Handgelenkes. Arthrosyno-
vialektomie. Resektion des Ellenkopfes.
Entfernung von Osteophyten und scharfen
Knochenkanten.
3. Mobilisation des Karpus durch beugeseiti-
ge Kapsulotomie. Entfernung von Knor-
pel- und Kortikalisresten.
4. Fensterung des 3. MHK radio-dorsal in
Höhe der Metadiaphyse. Mit dem Pfriem
wird ein Kanal vom Lunatum zum 3.
MHK gebildet und die radiale Gelenkflä-
che perforiert.
Ein Rush pin von entsprechender Stärke
und Länge (bis zum Übergang des mitt-
leren/proximalen Drittel des Radius) wird
zurechtgebogen und vom MHK durch die
Handwurzel in den Radius eingeführt. Das
Handgelenk wird in 10! Extensionsstel-
lung fixiert. Bei doppelseitiger Arthrodese
ist eine leichte Beugestellung für die Kör-
perhygiene besser.
5. Eine zusätzliche Fixation mit Klammern
oder K-Drähten sichert die Rotationsstabi-
lität. Röntgenkontrolle.
! Komplikationen
Bei zu kleinem Knochenfenster kann der
MHK durch heftige Manipulation brechen.
Die Öffnung muss groß, und vor allem lang
genug sein. Vorsichtiges Einschlagen des Na-
gels unter BV-Kontrolle ist wichtig, damit
die Radiuskortikalis nicht perforiert wird.
Ein zu dünner Rush pin kann brechen.
Totale Arthrodese des Handgelenkes ! 63
64 ! Eingriffe am Handgelenk
! Nachbehandlung
Die postoperative Ruhigstellung ist nicht er-
forderlich. Für sechs Wochen sollten keine
Gewichte von mehr als einem Kilogramm
gehoben werden.
! Ergebnisse
Die gewonnene Stabilität und Schmerzfrei-
heit überwiegt den Bewegungsverlust bei
weitem. Durch die Wiederherstellung der
Karpushöhe steigt die grobe Kraft deutlich.
Im Vergleich zur Alloarthroplastik ist eine
Revisionsoperation selten notwendig.
! Alternative Technik
Liegt keine Synovialitis vor und ist das
Handgelenk sehr mobil, so kann die Reposi-
tion geschlossen erfolgen, und nur der Mit-
telhandknochen eröffnet werden. Ist eine
Arthroplastik der Grundgelenke vorgesehen,
so können die Nägel nach Resektion des Me-
takarpalköpfchens durch den Markraum ein-
geführt werden (Clayton und Nalebuff).
! Literatur
Clayton ML (1965) Surgical treatment at the wrist
in rheumatoid arthritis. J Bone Jt Surg 47 A:741–
750
Mannerfelt L, Malmsten M (1971) Arthrodesis of
the wrist in rheumatoid arthritis; a technique
without external fixation. Scand J Plast Reconstr
Surg 5:124–130
Nalebuff EA, Fatti JF, Weil CE (1988) Arthrodesis of
the rheumatoid wrist: indications and surgical
technique. In: Lichman DM (Hrsg) The Wrist
and its disorders. Saunders Philadelphia, pp 365–
372
Rittmeister M et al (1999) Radiolunäre und Manner-
felt-Arthrodese bei rheumatoider Arthritis. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 31:266–273

Gefäßgestielte Knochentransplantation
! Prinzip
Ein gefäßgestieltes Knochentransplantat hat
bessere Chancen einzuwachsen als ein freies
Transplantat, da die Blutversorgung gewähr-
leistet ist. Diese Art der Knochentransplanta-
tion ist besonders wichtig, wenn das Trans-
plantatlager auf Grund von chronischer Ent-
zündung, Gewebeschädigung und Gefäßun-
terbrechung nicht in der Lage ist, das Trans-
plantat zu versorgen, oder wenn das Kno-
chentransplantat eine gewisse Länge über-
schreitet.
! Indikation
Die Hauptindikationen im Handbereich stel-
len die Osteonekrose, insbesondere des Os
lunatum, sowie die Kahnbeinpseudarthrose
dar, wenn das proximale Fragment schlecht
durchblutet ist, oder nach Versagen der übli-
chen Operation mit Spongiosaplastik.
! Kommentar
Die Operationstechnik ist, wegen der relativ
feinen Gefäßstiele, anspruchsvoll. Die Gefäße
können mit Hilfe der Lupenbrille freipräpa-
riert werden. Die Manipulation am Knochen
muss vorsichtig und schonend erfolgen, um
eine Ruptur des Gefäßstiels zu vermeiden.
Die Erwartung, dass sich die Durchblutung
des Transplantatlagers durch Aussprossen
von Gefäßen verbessern könne, hat sich
nicht erfüllt. Die Revaskularisation eines nek-
rotischen Gebietes – oder nur des Randes –
Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 65
kommt nach der gefäßgestielten Knochen-
transplantation nicht zustande. Das vitale
Knochentransplantat verbleibt als Insel in
nekrotischer Umgebung. Deshalb ist eine
vollständige Nekrektomie erforderlich.
! Nachbehandlung
Eine postoperative Ruhigstellung ist erfor-
derlich. Sie richtet sich nach der Grund-
erkrankung, sowie nach der Stabilität des
Lagers und des Transplantates. Das Überle-
ben des Transplantates kann durch eine
MRT mit Kontrastmittel frühzeitig dokumen-
tiert werden.
! Alternative Technik
Freies Knochentransplantat mit mikrochirur-
gischem Gefäßanschluss. In der Regel wird
ein Beckenkammtransplantat mit der A. cir-
cumflexa ilium profunda und den Begleitve-
nen verwendet. Diese Operationstechnik ist
im Vergleich zu aufwändig – mit der Gefahr
der Thrombosenbildung an der Nahtstelle.
! Literatur
Biddulph SL (1999) Bone donor site. Iliac crest or
distal radius? J Hand Surg 27 B:369–373
Gabl M et al (2002) Stage 3 Kienböck’s disease: Re-
construction of the fractured lunate useing a free
vascularized iliac bone graft and external fixa-
tion. J Jand Surg 24 B:645–646
Pechlaner S, Hussl H, Künzel KH (1987) Alternative
Operationsmethode bei Kahnbeinpseudarthrosen.
Handchir Mikrochir Plast Chir 19:302
66 ! Eingriffe am Handgelenk
Gefäßgestielte Transplantation des Os pisiforme „Operation nach Beck“
! Prinzip
Das entknorpelte und von Kortikalis befreite
Erbsenbein wird an seinem Gefäßstiel in das
ausgehöhlte Mondbein gebracht. Dadurch
kann die Form des Mondbeines erhalten
oder diese wiederhergestellt werden, falls be-
reits ein Zusammenbruch stattgefunden hat.
! Indikation
Lunatumnekrose
! Stadium 2: Strukturveränderungen im
Röntgenbild, ohne oder mit Fraktur.
! Stadium 3 A: Zusammenbruch des Luna-
tums mit Höhensinterung, jedoch nicht
bei Fragmentation.
! Kommentar
Beim Vorliegen einer Plusvariante des Radius
empfiehlt sich die zusätzliche Verkür-
zungsosteotomie; dadurch wird der Druck
auf das Mondbein reduziert. In diesem
Fall wird die Verkürzungsosteotomie zuerst
durchgeführt.
! Technik
! Bajonettförmiger Hautschnitt auf der beu-
ge-ulnaren Seite des Handgelenkes.
! Spaltung des Retinaculum flexorum und
zur-Seite-Halten der Beugesehnen.
! H-förmige Eröffnung der beugeseitigen
Gelenkkapsel und Darstellung des Mond-
beines. Markierung mit Bohrdraht und
Röntgenkontrolle.
! Fensterung der Kortikalis mit Hohlmeißel.
Aushöhlen des Mondbeines bis zum dor-
salen Pol.
! Freipräparieren der FCU-Sehne. Durch-
trennung der Sehne am Os pisiforme und
Anschlingen an einen Haltefaden. Freiprä-
parieren des ulnaren Gefäß-Nerven-
Bündels und Anschlingen mit Vesselloop.
Ca. 3 cm proximal des Erbsenbeines geht
ein Arterienast (Ramus carpeus dorsalis)
ulnarseitig von der Arteria ulnaris ab, und
verläuft distalwärts zwischen Knochen
und FCU-Sehne bis zum Proc. styloideus
ulnae, umgeben von Begleitvenen und ei-
ner Fetthülle. Sie gibt multiple palmar gele-
gene und anastomosenbildende Äste zum
proximalen Pol des Erbsenbeines ab.
! Das Erbsenbein wird nach Ablösung der
Bandverbindungen zum Os triquetrum
und Abtrennung der Hypothenarmuskula-
tur mobilisiert. Die proximalen Kapselver-
bindungen bleiben zunächst erhalten. Ent-
fernung des Knorpels und der Kortikalis.
+,#0561/7'(
6%8%7%#)%2%)%
!"#$%"%&'()*
+,#&-*.'(#/0($%
1-20(%"
3,#1-20(%"
4,#1-20(%"
 Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 67

! Ablösung der proximalen Kapselverbin-

dung und Mobilisation des Erbsenbeines
mit seinem Gefäßstiel von distal nach pro-
ximal (Lupenbrille!). Die abgehenden Äste
werden koaguliert bzw. ligiert und durch-
trennt bis zum Gefäßabgang. Die Gefäße
werden nicht skelettiert, sondern mit der
Fetthülle zusammen als eine Einheit mobi-
lisiert.
! Unterhalb der ulnaren Gefäß-Nerven-Bün-
!"#$%"%&'()*
del und der Beugesehnen wird das Os pisi-
forme mit seinem Gefäßstiel nach radial
verlagert und in das ausgehöhlte Mondbein
eingesteckt. Bei passgerechter Präparation
lässt sich das Erbsenbein gut in der Höhle
verklemmen. !"#+(%,-*+(-)
! Naht der Gelenkkapsel ohne Einengung
des Gefäßstiels.
! Die FCU-Sehne wird mit der Hypothe-
narmuskulatur mit 3/0 Vicryl vernäht und
am Os triquetrum durch Kapselnähte fi-
xiert.

! Komplikationen
! Ruptur des Gefäßstiels beim Entknorpeln
des Erbsenbeines.
! Verletzung des Gefäßstiels bei der Präpara-
tion, Lupenbrille!
! Luxation des Erbsenbeines. Ist das Ein-
klemmen des Erbsenbeines im Os luna-
tum nicht möglich, so empfiehlt sich die
Sicherung mit einem Bohrdraht.
! Fragmentation und Zusammenbruch des
Mondbeines. In diesem Fall empfiehlt sich
die Exstirpation des Mondbeines. Das
Erbsenbein wird (ohne Entknorpelung)
mit seinem Gefäßstiel als Lunatumersatz
verlagert (Op. nach Saffar).

! Nachbehandlung
Vierwöchige Ruhigstellung in UA-Gipsver-
band.
68 ! Eingriffe am Handgelenk
! Ergebnisse
Bei richtiger Indikation und korrekter Tech-
nik wird das Transplantat eingebaut, das
Mondbein bekommt normale Strukturen
und Konturen. Auch die Beschwerden lassen
nach. Die Erfolgsrate liegt bei richtiger Indi-
kation und einwandfreier Technik bei etwa
80%.
! Alternative Technik
! Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus
der Radiusbasis (Op. nach Zaidemberg).
! Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus
dem 2. MHK (Op. nach Brunelli).
! Ersatz des Os lunatum durch das Os pisi-
forme (Op. nach Saffar).
! Literatur
Beck E (1971) Die Verpflanzung des Os pisiforme
am Gefäßstiel zur Behandlung der Lunatummala-
zie. Handchir 3:64–67
Kuhlmann JN (1982) Experimentelle Techniken zur
Behandlung der Kienböckschen Krankheit. In:
Nigst H (Hrsg) Frakturen, Luxationen und Disso-
ziationen der Karpalknochen. Hippokrates Stutt-
gart, S 147–151
Martini AK (1987) Die Ergebnisse der gefäßgestiel-
ten Knochentransposition bei fortgeschrittener
Mondbeinnekrose. Handchir Mikrochir Plast Chir
19:318–321
Wüstner-Hofmann MC, Hofmann AK (1997) Die ge-
fäßgestielte Transposition des Os pisiforme zur
Behandlung der Lunatummalazie. Handchir Mik-
rochir Plast Chir 29:171–177
 Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 69

Ersatz des Mondbeines durch das Erbsenbein „Operation nach Saffar“

! Prinzip ! Technik
Als Ersatz für das nekrotische und mehrfach Wie bei der Operation nach Beck (s. S. 66),
frakturierte Mondbein wurden Implantate mit wenigen Unterschieden:
aus verschiedenen Materialien entwickelt. 1. Das Mondbein wird total entfernt.
Die Spätergebnisse waren enttäuschend. Als 2. Am Erbsenbein wird ein ca. 1 cm langes
biologische und autologe Platzhalter wurden Stück der FCU-Sehne belassen.
zusammengerollte Sehnen implantiert. Sie 3. Das Erbsenbein wird nicht entknorpelt,
konnten jedoch dem Druck nicht standhal- sondern intakt belassen.
ten; der Karpuskollaps war die Folge. Anato-
mische Untersuchungen zeigten eine Ähn-
lichkeit in der Konfiguration und Größe zwi-
schen Mondbein und Erbsenbein. Das Os pi-
siforme wird an seinem Gefäßstiel anstelle
des Lunatums platziert.

! Indikation
Lunatumnekrose Stadium 3 A: Zusammen-
bruch des Mondbeines ohne Karpuskollaps.

! Kommentar
Weil das Erbsenbein nur auf einer Seite mit
Knorpel belegt ist, kann das Os pisiforme
kein richtiger Ersatz für das Lunatum sein.
Nach der Transplantation artikuliert die Kor-
tikalis mit der radialen Gelenkfläche. Diese !"#$%"%&'()*
!"#.-/01-)
Seite ist stärker gewölbt als die proximale
Seite des Lunatums. Eine Verbindung zum +,#-./0(%"
Kahnbein fehlt, so dass eine dauerhafte Dis-
soziation verbleibt. Das Os pisiforme ist heu-
te trotzdem der bessere Lunatumersatz.
70 ! Eingriffe am Handgelenk

4. Das Os pisiforme mit seinem Gefäßstiel

wird nach radial verlagert. Es wird um
90! gedreht, und in die Lunatumlücke ein-
gebracht, so dass die knorpelbelegte Ge-
lenkfläche mit dem Os capitatum artiku-
liert. Der Sehnenstumpf wird mit der Ge-
lenkkapsel vernäht. Falls eine Luxations-
tendenz besteht, erfolgt die Fixation am
Skaphoid mittels K-Draht.
! Komplikationen 5*6/*#7*"
8,#097-32'(
! Luxation des verlagerten Os pisiforme. 7%:%2%#)%/%)%
! Nekrose des Erbsenbeines bei Schädigung
des Gefäßstiels. !"#$%"%&'()*
1*2%/03-.-)
! Nachbehandlung &.*4'(-)
+,#-./0(%"
Vierwöchige Ruhigstellung in einem Unter- ;,#)*7%0/-" 5*6/*#7*"
armgips, dann evtl. Metallentfernung und 8,#&.*4'(
30($%#-./0(%"
Krankengymnastik.
! Ergebnisse
Das Os pisiforme erscheint im Röntgenbild
verdichtet, während die MRT gute Blutver-
sorgung und Vitalität zeigt. Deutliche
Schmerzreduktion und Verbesserung der Be-
weglichkeit werden erreicht. Langzeitverläufe
zeigen eine zunehmende Verkippung des
Kahnbeines nach palmar mit arthrotischen
Veränderungen.
! Alternative Technik
Im Stadium 3 A der Lunatumnekrose kom-
men auch andere Eingriffe in Betracht, die
wir eher für Stadium 3 B favorisieren, wie
die STT-Arthrodese mit Aufrichtung des ver-
kippten Skaphoids, oder die Entfernung der
proximalen Handwurzelreihe.

! Literatur !"#$%"%&'()*

Beck E (1971) Die Verpflanzung des Os pisiforme

am Gefäßstiel zur Behandlung der Lunatummala- +,#-./0(%"
zie. Handchirurgie 3:64–67
Brüser P, Köhler L, Noever G (1986) Die Transposi-
tion des gestielten Os pisiforme zur Behandlung
der Lunatum-Malazie-Stadium III. Handchirurgie
18:309–312
Saffar Ph (1982) Replacement du semilunaire par la
pisiforme. (Description d’une nouvelle technique
pour le traitement de la maladie de Kienböck).
Ann Chir Main 1:276–279

Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus der Radiusbasis
„Operation nach Zaidemberg“
! Prinzip
Der Knochenspan wird aus der Radiusbasis
entnommen, an einem bestimmten Gefäß
gestielt, das aus der A. radialis stammt. Die
Länge des Gefäßstiels ist ausreichend für die
Versorgung der Handwurzelknochen. Ein ge-
fäßgestieltes Knochentransplantat verbessert
die Heilungschancen einer schlecht durch-
bluteten Pseudarthrose.
! Indikation
In erster Linie wird dieser Knochenspan zur
Sanierung der Kahnbeinpseudarthrose ange-
wandt, beim Versagen der üblichen Spongio-
saplastik, oder wenn das proximale Frag-
ment im MRT schlecht durchblutet erscheint.
Weitere Indikationen sind der Morbus Prei-
ser und die Lunatumnekrose.
! Kommentar
Der Vorteil dieser Operationstechnik ist die
Nähe der Entnahmestelle zum Einsatzort.
Ein Hautschnitt ist ausreichend. Die Span-
entnahme belastet den Patienten weniger als
!"#$%&'()*+*,-*$#."#(,/*,-*$
Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 71
die Spongiosaentnahme aus dem Becken-
kamm. Die Operation ist aber anspruchsvoll,
da die Gefäße relativ dünn und verletzlich
sind. Eine optische Vergrößerung ist obligat.
! Technik
! Bei Anlegen der Blutsperre Hand und
Oberarmanteil nicht auswickeln; dadurch
bleiben die Blutgefäße sichtbar.
! S-förmiger Hautschnitt auf der dorsora-
dialen Seite des Handgelenkes, von der
Basis des I. MHK bis proximal des DRU-
Gelenkes. Die Endäste des Nervus radialis
werden dargestellt und geschont. Freilegen
der A. radialis in der Tabatière. Der Ab-
gang des Gefäßes befindet sich auf der
dorsoulnaren Steite der A. radialis. Der
Gefäßast verläuft auf dem Retinaculum ex-
tensorum zwischen dem 1. und 2. Streck-
sehnenfach.
! Eröffnung des 1. und 2. Strecksehnenfa-
ches und zur-Seite-Halten der Streckseh-
nen. Eröffnung der Handgelenkkapsel und
Darstellung des Kahnbeines. Resektion der
Pseudarthrose: Bindegewebe, Knorpel und
sklerotische Zone.
72 ! Eingriffe am Handgelenk
!"#$"$%&#"'(")("%
*+)",-"$%./)0.11'&'%)1.$23%
!"#$"$%&#"'(")("%
*+)",-"$%./)0.11'&'%)7/"8'%
!"#$")("%)*+)67(3&-./
0.11'&'%)1.$23%
4+)'$$.5'$6-6
! Bei extremer Beugung des Handgelenkes
Reposition der Fragmente und Osteosyn-
these mit einer Herbert-Schraube oder
mit zwei Bohrdrähten.
! Beim Vorliegen einer ,hump back‘-Defor-
mität kann die Sanierung der Pseudarth-
rose aus einem separaten beugeseitigen
Zugang wie üblich vorgenommen werden.
In diesem Falle werden dorsalseitig zwei
Bohrdrähte in die Kahnbeinfragmente ein-
gebracht und als ,joy stick‘ verwendet.
! Entsprechend der Größe des Skaphoidde-
fektes wird ein kortikospongiöses Kno-
chentransplantat aus der dorsalen Seite
der Radiusbasis unter ständiger Kontrolle
der ernährenden Gefäße entnommen. Die
4+)'$$.5'$6-6
9+)%30"/:'&'61'%
$+)/6('61'%
4+)/6('61'%
4+)'$$.5'$6-6
4+)/6('61'%
Knochenentnahme erfolgt mit einem
scharfen Meißel nach Einritzen des Pe-
riostes mit dem Skalpell. Keine Absche-
rung zwischen Periost und Knochen! Der
Gefäßstiel kann jetzt retrograd bis zur A.
radialis mobilisiert werden.
! Der Knochenspan wird jetzt in den Ska-
phoiddefekt eingeklemmt. Bei Luxations-
tendenz eventuell die Stellung mit einem
feinen Bohrdraht sichern.
! Eröffnung der Blutleere und exakte Blut-
stillung. Die Durchblutung des Knochen-
spans kann beurteilt werden. Röntgenkon-
trolle.
! Naht der Gelenkkapsel, ohne den Gefäß-
stiel zu drosseln.

! Komplikationen
! Ruptur der Gefäße oder Ablösung des Pe-
riostes vom Knochenspan.
! Bruch des Knochenspans.
! Zusammenbruch des kleinen proximalen
Fragmentes des Kahnbeines.
! Luxation des Knochentransplantates.
! Verletzung der Endäste des N. radialis.
! Nachbehandlung
Postoperative Ruhigstellung für 4–6 Wochen
in einem Unterarm-Gipsverband. Bei K-Draht-
Osteosynthese ME nach 8 Wochen und Beginn
mit Bewegungsübungen.
! Ergebnisse
Ein vaskuliertes Knochentransplantat kann
die Heilungsrate einer ungünstigen Kahn-
beinpseudarthrose deutlich verbessern, ins-
besondere bei Rezidiv oder bei proximal ge-
legenen Pseudarthrosen mit kleinem,
schlecht durchblutetem Fragment. In der Li-
teratur wird eine Einheilung der Transplan-
tate bis zu 100% angegeben. Die knöcherne
Konsolidierung dauert im Durchschnitt 11
Wochen.
Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 73
! Alternative Technik
! Spanentnahme aus dem 2. MHK (Op.
nach Brunelli).
! Bei Versagen oder Zusammenbruch des
proximalen Fragmentes kommt die Exstir-
pation des Fragmentes und Ersatz durch
Sehne oder Silikon als Platzhalter, oder
die Exstirpation des gesamten Kahnbeines
und die partielle Arthrodese des Karpus
(Four-corner-fusion) in Frage.
! Literatur
Muzaffar AR, Carter PR (2002) Vascularized bone
grafting and Herbert screw fixation of scaphoid
nonunions with avascular proximal poles. Techn
Hand and Upper Extremity Surg 6:155–164
Sauerbier M, Bishop AT (2001) Anwendungsmög-
lichkeiten gestielter vaskularisierter Knochen-
transplantate vom distalen Radius. Handchir
Mikrochir Plast Chir 33:387–400
Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani CA (1991) A
new vascularized bone graft for scaphoid non-
union. J Hand Surg 16 A:474–478
74 ! Eingriffe am Handgelenk
Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus der Beugeseite
der Radiusbasis „Operation nach Kuhlmann“
! Prinzip
Der kortikospongiöse Knochenspan wird aus
der Beugeseite der Radiusbasis entnommen
und insbesondere zur Sanierung der Kahn-
beinpseudarthrose verwendet. Als Gefäßstiel
dient die A. radiocarpalis palmaris.
! Kommentar
Von Vorteil bei dieser Operationsmethode
sind die konstante Anatomie, der lange Ge-
fäßstiel und der Zugang. Die A. radiocarpa-
lis palmaris entspringt aus der A. radialis
und verläuft 5–8 mm proximal des Radiokar-
palgelenkes innerhalb der Gelenkkapsel. Sie
anatomisiert mit dem palmaren Ast der
A. ulnaris und bildet den palmaren Radio-
karpalbogen. Bei der Operation der Kahn-
beinpseudarthrose wird der palmare Zugang
aus mehreren Gründen bevorzugt: Die Ge-
fäßversorgung des Kahnbeins erfolgt dorsal-
seitig, somit ist der palmare Zugang scho-
nender, außerdem kann von der Beugeseite
die oft vorliegende humback-Deformität be-
seitigt werden.
! Technik
! Bogenförmiger Hautschnitt auf der Beuge-
radialseite des Handgelenkes von Daumen-
sattelgelenk bis zur Palmaris-longus-Sehne.
! Eröffnung der Sehnenscheide des M. FCR
und Zurseitehalten der Sehne.
! Eröffnung der Gelenkkapsel im Verlauf der
FCR-Sehne und Darstellung des Kahnbei-
nes.
! Resektion der Pseudarthrose und Fixation
der Fragmente mit einer Herbert-Schraube
von distal. Ggf. mit zwei Bohrdrähten von
1,2 mm Stärke. Auf die Aufrichtung und
Wiederherstellung der Länge des Kahnbei-
nes ist zu achten. BV-Kontrolle.
! Vorbereitung eines Spanbettes im Kahn-
bein.
! Teilablösen und vorsichtige Mobilisation
des distalen Randes des M. pronator quad-
ratus. Mit der Lupenbrille die Gefäße kon-
trollieren.
! Darstellung der A. radialis und des dista-
len Radioulnargelenkes. Markierung des
Gelenkspaltes mit einem Bohrdraht, der
auch die Beugesehnen weghält.

! Markierung der Spangrenze im distalen,
proximalen und ulnaren Anteil der Radi-
usbasis. Osteotomie mit dem Meißel, zu-
nächst distal dann proximal und ulnar.
Entnommen wird ein kortikospongiöser
Span von etwa 1 cm3 Größe.
! Schneiden der Gelenkkapsel parallel zur
distalen Radiuskante. Ein weiterer paralle-
ler Schnitt etwa 1 cm proximal davon. Die
Gefäße können nach kurzer Eröffnung der
Blutleere beobachtet und geschont werden.
! Osteotomie des Spanes radialseitig unter
Schonung des Stieles.
! Mobilisation des Spanes mit dem Stiel ra-
dialwärts. Eröffnung der Blutsperre zur
Beurteilung der Durchblutung des Spanes.
! Einpflanzen des Knochenspans in den
Skaphoiddefekt, auf guten und sicheren
Sitz des Spans achten, sonst Fixation mit
0,8 K-Draht.
! Lockere Naht der Gelenkkapsel ohne den
Gefäßstiel zu drosseln.
Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 75
! Nachbehandlung
Ruhigstellung für 6 Wochen in einem Unter-
armgips. Der Bohrdraht kann nach 3 Wo-
chen entfernt werden.
! Komplikationen
! Verletzung des Gefäßstiels (Lupenbrille).
! Luxation des Spans (Fixation mit K-Draht).
! Ossifikation entlang dem Gefäßstiel.
! Ergebnisse
Gute Heilungschancen für die Pseudarthrose
auch bei ungünstigen Voraussetzungen wie
mehrfachen Voroperationen. Mathoulin be-
handelt jede Kahnbeinpseudarthrose auf die-
se Weise und verwendet keinen Becken-
kammspan.
! Literatur
Kuhlmann IN et al (1987) Vascularized bone graft
pedicled on the volar carpal artery for nonunion
of the scaphoid. J Hand Surg 12 B:203–210
Mathoulin C, Haerle M (1998) Vascularized bone
graft from the palmar carpal artery for treatment
of scaphoid nonunion. J Hand Surg 23 B:318–323
76 ! Eingriffe am Handgelenk

Gefäßgestieltes Knochentransplantat aus dem II. Os metacarpale

„Operation nach Brunelli“
! Prinzip
Alternative zur Spanentnahme aus der Radi-
usbasis. Der Knochenspan wird an der A.
metacarpalis dorsalis I mit den begleitenden
Venen gestielt.

! Kommentar
Von Vorteil sind die konstante Anatomie, der
lange Gefäßstiel und die sehr gute Vaskulari-
sation des Transplantates. Ein zu großer
Span kann den Mittelhandknochen schwä-
chen, es besteht Frakturgefahr. Für viele ist
diese Methode der Spanentnahme die erste
Wahl.

! Technik
! S-förmiger Hautschnitt dorsoradial vom
Zeigefingergrundgelenk bis zum Proc. sty-
loideus radii.
! Eröffnung der dorsalen Handgelenkskap-
sel, Darstellung des Kahnbeines, Resektion
der Pseudarthrose und Fixation der Frag-
mente wie oben beschrieben (s. S. 74).
! Darstellung der A. radialis in der Tabatière
und des Abganges der A. metacarpalis
dorsalis. Diese verläuft über die Muskel-
faszie auf der radialen Seite des 2. MHK.
Die Eintrittsstelle der letzten Knochenäste
des Gefäßes findet sich ca. 5–8 mm pro- ! Präparieren des Gefäßstiels proximalwärts
ximal des MCP-Gelenkspaltes. unter Kontrolle mit Lupenbrille. Periost
! Der Knochenspan darf maximal ein Drit- und Fettgewebe werden mit entnommen.
tel des Umfanges des MHK messen. Spal- Abgehende Äste werden ligiert oder ko-
tung des Periostes und Osteotomie, zu- aguliert und durchtrennt.
nächst mit oszillierender Säge, dann mit ! Einpflanzen des Knochenspans in den
scharfem Meißel. Die Eckpunkte werden Skaphoiddefekt.
mit einem 2-mm-Bohrer vorbereitet (s. S. ! Lockere Naht der Gelenkkapsel ohne den
63). Gefäßstiel zu drosseln.
 Gefäßgestielte Knochentransplantation ! 77

! Komplikationen
Fraktur des Mittelhandknochens.

! Alternative Technik
!"#$%&'(')*'+,-
./)-'+,-#0 Sanierung der Kahnbeinpseudarthrose mit
Beckenkammspan in üblicher Technik. Der
Gefäßstiel wird in einem Bohrloch im pro-
ximalen Fragment zur Revaskularisation ein-
gepflanzt (Hori, Fernandez).

! Literatur
Brunelli F, Brunelli G, Nanfito F (1991) An anatomi-
cal study of the vascularisation of the first dorsal
interosseus space in the hand and a description
of a bony pedicle graft arising from the second
metacarpale bone. Surg Radiol Anat 13:73–75
Fernandez DL, Eggli S (1995) Non-union of the sca-
phoid. J Bone Jt Surg 77 A:883–893
!"#$%&'(')*'+,-
./)-'+,-#0 Hori Y et al (1979) Blood vasal transplantation to
bone. J Hand Surg 4:23–33
!"#)'.,'+,- Kahn K, Riaz M, Small JO (1998) The use of the
second dorsal metacarpal artery for vascularized
bone graft. J Hand Surg 23 B:308–310
78 ! Eingriffe am Handgelenk

Niveau-Operation

! Prinzip ! Kommentar
Das Zusammentreffen von Lunatumnekrose Die Niveau-Operation ist eine wirkungsvolle
mit einem Radiusvorschub wird von allen Behandlungsmethode. Bei der Indikations-
Autoren beobachtet. Hulten empfahl die Ra- stellung ist die Betrachtung des distalen Ra-
diusverkürzungsosteotomie; Persson bevor- dioulnargelenkes unbedingt erforderlich.
zugte die Ellenverlängerung, um den Druck Zeigt das Gelenk eine Inkongruenz oder ist
auf das Lunatum zu verringern. Die Radius- die Gelenkachse schräggestellt, bzw. liegt
verkürzung ist technisch einfacher und ihre Unregelmäßigkeit der Gelenkflächen oder ei-
Heilunggschancen sind besser als die der El- ne Arthrose vor, so verbietet sich die Opera-
lenverlängerung. tion.
Eine zu starke Radiusverkürzung führt
! Indikation zur Schädigung des Discus articularis und
zum ulnokarpalen Impaction.
! Die Verkürzungsosteotomie des Radius ist
bei Lunatumnekrose Stadium 1–3 als allei-
niger Eingriff im Frühstadium oder in
Kombination mit gefäßgestieltem Kno-
chentransplantat indiziert. Die maximale
Druckentlastung des Lunatums wird mit
einer Niveauregulierung von 2 mm er-
reicht. Bei größerem Radiusvorschub ist
eine Niveauanpassung nicht erforderlich.
! Die Verkürzungsosteotomie der Elle ist
angezeigt bei Impingement-Syndrom in-
folge einer verstauchten distalen Radius-
fraktur. Es darf keine Inkongruenz oder
Arthrose des DRUG-Gelenks vorliegen.
 Niveau-Operation ! 79

Radiusverkürzung
! Technik
! Ca. 10 cm langer, leicht gewellter längsver-
laufender Hautschnitt auf der Streckseite
des distalen Unterarmes vom radiokarpa-
len Gelenk proximalwärts. Die Endäste
des N. radialis werden dargestellt und ge-
schont.
! Spaltung der Unterarmfaszie und des 3.
Strecksehnenfaches. Mobilisation der Ex-
tensor-pollicis-Sehne und Beiseitehalten
der Strecksehnen.
! Längsspaltung und Zurückpräparieren des
Periostes. Abtragung des Tuberculum Lis- !"#$%&'()*+*,-*$
teri. Eine 6-Loch 3,5 mm DC-Platte wird ."#(,/*,-*$
am Radius angelegt, so dass das distale
Plattenende ca. 1 cm proximal des radio-
karpalen Gelenkspaltes liegt. Anlegen von
exzentrischen 2,5 mm-Bohrlöchern im
ersten, dritten, vierten und sechsten Plat-
tenloch. Markierung der Osteotomiestelle 0"#,1/%+23(#&3--*+*$
in Höhe der Plattenmitte. -3.4%$
! Umfahren des Radius im Bereich der Os- 0"#'52'.$3(#&3--*+*$
teotomie mit 2 Hohmann-Hebeln. Paralle- 1('6*$
le quere Osteotomie mit der oszillierenden
Säge mit Entnahme einer Knochenscheibe
von 2 mm Stärke. Der Vorgang wird durch
die Verwendung eines Doppelsägeblattes
erleichtert. Der proximale Radiusanteil
dreht sich spontan in Supinationsstellung.
! Montage der Platte erst distal. Reposition
durch Drehen der Hand in Pronation. Ver-
schraubung proximal. Durch das Festzie- ! Röntgenkontrolle und Bewegungsprobe,
hen der Schrauben verschließt sich die evtl. Korrektur.
Knochenlücke. Um eine weitere interfrag- ! Naht des Periostes und des Gleitgewebes
mentäre Kompression zu erreichen, wird zwischen Platte und Sehnen. Insbesondere
in den Plattenlöchern zwei und fünf ex- die EPL-Sehne wird so verlagert, dass sie
zentrisch gebohrt, dann werden die ande- nicht von der Platte tangiert wird.
ren Schrauben gelockert, zuerst Schrauben ! Naht der Unterarmfaszie. Eröffnung der
zwei und fünf festgezogen, dann alle ande- Blutleere, Blutstillung und ausreichende
ren. Drainage.
80 ! Eingriffe am Handgelenk
! Komplikationen
! Verletzung der Endäste des N. radialis.
! Sägeflächen nicht parallel, dadurch ist ei-
ne gute Adaptation nicht möglich. Offene
Stelle mit Spongiosa auffüllen.
! Zu starke oder geringe Verkürzung.
! Die Bohrlöcher werden nicht vorbereitet
und die Osteosynthese erfolgt in Torsions-
fehlstellung.
! Als Spätkomplikationen: Verzögerte Kno-
chenheilung bei mangelhafter Kompressi-
on oder Ruptur der langen Daumenstreck-
sehne.
! Nachbehandlung
Zunächst Ruhigstellung auf Unterarmgips-
schiene. Nach dem Abschwellen Versorgung
mit Unterarmgipsverband für 5–6 Wochen,
je nach Röntgenbefund.
! Ergebnisse
Deutliche Schmerzreduktion. Die Beweglich-
keit des Handgelenkes, sowie die Morphologie
des Mondbeines ändern sich in der Regel
kaum. Die Radiusverkürzung ist deshalb im
Frühstadium der Lunatumnekrose angezeigt;
in diesem Fall kann eine Erholung des Mond-
beines erwartet werden.

! Alternative Technik
Manche Autoren empfehlen eine größere
Knochenentnahme dorsal und ulnarseitig,
um den Neigungswinkel der radialen Ge-
lenkfläche zu korrigieren. In diesem Falle
kann man die Platte nicht vormontieren,
und sie muss zurechtgebogen werden.
Die Ellenverlängerung hat sich als Metho-
de der ersten Wahl nicht durchgesetzt. Wei-
tere Entlastungsoperationen: STT-Arthrodese
oder Verkürzungsosteotomie des Os capita-
tum.
Niveau-Operation ! 81
! Literatur
Fischer M, Segmüller G, Sennwald G (1993) Luna-
tummalazie – Indikation und Grenzen der Ni-
veauoperation. Orthopädie 22:52–56
Haußmann P (1994) Verkürzungsosteotomie des Ra-
dius bei Lunatummalazie. Operative Orthop Trau-
matol 6:235–247
Krimmer H et al (1998) Ulna-Impaction-Syndrom-
Therapie: Druckentlastende Verfahren am Ulna-
kopf. Handchir Mikrochir Plast Chir 30:370–374
82 ! Eingriffe am Handgelenk

Ulnaverkürzung
! Technik
! Längsschnitt auf der ulnaren Seite des dis-
talen Unterarmes. Die Ulnakante ist tast-
bar. Spaltung der Faszie, Abpräparieren
des M. extensor carpi ulnaris mit dem Pe-
riost nach radial. Umfahren der Ulna mit
zwei Hohmann-Hebeln.
! Zur Osteosynthese wird eine 7-Loch-Klein-
fragment-DC-Platte benutzt: Anlegen der 1/
!"#$%#&'()*+
Platte dorsalseitig und Markierung der Os- *,#"-$"
teotomiestelle. Das distale Plattenende liegt 0/
knapp proximal des Ellenkopfes.
! Anlegen von Bohrlöchern im ersten und ./
dritten Plattenloch, Gewinde schneiden
und Einsetzen der Schrauben. Die Dicke
der zu entnehmenden Scheibe wird am
 Niveau-Operation ! 83

Knochen markiert. Proximal des fünften ! Alternative Technik

Plattenloches wird – der Scheibenstärke
entsprechend – die Stelle des Bohrloches
markiert. Die Platte wird gelockert, das
fünfte Bohrloch gebohrt, gemessen und
das Gewinde geschnitten.
! Osteotomie und Entfernung der Ver-
kürzungsscheibe. Befestigung der Platte
distal, wobei die Schrauben exzentrisch
liegen. Besetzen des fünften Bohrloches,
Anlegen des siebten Bohrloches und Fest-
ziehen aller vier Schrauben. Der Osteoto-
miespalt verschwindet. Platzieren der rest-
lichen Schrauben.
! Röntgenkontrolle.
! Naht des Periostes und des Sehnengleit-
lagers als Isolierschicht.
! Komplikationen
! Verletzung des sensiblen Astes des N. ul-
naris.
! Torsionsfehlstellung; zu vermeiden durch
Vorbereitung der Bohrlöcher vor der Os-
teotomie.
! Mangelhafte Adaptation und Kompression
der Osteotomiestelle, längere Platte mit
AO-Spanner verwenden.
! Pseudarthrose.
! Beim Vorliegen einer Arthrose des DRUG:
Op. nach Kapandji.
! Bei Impaction-Syndrom und Ulnaplus-
variante von nicht mehr als 2 mm ohne
Arthrose oder Inkongruenz im DRUG: De-
kompressionsosteotomie des Caput ulnae
nach Pechlaner oder Wafer-procedure.
! Literatur
Bell MJ, Hill RJ, McMutry RY (1985) Ulnar impinge-
ment syndrom. J Bone Jt Surg 67 B:126–129
Feldon P, Terrono AL, Belsky MR (1992) The Wafer-
Procedure. Clin Orthop 275:124–129
Pechlaner S (1998) Entlastung des ulnaren Handge-
lenkskompartmentes durch Dekompressionsos-
teotomie des Ellenkopfes. Handchir Mikrochir
Plast Chir 30:375–378
Rayhack JM (2003) Ulnar shortening. Tech Hand
Upper Extr Surg 7:52–60

! Nachbehandlung
Um einen ungestörten Knochendurchbau zu
erreichen, empfiehlt sich eine 4- bis 6-wöchige
Ruhigstellung in einer OA-Gipsschiene.
Geführte Übungen sind erlaubt. Röntgenkon-
trolle und evtl. Freigabe. Volle Belastung nicht
vor 3 Monaten postoperativ. Plattenentfer-
nung erst nach einem Jahr.

! Ergebnisse
Bei einer negativen Ulnavariante von 1 mm
wird der Discus entlastet. Eine deutliche
Schmerzreduktion und Verbesserung der Ul-
narabduktion werden erreicht.
84 ! Eingriffe am Handgelenk

Bandersatzplastik

! Prinzip
Eine Verletzung des Kapselbandapparates
wird oft übersehen. Veraltete Fälle machen
sich durch Instabilität des Gelenkes bemerk-
bar. Eine sekundäre Naht ist wegen Schrump-
fung und Substanzverlust nicht möglich; zur
Stabilisierung des Gelenkes ist die Band-
ersatzplastik indiziert. Ortsständige feste
Strukturen stehen oft nicht zur Verfügung,
weshalb eine Sehne als Bandersatz verwendet
wird.
! Kommentar
Die Sehne (meist die PL-Sehne) hat eine an-
dere Struktur und ein anderes Dehnungsver-
halten als ein Gelenkband; die Art der Seh-
nenfixation im Knochen kann den anato-
mischen Verhältnissen nicht genau entspre-
chen, auch gelingt es nicht immer, die richti-
ge Spannung zu erzielen. Ist der Bandersatz
zu straff, so kann eine Bewegungseinschrän-
kung entstehen. Bandlockerung führt wiede-
rum zur Instabilität.

! Indikation
Veraltete Instabilität eines Gelenkes infolge
von Verletzung des Kapselbandapparates, in
seltenen Fällen auch angeborene Laxität. Vo-
raussetzung ist eine freie Beweglichkeit und
ein intakter Knorpelbelag des Gelenkes. Zeigt
das Gelenk arthrotische Veränderungen, so ist
die Arthrodese angezeigt.

Ersatz des SL-Bandes
! Prinzip
Veraltete Ruptur des skapholunären Bandes
(SL-Band) führt zum Auseinanderdriften
beider Knochen, zur Verkippung des Kahn-
beines nach palmar und des Mondbeines
nach dorsal. Es entsteht eine DISI-Deformi-
tät (dorsiflexed intercalated segment instabi-
lity), die im Laufe der Zeit zur Arthrose des
Handgelenkes führt (SLAC-wrist: scapholu-
nate advanced collapse). Der Bandersatz sta-
bilisiert die Handwurzelknochen und hält sie
in der Normalposition.
! Indikation
Der Bandersatz ist angezeigt bei veralteten
SL-Bandrupturen, bei denen eine Bandnaht
nicht mehr möglich ist und die Gelenke
noch keine degenerativen Veränderungen
zeigen, unabhängig davon, ob es sich um ei-
ne dynamische (nur bei gehaltener Aufnah-
me sichtbar) oder statische Instabilität han-
delt.
Bandersatzplastik ! 85
! Kommentar
In der Literatur sind zahlreiche Op-Metho-
den bekannt geworden. Als Ersatzmaterial
werden gestielte oder frei transplantierte
Sehnen oder verlagerte Kapsel-Band-Anteile,
mit oder ohne Verbindung zur Radiusbasis
benutzt. Eine Verbindung zum Radius be-
deutet eine Tenodese des Radiokarpalgelen-
kes mit Bewegungseinschränkung. Hier wer-
den die zwei Methoden beschrieben, die wir
favorisieren.
Vor der Operation soll die freie Beweglich-
keit der Handwurzelknochen durch Rönt-
gen-Funktionsaufnahmen bestätigt werden,
sonst kann die Reposition sehr schwierig
sein.
86 ! Eingriffe am Handgelenk

PL-Sehne
! Technik
! Dorsale, leicht geschwungene Inzision im
Bereich des 3. Strecksehnenfaches, Spal-
tung des Retinaculum extensorum und
zur-Seite-Halten der Strecksehnen.
! T-förmige Eröffnung der Handgelenkkap-
sel. Inspektion des Gelenkes insbesondere
zur Beurteilung der Beweglichkeit, Reposi-
tionsfähigkeit und Arthrosefreiheit. Oft
gelingt die Reposition durch Traktion und
Ulnarabduktion, während in Beugestellung
beide Handwurzeln auseinander klaffen.
! Sowohl im Os lunatum als auch im Os
scaphoideum wird jeweils ein Bohrkanal,
zunächst mit 2 mm, dann mit 3,2 mm
starkem Bohrer eingebracht, und zwar
von der dorsalen Facette schräg zur inter-
nen Gelenkfläche. Die Bohrkanäle sollen
in reponiertem Zustand in derselben Ebe-
ne liegen.
! Zur Erleichterung der Reposition werden
je ein Bohrdraht als ,joy stick‘ in das Lu-
natum und das Skaphoid eingebracht.
! Entnahme der PL-Sehne durch einen klei-
nen Schnitt beugeseitig des Handgelenkes
mit Hilfe des Sehnenstrippers.
! Die Sehne wird in den vorbereiteten Bohr-
kanal eingeführt und mittels einer Ahle
herausgezogen.
! In Repositionsstellung werden beide Hand-
wurzeln mittels einer Repositionszange
aneinander komprimiert. Einbringen von
zwei 1,2 mm starken Bohrdrähten zur Fixa-
tion des Skaphoids am Lunatum und Kapi-
tatum. Röntgenkontrolle.
! Die Sehnenenden werden unter starkem
Zug miteinander vernäht.
! Naht der Gelenkkapsel und des Retinacu-
lum extensorum.
 Bandersatzplastik ! 87

! Komplikationen
! Fraktur eines Handwurzelknochens bei
grobem Vorgehen.
! Bewegungseinschränkung oder fortbeste-
hende Instabilität.
! Bruch der Bohrdrähte bei frühzeitiger
Mobilisation.

! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einem Unterarmgips für 8
Wochen, danach aktive Bewegungsübungen
aus der Gipsschiene für weitere 3 Wochen.
Entfernung der Kirschner-Drähte und Kran-
kengymnastik.

! Ergebnisse
Bei guten Voraussetzungen und korrekter
OP-Technik ist eine Korrektur der Fehlstel-
lung unter stabilen Verhältnissen möglich.
Oft bleibt jedoch eine Bewegungshemmung
zurück.

! Alternative Technik
Transplantation von Knochen-Band-Kom-
plex: Hier verwendet man eine Bandstruk-
tur, die durch Knochentransplantate ver-
ankert wird. Als Entnahmestelle kommt die
Basis MHK 3 und das Os capitatum in Fra-
ge. Es wird jeweils ein Knochenwürfel von
ca. 8 mm Kantenlänge mit dem Band dazwi-
schen als eine Einheit abgehoben. Nach Re-
position und Fixation des Lunatums und des
Skaphoids mittels zweier Bohrdrähte wird
streckseitig ein entsprechendes Spanlager
vorbereitet, das Transplantat eingesetzt und
verschraubt. Als weitere Entnahmestelle wird
das 3. Strecksehnenfach verwendet.
88 ! Eingriffe am Handgelenk

!"#$"%&"'%()%"*+"$',-
.,//010'%/,$23'

7"+0$613/38
9"-0,'+

4)%!"#$"$561#

! Literatur
Hahn P et al (1999) Die skapholunäre Dissoziation.
Ergebnisse nach Bandnaht und Bandplastik.
Handchir Mikrochir Plast Chir 31:346–350
Harvey EJ, Hanel DP (2002) Bone-ligament-bone –
reconstruction for scapholunate disruption. Tech-
niques in Hand and Upper Extremity Surg 6:2–5
Weiss APC (1998) Scapholunate ligament recon-
struction using a bone-retinaculum-bone auto-
graft. J Hand Surg 23 A:205–215
 Bandersatzplastik ! 89

FCR-Sehne: Brunelli-Technik
! Prinzip
Das nach palmar verkippte Os scaphoideum
wird aufgerichtet und mittels einer Tenodese
in seiner Normalposition gehalten. Dadurch
wird der Karpuskollaps behoben.

! Indikation
Rotationsinstabilität des Kahnbeines, insbe-
sondere wenn das Mondbein noch regelrecht
steht.

! Kommentar
Die Aufrichtung des Kahnbeines gelingt gut
und hält auf Dauer. Das Verfahren ist der
STT-Arthrodese vorzuziehen, da die Bewe-
gungseinschränkung des Handgelenkes bei
der Bandplastik deutlich geringer ist.

!"#$%&'()#*+),-#)+.-+%-/
90 ! Eingriffe am Handgelenk

! Technik

! Bogenförmiger längsverlaufender Haut-

schnitt auf der Beugeradialseite des Hand-
gelenkes vom Daumensattelgelenk nach
ulnar, dann entlang der FCR-Sehne nach
proximal verlaufend.
Freilegen der FCR-Sehne bis zur Ansatz-
stelle an der Basis MHK 2. Abspalten ei-
nes ca. 5 cm langen Zügels, der distal ge-
stielt belassen wird.
! Schrägschnitt am Handrücken vom Dau-
mensattelgelenk bis zum distalen Radio-
ulnargelenk. Die Strecksehnen werden
mobilisiert und zur Seite gehalten. Eröff-
nung der dorsalen Gelenkkapsel. Inspekti-
on des Gelenkes und Bewegungsprobe.
Entfernen des Narbengewebes und sämt-
licher Repositionshindernisse zwischen
Skaphoid und Lunatum, sowie zwischen ! Komplikationen
Skaphoid und Trapezium. ! Verletzung der Endäste des Nervus radia-
! Ein Bohrkanal wird im distalen Pol des lis.
Skaphoids mit einem 3,2 mm Bohrer vor- ! Fraktur des Kahnbeines.
bereitet. Der Sehnenzügel – an einem Hal- ! Abriss des Sehnenzügels.
tefaden befestigt – wird von palmar nach
dorsal in den Bohrkanal eingeführt.
! Nachbehandlung
! Das Kahnbein wird durch Druck von
palmar reponiert und in dieser Stellung Gipsruhigstellung für 8 Wochen, dann Me-
mit zwei Bohrdrähten am Kapitatum und tallentfernung und Krankengymnastik.
Lunatum fixiert. Röntgenkontrolle.
! Der Sehnenzügel wird anschließend am ! Ergebnisse
Mondbein mittels eines Ankers befestigt
oder mit dem lunotriquetralen Ligament In der Regel gut. Die Stabilisierung ist dau-
vernäht. Sicherung der Sehne mit Kapsel- erhaft und die Bewegungseinschränkung ge-
nähten. Naht der Gelenkkapsel. ring.

! Alternative Technik
Kapsulodese: Die Aufrichtung des Kahnbei-
nes wird durch einen Streifen aus der dorsa-
len Gelenkkapsel gesichert. Hier sind mehre-
re Modifikationen bekannt, mit oder ohne
Fesselung an der Radiusbasis.
Bandersatzplastik ! 91
! Literatur
Blatt G (1987) Capsulodesis in reconstructive hand
surgery. Dorsal capsulodesis for the instable sca-
phoid and volar capsulodesis following excision
of the distal ulna. Hand Clinics 3:81–102
Brunelli G (1995) A new technique to correct carpal
instability with scaphoid rotatory subluxation: a
preliminary report. J Hand Surg 20 A:S 82–S 85
Busse F et al (2002) Die skapholunäre Bandverlet-
zung. Therapie durch dorsale Kapsulodese. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 34:173–181
Ebinger T et al (2001) Die dorsale V-Bandplastik zur
Therapie der posttraumatischen skapholunären
Instabilität. Handchir Mikrochir Plast Chir 33:
401–407
92 ! Eingriffe am Handgelenk
Bandplastik des distalen Radioulnargelenkes
! Prinzip
Stabilisierung des distalen Radioulnargelen-
kes (DRU-Gelenk) durch ein Sehnentrans-
plantat als Bandersatz. Die Stabilität des
DRU-Gelenkes wird in erster Linie durch
den ulnokarpalen Komplex (TFCC) gewähr-
leistet, durch die Membrana interossea und
den M. pronator quadratus unterstützt. Die
Instabiliät macht sich vor allem bei der Un-
terarmdrehbewegung bemerkbar, wobei die
Radiusbasis nach palmar oder dorsal sub-
luxiert.
! Indikation
Veraltete traumatische Läsionen des ulnokar-
palen Komplexes, die nicht mehr direkt an-
gegangen werden können. Angeborene Insta-
bilität (federnde Elle) bei Bandlaxität.
Sub- oder Luxation des DRU-Gelenkes bei
ossären Veränderungen wie bei der Made-
lung’schen Deformität, oder bei in Fehlstel-
lung verheilter distaler Radiusfraktur bedür-
fen einer ossären Korrektur. Das Vorliegen
einer Arthrose des DRU-Gelenkes stellt eine
Kontraindikation für die Bandplastik. In die-
sem Falle kommt die Kapandji-Operation in
Betracht.
! Kommentar
Die pathologischen Veränderungen sind kom-
plex, die Rekonstruktion ist problematisch.
Frische Verletzungen bedürfen einer frühzei-
tigen Revision mit Reinsertion des TFCC oder
Refixation des Processus styloidei ulnae.
Chronische Instabilität im Kindesalter führt
zur Verbiegung und Deformierung der Unter-
armknochen. Das proximale RU-Gelenk muss
vor der Operation genau überprüft werden;
pathologische Veränderungen sprechen für
ausgedehnte Schädigung und stellen eine
Kontraindikation für die Bandplastik dar.
! Technik
! Bogenförmiger längsverlaufender Haut-
schnitt auf der Streckseite des distalen
Unterarmes, etwa in Mitte der Radiusba-
sis. Ein weiterer Längsschnitt beugeseitig
im Verlauf der Sehne des M. FCR. Ein
dritter Längsschnitt in derselben Höhe ul-
narseitig.
! Entnahme der Palmaris longus-Sehne.
! Einkerben des Retinaculum ext. und zur
Seite halten der Strecksehnen. Ein Bohr-
loch mit 3,2 mm Durchmesser wird knapp
proximal des DRU-Gelenkes in der Radi-
usbasis, mehr ulnarseitig, ein weiterer
waagerechter Bohrkanal in der gleichen
Ebene – in der Ulnametaphyse palmar der
ECU-Sehne – angelegt.
! Die Palmaris-Sehne wird von dorsal nach
palmar in den radialen Bohrkanal ein-
geführt.
! Ist der Ellenkopf nach dorsal subluxiert, so
wird das palmare Ende – an einem Haltefa-
den befestigt – zwischen beiden Unterarm-
knochen nach dorsal herausgezogen. Das
Sehnentransplantat wird um die Elle unter-
halb der ECU-Sehne, in den ulnaren Bohr-
kanal von ulnar nach radial geführt. Repo-
sition des DRU-Gelenkes (Radiusbasis nach
dorsal verschieben). Temporäre Arthrodese
mit 1,4 mm K-Draht und Vernähen der
Sehnenenden unter Spannung mittels 3/0
PDS-Fäden.
! Ist die Radiusbasis nach dorsal luxiert, so
wird das dorsale Sehnenende zwischen
beiden Unterarmknochen nach palmar,
dann um die Elle herum und wieder nach
dorsal geführt. Dadurch wird die Radius-
basis nach palmar gezogen. Fixation der
Unterarmknochen in reponierter Stellung
mittels K-Draht und Naht der Sehne unter
Spannung.
 Bandersatzplastik ! 93

! Komplikationen
Nervenverletzung: Der Nervus medianus
muss beim Bohren geschont werden, auf den
Ramus dorsalis nervi ulnaris ist zu achten.
Eine Einschränkung der Drehbewegung des
Unterarmes resultiert seltener als eine ver-
bliebene Instabilität.

! Nachbehandlung
Oberarmgips für 6 Wochen, dann ME und
Freigabe der Flexion/Extension des Hand-
gelenkes und Ellenbogens. Zunehmende
Beübung der Unterarmdrehbewegungen.

! Ergebnisse
In den meisten Fällen wird eine gute Stabili-
tät und damit auch eine Zunahme der gro-
ben Kraft erreicht (12 von 14 Patienten).
Schmerz im Bereich des DRU-Gelenkes kann
viele Ursachen haben. Das Vorliegen einer
Arthrose, instabiler Discus articularis oder
Ulna-plus-Variante können weitere Be-
schwerden verursachen.

! Alternative Technik
Operationstechnik nach Adams: Die Band-
plastik erfolgt distal und passt sich dem
TFCC-Komplex an:
! L-förmige Inzision dorsal des DRU-Gelen-
kes. Eröffnung des 5. Strecksehnenfaches
und zur-Seite-halten der EDM-Sehne.
! L-förmige Eröffnung der Gelenkkapsel um
den Ellenkopf. Inspektion des TFCC-Kom-
plexes. Degenerierte und zerfetzte Teile
werden entfernt, festsitzende Strukturen –
vor allem ulnarseitig – bleiben erhalten.
! Senkrechter Bohrkanal im ulnodistalen
Anteil der Radiusbasis parallel zu den Ge-
lenkflächen und etwa 1 cm davon entfernt,
zunächst mit dem 4 mm Bohrer. Beim Er-
reichen und Durchbrechen der palmaren
Kortikalis vorsichtiges Vorschieben des
Bohrers, betasten der Spitze, ca. 3 cm lan-
ger Schnitt beugeseitig des Handgelenkes.
! Die Sehnenscheide des ECU wird nach ul-
nar verschoben. Inspektion des UC-Gelen-
94 ! Eingriffe am Handgelenk

kes und Debridement. Zwischen der Basis

des Proc. styl. ulnae und der ulnaren Ge-
lenkfläche wird ein Bohrdraht schräg nach
proximal-ulnar eingebracht, dessen Spitze
die Haut perforieren soll.
! Kleine Hautinzision und Vorbereitung ei-
nes Bohrkanals mit einem kanülierten Boh-
rer von proximal nach distal, und Erweite-
rung desselben auf 6 mm.
! Entnahme der PL-Sehne und Anbringen
von Haltefäden an deren Enden. Die Seh-
ne wird in das radiale Bohrloch einge-
führt. Eine Klammer wird zwischen Ellen-
kopf und Diskusrest nach palmar geführt
und perforiert die palmare Kapsel. Mit
Hilfe der Klammer wird das palmare Seh-
nenende gefasst und herausgezogen.
! Unter Gebrauch einer Ahle werden jetzt
beide Sehnenenden durch den ulnaren Ka-
nal gezogen, um den Ellenhals geführt
und mit sich vernäht. Vor der Sehnennaht
Reposition und Kompression des DRU-Ge-
lenkes und Fixation mit einem 1,4 mm di-
cken Bohrdraht.
! Naht der Gelenkkapsel und des Retinacu-
lum extensorum.

! Literatur
Adams B, Berger R (2002) An anatomic reconstruc-
tion of the distal radioulnar ligaments for post-
traumatic distal radioulnar joint instability. J
Hand Surg 27 A:243–251
Nagy L (1998) Die Instabilität des distalen Radioul-
nargelenkes. Handchir Mikrochir Plast Chir 30:
361–369
Scheker LR, v Schroeder H (1998) Dorsal stabiliza-
tion of the distal radioulnar joint. Techniques in
Hand and Upper Extremity Surg 2:234–241

Synovialektomie
! Prinzip
Entfernung der entzündlich veränderten Sy-
novialis, dadurch wird die Gelenkentzün-
dung auf Stadium 0 zurückversetzt. Diese
Maßnahme, frühzeitig durchgeführt, hat prä-
ventiven Charakter, um die Sehnen, Bänder
und Knorpel vor der entzündungsbedingten
Zerstörung zu bewahren.
! Indikation
Frühsynovialektomie: Wenn die Gelenk-
schwellung trotz medikamentöser Therapie
von sechsmonatiger Dauer nicht zurückgeht,
Synovialektomie ! 95
und bevor Usurierungen und Zysten im
Röngtenbild erscheinen.
Spätsynovialektomie: Oft als Begleitmaß-
nahme zum weiteren Vorgehen, wie bei Seh-
nenruptur, Arthroplastik oder bei Korrektur
von Fehlstellungen. Sie bringt eine Schmerz-
linderung.
! Kommentar
Nur die Frühsynovialektomie kann den Krank-
heitsverlauf positiv beeinflussen, und muss
radikal vorgenommen werden, um Rezidive
zu verhindern.
96 ! Eingriffe am Handgelenk
Technik der Handgelenkssynovialektomie
! Technik
! Bogenförmiger längsverlaufender Haut-
schnitt streckseitig. Große Venen und
Hautnerven werden geschont. Das Retina-
culum extensorum wird von der Elle ab-
gelöst und zum 1. Strecksehnenfach ab-
präpariert.
! Tenosynovialektomie mit Präparierschere
und Luer; die Sehnen werden von der
entzündlich veränderten Scheide befreit.
Die aufgefaserten Anteile der Sehnen wer-
den entfernt. Ist die Sehne stark angegrif-
fen, und droht eine Ruptur, so wird diese
Stelle durch Raffnaht verstärkt oder durch
Transplantat ersetzt.
! Eröffnung des Radiokarpal- und Ulneo-
karpalgelenkes durch quere Inzision der
Gelenkkapsel. Synovialektomie mit dem
Luer. Durch Distraktion des Gelenkes und
Verwendung einer stark gebogenen Syno-
vialektomiezange können die beugeseiti-
gen Anteile entfernt werden. Proliferati-
onsgewebe in den Knochenzysten, in den
Umschlagsfalten der Gelenkkapsel und un-
terhalb der Gelenkbänder werden abgetra-
gen.
! In gleicher Weise erfolgt die Synovialekto-
mie des mediokarpalen und des distalen
Radioulnargelenkes.
! Ist der Ellenkopf zerstört, so wird er rese-
ziert; ansonsten werden Osteophyten und
scharfe Kanten abgetragen.
! Naht der Gelenkkapsel. Eröffnung der
Blutleere und Blutstillung. Das Retinacu-
lum extensorum wird halbiert, die distale
Hälfte unterhalb der Strecksehnen ver-
lagert und mit der Gelenkkapsel vernäht,
und die andere Hälfte über den Streckseh-
nen an der Elle befestigt.
! Ein zungenförmiger Lappen wird von der
ulnaren Seite der Gelenkkapsel mobili-
siert. Nach Reposition der ECU-Sehne auf
der Streckseite der Elle wird der Weich-
teillappen um die Sehne gelegt und ver-
näht. Diese Maßnahme ist wichtig, um die
Ulna zu stabilisieren, der radiale Deviati-
on und dem Absinken des Karpus ent-
gegen zu wirken.
! Bei einer Handskoliose mit Radialdeviati-
on des Handgelenkes und Ulnardeviation
der Finger empfiehlt sich die Verlagerung
der ECRL-Sehne nach ulnar. Sie wird mit
der ECU-Sehne End-zu-seit vernäht.
 Synovialektomie ! 97

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98 ! Eingriffe am Handgelenk

!"#$%&'(")*'&+',-%()&.',-
Lig. ulnocarpale dorsale

! Komplikationen
! Hämatombildung: Bei einem so ausge-
dehnten Eingriff mit großen Wundflächen
ist die Nachblutungsgefahr groß. Exakte
Blutstillung und ausreichende Drainage
sind unerlässlich.
! Sehnenruptur: Wenn die ausgedünnten
Stellen nicht behandelt werden, oder die
scharfen Knochenkanten nicht abgetragen
werden.
! Hautnekrose: Die dünne und strapazierte
Haut bei Rheumatikern bedarf einer be-
sonders schonenden Behandlung.
! Nachbehandlung
Palmare Unterarm-Gipsschiene in Neutral-
stellung des Handgelenkes. Nach Abschwel-
lung der Hand etwa am 3.–4. Tag sollen Be-
wegungsübungen begonnen werden mit dem
Ziel, schnell die volle Beweglichkeit zu errei-
chen. Versorgung mit einer leichten Lage-
rungsschiene für weitere 3 Wochen.
 Synovialektomie ! 99

Tendosynovialektomie der Beugesehnen

! Prinzip
Entfernung der entzündlich veränderten Seh-
nenscheide, um die Gleitfähigkeit der Beuge-
sehnen zu verbessern (Morgensteife) und um
einer Sehnenruptur vorzubeugen.

! Indikation
Die Tendosynovialektomie ist indiziert, wenn
unter systemischer und lokaler Therapie die
Synovialitis persistiert. Die Operation ist
bei begleitendem Karpaltunnelsyndrom oder
beim schnellenden Finger, bedingt durch in-
tratendinöse Knoten die Therapie der Wahl.
Die Tendosynovialektomie der Streckseh-
nen wird in der Regel im Rahmen der Hand-
gelenksynovialektomie vorgenommen.

! Kommentar
Chemische oder Radiosynoviorthese kom-
men im Bereich der Beugesehnenscheide
nicht in Betracht; somit stellt die Operation
die Therapie der Wahl dar. Die Diagnosestel-
lung einer Synovialitis der Beugesehnen
kann für den nicht Geübten Probleme berei-
ten, da im Vergleich zur Streckseite – durch
die Dicke und Straffheit der Haut – die
Schwellung weniger augenfällig und die Pal-
pation erschwert ist. Für die Morgensteifheit
der Finger ist eher eine Schwellung der Seh-
nenscheide mit erschwerter Gleitfähigkeit
der Beugesehnen verantwortlich als die Kap-
selschwellung der Fingergelenke. Das Vorlie-
gen eines Karpaltunnel-Syndroms ist Leit-
symptom für die Tendosynovialitis der Beu-
gesehnen im Handgelenksbereich. Die Beu-
gesehnen rupturieren in der Regel durch he-
rausstehende scharfe Knochenkanten im
Karpusbereich.
Leitsymptome: Karpaltunnelsyndrom oder
Sehnenruptur.
100 ! Eingriffe am Handgelenk

! Technik ! Das Retinaculum flexorum wird weit ulnar

längsgespalten. Freilegen und zur-Seite-
! S-förmiger Hautschnitt in der Hohlhand Halten des N. medianus und scharfe Ent-
im Verlauf der Lebenslinie, ulnarwärts im fernung der Sehnenscheide mit Skalpell
Verlauf der Handgelenksbeugefalte und und Schere von den einzelnen Beugeseh-
schräg ca. 5 cm proximalwärts zur Unter- nen. Auch in die Sehne eingewachsene
armmitte. Granulationen werden entfernt.
! Verdünnte und aufgefaserte Anteile werden
entweder durch Raffnaht verstärkt oder re-
seziert und durch ein Transplantat ersetzt.
! Inspektion und Palpation des Karpalbo-
dens. Knochenvorsprünge durch Dislokati-
on der Handwurzelknochen werden abge-
tragen.
! Der Kapseldefekt wird mittels einzelner
3/0 Vicryl-Nähte oder durch einen Lappen
aus dem Retinaculum flexorum geschlos-
sen. Das Retinaculum wird dafür längs-
gespalten und weit nach radial mobilisiert.
Der Lappen wird unterhalb der Beugeseh-
nen verlagert und am Karpalboden mit
einzelnen 4/0 Nylonnähten fixiert.

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 Resektion der proximalen Handwurzelreihe ! 101

Resektion der proximalen Handwurzelreihe

Proximal row carpectomy (PRC)

! Prinzip ! Technik
Der Karpus wird zu einem einfachen Gelenk 1. Längsschnitt streckseitig des Handgelen-
reduziert. Nach Entfernung aller drei Kno- kes in der Achse des 3. MHK. Eröffnung
chen der proximalen Reihe stellt sich das des 4. Sehnenfaches und zur-Seite-Halten
Kapitatum spontan der Fossa lunata gegenü- der Strecksehnen. Das Tuberculum listeri
ber. Es entsteht eine neue Artikulation. wird abgemeißelt und mit dem 3. Sehnen-
fach vom Radius mobilisiert und nach ra-
dial gehalten. Der N. interosseus posterior
! Indikation wird freigelegt und teilreseziert.
Radioskaphoidal-Arthrose als Folge einer
langbestehenden Kahnbein-Pseudarthrose
(SNAC-wrist-Stadium 2) oder Rotationsinsta-
bilität des Skaphoids, Spätstadium einer ska-
pholunären Dissoziation mit Fehlstellung des
Kahn- und Mondbeines sowie arthrotischen
Veränderungen (SLAC-wrist-Stadium 2) und
im Spätstadium der Lunatumnekrose mit
Verkippung des Kahnbeines (Stadium 3B).
Außerdem bei extremer Beugefehlstellung
des Handgelenkes wie bei Arthrogryposis
multiplex und bei spastischer Parese, um
ohne Arthrodese die Karpushöhe zu reduzie-
ren und das Handgelenk zu begradigen. Vo-
raussetzung für diese Operation ist die gut
erhaltene Knorpelschicht des Os capitatum
und der fossa lunata. Es empfiehlt sich, vor
dem Eingriff eine Kernspintomographie vor-
zunehmen.

! Kommentar
Die Operation wurde von Hirsch (1914)
empfohlen, und war lange in Vergessenheit
geraten. Steinhäuser hat sie bei Lunatumne-
krose verwendet und die distale Hälfte des
Kahnbeines belassen. Der Eingriff hat in den
70er Jahren eine Renaissance erlebt und
bringt anscheinend gute Spätergebnisse.
102 ! Eingriffe am Handgelenk
!"#$%&'()(*+",#"%-./(*
0"1%"%+2"/+3*4
Sehnen des M.
",#"%-./"-+'.**(%"-
extensor digitorum
communis
2. T-förmige Eröffnung der dorsalen Gelenk-
kapsel. Die quere Inzision verläuft parallel
zu der Radiusbasiskante und ist etwa
2 mm davon entfernt, die Längsinzision in
Verlängerung des 3. MHK. Die Kapsellap-
pen werden mit den Bändern von den
Handwurzeln abgelöst. Zustand des Knor-
pelbelages des Kapitatum und der Fossa
lunata überprüfen.
3. Entfernung der proximalen Handwurzel-
reihe, beginnend mit dem Lunatum, dann
des Triquetrums und schließlich des Ska-
phoideums. Hier muss äußerste Sorgfalt
walten, um den Knorpelbelag der Nachbar-
knochen nicht zu schädigen, die beugeseiti-
ge Gelenkkapsel nicht zu verletzen und vor
allem keinen Defekt zu setzen. Die Kno-
chenexstirpation erfolgt nach scharfer
Durchtrennung der Bänder und Bandan-
sätze mit dem Luer.
4. Spülung, Bewegungsprobe unter Sicht.
Kommt es zur Berührung der Styloidspit-
ze mit dem Trapezium, so ist die Styloid-
ektomie angezeigt. Eröffnung der Blutleere
und Blutstillung. Naht der dorsalen Ge-
lenkkapsel. Röntgenkontrolle. Naht des
Retinaculum extensorum, Drainage und
Wundverschluss.
! Komplikationen
Beim Vorliegen von arthrotischen Verände-
rungen im Bereich des Kapitatums und/oder
der Fossa lunata verbleibt eine schmerzhafte
Wackelbeweglichkeit. Eine Instabilität kann
bei Läsion der beugeseitigen Gelenkkapsel
entstehen.
! Nachbehandlung
Zunächst 3 Wochen Ruhigstellung in Funk-
tionsstellung des Handgelenkes, dann zuneh-
mende Bewegungsübungen und Krafttrai-
ning der Unterarmmuskulatur. Die Bewegun-
gen sollen in den ersten drei Monaten nicht
über 40! Extension und Flexion hinausge-
hen, danach ist auch die volle Belastung er-
laubt.
! Ergebnisse
Deutliche Schmerzreduktion bei ausreichen-
der Beweglichkeit kann erwartet werden. Die
grobe Kraft lässt zuerst nach und bessert
sich nach etwa einem Jahr; eine Kraftmin-
derung von 60–70% gegenüber der gesunden
Seite bleibt zurück.
 Resektion der proximalen Handwurzelreihe ! 103

! Alternative Technik ! Literatur

Exstirpation des Skaphoids und Triquetrums Hentz VR, Chase RA (2002) Hand surgery a clinical
mit Fusion des Lunatums und Kapitatums. atlas. Saunders Philadelphia, pp 35–639
Hirsch M (1914) Die Verletzungen der Handwurzel.
Die Operation ist besonders indiziert, wenn Ergeb Chir Orthop 8:718–782
das Radioskaphoidalgelenk arthrotische Ver- Jebson PJL, Engberg WD (1999) Proximal row carpec-
änderungen zeigt, während das Radiolunar- tomy. Technique in Hand and Upper Extremity
gelenk intakt ist (SNAC, SLAC-wrist-Stadium Surg 3:32–36
3): Das verkippte Mondbein wird reponiert; Schernberg F (1992) Technique opératoire de la ré-
section arthroplastique des trois os de la pre-
stabile Arthrodese mit kanülierten Schrau- mière rangée. Ann Chir Main 11:264–267
ben oder Platte ohne Knochenspan. Vorteile
dieser Modifikation sind:
! Die regelrechte Artikulation zwischen Lu-
natum und Fossa lunata bleibt erhalten
und erlaubt größere Beweglichkeit als
nach PRC.
! Die Karpusverkürzung und damit die rela-
tive Verlängerung der Beugesehnen bleibt
gering und die Muskelkraft erhalten.
2 Eingriffe
am Daumen
 Ersatz des ulnaren Seitenbandes des Daumengrundgelenkes (Operation nach Strandell) ! 107

Ersatz des ulnaren Seitenbandes

des Daumengrundgelenkes
(Operation nach Strandell)

! Prinzip
Wiederherstellung der Seitenbandstabilität des
Daumengrundgelenkes durch Rekonstruktion
des Seitenbandes.

! Indikation
Veraltete Skidaumen-Verletzung. Bei deutlicher
Aufklappbarkeit des Daumengrundgelenkes
ulnarseitig und dadurch bedingter Schwäche
des Seitengriffes ohne Schmerz. Schmerzhafte
Bewegungseinschränkung spricht eher für
das Vorliegen einer Arthrose (Rö-Kontrolle),
in diesen Fällen ist die Arthrodese des Grund-
gelenkes angezeigt.

! Kommentar
Der Eingriff verbessert den Spitzgriff und ist
als prophylaktische Maßnahme zur Verhinde-
rung der Arthroseentwicklung zu verstehen.
Prüfen, ob die PL-Sehne vorhanden.
!"#-1(/*)../&.
%)*.$,-.#5
! Technik
!"#$%%&'()*
! Bogenförmiger längsverlaufender Haut- +),,-'-.
schnitt auf der ulnaren Seite des Dau-
mengrundgelenkes. Zurückpräparieren des
Hautlappens unter Schonung des dorsoul-
naren Nervs. Spaltung der Aponeurose des
!"#/0(/1.)*
M. adductor pollicis. +),,-'-.#,)12&.
! Entfernung des vernarbten und verdickten
!"#/0(/1.)*
Seitenbandrestes. Eröffnung und Inspek- +),,-'-.#3*/4-.
tion des Gelenkes. Bei Arthrose das Vor-
gehen ändern! (s. S. 109)
! Entnahme der Sehne des M. palmaris lon-
gus durch einen kleinen Schnitt beugesei-
tig des Handgelenkes mittels Sehnenstrip-
per.
108 ! Eingriffe am Daumen

! Einbringen eines 2 mm dicken Bohrloches

im ulnaren Anteil des MHK-Köpfchens.
Erweiterung auf 3,2 mm. In der Metaphyse
des Grundgliedes wird knapp dorsal der
Mittelachse ein Bohrloch in der Kortikalis
angelegt. Ein weiteres Bohrloch wird auf
der gleichen Ebene etwa im Bereich der
beugeulnaren Kante eingebracht. Beide
Löcher werden erweitert und miteinander
verbunden.
! Die an einem Haltefaden angeheftete PL-
Sehne wird von dorsal nach palmar durch
den MHK und ebenso von dorsal nach
palmar in die Grundphalanx eingeführt,
dann mit sich vernäht, so dass seitlich des
Gelenkes ein 8 Tour gebildet wird. Naht
der Sehne mit 4/0 PDS-Faden.
! Bewegungsprobe und Prüfung der seitli-
chen Stabilität, eventuell Raffnähte zur
Straffung des Bandes.
! Naht der Adduktor-Aponeurose.

! Komplikationen
! Die Kortikalis kann abbrechen. Vorsichti-
ges Bohren.
! Beugehemmung des Grundgliedes, wenn
die Bandplastik mehr dorsalseitig liegt.
! Weitere Aufklappbarkeit bei lockerer Band-
naht.
! Verletzung des sensiblen dorsalen Nervs.
! Nachbehandlung
Postoperative Ruhigstellung in einem Hand-
schuhgips für 4 Wochen. Daumenendgelenk,
Fingergelenke und Handgelenk bleiben frei.
! Ergebnisse
Bewegungseinschränkung oder Instabilität
können bei nicht exakter Durchführung zu-
rückbleiben.
! Alternative Technik
! Die distale Fixation kann in einem Bohr-
loch geschehen, dazu werden beide Seh-
nenenden eingeführt, und radialseitig mit
dem Periost vernäht.
! Durchführung der PL-Sehne durch zwei
waagerechte, parallel verlaufende Kanäle
und Naht auf der radialen Seite.
! Arthrodese des Grundgelenkes.
! Literatur
Glickel SZ (2002) Thumb metacarpophalangeal joint
ulnar collateral ligament reconstruction using a
tendon graft. Techniques in Hand and Upper Ex-
tremity Surg 6:133–139
Louis DS, Huebner JJ, Hankin EM (1986) Rupture
and displacement of the ulnar collateral ligament
of the metacarpophalangeal joint of the thumb. J
Bone Jt Surg 68 A:1320–1326
 Arthrodese des Daumengrundgelenkes ! 109

Arthrodese des Daumengrundgelenkes

! Indikation ! Technik
90/90 Deformität des Daumens bei CP, post- Die Zuggurtungsosteosynthese wie beim
traumatische Arthrose, Instabilität. PIP-Gelenk (s. S. 174) hat sich am besten be-
währt. Die Winkelstellung richtet sich nach
! Kommentar der Beweglichkeit der übrigen Daumen- und
Fingergelenke, und liegt zwischen 0 und 20!.
Der Bewegungsverlust des Daumengrund-
gelenkes bei guter Beweglichkeit des Sattel-
und Endgelenkes macht sich funktionell
kaum bemerkbar. Der Gewinn durch Stabili-
tät, Schmerzfreiheit und bessere Positionie-
rung überwiegt den Bewegungsverlust bei
weitem.
110 ! Eingriffe am Daumen

Arthrodese des Daumensattelgelenkes

! Prinzip gung der Osteophyten und plane Resekti-

Versteifung des Daumensattelgelenkes in
Funktionsstellung.
! Indikation
Arthrose oder Instabilität des Daumensattel-
gelenkes bei jungen, handwerklich tätigen
Patienten, z. B. als Folge einer Bennett-Frak-
tur oder fehlgeschlagener Bandplastik. Ziel
der Operation ist, einen kraftvollen und
schmerzfreien Griff zu bekommen.
Spastische oder schlaffe Lähmung mit Ad-
duktionskontraktur, ischämische Kontraktur
sind weitere Indikationen.
on der Gelenkflächen mit dem Meißel.
3. Der entstandene Defekt wird mit einer
kortikospongiösen Scheibe aus dem dis-
talen Radius oder aus dem Beckenkamm
ergänzt. Sicherung der Daumenposition
mit einem K-Draht: Abduktion und pal-
mare Flexion um jeweils 40! und Opposi-
tion, wobei die Daumenkuppe der Mittel-
fingerkuppe gegenüberstehen sollte. Bewe-
gungsprobe, dann Osteosynthese mit einer
T-Platte. Röntgenkontrolle. Entfernung des
K-Drahtes.

! Kommentar
Das Daumensattelgelenk ist für die Hand-
funktion sehr wichtig. Durch die Arthrodese
wird das Nachbargelenk (Skaphotrapezial-
Gelenk) mehr bewegt und beansprucht; dazu
kommt die Verlängerung des Hebelarmes,
was der ST-Gelenksarthrose Vorschub leistet.
Beim Vorliegen einer Arthrose des ST-Gelen-
kes verbietet sich diese Operation. /0120#$0*
3"#04'02*+,
-+))%5%*#6,07%*
! Technik !"#$%&%'()%*#$+,*()%*
-,+-,%.*
1. L-förmiger Hautschnitt auf der radialen
Seite des Handgelenkes, wobei der waage-
rechte Schenkel knapp distal der Spitze /0120#$0*
3"#(6$.5'+,
des Proc. styloidei radii liegt. Die Endäste -+))%5%*#)+2&.*
des Nervus radialis und die Arteria radia- :"#,($%()%*
lis werden freipräpariert, mobilisiert und 8"#*.-0,9%5%()%*
zur Seite gehalten. 2"#,($%()%*
2. In der Tabatière wird das CM-Gelenk er-
öffnet, die Gelenkkapsel mit den Bändern
abpräpariert und zurückgehalten. Abtra-
 Arthrodese des Daumensattelgelenkes ! 111

! Komplikationen
Oft bleibt der knöcherne Durchbau aus. Es
kommt zum Bruch des Osteosynthesemateri-
als und zur Bildung einer Pseudarthrose. Die
Schraubenspitze darf die Gelenkfläche des
Trapeziums nicht tangieren.

! Nachbehandlung
6–8 Wochen Handschuhgips oder Daumen-
manschette. Danach Krankengymnastik. Erst
im 4. Monat und nach Röntgenkontrolle ist
die volle Belastung möglich.

! Ergebnisse
Die Bewegungseinschränkung des Daumens
fällt im Alltag nicht auf und wird durch ver-
mehrte Bewegung des ST-Gelenkes kompen-
siert. Der Spitzgriff mit den ulnaren Fingern
ist kaum möglich. Der Grobgriff ist kraftvoll
durchführbar.

! Alternative Technik
Anstelle der T-Platte kann auch eine Zug-
gurtungs-Osteosynthese mit 2 × 1,4 dicken
K-Drähten und 1 mm starker Drahtschlinge
verwendet werden. Hierfür wird das ST-Ge-
lenk eröffnet; in Flexionsstellung können die
Drähte schräg von proximal–dorsal vom Tra-
pezium nach distal–palmar in den Mittel-
handknochen gebohrt werden. Die geboge-
nen Drahtenden dürfen das ST-Gelenk nicht
irritieren. Bei dieser Technik ist eine aktive
Bewegung nach 4 Wochen erlaubt, da die
Zugkräfte der Daumenbeuger mehr Kom-
pression an der Arthrodese erzeugen. An-
stelle von Drahtstiften können zwei kanü-
lierte Schrauben verwendet werden.

! Literatur
Heim U, Pfeiffer KM (1988) Periphere Osteosynthe-
sen, 3. Aufl. Springer, Heidelberg, S 184–185
112 ! Eingriffe am Daumen
Trapezektomie und Fesselung
! Prinzip
Durch die Trapezektomie wird ein freier
Raum für das Daumensattelgelenk geschaf-
fen, das oft mitbefallene ST-Gelenk wird
mitbehandelt. Ein funktionsfähiger Neoarth-
ros entsteht. Um die Proximalisation des
Daumenstrahles zu verhindern, wird das
elongierte und geschwächte intermetakarpale
Band durch eine Sehnenschlaufe wiederher-
gestellt.
! Indikation
Fortgeschrittene Arthrose des Daumensattel-
gelenks insbesondere mit einer Peritrapezial-
arthrose und Befall des Trapezioskaphoidal-
gelenkes. Die operative Behandlung ist ange-
zeigt bei Funktionsstörung, möglichst bevor
eine Überstreckung des Daumengrundgelen-
kes entsteht.
! Kommentar
Die Operationsmethode hat sich seit vielen
Jahren bewährt und kann empfohlen werden.
Die Patienten sollen informiert werden, dass
eine lange Nachbehandlungszeit erforderlich
ist, bis die Erwartungen an Schmerzfreiheit,
Kraft und Beweglichkeit erreicht werden.
! Technik
1. Querschnitt auf der dorsoradialen Seite
des DSG von der Sehne des ECRL bis zur
Sehne des APL. Die Endäste des Nervus
radialis werden dargestellt und geschont.
Eingehen in der Tabatière und T-förmige
Eröffnung der Gelenkkapsel. Im proxima-
len Bereich wird die Arteria radialis dar-
gestellt und zur Seite gehalten.
2. Freilegen des Os trapezium. Sicherstellen
der Lage durch Eröffnung und Bewegung
des Sattelgelenkes und Inspektion des
Kahnbeines. Die Bandansätze werden scharf
mit dem Messer und dem Raspatorium ab-
gelöst. Mit dem Meißel wird das Trapezi-
um osteotomiert und geviertelt. Dann er-
folgt die Exstirpation mit dem Luer. Ent-
fernung von Osteophyten insbesondere im
ulnaren Anteil der Basis MHK I. Inspek-
tion der Gelenkflächen zwischen dem Os
trapezoideum und Os scaphoideum. Falls
arthrotische Veränderungen vorliegen, Ab-
tragung einer 2–3 mm starken Scheibe
vom Trapezoid.
3. Im dorsalen Anteil der Basis von MHK I
wird ein 3,5 mm weiter Bohrkanal schräg
in Richtung Gelenkfläche vorbereitet.
4. Die Sehne des M. ECRL wird im ulnaren
Teil der Wunde dargestellt und nach pro-
ximal freipräpariert. Auf die EPL Sehne
achten! Die ECRL-Sehne wird längsgespal-
ten. Ein Sehnenzügel von 5–6 cm Länge
wird proximal durchtrennt und bis zur
Ansatzstelle an der Basis MHK II mobili-
siert. Der Sehnenzügel wird an einem di-
cken Haltefaden angeheftet, in das vor-
bereitete Bohrloch eingeführt und durch-
gezogen.
5. Traktion und Abduktion des Daumens, so
dass die Basis MHK I an die MHK II Basis
herangeführt wird. Der Sehnenzügel wird
festgezogen und im Bohrkanal mit Kno-
chensplittern vom Trapezium verblockt.
Sicherung der Position durch einen inter-
karpalen Bohrdraht. Das Ende des Seh-
nenzügels kann mit der Gelenkkapsel ver-
näht werden.
 Trapezektomie und Fesselung ! 113

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! Komplikationen ! Bleibt die Arthrose zwischen den Basen

! Verletzungen der Endäste des Nervus ra-
dialis führen zu Sensibilitätsverlust und –
bei Neurombildung – zur schmerzhaften
Berührungsempfindlichkeit.
! Unvollständige Exstirpation des Os trape-
zoideum: die zurückgebliebenen Splitter
können eine Reizung oder Bewegungsein-
schränkung verursachen.
MHK I und II oder Trapezoid und Ska-
phoid unberücksichtigt, so können Be-
schwerden zurückbleiben und sich mani-
festieren.
! Exstirpation des Os scaphoideum anstelle
des Trapezium wurde beobachtet. Die Fol-
gen sind schwerwiegend.
! Die Reflexdystrophie ist eine seltene Kom-
plikationserscheinung.
114 ! Eingriffe am Daumen
! Nachbehandlung
4 Wochen Ruhigstellung auf einer Unterarm-
gipsschiene mit Einschluss des Daumen-
grundgliedes. Danach Metallentfernung und
Krankengymnastik. Die Rehabilitation dauert
etwa 6–8 Wochen.
! Ergebnisse
Die Ergebnisse werden in der gesamten Lite-
ratur als gut bezeichnet. Im Laufe der Zeit
verbessert sich die Kraft des Spitzgriffes um
60%, des Schlüsselgriffes um 50% und des
Grobgriffes um 10%. Eine mäßige Proximal-
verschiebung des 1. MHK ohne Beeinträchti-
gung der Kraft wird trotz Fesselung be-
obachtet. Eine hohe Quote an zufriedenen
Patienten wird erreicht, 86% der Patienten
würden dem Eingriff ein zweites Mal zustim-
men.
! Alternative Technik
! Die alleinige Exstirpation des Os trapezoi-
deum ergibt ebenfalls gute Ergebnisse, je-
doch besteht die Gefahr der Proximalver-
schiebung des 1. MHK, der Daumenver-
kürzung und der Schwanenhalsdeformität.
! Die Fesselung kann mittels eines Sehnen-
zügels aus der FCR-Sehne (Epping) oder
der APL-Sehne (Brunelli) vorgenommen
werden.
! Die Interposition eines Platzhalters anstel-
le des Os trapezoideum, z. B. einer zusam-
mengerollten Sehne des M. palmaris lon-
gus oder eines Silikonblocks. Diese Tech-
nik hat sich jedoch nicht bewährt. Die
Sehne wird in der Regel nekrotisch und
verhindert die Proximalverschiebung
nicht; der Silikonblock luxiert, es resul-
tiert Abrieb mit Silikonsynovialitis.
! Gelenkersatz oder Arthrodese.
! Literatur
Brunelli G, Monini L, Brunelli F (1989) Stabilization
of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg 14 B:
209–212
Epping W, Noack G (1983) Die operative Behand-
lung der Sattelgelenksarthrose. Handchirurgie 15:
168–176
Krein R, Richter M, Brüser P (2001) Führt die Re-
sektionsarthroplastik nach Epping zur Kraftmin-
derung der Hand? Handchir Mikrochir Plast Chir
33:171–175
Martini AK (1985) Die operative Behandlung der
Daumensattelgelenksarthrose. Z Orthop 123:44–53
Wittmann M et al (2002) Die Resektions-Suspen-
sions-Arthroplastik nach Epping: Ein derzeitiger
Standard in der operativen Rhizarthrosen-Be-
handlung? Handchir Mikrochir Plast Chir 34:49–
58
 Alloarthroplastik des Daumensattelgelenkes ! 115

Alloarthroplastik des Daumensattelgelenkes

! Prinzip Die Ausschaltung der physiologischen Gleit-

Prothetischer Ersatz des Daumensattelgelen-
kes bei fortgeschrittener Arthrose. Die meist-
verbreitete Operation mit Langzeitergebnis-
sen ist die Totalendoprothese von de la Caf-
finière. Sie beruht auf dem Kugelgelenk-Kon-
zept mit einer zementierten Polyäthylen-Pfan-
ne im Trapezium und einem zementierten
Metallschaft im Metakarpale 1. Der kugel-
förmige Kopf schnappt in die Pfanne ein
und erlaubt ein physiologisches Bewegungs-
muster des MCP-Gelenkes, wie Ab- und Ad-
duktion, Flexion und Extension, sowie Rota-
tion und damit Opposition.
bewegung wird jedoch für die Pfannenlocke-
rung verantwortlich gemacht.
! Technik
1. Geschwungener längsverlaufender Haut-
schnitt auf der dorsoradialen Seite des
DSG von der Mitte des MHK bis knapp
distal der Spitze des Processus styloideus
radii. Die Endäste des N. radialis und die
A. radialis werden dargestellt und ge-
schont. In der Tabatière wird das DSG
eröffnet und die verdickte Kapsel teilrese-
ziert.

! Indikation
Idiopathische Arthrose des Daumensattelge-
lenkes ohne Beteiligung des Skaphotrapezial-
gelenkes. Auch im Endstadium der chroni-
schen Polyarthritis ist der prothetische Er-
satz möglich, vorausgesetzt die Knochensub-
stanz ist ausreichend solide, Sehnen und
Muskeln funktionstüchtig. Die Operation ist
bei jüngeren, handwerklich tätigen Patienten
kontraindiziert.
!"#3440.&)*
+),,-.-(
! Kommentar
!"#3140.&)*
Der Vorteil dieses Eingriffes ist die kurze post- +),,-.-(#1*$2-( !"#$%&$'()*
operative Rehabilitation und die Schmerzfrei- !"#$%&$'()* +),,-.-(#,)'/0(
heit bei guter Beweglichkeit. Die Rückzugs- +),,-.-(#1*$2-(
möglichkeiten sind: Prothesenwechsel, ersatz-
lose Enfernung evtl. mit Trapezektomie und
Fesselung, sowie die Arthrodese. Die Funktion
des Daumensattelgelenkes entspricht der eines
Kugelgelenkes. Außerdem ist der Einbau eines 5"#(0+$*6-.-3,-(
Kugelgelenkes einfach, da in jeder Position die '"#*34-3,-(
Kongruenz der Gelenkfächen gewährleistet ist.
116 ! Eingriffe am Daumen

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/,$23'

4)%-5&05/0'

!"#$"%&"' 6'%+-5."7038
()%"*+"$',-
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2. Freilegen der Basis des 1. MHK nach
Zurückpräparieren der Ansatzstelle der
APL-Sehne. Umfahren mit 2 Hohmann-
hebeln und Resektion einer etwa 5–7 mm
dicken Scheibe. Die Osteotomie soll senk-
recht zur Knochenachse erfolgen.
3. Mit einem speziellen Raspel wird der
Markraum erweitert. Extreme Flexion des
1. MHK erleichtert die Arbeit.
4. Abtragung der Osteophyten im Bereich
des Trapeziums. Im Zentrum der Gelenk-
fläche wird ein 3,2-mm-Bohrloch in die
Kortikalis eingebracht. Mit der Kugelfräse
wird dann ein Hohlraum zur Aufnahme
der Gelenkpfanne vorbereitet. Einsetzen
der Probierpfanne. Die Kunststoffpfanne
muss vollständig im Trapezium versenk-
bar sein.
5. Nach ausgiebiger Spülung können Schaft
und Pfanne einzementiert werden.
6. Bei Verwendung der zementfreien Endo-
prothese ist der Vorgang am MHK ähnlich.

Zum Einsetzen der Schraubpfanne wird zu-
nächst ein Bohrdraht im Zentrum der Ge-
lenkfläche des Trapeziums als Führungs-
stab eingebracht. Mit einer kanülierten Frä-
se und anschließend mit dem entsprechen-
den Gewindeschneider wird der Hohlraum
zum Einschrauben der Pfanne vorbereitet.
Die weiteren Schritte erfolgen wie oben.
! Komplikationen
Spezielle Komplikationen sind:
! Luxation der Prothese. Beruht in der Re-
gel auf technischen Fehlern wie Achsfehl-
stellung von Schaft oder Pfanne, unzurei-
chender Fixation mit Frühlockerung und
Verdrehung der Pfanne oder geringer
Spannung der Daumenballenmuskulatur
bei zu kurzem Prothesenhals.
! Prothesenlockerung: In erster Linie ist die
Pfanne betroffen. Mögliche Ursachen sind
unzureichende Zementierung, die Kunst-
stoffpfanne ist nicht tief genug verankert,
oder der Knochen ist zu weich. Ebenso
wird die Ausschaltung der Gleitbewegung
für dieses Phänomen verantwortlich ge-
macht. Im Schaftbereich werden oft Lyse-
säume radiologisch sichtbar, ohne dass
diese eine klinische Bedeutung haben.
! Einsenken der Prothesenteile im Knochen
beeinträchtigt kaum die Funktion oder
das subjektive Empfinden.
! Reflexdystrophie und Infektionen können
– wie bei anderen Eingriffen – auftreten.
! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einer Unterarmgipsschale
mit Einschluss des Daumens bis zur Wund-
heilung, wobei Bewegungsübungen aus der
Schale erlaubt sind. Ab der 3. postoperativen
Woche volle Adduktion und Opposition er-
laubt, ab der 4. Woche volle Belastung.
! Ergebnisse
Die meisten Untersuchungen zeigen gute Re-
sultate, auch nach mehr als 10-jähriger Be-
obachtungszeit. Die meisten Probleme treten
in der ersten Zeit nach der Operation auf.
Alloarthroplastik des Daumensattelgelenkes ! 117
Kraft und Beweglichkeit sind mit der Gegen-
seite vergleichbar, jedoch im Vergleich zur
Normalpopulation leicht vermindert.
! Alternative Technik
Grundsätzlich kommt zur Behandlung des
Daumensattelgelenkes die Trapezektomie,
mit oder ohne Fesselung/Interposition, oder
die Arthrodese in Betracht. Eine „physiologi-
sche“ Sattelprothese als Oberflächenersatz
wurde in der Mayo-Klinik entwickelt.
! Literatur
Boeckstyns MEH et al (1989) Replacement of the
trapeziometacarpal joint with a cemented (Caffi-
nière) prothesis. J Hand Surg 14 A:83–89
Caffinière JY de la (1991) Résultats a long terme de
la prothèse totale trapézo-mètacarpienne dans la
rhizarthrose. Rev Chir Orthop 77:312–321
Guggenheim-Gloor PR, Wachtl SW, Sennwald GR
(2000) Prothetischer Ersatz des Daumensattelge-
lenkes mit einer zementierten Kugelgelenkspro-
these (de la Caffinière). Handchir Mikrochir Plast
Chir 32:134–137
Meyer G, Helbig B (1994) Langfristige Behandlungs-
ergebnisse mit der Francobal®-Endoprothese. In:
Buck-Grancko D, Helbig B (Hrsg) Daumensattel-
gelenksarthrose. Hippokrates, Stuttgart, S 143–
167
Søndergaard L, Konradsen L, Rechnagel K (1991)
Long term follow-up of the cemented Caffinière
prothesis for trapezio-metacarpal arthroplasty. J
Hand Surg 16 B:428–430
118 ! Eingriffe am Daumen

Bilhaut-Cloquet

! Prinzip
Bei Doppeldaumenanlage wird – durch Fusi-
on der beiden Daumen – ein kräftiger Dau-
men gebildet.
Voraussetzung für diese Op-Technik ist,
dass beide Partner gleich groß sind.

! Indikation
Doppeldaumen mit gleichgroßen Partnern,
unabhängig davon, ob die Verdoppelung in
Höhe des Grund- oder Endgliedes liegt. Sind
die Partner ungleich (häufigster Typ), so
wird der kleinere Daumen abgetragen.

! Kommentar
Je weiter peripher die Aufteilungsstelle liegt,
desto besser sind die Ergebnisse. Beim Vorlie-
gen von weiteren Veränderungen, wie Seiten-
verbiegung oder Dreigliedrigkeit, wird der
Eingriff mit weiteren flankierenden Maßnah-
men sehr komplex. Der Eingriff ist auch bei
Doppelanlage des Finger- oder Zehenendglie-
des empfehlenswert. In der Originaltechnik
wird eine keilförmige Verschmälerung der
End- und Grundglieder durchgeführt. Eine
störende Narbe im Bereich des Nagels bleibt
zurück, deshalb die Modifikation mit Erhal-
tung eines Nagels und Versetzen der Resek-
tionsstelle zur Seite.
! Technik
! Der Hautschnitt verläuft am ulnaren Dau-
men ca. 5 mm radial des Nagels, dann ge-
rade nach proximal bis zur geplanten Ver-
schmälerungsstelle. Der radiale Daumen
wird weitgehend reseziert; etwa bis auf sein
radiales Drittel. Strecksehne und Knochen
werden dementsprechend keilförmig rese-
ziert. Die Dicke der Knochenlamelle kann
nach Bedarf und Stärke des zukünftigen
Daumens bestimmt werden. Längsschnitt
beugeseitig, wobei die Beugesehne des ul-
naren Daumens intakt belassen wird.
! Der Gelenkspalt des Daumengrund- und
-endgelenkes ist sichtbar. Einbringen von
mehreren Zerklagen um die Phalangen
(2/0 PDS Faden). Adaptation der Gelenk-
flächen und Kompression der Knochenla-
mellen, festes Knoten der Zerklagefäden.
! Adaptation der Strecksehne (4/0 Vicryl).
Röntgenkontrolle und Bewegungsprobe.
 Bilhaut-Cloquet ! 119

! Komplikationen
! Fraktur der knöchernen Lamelle. Keine
Knochenschere verwenden, sondern schar-
fen Meißel oder oszillierende Säge.
! Die Osteotomieflächen sind nicht plan,
oder verlaufen schräg, so dass die genaue
Adaptation nicht möglich ist.
! Eine Stufe in der Gelenkfläche führt zu
Bewegungseinschränkung.
! Schlechte Adaptation der Knochen oder
Weichteile kann zu Fehlstellung führen.

! Nachbehandlung
Postoperative Ruhigstellung auf einer Gips-
schiene für 2 Wochen, danach Freigabe. Ab
der 4. Woche passive Bewegungsübungen,
bei Bedarf Krankengymnastik.

! Ergebnisse
Die Narbe kann auffällig bleiben, ebenso eine
Bewegungseinschränkung der betreffenden
Gelenke.

! Alternative Technik
Die Amputation des zusätzlichen Daumens,
wobei auf die Stabilität des gemeinsamen
Gelenkes und Rekonstruktion des Seitenban-
des zu achten ist.

! Literatur
Bilhaut M (1890) Guerison d’un pouce bifide par un
nouveau procede operatoire. Congres Franç de
Chir 4:576–580
Light TR (1999) Thumb polydactyly. In: Green’s Op-
erative Hand Surgery, 4th ed, Vol 1:432–440
Ogino T et al (1996) Long-term results of surgical
treatment of thumb polydactyly. J Hand Surg 21
A:478–486
120 ! Eingriffe am Daumen
Verlängerungsosteotomie
des Mittelhandknochens
! Prinzip
Wiederherstellung der funktionellen Länge
eines Fingers oder Daumens bei Teilverlust
oder einer angeborenen Verkürzung. Die
Kallusdistraktion mittels eines Mini-Fixa-
teurs externe ist die Methode der Wahl.
! Indikation
! Bei angeborener Brachymetakarpie wird
die Verlängerung eher aus ästhetischen
Gründen vorgenommen. Bei Daumen-
hypoplasie II. Grades ist die Verlängerung
des 1. MHK zur Verbesserung der Greif-
funktion und Stabilisierung des Daumens
wichtig.
! Traumatischer Teilverlust des Daumens
mit einem funktionslosen kurzen Amputa-
tionsstumpf. Die Amputationshöhe liegt
etwa im Bereich der Grundgliedbasis oder
des Grundgelenkes.
! Kommentar
Zur Rekonstruktion des Daumens stehen uns
außer der Verlängerunsosteotomie verschie-
dene andere Verfahren zur Verfügung. Bei
proximaler Amputation sind die Pollizisation
und Zehentransplantation angezeigt. Die
Verlängerungsosteotomie ist jedoch ein risi-
koarmes und zuverlässiges Verfahren ohne
weitere Entnahme von Transplantaten. Ein
weiterer Vorteil ist die Erhaltung der Sensi-
bilität. Wichtige Voraussetzung für den Ein-
griff ist eine gute Weichteildecke. Die Opera-
tion kann in jedem Alter durchgeführt wer-
den. Der Patient wird über die lange Dauer
der Behandlung und mögliche Komplikatio-
nen informiert. Er wird außerdem in die
Wundpflege und Verlängerungstechnik ein-
geweiht.
! Technik
Zur Anwendung kommt ein Mono- oder
Ringfixateur. Die Handhabung eines Mono-
fixateurs ist einfacher.
! Unter Bildwandler-Kontrolle wird die Os-
teotomiestelle, sowie die Lage der Schrau-
ben festgelegt und auf der Haut markiert.
! Der vormontierte Fixateur mit 2 nah bei-
einander liegenden Backen wird als
Führung für die Schanz’schen Schrauben
verwendet. Die Schraubenstärke wird nach
dem Knochendurchmesser gewählt:
1,6 mm bei Kindern und 2 mm bei Er-
wachsenen. Die Schrauben werden seitlich
der Strecksehne durch Stichinzisionen
eingebracht. Die beiden proximalen
Schrauben können in der Längsachse –
oder quer dazu – in der Basis des MHK
eingedreht werden: zunächst mit der
Bohrmaschine, dann manuell. Einbringen
der distalen Schrauben. Sicherstellen des
festen Sitzes aller Schrauben.
! Bei liegendem Fixateur Anlegen eines kur-
zen längs verlaufenden Hautschnittes. Sub-
periostales Freilegen des MHK und quere
Osteotomie desselben mit dem Meißel.
Ein hinreichender Abstand zu den Schrau-
ben muss gewährleistet sein. Überprüfung
der Osteotomie und Mobilität des distalen
Fragmentes. Röntgenkontrolle. Befestigen
des Fixateurs und dadurch Stabilisierung
der Fraktur.
 Verlängerungsosteotomie des Mittelhandknochens ! 121

! Um eine Verkippung des Grundgliedrestes

oder des distalen Fragmentes während der
Verlängerung durch Zug der Beugesehne
oder der kurzen Handmuskeln zu vermei-
den, empfiehlt es sich, einen Bohrdraht in
die Längsachse bis zur Basis des MHK zu
bringen.

! Komplikationen
! Unvollständige Osteotomie: Keine Verlän-
gerung möglich.
! Dislokation der Schrauben.
! Achsverschiebung oder -verbiegung.
! Pin-Infektion oder tiefe Infektion, welche
die frühzeitige ME erzwingt.
! Regeneratfraktur oder -verbiegung nach
frühzeitiger ME.
! Ausbleiben oder Verzögerung der Kallus-
bildung: Knochentransplantation und Plat-
tenosteosynthese.

! Nachbehandlung
Die Fixateur- und Wundpflege wird dem Pa-
tienten erklärt und von ihm unter Kontrolle
des Personals praktiziert. Nach einer Pause
von einer Woche wird durch Drehen der Fi-
xationsmuttern mit der Distraktion begon-
nen. Eine Verlängerung von etwa 0,7 mm
täglich hat sich bewährt; diese kann in zwei
oder drei Schritten vorgenommen werden.
Röntgenkontrolle wöchentlich, um die Kno-
chenneubildung zu beurteilen. Je nach Be-
fund kann die Verlängerungsgeschwindigkeit
beibehalten oder verlangsamt werden. Klini-
sche Kontrolle der Weichteile und Schrau-
beneintrittsstellen. Ist die gewünschte Länge
erreicht oder ist eine weitere Verlängerung
aus technischen Gründen nicht mehr mög-
lich, so wird der Fixateur belassen bis die
Verlängerungsstrecke eine hinlängliche Sta-
bilität erreicht. Für die Fixationszeit wird
etwa die doppelte Verlängerungszeit veran-
schlagt.
122 ! Eingriffe am Daumen
! Ergebnisse
In der Regel ist eine Verlängerungsstrecke
von etwa 70–80% der Originalknochenlänge
möglich. Korrekturen können erforderlich
sein, wie Knochentransplantation, Plattenos-
teosynthese, Vertiefung der Zwischenfinger-
falte durch Z-Plastik oder/und Versetzen der
kurzen Muskeln nach proximal. Das Fehlen
der interphalangealen Beweglichkeit ist für
die Patienten im Verhältnis zur Wiederher-
stellung der Länge und der Funktionsverbes-
serung zweitrangig.
! Alternative Technik
Zur Daumenrekonstruktion:
Zehentransplantation oder Pollizisation des
Zeigefingers. Ist der Zeigefinger ebenso teil-
amputiert, sein Stumpf aber länger als der
des Daumens, so kann der Zeigefingerstumpf
mit seinen Gefäß-Nerven-Bündeln auf den
Daumenstumpf gesetzt werden (on top plas-
ty).
Um Zeit zu sparen, kann die Verlängerung
ohne Rücksicht auf die Kallusbildung relativ
schnell erfolgen und eine Knochentransplan-
tation mit Plattenosteosynthese angeschlos-
sen werden.
! Literatur
Hilgenfeldt O (1950) Operativer Daumenersatz.
Enke, Stuttgart
Ilizarov GA (1992) Transosseus osteosynthesis. Sprin-
ger, Berlin
Pollack HJ (1994) Reconstruktion des traumatisch
amputierten Daumens durch kontinuierliche Dis-
traktion nach MATEV. Handchir Mikrochir Plast
Chir 26:291–297
 Kapsulodese des Daumengrundgelenkes ! 123

Kapsulodese des Daumengrundgelenkes

! Prinzip licher Instabilität sein. Die genaue Analyse

Beseitigung der pathologischen Überstreck-
barkeit des Daumengrundgelenkes durch
beugeseitige Stabilisierung der Gelenkkapsel
mit Erhaltung der Beweglichkeit. Die Verlet-
zungs- und Lockerungsstelle liegt in der Re-
gel im dünnen proximalen Anteil der palma-
ren Platte. Die Röntgenkontrolle des belaste-
ten Daumens zeigt eine Verschiebung der Se-
sambeine mit der Grundgliedbasis nach dis-
tal. Die Stabilisierung wird durch Befestigen
des Sesambeins am Kopf des Mittelhandkno-
chens erreicht.
der Pathologie ist unerlässlich: eine Arthrose
des Gelenkes muss ausgeschlossen werden.
! Technik
! Bajonettförmiger Hautschnitt auf der beu-
geradialen Seite des Daumengrundgelen-
kes. Darstellung und zur-Seite-Halten des
radialen Gefäß-Nerven-Bündels. Das Se-
sambein ist tastbar. Freilegen der beugesei-
tigen Kortikalis des radialen Sesambeines.

! Indikation
Die Überstreckbarkeit des Daumengrund-
gelenkes kann angeboren sein. Sie entsteht
nach traumatischer Läsion des palmaren
Kapselbandkomplexes oder sekundär bei Ad-
duktionskontraktur des Daumens, wie bei !"#$"%&"'
der Rhizarthrose. Die chronische palmare ()%*+",-.%/-++010'
+-$23'
Instabilität führt zu Subluxationsstellung der
Grundgliedbasis nach dorsal und endet in
einer Schwanenhalsdeformität des Daumens.

()%6&&317-.
! Kommentar /-++010'

Die Überstreckung des Daumengrundgelen- ()%*+",-.%/-++010'

4."50'
kes hat auch weitere Ursachen, die anders
behandelt werden müssen wie die Lähmung ()%64&317-.
/-++010'%4."50'
der intrinsischen Muskulatur, spastische Pa-
rese, ischämische Kontraktur und die selte-
nen Sesambeinfrakturen oder die traumati-
sche dorsale Luxation mit Interposition der
palmaren Platte. Die palmare Instabilität
kann auch Teil eines komplexen Geschehens,
wie bei der Daumenhypoplasie oder bei aus-
gedehnter Kapsel-Band-Zerreißung mit seit-
124 ! Eingriffe am Daumen
! In leichter Beugestellung des Daumen-
grundgelenkes von 20! wird das Sesam-
bein mit einem 0,8 mm starken Bohrdraht
am Köpfchen des 1. MHK fixiert. BV-Kon-
trolle. Längenmessung und Osteosynthese
mit einer 1,5 mm starken Titanschraube,
bzw. einer 2 mm Lochschraube.
! BV-Kontrolle. Klinische Überprüfung der
Stabilität, Entfernung des Bohrdrahtes.
Eine Entknorpelung des Sesambeines mit
Vorbereitung eines Lagers subkapital des 1.
MHK ist nicht unbedingt erforderlich, emp-
fiehlt sich aber bei Handwerkern oder bei
besonderer Beanspruchung des Daumens.
! Komplikationen
! Bruch des Sesambeines bei mehrfachem
Bohren oder zu festem Anziehen der
Schraube: Eine zweite Chance bietet das
ulnare Sesambein.
! Das Sesambein ist porotisch, der Schrau-
benkopf senkt sich in den Knochen, und
findet keinen Halt: Fixation des Seambei-
nes erfolgt mittels interossärer Naht.
! Verletzung des Gefäßnervenbündels.
! Schraubenlockerung.
! Zu starke Beugestellung des Daumen-
grundgelenkes.
! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einem Handschuh-Gips mit
Einschluss des Daumengrundgliedes und
Freigabe der Finger und des Handgelenkes
für sechs Wochen. Volle Belastung des Dau-
mens nach weiteren 3–4 Wochen.
! Ergebnisse
Eine gute Stabilisierung und Verstärkung des
Spitzgriffes wird erreicht. Dabei bleibt eine
leichte Beugekontraktur von 10–20! ohne
Funktionsbeeinträchtigung zurück.
 Kapsulodese des Daumengrundgelenkes ! 125

! Alternative Technik
! Fixation des Sesambeines mittels intraos-
särer Naht: Der Hautschnitt liegt dorsora-
dial des Grundgelenkes. Der Streckapparat
wird nach ulnar mobilisiert. Das Sesam-
bein wird samt der palmaren Platte nach
Spaltung des akzessorischen Bandes mobi-
lisiert. Senkrechtes Bohrloch subkapital
des MHK. Eine Drahtnaht wird in die pal-
mare Platte um das Sesambein gelegt, ins
Bohrloch eingeführt und dorsoradial des
MHK verknotet.
! Transposition des radialen Sesambeines
mit dem Caput profundum des M. flexor
pollicis brevis und Fixation an der Basis
des Daumengrundgliedes (Pechlaner): Das
Sesambein wird mit dem Muskelansatz ab-
gelöst, mobilisiert und entknorpelt. Eine
Mulde zur Aufnahme des Sesambeines
wird – etwa in der Mitte der Grundglied-
basis – vorbereitet. Fixation mit einer Kor-
tikalisschraube in Beugestellung des
Grundgelenkes. Naht der Sehne mit der
palmaren Platte und der Abduktoraponeu-
rose.

! Literatur
Mascharka Z (2001) Die Behandlung der Hyperex-
tensionsinstabilität des Daumengrundgelenkes
mit der Sesambeinarthrodese. Handchir Mikro-
chir Plast Chir 33:349–353
Pechlaner S, Sailer R (1990) Bandersatzplastik bei
palmarer Instabilität des Daumengrundgelenkes.
Operat Orthop Traumatol 2:256–262
Tonkin MA (1995) Sesamoid arthrodesis for hyper-
extension of the thumb metacarpophalangeal
joint. J Hand Surg 20 A:334–338
126 ! Eingriffe am Daumen

Ringbandspaltung

! Prinzip
Knotige Verdickung der Sehne durch über-
mäßiges Reiben am Ringband führt zur
Reizsynovialitis mit Verdickung der Sehnen-
scheide und Ergussbildung. Beide Faktoren
verursachen die schmerzhafte Beeinträchti-
gung des Gleitvermögens der Sehne in ihrer
Scheide. Prädilektionsstellen sind die straf-
fen Ringbänder in osteofibrösen Kanälen, wo
die Ausdehnbarkeit begrenzt ist.
Die Operation beseitigt das Hindernis durch
Spaltung und Teilresektion des Ringbandes
und ermöglicht die freie Gleitfunktion.
! Indikation
! Pollex flexus congenitus: Angeborene Beu-
gekontraktur des Daumenendgelenkes.
! Tendovaginitis De Quervain: Die Stenose
liegt im Bereich des ersten Strecksehnen-
faches, mit schmerzhafter Beeinträchti-
gung der Streckung und Abduktion des
Daumens (Finkelstein-Test)
! Schnellender Finger: Die Stenose liegt
beugeseitig in Grundgelenknähe.
! Technik
! Schnittführung im Verlauf der Hautspan-
nungsfalte: Schräg auf der Beugeseite des
Fingergrundgelenkes und quer im Bereich
des Daumengrundgelenkes und des Pro-
cessus styloideus radii.
! Darstellung und zur-Seite-Halten der beu-
geseitigen Gefäß-Nerven-Bündel, bzw. der
Endäste des N. radialis radialseitig des
Handgelenkes. Freilegen des A1-Ringban-
des, bzw. des 1. Strecksehnenfaches und
Längsspaltung desselben. Exstirpation ei-
nes Streifens aus dem Ringband, bzw. aus
dem Retinaculum extensorum.
! Liegt eine Synovialitis vor, so erfolgt die
Tenosynovialektomie.

! Kommentar
Beim Pollex flexus congenitus ist eine spon-
tane Rückbildung im ersten Lebensjahr 1(&%2(#3%4-.*(
möglich. Die Operation ist danach indiziert,
um eine Deformierung der Gelenkflächen zu
!"#$%&%'()%*
vermeiden. +(),(-%*#+-.+-%(
Die konservative Behandlung der anderen /"#$%&%'()%*
Fälle besteht in: Schonung des betroffenen +(),(-%*#+-.+-%0*
Fingers, Salbenverbänden, Antiphlogistika
und einer einmaligen Kortikoid-Injektion.
Beim Versagen ist die Operation angezeigt.
 Ringbandspaltung ! 127

! Überprüfung der Gleitfähigkeit der Sehne.

Eine Verschmälerung der Sehne ist in der
Regel nicht erforderlich.
! Oft findet sich im 1. Sehnenfach ein Sep-
tum als Ursache der Stenose. Dieses soll
reseziert werden. Nicht selten finden sich
im 1. Sehnenfach mehrere Sehnen des M.
abductor pollicis longus.
! Liegt eine Styloiditis vor, oder zeigt die
Styloidspitze eine Exostose, so wird die
Styloidspitze abgemeißelt.

! Komplikationen
! Nervenverletzung mit nachfolgender Ge-
fühlsstörung oder neuromartige Beschwer-
den.
! Beschwerdepersistenz infolge von:
– unvollständiger Spaltung des Ringban- !"#$%&%'()%*
+(),(-%*#./,,01%*
des
– Übersehen eines akzessorischen Faches
beim Vorliegen eines Septums
! Narbige Verwachsungen: Durch Schnitt-
führung entlang der Sehne Traumatisie-
rung der Sehne und postoperative Ruhig-
stellung.
128 ! Eingriffe am Daumen
! Nachbehandlung
Ruhigstellung des Handgelenkes für eine
Woche nach Abtragung der Spitze des Proc.
styloideus radii. Ansonsten sofortige aktive
Bewegung des betroffenen Organs.
! Ergebnisse
Nervenverletzungen sind die häufigste Kom-
plikation, und werden in der Literatur mit
10–15% Häufigkeit angegeben, wahrschein-
lich, weil die Operation oft in LA ohne Blut-
leere vorgenommen wird. Bei etwa 25% der
Patienten dauert die Erholungsphase bis zur
vollständigen Beschwerdefreiheit bis zu 3
Monaten. Die meisten Patienten verspüren
eine sofortige und deutliche Besserung der
Beschwerden nach dem Eingriff.
! Alternative Technik
Perkutane Spaltung des Ringbandes mittels
einer Injektionskanüle.
! Literatur
de Quervain F (1912) Ueber das Wesen und die Be-
handlung der stenosierenden Tendovaginitis am
Processus styloideus radii. Münch Med Wschr
59:5–6
Littler JW, Freedman DM, Malerich MM (2002)
Compartment reconstruction for de Quervain’s
disease. J Hand Surg 27 B(3):242–244
Tanaka J (1999) Percutaneous trigger finger release.
Techniques in Hand and Upper Extremity Sur-
gery 3:52–57
Wetterkamp D, Rieger H, Brug E (1998) Die opera-
tive Behandlung der Tendovaginitis stenosans de
Quervain. Operat Orthop Traumatol 10:303–308
3 Eingriffe
an den Fingern

Syndaktylietrennung
! Prinzip
Die Trennung zweier syndaktyler Finger ist
nicht nur wegen des Erscheinungsbildes
wichtig, sondern je nach Lage und Art der
Verbindung für das weitere Wachstum und
die gesamte Handfunktion von Bedeutung.
Die einfachste Form ist die kutane Syndakty-
lie, komplett oder partiell. Die ossäre Form
weist eine Verschmelzung der Endglieder
auf. Die Löffelhand beim Apert-Syndrom
stellt die Extremform dar. Die Syndaktylie
kommt auch als Teil einer komplexen Hand-
fehlbildung, wie bei der Spalt- oder Klump-
hand vor. Hier wird nur die kutane Syndak-
tylie besprochen werden.
! Indikation
Bei Syndaktylie zweier gleich großer Finger
oder bei partieller Form kann die Operation
im Schulalter erfolgen. Zeigt ein Finger eine
Deviation oder sind mehrere Finger – ins-
Syndaktylietrennung ! 131
besondere der Daumen – beteiligt, dann
empfiehlt sich die frühzeitige Operation. We-
gen der Gefahr der Durchblutungsstörung
kann die Syndaktylietrennung nicht zugleich
an beiden Seiten eines Fingers vorgenom-
men werden, sondern nur im Abstand von
mindestens 3 Monaten.
! Kommentar
Die meisten Probleme nach Syndaktylietren-
nung beruhen auf mangelhafter Operations-
technik. Für ein gutes Ergebnis sind zwei
Kardinalpunkte maßgebend:
1. Bildung einer tiefen, breiten und narben-
freien Kommissur.
2. Spannungsfreie Deckung der Fingerseiten
Zur Kommissurbildung sind verschiedene
Schnittführungen bekannt. Die Fingertren-
nung erfolgt durch Zick-Zack-förmigen
Schnitt, um die Bildung längsverlaufender
Narben zu verhindern.
132 ! Eingriffe an den Fingern

! Technik
Die Operation erfolgt in Blutsperre, damit
die Fingergefäße sichtbar bleiben.
! Schnittführung: Zur Kommissurbildung
wird ein dorsaler proximal gestielter Lap-
pen gebildet. Der Lappen muss lang genug
sein, um den Fingerzwischenraum bis zur
Hohlhand zu decken. Die Lappenspitze
liegt in der Regel knapp proximal der Mit-
telgelenke.
– Zick-Zack-förmiger Hautschnitt dorsal
und palmar. Die Lappenspitzen liegen
etwas lateral der Fingermittellinie –
Winkel zwischen 60 und 80! – und sind
versetzt, so dass nach der Trennung der
streckseitige Lappen den beugeseitigen
Defekt deckt und umgekehrt
– Im Bereich der Fingerkuppe wird ein Z
angelegt, wobei die Spitzen fast bis zum
Rand reichen.
! Die Mobilisation der Hautlappen erfolgt
zunächst streckseitig, schonend und unter
Mitnahme des subkutanen Fettgewebes,
dann beugeseitig, wobei die Gefäß-Ner-
ven-Bündel geschont werden müssen.
! Die Finger werden auseinandergezogen,
die Bindegewebsschicht kann leicht mit
der Schere bis zu den Grundgelenken
durchtrennt werden. Im proximalen Teil
ist Vorsicht geboten. Liegt die Gefäß-Ner-
ven-Gabel weit distal, so wird der gemein-
same Nerv interfaszikulär längs gespalten
(Lupenbrille!), die dünnere und weniger
wichtige Arterie wird geopfert.
! Eröffnung der Blutsperre und Blutstillung.
Hautnähte.
Es bleiben Defekte auf beiden Fingerseiten
zurück, vor allem im proximalen Anteil.
Zur Defektdeckung werden Vollhauttrans-
plantate aus der Leiste entnommen. Die
fettfreien passenden Hautstücke werden in
die Defekte eingenäht.
! Verband: Der Raum zwischen den ge-
trennten Fingern wird als Kompressions-
verband mit Fettgaze und Schaumstoff ! "
gefüllt.

" !
 Syndaktylietrennung ! 133

! Komplikationen
! Durchblutungsstörung der Finger bei Ge-
fäßverletzung.
! Nekrose der Hautlappen, entweder, weil
das Länge/Breite-Verhältnis nicht beachtet,
bei der Mobilisation die Haut vom gefäß-
tragenden Gewebe getrennt oder unter
Spannung vernäht wurde.
! Nekrose der Hauttransplantate erfolgt,
wenn sich darunter ein Hämatom bildet.
Deshalb: Spülung nach dem Wundver-
schluss und gute Kompression mit dem
Verband.
! Schlechte Narbenbildung entsteht bei Se-
kundärheilung und führt zur Verbiegung
!"#$%&%'()%*#+(),(-%*
und zu Fehlwachstum des Fingers.
./,,01%*
A.2"#$%&%'()%*
digitalis ! Nachbehandlung
+(),(-%*#./,,%1%*
palmaris communis
Wir schützen den Verband in einem gut ge-
polsterten, dünnen Unterarmgips. Bei Klein-
kindern verwenden wir resorbierbaren Haut-
faden (5/0 Monocryl) und legen einen Ober-
armgips an. Erster Verbandswechsel 10 Tage
postoperativ.

! Ergebnisse
Bei kutaner Syndaktylie in der Regel gut. Die
Hauttransplantate können durch Hyperpig-
mentation auffällig bleiben. Bei Hautentnah-
me aus dem Unterarm ist diese Gefahr gerin-
ger, jedoch ist die Entnahmestelle oft störend.

! Alternative Technik
Um auf Hauttransplantate verzichten zu
können, wurde die Schnittführung geändert
(Ekerot), Skinexpander oder Fixateur externe
verwendet. Die Hauttransplantation ist je-
doch der sichere und einfache Weg.

! Literatur
Blauth W, Schneider-Sickert F (1976) Handfehlbil-
dungen: Atlas ihrer operativen Behandlung. Sprin-
ger, Berlin
Buck-Gramcko D (1981) Angeborene Fehlbildungen
der Hand. In: Nigst H, Buck-Gramcko D, Millesi
H. Handchirurgie Bd. 1. Thieme, Stuttgart
Ekerot L (1996) Syndaktyly correction without skin-
grafting. J Hand Surg 21 B:330–337
134 ! Eingriffe an den Fingern

Synovialektomie der Fingergrundgelenke

! Technik
! Beim Operieren eines einzelnen Gelenkes
wird ein bogenförmiger längsverlaufender
Hautschnitt dorsoulnarseitig gewählt. In
der Regel sind mehrere Gelenke befallen,
in diesem Falle wird eine quere Inzision
knapp proximal der Grundgelenke ange-
legt. Die dorsalen Gefäß-Nervenbündel
können geschont werden.
! Längsinzision der Streckhaube ulnarseitig
und Mobilisation der Strecksehne. Die
vorgewölbte fibröse Gelenkkapsel wird
ebenso längsgespalten und weggehalten.
! Das Synovialisgewebe wird jetzt im Be-
reich des oberen Rezessus mit dem Skal-
pell entfernt. Durch die Traktion des Fin-
gers und Verwendung spezieller, unter-
schiedlich geformter Synovialektomiezan-
gen gelingt die totale Entfernung des Sy-
novialisgewebes aus dem Gelenkraum, un-
terhalb der Seitenbänder und in der pal-
maren Tasche. Ist das ulnare Seitenband
kontrakt, so kann es durchtrennt werden.
Reinigung der Usurierungen und Kno-
chenzysten von Synovialgewebe.
! Die Gelenkkapsel wird nicht genäht.
! Ist die Strecksehne nach ulnar luxiert, so
wird die Streckhaube radialseitig gerafft
und dadurch die Strecksehne zentralisiert.
 Synovialektomie der Fingergrundgelenke ! 135

!"#$%&'
()%*"+*,(&'

-#+()#
()%*"%*),()*#

! Komplikationen
! Hämatom: Exakte Blutstillung und ausrei-
chende Drainage sind erforderlich.
! Wundheilungsstörung: selten, selbst bei
dünner Haut.
! Bewegungseinschränkung. Intensive Kran-
kengymnastik-Behandlung ist in der post-
operativen Phase unerlässlich.

! Nachbehandlung
Palmare Gipsschiene in Streckstellung (!) der
Grundgelenke für die ersten Tage. Verbands-
wechsel am nächsten Tag zur Entfernung der
blutigen Kompressen. Die Drainagen werden
erst einen Tag später entfernt. Nach Ab-
schwellen der Hand, etwa ab dem 4.–5. post-
operativen Tag Beginn der krankengymnasti-
schen Übungen. Nach der Wundheilung Er-
gotherapie.
136 ! Eingriffe an den Fingern

Synovialektomie der Fingermittelgelenke

! Technik
! Bogenförmiger längsverlaufender Haut-
schnitt auf der dorsoulnaren Seite. Die
Haut wird zurückpräpariert und aufge-
klappt.
! Inzision des Streckapparates zwischen
Mittel- und Seitenzügel beidseits. Oft fin-
det sich hier eine Synovialishernie. Die
Synovialektomie erfolgt wie beim Grund-
gelenk scharf und stumpf, streck- und
beugeseitig. Pannusgewebe wird mitent-
fernt.
! Gelingt die beugeseitige Synovialektomie
durch die Traktion nicht, so empfiehlt es
sich, das ulnare Seitenband zu durchtren-
nen, danach kann das Gelenk aufgeklappt
werden. Das Seitenband wird mit 3/0 PDS
Matratzen-Naht wiederhergestellt. Eine
Naht der Gelenkkapsel ist nicht erforder-
lich, Verschluss der Sehneninzision mit
4/0 Faden.
! Bei Insuffizienz des Tractus intermedius
wird dieser gerafft, bzw. verdoppelt.

!"#$%&'"()#*+(',
!"#$%',&")(-*+(',
./+"0**1

2'(-&*3%+(&,'(+"3
2'(-&*3
")&,'1,4"*3
 Synovialektomie der Fingermittelgelenke ! 137

! Komplikationen
Ruptur oder Abriss des Tractus intermedius:
Reinsertion durch intraossäre Naht oder mit
einem Anker. Ist der Mittelzügel aufgefasert
oder defekt, so wird er wie bei einer Knopf-
!"#$%&'(()*+,)(+%-(.)+ lochdeformität durch einen Seitenzügel (OP
nach Matev) oder durch Griffelschachteltech-
nik (OP nach Snow) ersetzt.

! Nachbehandlung
Wie bei Synovialektomie der Grundgelenke.
Bei Naht oder Rekonstruktion des Tractus
intermedianus nur vorsichtiges Beugen um
30! und erst nach 4 Wochen Freigabe. Bei
Streckdefizit Versorgung mit einer Feder-
schiene.

! Literatur
Flatt AE (1963) The care of the rheumatoid hand.
Mosby, St. Louis
Nalebuff EA, Terrono A (1999) Surgical techniques.
In: Tubiana R (ed) The Hand, Vol V, Chapter 13.
Saunders, Philadelphia, pp 226–257
Nicolle FV, Dickman RA (1971) Surgery of the rheu-
matoid hand. W. Heinemann, London
138 ! Eingriffe an den Fingern
Zentralisation der Strecksehnen
bei Luxation über dem Grundgelenk
! Prinzip
Rückverlagerung der Strecksehne der Lang-
finger über das MCP-Gelenk und Sicherung
des ursprünglichen Verlaufes, um ein Rezi-
div zu verhindern. Die Strecksehnenluxation
kann traumatisch verursacht sein (Boxer-
Finger). Sie kann bei Arthrose des Grund-
gelenkes auch spontan auftreten. Die über-
wiegende Pathologie ist die Ausdehnung und
Lockerung der Streckhaube bei chronischer
Entzündung (rheumatische Arthritis) mit
nachfolgender Ulnardeviation der Finger.
! Indikation
Luxation der Strecksehne über dem Finger-
grundgelenk – in der Regel ulnarwärts – mit
Streckausfall.
Frische Verletzungen können durch Naht
der Streckhaube beseitigt werden.
Die habituelle Form bedarf der Rekon-
struktion des Sehnenverlaufes.
Die Therapie der permanenten Form mit
der Ulnardeviation der Langfinger umfasst
neben der Mobilisation und Fesselung der
Strecksehnen auch die Beseitigung der Fehl-
stellung des Handgelenkes und der Finger-
grundgelenke.
! Kommentar
Die Luxation kann in habitueller Form auf-
treten, meist an einem einzelnen Finger bei
chronischer Verletzung der Streckhaube. Die
permanente Form betrifft in der Regel sämt-
liche Finger im Rahmen der Ulnardeviation
der rheumatischen Hand. Die Ursache der
Ulnardeviation ist vielschichtig; hierzu zäh-
len die Zerstörung des ulnaren Kapsel-
bandapparates des Handgelenkes, Luxation
der ECU-Sehne mit Abdriften des Karpus
nach ulnar und palmar, sowie die Instabilität
der Fingergrundgelenke infolge ossärer und
ligamentärer Zerstörung. Die Zentralisation
der strecksehne ist in diesem Falle nur ein
Teil des komplexen und umfassenden opera-
tiven Vorgehens. Je nach Lokalbefund soll
der Halteapparat der Strecksehne verstärkt
oder ersetzt werden. Die Verstärkung im
Sinne einer Raffnaht kommt in Betracht,
wenn die Streckhaube gedehnt und gelockert
ist, aber noch feste Strukturen zeigt. Bei ei-
ner Zerstörung der Streckhaube ist die Er-
satzplastik angezeigt.
! Technik
Raffung der Streckhaube:
! Hautschnitt entweder bogenförmig längs-
verlaufend streckseitig des Fingergrund-
gelenkes oder quer über sämtliche Grund-
gelenke.
! Längsschnitt der Streckhaube parallel zur
Strecksehne und etwa 1 cm davon entfernt.
! Die Strecksehne wird mobilisiert und
leicht über die Mittellinie des Grundgelen-
kes gezogen. Der laterale Lappen der
Streckhaube wird über den mit der
Streckhaube verbundenen Anteil über-
gestülpt und vernäht. Doppelte Matratzen-
nähte mit 4/0 PDS werden angelegt.
! Bewegungsprobe, bei freier Beweglichkeit
des Grundgelenkes soll die Sehne in der
Mittelachse bleiben.
 Zentralisation der Strecksehnen bei Luxation über dem Grundgelenk
Fesselung der Strecksehne:
! Die nach ulnar luxierte Strecksehne wird,
nach Längsspaltung der Streckhaube,
knapp ulnar der Strecksehne mobilisiert.
! Zur Rekonstruktion der zerstörten radia-
len Anteile wird ein ca. 3 cm langer Zügel
aus der zentralen Strecksehne abgespalten
und an einem Haltefaden angeheftet.
! Der Sehnenzügel wird unter dem radialen
Seitenband eingeführt und die Streckseh-
ne über dem Grundgelenk zentriert.
! Der Sehnenzügel wird zurückverlegt und
mit der Strecksehne nach Pulvertaft ver-
näht (4/0 PDS Einzelnähte).
! Bewegungsprobe.
! 139
! Komplikationen
! Reluxation durch unzureichende Siche-
rung der Sehne, zu starker Schädigung
der Streckhaube oder Außerachtlassen
weiterer pathologischer Veränderungen.
! Bewegungseinschränkung wegen Vernar-
bungen und Verwachsungen der Streck-
sehne oder nach längerer Ruhigstellung.
! Nachbehandlung
Postoperative Ruhigstellung in einer leichten
Beugestellung der Grundgelenke für 3 Wo-
chen. In dieser Zeit vorsichtige, passiv
geführte Bewegungsübungen aus der Gips-
schiene. Danach Freigabe zu aktiven und
passiven Bewegungsübungen.
140 ! Eingriffe an den Fingern

! Ergebnisse
Posttraumatische Fälle zeigen in der Regel
gute Ergebnisse mit freier Beweglichkeit und
guter Stabilität. Bei Arthrose oder rheumati-
scher Arthritis hängt das Ergebnis vom Zu-
stand des Grundgelenkes und der übrigen
anatomischen Strukturen sowie vom weite-
ren Verlauf der Erkrankung ab.

! Alternative Technik
! Zur Raffung der Streckhaube kann der ge-
dehnte Anteil gedoppelt und zusammen-
genäht werden.
! Zur Rekonstruktion des radialen Anteils
der Streckhaube kann die Junctura tendi-
num verwendet werden (Wheeldon): Die
Junctura wird an der Strecksehne des ul-
naren Nachbarfingers durchtrennt. Nach
Mobilisation und Zentrierung der Streck-
sehne wird die Junctura oberhalb oder
unterhalb der Strecksehne nach radial ver-
lagert und dort mit dem sagittalen Band
vernäht.

! Literatur
Elson RA (1967) Dislocation of the extensor tendons
of the hand. J Bone Jt Surg 49 B:323–326
Nicolle FV, Dickson RA (1979) Surgery of the rheu-
matoid hand. W. Heinemann, London
Nigst H (1971) Die Operation der Strecksehnenluxa-
tion über dem Grundgelenk der Langfinger. Op-
erat Orthop Traumatol 3:59–64
Wheeldon FT (1954) Recurrent dislocation of exten-
sor tendons in the hand. J Bone Jt Surg 36 B:
612–617
 Synovialektomie der Beugesehnen ! 141

Synovialektomie der Beugesehnen

! Technik
Leitsymptom: Pinch-Test, schnellender Finger.
! Bruner’scher Schnitt vom Mittel- bis zum
Grundgelenk.
! Die Gefäß-Nerven-Bündel werden darge-
stellt und geschont. Die geschwollene und
entzündlich veränderte Sehnenscheide wird
exstirpiert. Oft sind Synovialishernien vor-
handen, oder es findet sich in der Sehnen-
scheide eine Masse von Fibrinkoageln, die
wie Reiskörner aussehen.
! Die Ringbänder sollen möglichst erhalten
bleiben.
! Die Sehnen werden einzeln mit einem Ha-
ken herausgezogen und von Granulations-
gewebe und Rheumaknoten befreit, insbe-
sondere im Bereich des Hiatus tendineum.
! Bewegungsprobe. Eröffnung der Blutleere
und Blutstillung, Drainage.

! Komplikationen
Verwachsungen oder Ruptur der Beugeseh-
nen. Aufgefaserte und verdünnte Stellen sol-
len verstärkt oder ersetzt werden.
Hämatombildung: Exakte Blutstillung ist er-
forderlich.
Rezidiv bei unvollständiger Synovialektomie
oder Übersehen von intratendinösen Knoten.

! Nachbehandlung
Versorgung mit einer dorsalen Unterarm-
gipsschiene. Die Finger bleiben frei für
frühzeitige aktive Bewegung. Bei Einschrän-
kung der aktiven Beweglichkeit Kranken-
gymnastik und evtl. Versorgung mit Quen-
gelschiene. Bei Synovialektomie einzelner
Finger kann der operierte Finger zum Mit-
142 ! Eingriffe an den Fingern

bewegen mit dem Nachbarfinger durch

Pflaster verbunden werden.

! Ergebnisse
Die Schmerzen lassen nach, und die Beweg-
lichkeit der Finger wird besser, falls die Ge-
lenke dafür kein Hindernis darstellen.

! Alternative Technik
Bei Ruptur der oberflächlichen und tiefen
Beugesehnen mit großen Defekten empfiehlt
sich die Rekonstruktion der tiefen Beugeseh-
nen und Resektion der oberflächlichen; diese
können dann als Transplantate verwendet
werden.

! Literatur
Ertel AN (1989) Flexor tendon ruptures in rheuma-
toid arthritis. Hand Clin 5:177–190
Feldon P et al (1999) Rheumatoid arthritis and other
connective tissue diseases. In: Green’s Operative
Hand Surgery, 4th Edition. Churchill Livingstone,
New York, pp 651–1739
Kerschbaumer F et al (1999) Stadienbezogene opera-
tive Therapie der Rheumahand. Dt Ärztebl 96A:
121–127

Rekonstruktion der Fingerstrecksehnen
! Prinzip
Wiederherstellung der aktiven Streckfähig-
keit der Finger nach Sehnenruptur durch
Sehnenersatz. Bei einer spontanen Ruptur
der Strecksehnen z. B. im Rahmen eines
Caput-ulnae-Syndroms ist eine Sehnennaht
nicht möglich, da die Sehne auf einer langen
Strecke zerstört ist. Bei der rheumatischen
Arthritis kommt es einerseits durch Infiltra-
tion des entzündlichen Gewebes in der Seh-
ne, andererseits durch Reiben an scharfen
knöchernen Kanten oft zur Ruptur der
Strecksehnen. Am meisten rupturieren die
Strecksehnen der drei ulnaren Finger durch
Abrieb am dislozierten und subluxierten El-
lenkopf (Caput-ulnae-Syndrom). Die Wieder-
herstellung ist durch Sehnentransplantat
und/oder Sehnentransfer möglich.
Rekonstruktion der Fingerstrecksehnen ! 143
! Indikation
Spontane Ruptur der Fingerstrecksehnen bei
rheumatischer Arthritis. Voraussetzung für
die Operation ist die passive Beweglichkeit
der Fingergelenke. Bei Destruktion und Lu-
xation der Fingergrundgelenke kommt nach
dem Gelenkersatz die Rekonstruktion der
Strecksehnen in Betracht.
! Kommentar
Der Ausfall der Streckfähigkeit der Finger
beeinträchtigt die Handfunktion deutlich.
Die Wiederherstellung der Strecksehnen
kann alleine oder gleichzeitig mit weiteren
Eingriffen vorgenommen werden, wie die
Resektion des Ellenkopfes und die Tendo-
und Arthrosynovialektomie des Handgelen-
kes. Wegen der Gefahr der Verwachsungen
der Sehne mit dem entzündlich veränderten
Lager, und um die frühzeitige Bewegungs-
therapie zu ermöglichen, ist dem Sehnen-
transfer im Vergleich mit der Sehnentrans-
plantation der Vorzug zu geben.
144 ! Eingriffe an den Fingern

! Technik des, Durchtrennung der oberflächlichen

Beugesehne proximal der Ansatzstelle.
! S-förmiger Hautschnitt auf der Streckseite Beugeseitige Hautinzision proximal des
des Handgelenkes. Handgelenkes, Spaltung der Unterarm-
! Zurückpräparieren des Retinaculum exten- faszie und Herausziehen der Beugeseh-
sorum von ulnar nach radial und Synovial-
ektomie des ulnokarpalen und des DRU-
Gelenkes (S. 39). Bei Zerstörung und Sub-
luxation des Ellenkopfes erfolgt die Resek-
tion, ansonsten werden nur die scharfen
Knochenkanten abgetragen oder die Teilre-
sektion nach Bowers vorgenommen.
! Die Sehnenenden der rupturierten Streck-
sehnen werden dargestellt und angefrischt.
Das weitere Vorgehen hängt von der Zahl
der rupturierten Sehnen, dem Zustand
der übrigen Sehnen und des Handgelenkes
ab:
– Ist nur der Kleinfinger betroffen, so
empfiehlt sich die Verbindung des dis-
talen Sehnenstumpfes des Kleinfingers
mit der Strecksehne des Ringfingers mit-
tels Pulvertaft-Naht. Der Eingriff ist ein-
fach und erlaubt die frühe Mobilisation.
– Bei Ruptur der Strecksehnen des Klein-
und Ringfingers wird die Indicis-propri-
us-Sehne in Höhe des Zeigefingergrund-
gelenkes durchtrennt, nach ulnar ver-
lagert und mit den distalen Streckseh-
nenstümpfen nach Pulvertaft vernäht.
– Bei Ausfall der Strecker von Mittel-,
Ring- und Kleinfinger kann die Indicis-
Sehne für den Klein- und Ringfinger
(wie oben) verlagert, und der distale
Sehnenstumpf des Mittelfingers mit der
Kommunis-Sehne des Zeigefingers End-
zu-Seit vernäht werden.
– Ist die lange Daumenstrecksehne allein
rupturiert, so wird eine Indicis-Plastik
durchgeführt (S. 178). Bei zusätzlicher
Ruptur der Fingerstrecker 3–5 wird die
ECRL-Sehne zur Rekonstruktion des
Daumenstreckers verwendet. Die ECRL-
Sehne ist ausreichend lang, da die Rup-
turstelle in der Regel auf Höhe des Tu- !"#$%&$'()*
berculum listeri liegt. +',+-+(
– Bei der seltenen Ruptur aller Streckseh-
nen können zwei oberflächliche Finger-
beugesehnen 3 und 4 verwendet werden:
Längsschnitt beugeseitig des Grundglie-
 Rekonstruktion der Fingerstrecksehnen ! 145

nen. Die Sehnen werden um den Radius

nach dorsal verlagert und mit den dis-
talen Strecksehnenstümpfen vernäht.
! Für die Sehnennaht wird ein 5/0 Nylonfa-
den verwendet.
! Die Sehnennaht erfolgt unter leichter Span-
nung bei neutraler Stellung des Handgelen-
kes und unter Streckung der Finger. Als
Test für die richtige Spannung gilt: Bei Beu-
gung des Handgelenkes um 20! sollen die
Finger gestreckt bleiben, bei Streckung
des Handgelenkes um 30! werden die
Grundgelenke um 20! gebeugt.
! Das Retinaculum extensorum wird wie
üblich gespalten, wobei die eine Hälfte
zum Isolieren der Strecksehnen vom Ge-
lenk unterhalb der Sehne verlagert und !"#$%%%
die andere Hälfte an Ort und Stelle über
die Strecksehnen refixiert wird.
!"#$%&

'($)*+,-./0/12/)
3($-14/12/)

5($,67,3)8-
/34/0/)

5($,67,3)8- #,93,$4,)
4/:/78-*;$08;;*3/) 5($,67,3)8-$/34/0/)
146 ! Eingriffe an den Fingern
! Komplikationen
! Nahtinsuffizienz oder -ruptur führen zum
Ausfall der Fingerstreckung. Hierfür ist
wichtig, nur Gesundes mit Gesundem zu
verbinden. Dünne, ausgefaserte oder teil-
nekrotische Sehnenanteile müssen reseziert
und ersetzt werden. Die Sehnennaht nach
Pulvertaft ist als stabile Form zu wählen.
! Verwachsungen der Sehnennaht mit der
Umgebung sind bei frühzeitiger Bewe-
gungstherapie selten.
! Bewegungseinschränkung: Zu große Span-
nung führt zu Beugehemmung und umge-
kehrt.
! Nachbehandlung
Lagerung der Hand auf einer beugeseitigen
Unterarmgipsschiene in leichter Streckstel-
lung des Handgelenkes und der Finger-
grundgelenke. Mittel- und Endgelenke blei-
ben zur aktiven Bewegung frei.
Nach Entfernung der Drainagen und Ab-
schwellung der Hand können aktive Übun-
gen aus der Schiene durchgeführt werden.
Nachtlagerungssschale in Streckstellung der
Grundgelenke für 3 Wochen.
! Ergebnisse
Die Streckfähigkeit der Finger wird in der
Regel wiederhergestellt: Die gesamte Hand-
funktion verbessert sich, wobei dies auch
vom Zustand der Fingergelenke und der
Beugesehnen abhängt.
! Alternative Technik
Einsetzen eines Sehnentransplantates. Hierfür
kann die PL-Sehne entnommen werden. Die
Sehne kann je nach Länge des Defektes und
Zahl der rupturierten Sehnen als U – zur Ver-
sorgung mehrerer Sehnen – eingesetzt wer-
den. Es ist wichtig, durch die Pulvertaft-Naht
eine feste Verankerung zu schaffen.
! Literatur
Feldon P et al (1999) Rheumatoid arthritis and other
connective tissue diseases. In: Green’s Operative
Hand Surgery, 4th Edition. Churchill Livingstone,
New York, pp 1651–1739
Gschwend N (1998) Die rheumatische Hand. Ortho-
päde 27:167–174
Mannerfelt L (1973) Die Sehnenrupturen im Bereich
der Hand bei PCP. Orthopäde 2:53–57
Sirrat CR (1989) Treatment of tenosynovitis in rheu-
matoid arthritis. Hand Clin 5:169–175
 Arthrodese des Fingermittelgelenkes ! 147

Arthrodese des Fingermittelgelenkes

! Prinzip
Versteifung des PIP-Gelenkes in Funktions-
stellung. Der Arthrodesewinkel hängt von
mehreren Faktoren ab: Beruf, Beweglichkeit
der übrigen Fingergelenke und Fingerlänge
des Patienten. Gewünscht ist eine Mittelstel-
lung, die beim Grobgriff den Fingereinsatz
ermöglicht und den Einsatz der flachen Hand
nicht beeinträchtigt, gleichzeitig aber den
Spitzgriff mit dem Daumen erlaubt. Der
Richtwert beträgt am Zeigefinger ca. 20!
und nimmt nach ulnar zu – bis 40! am Klein-
finger.

! Indikation
Posttraumatische oder Bouchard-Arthrose,
Ankylose, nichtkorrigierbare Fehlstellung wie
bei Defektheilung nach Schwanenhals-,
Knopflochdeformität oder bei extremer
Kamptodaktylie, sowie bei Dupuytren-Rezi-
div.
! Kommentar
Die Arthrodese des Mittelgelenkes ist als ul-
tima ratio zu betrachten, wenn es keine an-
dere Behandlungsmöglichkeit gibt. Sie stört
kosmetisch und stellt funktionell nur eine
Kompromisslösung dar.
! Technik
Bevorzugt wird die Zuggurtungs-Osteosyn-
these:
1. Längsschnitt auf der Streckseite des Mit-
telgelenkes, Längsspalten der Streckapo-
neurose samt Gleitlager und zur-Seite-Hal-
ten derselben.
2. Eröffnung des Gelenkes und Durchtren-
nung der Seitenbänder. Abtragung der Os-
teophyten und der Kapselreste. Aufklap-
pen des Gelenkes.
3. Resektion der Gelenkfläche des Mittel-
gliedköpfchens mit der oszillierenden Säge
erfolgt in der gewünschten Winkelstellung.
Senkrechte Resektion der Mittelgliedbasis.
Die exakte Schnittführung ist im Hinblick
auf die Winkelposition sowie auf Varus-
Valgus Stellung schwierig. Eine Nachresek-
tion oder Knochentransplantation kann
deshalb erforderlich werden. Erleichterung
bringt die so genannte „ball and socket“-
Technik: Hier wird mit Hilfe von speziellen
Fräsen der Grundgliedkopf kugelförmig
und die Mittelgliedbasis hohlförmig vor-
148 ! Eingriffe an den Fingern
bereitet. Diese Form erlaubt problemlos die
dreidimensionale Einstellung während der
Osteosynthese.
4. Tangentialer Bohrkanal im dorsalen Anteil
der Mittelgliedmetaphyse. Einführen eines
0,6–0,8 mm dicken Zerklagedrahtes. Zwei
doppelgespitzte K-Drähte der Stärke 1–
1,2 mm werden parallel schräg einge-
bracht. Zunächst retrograd von der Ge-
lenkfläche in dorsaler Richtung der Dia-
physe des Grundgliedes, dann nach Adap-
tation der Osteotomieflächen in der
gewünschten Winkelstellung weiterbohren
in die Mittelphalanx in Richtung palmare
Kortikalis der Diaphyse. Auf Rotations-
fehlstellung achten, Bewegungsprobe.
5. 8-Tour der Drahtzerklage und Zwirbeln
der Drahtenden unter Zug, um eine große
Spannung zu erzeugen. Umbiegen und
Abschneiden der K-Drähte. Röntgenkon-
trolle.
6. Naht der Streckaponeurose.
! Komplikationen
Rotationsfehlstellung stört sowohl kosme-
tisch als auch funktionell. Die Drahtenden
sollen kurz und gut bedeckt sein, dass sie
die Weichteile wie Haut und Sehnen nicht ir-
ritieren. Oft fällt die Beugestellung stärker
aus als geplant.
! Nachbehandlung
Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich.
Durch die Zugkraft der Beugesehnen ent-
steht eine interfragmentäre Kompression, die
die Konsolidierung günstig beeinflusst. Be-
wusste aktive Bewegungsübungen für das
Endgelenk, um eine Knopflochdeformität zu
verhindern.
! Ergebnisse
In der Regel ist mit dem knöchernen Durch-
bau nach 6–8 Wochen zu rechnen. Nach 3
Monaten ist die Hoffnung auf Konsolidie-
rung nur noch gering.
! Alternative Technik
Zur Osteosynthese werden andere Methoden
verwandt:
! K-Draht mit interossärer Naht (s. Endge-
lenksarthrodese)
! Schraubenosteosynthese: Eröffnung des
Markraumes des Mittelgliedes mit 1,5 mm
Bohrer, Gewinde schneiden. Bohren eines
2,7 mm weiten Gleitkanals im dorsalen
Anteil des Grundgliedes subkapital. Aus-
fräsen einer Rinne zum besseren Gleiten
und Versenken des Schraubenkopfes am
Grundglied. 2,7 mm Kortikalisschraube als
Zugschraube.
! Gefahrstellen: Abbruch der dorsalen Korti-
kalis am Grundglied beim Einführen oder
beim Festdrehen der Schraube. Die gute
Adaptation der Osteotomieflächen und
Stellung des Gelenkes sind von der exak-
ten Führung des Bohrkanals abhängig.
! Plattenosteosynthese ist angezeigt bei
Knochenverlust und Knochentransplanta-
tion, z. B. nach Arthroplastik.
! Literatur
Khuri SM (1986) Tension band arthrodesis in the
hand. J Hand Surg 11 A:41–45
Merle M, Dautel G, Rehart St (1999) Chirurgie der
Hand, Band 2. Thieme, Stuttgart, S 47–50
Pechlaner S, Hussl H, Kerschbaumer F (1998) Ope-
rationsatlas Handchirurgie. Thieme, Stuttgart,
S 298–302
Segmüller G, Schönenberger F (1970) Technik der
Kompressionsarthrodese im Finger mittels Zug-
schraube. Handchir 2:218–221
Watson H, Schaffer S (1970) Concave-convex ar-
throdesis in joints of the hand. Plast Reconstr
Surg 46:368–371
 Arthrodese des Fingerendgelenkes ! 149

Arthrodese des Fingerendgelenkes

! Prinzip
Versteifung des Endgelenkes in Funktions-
stellung. Sowohl für die Handfunktion als
auch für die Ästhetik hat sich die gerade
Stellung bewährt. Nur bei Beugehemmung
der anderen Fingergelenke empfiehlt sich die
Fusion in angemessener Beugestellung.

! Indikation
Fortgeschrittene Heberden-Arthrose mit De-
formierung des Endgelenkes, posttraumati-
sche Arthrose, rheumatische Arthritis, Fehl-
stellung und Instabilität.

! Kommentar
Der Bewegungsverlust des Endgelenkes be-
einträchtigt die Handfunktion kaum. Grob-
und Feingriff sowie Tastaturbedienung sind
nach dem Eingriff problemlos möglich.

! Technik
1. H-förmiger Hautschnitt auf der Streckseite
mit Entnahme eines Hautstreifens von et-
wa 2 mm Breite. Koagulation der Venen.
2. Durchtrennung der Strecksehne und der
Seitenbänder. Eröffnung des Gelenkes. Ab-
tragung der Osteophyten und der Mykoid-
zyste. Sparsame Resektion der Gelenkflä-
chen, entweder plan oder mit dem Luer in
konvexer-konkaver Form. Prüfung der An- 2,7 mm Bohrer. Die Bohrerspitze unter der
passung der Osteotomieflächen unter Be- Haut tasten und quere Inzision von ca.
rücksichtigung der Achsstellung. 5 mm Länge an der Fingerspitze. Mit der
3. Eröffnung des Markraumes des Endgliedes Kopfraumfräse den Bohrkanal zur Aufnah-
und retrogrades Aufbohren mit einem me des Schraubenkopfes erweitern.
150 ! Eingriffe an den Fingern

4. Mit einer Steckbohrbüchse wird von der

Fingerkuppe her ein 1,5 mm Bohrer von
distal über das ehemalige IP-Gelenk hi-
naus in die Mittelphalanx (bzw. Daumen-
grundphalanx) bis zur Basis eingedreht.
5. Messen der Schraubenlänge und Gewinde-
schneiden ins Mittelglied. Die Kompres-
sionsosteosynthese erfolgt dann mit einer
2,7 mm starken Kortikalschraube. Kon-
trolle der korrekten Rotation des Endglie-
des vor dem festen Andrehen der Schrau-
be. Bewegungsprobe des Mittelgelenkes
und Prüfung des Spitzgriffes. Röntgenkon-
trolle.

! Komplikationen
Pseudarthrose kann bei schlechter Adaption
der Osteotomieflächen oder bei mangelnder
Kompression entstehen. Achs- oder Rotations-
fehlstellung kann – abgesehen vom schlechten
Aussehen – die Greiffunktion beeinträchtigen.
Eine Verletzung des Nagelbettes führt zu
Wachstumsstörungen. Exakte Blutstillung
und ausreichende Drainage zur Verhinderung
von Hämatombildungen.
! Nachbehandlung
Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich.
Nach der Wundheilung kann der Finger ein-
gesetzt werden.
! Ergebnisse
In der Regel sehr gut. Die Patienten bemer-
ken keinen Funktionsverlust und sind durch
die Schmerzfreiheit und den ästhetischen Ef-
fekt zufrieden. Eine gewisse Berührungs-
empfindlichkeit kann lange Zeit im Narben-
bereich der Fingerspitze bestehen, deshalb
soll die Narbe nahe dem Fingernagel plat-
ziert werden.
! Alternative Technik
Ist eine Beugestellung gewünscht, so kann
auch die interfragmentäre Schraubenkom-
pression wie oben beschrieben verwendet
werden, wobei die Schraubenspitze in der
dorsalen Kortikalis der Mittelglieddiaphyse
unterhalb der Strecksehne zu liegen kommt.
Andere Möglichkeit: Resektion der Gelenk-
fläche des Mittelgliedkopfes in schräger
Richtung in der gewünschten Winkelstellung
und glatte Resektion der Endgliedbasis. Ein-
bringen von zwei parallel verlaufenden tan-
gentialen 1 mm Bohrlöchern. Einführen ei-
nes Zerklagedrahtes von 0,6 mm Stärke. Ein
doppelgespitzter 1 mm K-Draht wird retro-
grad im Endglied eingeführt und nach
Adaptation der Osteotomieflächen in der
Mittelphalanx weitergebohrt. Festziehen und
-zwirbeln der Zerklage. Der K-Draht kann in
Hautniveau abgeschnitten und nach 6–8 Wo-
chen entfernt, die Zerklage kann belassen
werden.
 Dermodese bei Hammerfinger ! 151

Dermodese bei Hammerfinger

! Prinzip
Ziel ist die Beseitigung der Beugefehlstellung
des Fingerendgelenkes bei Erhaltung der Be-
weglichkeit. Fehlt oder versagt die konser-
vative Behandlung einer Strecksehnenruptur,
so bildet sich eine Narbe zwischen Sehnen-
stumpf und Endgliedbasis mit Verlänge-
rungseffekt der Strecksehne. Es gilt, die Nar-
be zu raffen.

! Indikation
Veraltete Strecksehnenruptur der Langfinger.
Beim Vorliegen einer fortgeschrittenen He-
berden-Arthrose ist die Operation kontrain-
diziert; hier kommt eher die Arthrodese des
Endgelenkes in Betracht.

! Kommentar
Obwohl die Beugefehlstellung des Fingerend-
gelenkes die Handfunktion nicht wesentlich
beeinträchtigt, wünschen Patienten die Kor-
rektur aus ästhetischen Gründen.

! Technik
! Oberstanästhesie und Fingerblutleere.
! Ovaler Querschnitt streckseitig des Finger-
endgelenkes bis auf den Knochen mit Ent-
nahme eines Streifens von ca. 3 mm Breite.
! Einlegen der Hautnähte, die tiefgreifend
sein sollen und die Sehnenenden miterfas-
sen.
! Ein 1–1,2 mm starker Bohrdraht wird
schräg eingebracht und fixiert das Endge-
lenk in leichter Überstreckstellung.
! Die Fäden werden jetzt geknotet.
! Der Draht kann verkürzt oder – noch bes-
ser – unter der Haut versenkt werden.
! Röntgenkontrolle.
152 ! Eingriffe an den Fingern
! Komplikationen
Infektion der Drahteintrittsstelle führt zu
Osteomyelitis und Gelenkempyem. Als Vor-
sichtsmaßnahmen sind ratsam: Kein axialer
Bohrdraht – um die Eröffnung des Markrau-
mes zu vermeiden –, subkutane Versenkung
des Drahtendes und gute Hautpflege. Zu dicke
Drähte oder Mehrfachversuche können den
Gelenkflächen schaden. Zu dünner Draht
kann sich verbiegen oder brechen.
! Nachbehandlung
Der Bohrdraht wird 6 Wochen belassen. Nach
der ME ist eine Übungsbehandlung notwen-
dig.
! Ergebnisse
In der Regel gut. Eine leichte Beugehem-
mung kann zurückbleiben.
 Resektionsarthroplastik – MCP-Gelenk ! 153

Resektionsarthroplastik – MCP-Gelenk

! Prinzip
Nach Resektion der zerstörten knöchernen
Anteile des Fingergrundgelenkes wird ein
Teil der Gelenkkapsel als Interponat und Sta-
bilisator verwendet. Es gelingt dadurch, eine
gewisse schmerzfreie Beweglichkeit zu erzie-
len. Diese Operationsmethode ist eine Alter-
native oder Rückzugsmöglichkeit für die En-
doprothese.
! Indikation
! Technik
! Quere Inzision über den Fingergrund-
gelenken. Längsspaltung der Streckhaube
ulnarseitig und Mobilisation der Streck-
sehne.
! Synovialektomie, Ablösung der Seitenbän-
der vom MHK und Resektion des Köpf-
chens in Höhe der Metaphyse. Abtragung
der Osteophyten im Bereich der Grund-
gliedbasis. Weitere beugeseitige Synovial-
ektomie.

Fortgeschrittene rheumatische Arthritis mit

Zerstörung und Subluxation des Finger-
grundgelenkes (Larsen 4 und 5). Auch nach
fehlgeschlagener Alloarthroplastik, wenn ein
Prothesenwechsel auf Grund des Knochen-
abbaus nicht mehr möglich ist. Sämtliche
Grundgelenke können in einer Sitzung ope-
riert werden.

! Kommentar
Der Eingriff wird in der Regel als Teil eines
umfassenden Vorgehens zur Beseitigung der
Luxation, Achsfehlstellung und Imbalance
der Muskulatur angewandt. Es ist immer ein
Gesamtsanierungskonzept zu realisieren.
154 ! Eingriffe an den Fingern

! Ablösen der palmaren Platte vom MHK.

Jetzt muss eine Distraktion von 8–10 mm
möglich sein.
! Zwei Bohrlöcher mit 1,2 mm dickem
K-Draht werden auf der dorsalen Seite des
MHK, zwei weitere radialseitig angebracht.
Einbringen von 2 × 0 PDS-Fäden in die
vorbereiteten Bohrlöcher. Die palmare
Platte wird streckseitig angenäht und soll
die palmare Reluxation der Basis verhin-
dern. Das radiale Seitenband wird nach
Geradstellen der Finger an der radialen
Seite des MHK angeheftet.
! Besteht weiterhin die Tendenz zur Ulnar- !"#
deviation, so werden nach Straub die ul-
naren Musculi interossei des II. bis IV.
Fingers auf die radialen Aponeurosen der -).,)/0%/1
Finger III bis V verlagert. Der M. abduc-
tor digiti V wird durchtrennt.
! Die Strecksehne wird durch Straffung der
radialen Haube rezentriert.
! Falls eine Schwanenhalsdeformität vorliegt,
kann ein Littler-Release vorgenommen wer-
den.

! Komplikationen
$%&'%()*+&%,,)
Reluxation der Grundgliedbasis nach palmar
wird mit 14% Rezidiven der ulnaren Deviati-
on mit 17% angegeben. Seitliche Instabilität.
Ankylose.

! Nachbehandlung
Ruhigstellung auf einer Unterarmgipsschie-
ne. Nach Abschwellen vorsichtige passive Be-
wegungsübungen und Versorgung mit einer
dynamischen Streckschiene, wobei die Gum-
mizügel die Basis des Grundgliedes nach
dorsal radial anheben sollen. Erst ab der 4.
Woche forcierte Bewegungstherapie. Eine Ul-
nardeviations-Arbeitsschiene soll für 4–6
Monate getragen werden.

! Ergebnisse
Die erreichbare aktive Beweglichkeit beträgt
im Durchschnitt etwa 45!. 70% der Patienten
bleiben auch nach langer Zeit mit dem Ope-
rationsergebnis zufrieden.
! Alternative Technik
Alloarthroplastik kann auch nach Versagen
der Resektionsarthroplastik angewandt wer-
den.
Resektionsarthroplastik – MCP-Gelenk ! 155
! Literatur
Riordan DC, Fowler SB (1989) Arthroplasty of the
metacarpophalangeal joint: Review of resection
type arthroplasty. J Hand Surg 14 A:368–371
Rüther W et al (1995) Resection arthroplasty of the
metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthri-
tis. Results after more than 15 years. J Hand Surg
20 B:707–715
Tupper JW (1989) The metacarpophalangeal volar
plate arthropathy. J Hand Surg 14 A:371–375
156 ! Eingriffe an den Fingern
Alloarthroplastik des Fingergelenkes
! Prinzip
Ersatz des zerstörten Fingergelenkes durch
Platzhalter, Endoprothese oder Gelenkflä-
chenersatz. Dadurch kann die schmerzhafte
Bewegungseinschränkung bei Erhaltung der
Funktion beseitigt werden.
! Indikation
Endstadium der rheumatischen Arthritis
oder der Arthrose. Auch bei traumatischer
Zerstörung der Gelenkanteile oder nach Tu-
morresektion.
! Kommentar
Die Endoprothese hat immer noch mehrere
Probleme: Lockerung, Abrieb, Einsinken in
den Knochen, Luxation, Prothesenbruch und
Knochenabbau.
Das Einsetzen einer Endoprothese setzt
voraus: Solides Knochengerüst, ausgegliche-
ne Balance des Sehnen- und Muskelspiels,
sowie z.T. stabile Gelenkbänder. Die Funk-
tionsdauer eines künstlichen Gelenkes ist be-
grenzt, ein Wechsel ist nicht immer möglich.
Mehrere Modelle aus verschiedenen Materia-
lien mit unterschiedlicher Paarung, Fixati-
onsart und unterschiedlichen Eigenschaften
stehen uns zur Verfügung. Manche haben
sich seit Jahren bewährt, außerdem gibt es
neuere vielversprechende Modelle.
Alternative für den Gelenkersatz ist die
Arthrodese, entweder als primärer Eingriff
oder als Rückzugsmöglichkeit.
 Alloarthroplastik des Fingergelenkes ! 157

PIP-Gelenkersatz
! Indikation
An erster Stelle steht die Bouchard-Arthrose,
insbesondere bei Frauen.
Bei der rheumatischen Hand mit gleich-
zeitigem Befall mehrerer und vor allem der
Grundgelenke kommt eher die Arthrodese
der Mittelgelenke in Betracht.

! Kommentar
Der Silikonplatzhalter (Swanson-Prothese) ist
seiteninstabil. Wir haben insbesondere im
Bereich des Zeigefingers eien Ulnardeviation
beobachtet. Bessere Ergebnisse ergeben die
Oberflächenersatz-Prothesen. Es gibt z. B. ei-
ne Metall-Polyäthylen Paarung, zementfreie
Prothesen aus Pyrocarbon oder Keramik.
Beschrieben wird die Operationstechnik
für den Gelenkflächenersatz.

! Technik
! Dorsolateraler bogenförmiger längsverlau-
fender Hautschnitt. Mobilisation des Haut-
lappens und Anheften an einem Haltefa-
den.
! Der Mittelzügel wird proximal durchtrennt !"#"$%& *+,"-%)".$"/
und nach distal bis zum Ansatz mobili- %'()"# 0")('#+"$
siert oder eine Längsspaltung des Mittel-
zügels vorgenommen.
! Entfernung der Osteophyten und Eröff-
nung des Gelenkes.
158 ! Eingriffe an den Fingern
-*.*)//#0'*.
!"#$%&'
()%*"+*,(&'
! Sparsame Resektion des Grundgliedköpf-
chens durch einen senkrechten Schnitt am
Knochen-Knorpel-Übergang. Ebenso spar-
same Resektion der Mittelgliedbasis ohne
Verletzung des Mittelzügels. Die Seiten-
bänder bleiben erhalten. Beim Vorliegen
einer Beugekontraktur wird die beuge-
seitige Gelenkkapsel entfernt. Eine leichte
Distraktion ist jetzt möglich.
! Eröffnung und Erweiterung des Markrau-
mes mit dem entsprechenden Raspel und
dabei Bestimmung der Prothesengröße.
! Schräge Osteotomie der palmarseitigen
Kortikalis des Grundgliedes von 30! und
Entfernung des Keils. Spülung.
! Einsetzen der Probierprothese und Bewe-
gungsprobe, evtl. Nachresektion.
! Einsetzen der Endoprothese in Press-fit-
Technik oder Einzementieren.
! Naht der Strecksehne mit 4 × 0 PDS-Faden.
 Alloarthroplastik des Fingergelenkes ! 159

!"#$"%&'(#"))&
160 ! Eingriffe an den Fingern
! Alternative Technik
Bei Rheumatikern mit lockerer Gelenkkapsel
und lockeren Bändern bevorzugen wir die
Silikonprothese:
! Dorsaler Zugang wie oben beschrieben.
! Eingehen zwischen dem Mittel- und Sei-
tenzügel. Eröffnung des Gelenkes und Sy-
novialektomie.
! Resektion des Grundgliedköpfchens und
der Mittelgliedbasis, sodann Erweiterung
des Markraumes wie oben.
! Einsetzen von Probierprothesen und Be-
stimmung der Größe. Spülung. Einsetzen
der Silikonprothese.
! Naht der Strecksehne.
Um die – durch chronische Entzündung ge-
schwächte – Strecksehne zu schonen, wird
von manchen Autoren der palmare Zugang
bevorzugt:
! Zick-Zack-förmiger Hautschnitt auf der
Beugeseite des Fingermittelgelenkes
! Eröffnung der Sehnenscheide, evtl. Teno-
synovialektomie, zur-Seite-Halten der Beu-
gesehnen. U-förmige Durchtrennung der
palmaren Platte. Das Gelenk wird jetzt
aufgeklappt, so dass die Knochenresektion
und Vorbereitung der Markräume prob-
lemlos möglich sind. Nach Einsetzen der
Prothese erfolgt die straffe Naht der pal-
maren Platte um eine Überstreckung zu
verhindern.
! Nachbehandlung
Zunächst Ruhigstellung in Intrinsic-plus-Stel-
lung für einige Tage. Nach Entfernung der
Drainage und Abschwellung Beginn mit kon-
trollierten Bewegungsübungen aus der Schie-
ne. Die Freigabe zum aktiven Üben oder zur
vollen Belastung hängt vom Zugang und
vom Prothesentyp ab.
Die Strecksehnennaht bedarf vierwöchiger
Entlastung. In diesem Falle empfiehlt sich
die Versorgung mit einer Schiene und Gum-
mizügel zum aktiven Beugen und passiven
Strecken.
Die Silikonprothese mit einer Längsnaht
der Strecksehne oder mit einem palmaren
Zugang erlaubt die Freigabe nach wenigen
Tagen, wobei die Streckung mittels einer
Schiene mit Gummizügel unterstützt werden
soll. Auf jeden Fall sollen volle Beugung und
Streckung ab der 4. Woche geübt und ange-
strebt werden.
! Ergebnisse
Die Schmerzreduktion bis zur Schmerzfrei-
heit wird in den meisten Fällen erreicht,
auch der ästhetische Effekt mit Korrektur
der Fehlstellung und der Deformität ist gut.
Die Beweglichkeit lässt nach und pendelt
sich bei 45! ein.
! Literatur
Lin HH, Wyrick JD, Stern PJ (1995) Proximal inter-
phalangeal joint silicone replacement arthroplasty:
Clinical results using an anterior approach. J Hand
Surg 20 A:123–132
Linscheid RL et al (1997) Development of a surface
replacement arthroplasty for proximal interpha-
langeal joints. J Hand Surg 22 A:286–298
Pellegrini VD, Burton RI (1990) Osteoarthritis of the
proximal interphalangeal joint of the hand: Ar-
throplasty or fusion? J Hand Surg 15 A:194–209
Sauerbier M et al (2000) Kompletter Oberflächen-
ersatz des Fingermittelgelenkes. Langzeitresultate
und chirurgische Technik. Handchir Mikrochir
Plast Chir 32:411–418
Swanson AB et al (1985) Flexible implant arthro-
plasty in the proximal interphalangeal joint of
the hand. J Hand Surg 10 A:796–805

MCP-Gelenkersatz
! Indikation
Spätstadium der rheumatischen Arthritis
und seltener bei Arthrose. Die Zerstörung
des Gelenkes bei der rheumatischen Arthri-
tis ist ausgeprägt mit Knochendefekten,
Bandlockerung und Luxationsstellung. Dazu
kommt die ulnare Deviation mit Imbalance
der Muskulatur. Oft müssen sämtliche Finger-
gelenke in einer Sitzung ersetzt werden.
! Kommentar
Auf lange Sicht haben sich die Silikonim-
plantate bewährt. Obwohl jetzt mehrere Mo-
delle aus unterschiedlichen Materialien zur
Verfügung stehen, ist die Tendenz zu Sili-
konimplantaten – insbesondere bei Rheuma-
tikern – ungebrochen. Gekoppelte Prothesen
lockern und verdrehen sich, die Oberflä-
chenersatz-Prothesen luxieren oft; außerdem
spricht der Preisunterschied zu Gunsten der
Silikonimplantate.
Alloarthroplastik des Fingergelenkes ! 161
! Technik
! Zur Versorgung eines einzelnen Finger-
grundgelenkes: Radial geschwungener
Längsschnitt streckseitig. Bei Versorgung
mehrerer Gelenke: Querschnitt über die
betreffenden Grundgelenke.
! Längsinzision der Streckhaube ulnar und
Wegziehen nach radial.
! Eröffnung der Gelenkkapsel und Synovial-
ektomie.
! Durchtrennung der ulnaren Interosseus-
sehnen II bis IV bzw. der Sehne des M.
abductor digiti minimi, sowie der ulnaren
Seitenbänder.
162 ! Eingriffe an den Fingern

! Resektion des Köpfchens des MHK. Wei-

tere Synovialektomie beugeseitig und Teil-
resektion der beugeseitigen Gelenkkapsel
bis eine Traktion des Grundgelenkes mög-
lich wird. Die Beugesehnenscheide ist sicht-
bar, evtl. Tenosynovialektomie. Die Grund-
gliedbasis wird nur von den Osteophyten
befreit.
! Eröffnung und Erweiterung des Markrau-
mes von MHK und Grundphalanx mit den
entsprechenden Raspeln, Spülung und
Einsetzen der Probierprothese zur Bestim-
mung der Prothesengröße. Die Prothese
soll bequem sitzen und keinen zu großen
Spielraum lassen. ! Einsetzen der Silikonprothese und Bewe-
! In dem dorsoradialen Knochenrand des gungsprobe: Bei gutem Sitz wird jetzt der
MHK werden zwei Bohrlöcher mit 1,2 mm Weichteillappen am MHK mit dem vor-
starkem Bohrdraht angelegt. Ein 3 × 0 bereiteten Faden angenäht, wobei der Fin-
nicht resorbierbarer Faden wird einge- ger eher eine Radialdeviation zeigen sollte.
führt, so dass die Fadenenden außen lie- Trotzdem soll aber die Beugung span-
gen. Aus der beugeradialen Seite des Kap- nungsfrei möglich bleiben.
selbandapparates wird ein distal gestielter ! Zentralisierung der Strecksehne durch ra-
Lappen gebildet. diale Raffung der Streckhaube.

! Komplikationen
Der Abrieb ist relativ gering und macht sich
klinisch kaum bemerkbar. Spätkomplikatio-
nen sind:
! Prothesenbruch; bleibt oft klinisch stumm
und bedeutungslos.
! Einsenken der Prothese in den Knochen
führt mit der fibrösen Kapsel zur Bewe-
gungseinschränkung bis zur Ankylose.
! Durchspießung der Kortikalis.
! Nachbehandlung
Zunächst Ruhigstellung auf einer Unterarm-
gipsschiene für 3–4 Tage. Nach Abschwel-
lung Bewegungsübungen aus der Schiene.
Nach Wundheilung Versorgung mit einer dy-
namischen Handschiene mit Gummizügeln
in dorsoradialer Richtung und Beginn der
Ergotherapie. Zu diesem Zeitpunkt soll eine
passive Beweglichkeit von 0–90! erreicht
sein, um der Kapselschrumpfung entgegen-
zuwirken. Nachtlagerungsschiene und Ar-
beitsschiene gegen die Ulnardeviation für
drei Monate.
! Ergebnisse
In der Regel wird eine deutliche Schmerzlin-
derung bis hin zur Schmerzfreiheit erreicht.
Die Beweglichkeit verschlechtert sich im
Laufe der Zeit und beträgt nach Jahren im
Durchschnitt 30–40! mit Streckdefizit von
10–20!, nach ulnar zunehmend. Ebenso
kommt es langsam zur Ulnardeviation, diese
bleibt jedoch geringer als im präoperativen
Zustand.
Alloarthroplastik des Fingergelenkes ! 163
! Alternative Technik
Für die gesamte Handfunktion ist die Be-
weglichkeit der Fingergrundgelenke wichtig,
eine Arthrodese ist selten indiziert. Prothe-
senwechsel beim Prothesenbruch oder Ein-
sinken, selbst die ersatzlose Entfernung des
Implantates ist im Sinne der Resektions-
arthroplastik möglich.
! Literatur
Kirschenbaum D et al (1993) Arthroplasty of the
metacarpophalangeal joints with use of silicone-
rubber-implants in patients who have rheumatoid
arthritis. Long-term results. J Bone Jt Surg 75 A:
3–12
Schmidt K, Miehlke RK, Witt K (1996) Stand der En-
doprothese des Fingergrundgelenkes beim Rheu-
matiker. Handchir Mikrochir Plast Chir 28:254–
264
Simmen BR, Gschwend N (1988) Swanson silicon
rubber interpositional arthroplasty of the wrist
and of the metacarpophalangeal joints in rheu-
matoid arthritis. Acta Orthop Belg 54:196–209
Swanson AB (1972) Flexible implant arthroplasty for
arthritic finger joints. Rationale, technique and
results of treatment. J Bone Jt Surg 54 A:435–455
164 ! Eingriffe an den Fingern

Arthrolyse des MCP-Gelenkes

! Prinzip
Häufig entsteht eine Streckkontraktur der
Fingergrundgelenke durch falsche Ruhigstel-
lung. Die kondyläre Form des MHK-Kopfes
lässt die Seitenbänder in Streckstellung ent-
spannt und in Beugestellung gespannt sein.
Eine Immobilisation des Grundgelenkes in
Streckstellung führt zur Schrumpfung der
Seitenbänder sowie der dorsalen Gelenkkap-
sel und dadurch zur Streckkontraktur. Im
Laufe der Zeit verlötet der Rezessus zwi-
schen der palmaren Platte und dem Mittel-
handkopf. Die Arthrolyse umfasst ein stufen-
weises Vorgehen: Kapsulotomie, Inzision der
Seitenbänder und Ablösung des Rezessus.
! Technik
! Längsschnitt auf der Streckseite des Fin-
gergrundgelenkes lateral der Strecksehne.
Bei Befall mehrerer Gelenke wird der
Schnitt zwischen den Gelenken gelegt, so
dass man von einem Schnitt aus Zugang
zu zwei Gelenken hat. Längsschneiden der
Streckhaube mit der dorsalen Gelenkkap-
sel.

! Indikation
Streckkontraktur der Fingergrundgelenke
nach fehlerhafter Ruhigstellung, aber auch
durch Funktionsverlust der Musculi interos-
sei (Intrinsic-minus-Deformität). In diesem
Falle wird die Arthrolyse als Vorbereitung
für eine motorische Ersatzoperation vorge-
nommen. ! "

! Kommentar
Die genaue Analyse der Pathologie ist für
die Bestimmung des chirurgischen Vor-
gehens wichtig. Differenzialdiagnostisch ist
an eine ischämische Kontraktur mit Ver-
kürzung der Musculi interossei zu denken.
In diesem Falle können die Grundgelenke
erst nach einer Durchtrennung der Sehnen
dieser Muskeln gebeugt werden. Sind die Ge-
lenkflächen zerstört, ist die Operation kont-
raindiziert.

! Lösung von Verwachsungen zwischen
Streckhaube und Mittelhandkopf, evtl.
Teilresektion der dorsalen Gelenkkapsel.
Versuch der Beugung. Beim Versagen Dar-
stellung der lateralen Seitenbänder; diese
werden dann schrittweise möglichst pro-
ximal eingekerbt. Die akzessorischen Bän-
der bleiben wegen der Stabilität erhalten.
Beugeversuch. Ähnliches Vorgehen auf der
anderen Seite.
! Klafft das Gelenk nur dorsalseitig aus-
einander, ohne Gleitbewegung der Basis
gegenüber dem Mittelhandköpfchen, so
müssen die Adhäsionen der palmaren
Platte abgelöst werden; dies erfolgt mit ei-
nem stark gebogenen Rasparatorium.
Arthrolyse des MCP-Gelenkes ! 165
! Bei veralteten Fällen mit Verkürzung der
Strecksehne zeigt das Gelenk immer die
Tendenz, in Streckung zu bleiben. Hier
empfiehlt sich die Sehnenverlängerung in
Höhe des Grundgliedes: U-förmige Um-
schneidung der Sehne und Reinsertion
der Sehne an der Grundgliedbasis in Beu-
gestellung des Grundgelenkes von 20!.
Liegt eine ischämische Kontraktur der
Mm. interossei mit Verkürzung derselben
vor, so werden deren Sehnen durchtrennt.
166 ! Eingriffe an den Fingern

! Komplikationen ! Alternative Technik

Durchtrennung von akzessorischen Bändern
insbesondere der randständigen Finger kann
zur Instabilität der Grundgelenke führen.
Bleibt nach der Operation die intensive Be-
wegungstherapie aus oder wird die Muskel-
balance nicht wiederhergestellt, z. B. durch
Sehnenverlagerung, so ist mit einem Rezidiv
zu rechnen.
! Nachbehandlung
Nach der Operation werden die Finger-
grundgelenke in maximaler Beugestellung
ruhiggestellt (Intrinsic-plus-Stellung). Nach
Entfernen der Drainagen mehrmals täglich
passive und aktive Bewegungstherapie. Zei-
gen die Grundgelenke die Tendenz, in die al-
te Position zurückzukehren, erfolgt nach der
Wundheilung und Abschwellung zusätzlich
zu den Traktions- und Mobilisationsübungen
die Versorgung mit einer Quengelschiene.
Bei nicht allzu veralteten Fällen kann die
Arthrolyse subkutan erfolgen: Der Gelenk-
spalt wird getastet und markiert, Stichinzi-
sion mit 11er Messer zu beiden Seiten der
Strecksehne, wobei die Schneide nach außen
zeigt. Unter dem tastenden Finger werden
die Gelenkkapsel und die Seitenbänder
schrittweise durchtrennt bei gleichzeitiger
Beugemanipulation des Gelenkes. Es ist den
Versuch wert, mit dieser Technik zu begin-
nen. Vorsicht, um die Verletzung anderer
Strukturen zu vermeiden!
! Literatur
Merle M, Dautel G, Rehart St (1999) Chirurgie der
Hand. Thieme, Stuttgart, Bd. 2:115–122

! Ergebnisse
Bei der Operation soll die maximale Beu-
gung erreicht werden. Um eine gute Funk-
tion zu erhalten, ist die Mitarbeit des Patien-
ten und die Intensität der Nachbehandlung
außerordentlich wichtig. In der Regel lässt
die Beugefähigkeit – insbesondere im Be-
reich der ulnaren Finger – nach.
 Arthrolyse des PIP-Gelenkes ! 167

Arthrolyse des PIP-Gelenkes

! Prinzip
Operative Beseitigung einer Beugekontraktur
des Fingermittelgelenkes. Eine Beugekon-
traktur des PIP-Gelenkes ist häufiger als eine
Streckkontraktur. Sie entsteht durch Ver-
wachsungen der palmaren Platte mit dem
Grundgliedkopf und der Gelenkkapsel,
Schrumpfung der „check-rein“ Ligamente,
sowie Verkürzung der akzessorischen Seiten-
bänder. Häufige Ursache ist die Ruhigstel-
lung in Intrinsic-minus-Position, insbeson-
dere nach Distorsion des Mittelgelenkes.
! Indikation
Die Arthrolyse des Mittelgelenkes ist als al-
leiniger Eingriff bei posttraumatischer Kon-
traktur angezeigt. Sie wird als flankierende
Maßnahme bei der Dupuytren’schen Krank-
heit, bei Tendolyse nach Beugesehnennaht
und bei Knopflochdeformität, sowie bei
Krallfinger als Vorbereitung zur motorischen
Ersatzoperation angewandt. Vor der Operati-
on wird eine Phase physikalischer Therapie
mit Krankengymnastik und Schienenversor-
gung eingeschaltet.
! Technik
! Zickzackförmiger Hautschnitt auf der Fin-
gerbeugeseite. Zurückpräparieren der
Hautlappen. Eröffnung und Teilresektion
der Sehnenscheide distal des A2-Ringban-
des. Die Gefäß-Nerven-Bündel werden
dargestellt und geschont. Die Beugesehnen
werden zur Seite gehalten.
! Die Zügelbänder (check-rein-Ligamente)
werden nahe der palmaren Platte durch-
trennt. Cave: die transversalen Gefäßäste
verlaufen dorsal der Zügelbänder und ver-
sorgen die Beugesehnen. Lässt sich das
Gelenk nicht strecken, so wird die palma-
re Platte mit der Gelenkkapsel nahe dem
Grundgliedköpfchen inzidiert und teilrese-
ziert, evtl. mit Einkerben der Seitenbän-
der.

! Kommentar
Liegt die Pathologie außerhalb des Kapsel-
bandapparates, so muss diese auch beseitigt
werden, wie ischämische Kontraktur und Re-
traktion der Fingerbeuger, Verkürzung der
Beugesehnen oder Vernarbung der Haut auf
der Fingerbeugeseite. Sind die Gelenkflächen
durch Trauma oder Entzündung beschädigt,
so ist die Arthrolyse sinnlos.
168 ! Eingriffe an den Fingern

! Bei schweren und veralteten Fällen bleibt
ein Schnappeffekt mit Beugetendenz trotz
manueller Dehnung. Schrittweise Durch-
trennung der Seitenbänder.
! Prüfen der Gleitfähigkeit der Beugeseh-
nen, evtl. Tendolyse. Bei extremen Fällen
kann die Durchtrennung der oberflächli-
chen Beugesehne erforderlich sein.
! Hautprobleme sollten folgendermaßen be-
seitigt werden:
– Beim Vorliegen einer längsverlaufenden
Narbe: Z-Plastik
– Eine derbe Narbenplatte wird reseziert
und durch Lappenplastik oder freies
Hauttransplantat ersetzt.
– Zeigt die Haut lediglich eine leichte
Spannung, so wird im Sinne der V-Y-
Plastik unter Verzicht auf die Ecknähte
verlängert.

! Komplikationen
Die Gefahr der Instabilität ist – selbst nach
Durchtrennung der Seitenbänder – sehr ge-
ring. Gefäß- und Nervenverletzungen durch
direktes Trauma oder in Folge der Dehnung.
Hautnekrose.

! Nachbehandlung
Postoperativ wird das Mittelgelenk voll ge-
streckt bei Beugestellung des Grundgelenkes
(Intrinsic-plus-Stellung) ruhiggestellt. Nach
Entfernung der Drainage mehrmals täglich
aktive und passive Bewegungsübungen
(Schmerzmittel!) dazwischen Ruhigstellung
(wie oben). Nach Abschwellung und Wund-
heilung Versorgung mit Federschiene und
weitere Krankengymnastik.

!"#$%&'(&)*"+%,-.
$-/-0%,12&3,%)1#$1.
!"#$%&'(&)*"+%,-.
Tendo M. flexoris
$-/-0%,12&.13",)-45*-.
digitorum superficialis

:(&$-/-05*-.
6-#41*5 35*25,-.
7,"8". 9(&$-/-05*-.
35*25,-.&3,%3,-1.
 Arthrolyse des PIP-Gelenkes ! 169

! Ergebnisse
Das Ergebnis hängt von vielen Faktoren ab:
! Mitarbeit des Patienten und Intensität der
Nachbehandlung.
! Alter und Ausmaß der Kontraktur: Bei
veralteten Fällen bleibt die Funktionalität
der Strecksehne fraglich.
! Je ausgedehnter die Operation und je
mehr Strukturen angegangen werden, des-
to schlechter die Prognose.

! Alternative Technik
Bei schwerer Kontraktur oder bei Rezidiven
kommt die totale anteriore Tenoarthrolyse
(TATA) nach Saffar in Betracht: Nach medio-
lateraler Inzision werden alle Weichteile (Ge-
fäß-Nerven-Bündel, Beugesehnenscheide mit
Beugesehnen, Ringbänder und palmare Plat-
te) en bloc mit dem Periost von der Mittel-
und Grundphalanx abgelöst. Quere Inzision
der Haut nahe der Beugefalte des Grund-
gelenkes. Nach Streckung des Fingers gleitet
der Weichteillappen nach distal (Hueston-
Lappen). Der entstehende Defekt wird mit
Vollhauttransplantat aus der Handgelenks-
beuge gedeckt.

! Literatur
Beyermann K et al (2002) Die fortgeschrittene Du-
puytren’sche Kontraktur des Mittelgelenkes: Ist
die Arthrolyse bei fortbestehender Fehlstellung
nach Resektion des Kontrakturgewebes sinnvoll?
Handchir Mikrochir Plast Chir 34:123–127
Saffar Ph, Rengeval JP (1978) La tenoarthrolyse to-
tale antérieure: technique de traitement des
doigts en crochet. An Chir 9:579–582
Hintringer W (2002) Arthrolyse der Fingermittelge-
lenke (PIP). Technik und Ergebnisse. Handchir
Mikrochir Plast Chir 34:345–354
Brüser P, Larkin G (1999) Arthrolysis. In: Brüser P,
Gilbert A (eds) Finger bone and joint injuries.
Martin Dunitz, London
170 ! Eingriffe an den Fingern

Rekonstruktion des Tractus intermedius

bei Knopflochdeformität

! Prinzip
Sekundäre Wiederherstellung der Streck-
fähigkeit des PIP-Gelenkes durch eine Seh-
nenverlagerung als Ersatz für den zerstörten
Tractus intermedius (TI). Eine Läsion des TI
führt durch Abgleiten der Seitenzügel nach
lateral zur Knopflochdeformität. Die Seiten-
zügel, welche palmar der Gelenkachse liegen,
beugen das Fingermittelgelenk und überstre-
cken das Endgelenk.
! Technik
Nach Matev:
! Bogenförmige längsverlaufende Inzision
auf der Fingerstreckseite vom Endgelenk
bis zur Mitte des Grundgliedes.
! Freilegen der Strecksehne. Die Seitenzügel
werden in Höhe des Mittelgelenkes mobi-
lisiert. Narbe oder Granulationsgewebe im
Bereich des Mittelzügels werden entfernt,
und die Ansatzstelle angefrischt.

! Indikation
Knopflochdeformität mit der Unfähigkeit,
das Fingermittelgelenk aktiv zu strecken.
Fixierte Beugekontraktur, Gelenkschädigung
oder schlechte Weichteildecke stellen Kontra-
indikationen der Sehnenrekonstruktion dar.

! Kommentar
Die operative Revision soll so früh wie
möglich erfolgen, bevor die Deformität kon-
trakt wird. In diesem Fall soll versucht wer-
den, durch Krankengymnastik und Feder-
schiene die Gelenke zu mobilisieren. Die
Zerstörung des TI kann traumatisch oder in-
folge chronischer Entzündung (Rheuma)
entstehen. Der Operationserfolg wird vom
entzündlichen Prozess negativ beeinflusst.
Sind die Seitenzügel luxiert und in dieser
Lage fixiert, so sollen sie durch Tendolyse
mobilisiert werden.
 Rekonstruktion des Tractus intermedius bei Knopflochdeformität ! 171

! Alternative Technik
Nach Snow:
Nach Anfrischen beider Enden des Mittelzü-
gels Messen des Sehnendefektes in Streck-
stellung des Mittelgelenkes. Zur Überbrü-
ckung des Defektes wird ein zungenförmiges
Transplantat aus dem proximalen zentralen
Sehnenanteil mobilisiert. Der Sehnenlappen
wird um 180! umgeklappt. Die Entnahme-
stelle kann nach Mobilisation der Seitenzügel
verschlossen werden. Der Sehnenlappen wird
– nach Fixation des PIP-Gelenkes in Streck-
stellung mit Bohrdraht – sowohl am Grund-
glied als auch an der Mittelgliedbasis mit
den Sehnenstümpfen vernäht.

! Beide Seitenzügel werden im Mittelglied-

bereich separiert und auf unterschiedli-
chen Ebenen durchtrennt. Der kürzere
proximale Zügel wird nach proximal bis
zur Mitte des Grundgliedes mobilisiert
und dann durch einen kleinen Schlitz in
den TI gezogen.
! Fixation des PIP-Gelenkes in Streckstel-
lung mittels eines schräg angebrachten,
1 mm starken Bohrdrahtes. Naht des ver-
lagerten Seitenzügels mit dem Stumpf des
TI an der Basis des Mittelgliedes mit
U-Nähten (4/0 Nylon).
! Der längere proximale Seitenzügel wird !"#$%0(*)"&)$%*(#
nach proximal bis zum Mittelgelenk mobi- +,'(-$.#$(/-(
lisiert und nach lateral verlagert. Naht mit
!"#$%&"'(#"&)$%*(#
dem langen distalen Sehnenstumpf. +,'(-$.#$(/-(

! Komplikationen
Vernarbung der verlagerten Sehnen und da-
durch Bewegungseinschränkung der Finger-
gelenke. Fixation des Mittelgelenkes in Über-
streckstellung mit der Gefahr der Schwanen-
halsdeformität. Ruptur der Strecksehne am
Endgelenk und Bildung eines Hammerfin-
gers.
172 ! Eingriffe an den Fingern

! Nachbehandlung
Gipsruhigstellung in Intrinsic-plus-Stellung
zur Sicherung der Sehnennaht am Endgelenk.
Passive Übungen des Endgelenkes zur Mobi-
lisation der Seitenzügel. Nach 4 Wochen ME
und vorsichtige passive Übungen des Mittel-
und Endgelenkes aus der Schiene. Nach wei-
teren 2 Wochen Freigabe. Nachtlagerungs-
schiene in Streckstellung des PIP-Gelenkes
für weitere 6 Wochen.

! Ergebnisse
Es bleibt eine Bewegungseinschränkung zu-
rück, insbesondere Streckdefizit im Mittel-
gelenk und Beugedefizit im Endgelenk. Das
Ergebnis ist abhängig vom Zeitintervall zwi-
schen Sehnenschädigung und Korrektur, der
Beweglichkeit der Fingergelenke, dem Zu-
stand der Weichteildecke und dem Grad der
Fehlstellung.

! Literatur
Geldmacher J, Köckerling F (1992) Sehnenchirurgie.
Urban und Schwarzenberg, München
Matev I (1969) The boutonnière deformity. Hand
1:90–95
Snow JW (1973) Use of retrograde tendon flaps in
repairing a severed extension in the PIP-joint
area. Plast reconstr surg 51:555–558
Stäuble DTh et al (2001) Die operative Versorgung
der nicht fixierten posttraumatischen chronischen
Boutonnière-Deformität nach Pieper. Handchir
Mikrochir Plast Chir 34:36–40

Korrektur der Schwanenhalsdeformität
! Prinzip
Die Schwanenhalsdeformität bezeichnet eine
Fehlstellung des Fingers mit Überstreckung
des Mittelgelenkes und Beugung des Endge-
lenkes. Zahlreiche Ursachen führen zu der
Imbalance zwischen Beuge- und Streckseh-
nen, und enden in dieser Fehlstellung. Als
Ursache steht in erster Linie die Läsion der
palmaren Platte und der oberflächlichen
Beugesehne im Bereich des PIP-Gelenkes,
aber auch die Anhebung der Strecksehne im
Bereich des MP-Gelenkes, sowie die Ruptur
der Strecksehne in Höhe des DIP-Gelenkes
mit Retraktion des proximalen Stumpfes
nach proximal.
Wird die Pathologie nicht rechtzeitig be-
hoben, so entwickelt sich die Deformität,
welche im Lauf der Zeit kontrakt und fixiert
wird.
Korrektur der Schwanenhalsdeformität ! 173
! Indikation
Beseitigung der Fehlstellung bei funktionel-
ler Störung. Fehlformen, die infolge von Bin-
degewebslaxität entstehen, und aktiv kor-
rigiert werden können, bedürfen keiner The-
rapie. Gelenkveränderungen, wie Subluxati-
on des MP-Gelenkes oder Zerstörung des
PIP-Gelenkes müssen durch Gelenkersatz
oder Arthrodese korrigiert werden. Für die
Art der operativen Behandlung ist maßgeb-
lich, ob die Deformität fixiert oder passiv
korrigierbar ist.
174 ! Eingriffe an den Fingern
Intrinsic-release = Littler-release
! Prinzip
Beseitigung einer Überstreckkontraktur des
Fingermittelgelenkes durch Schwächung des
Tractus lateralis.
! Indikation
Kontrakte Schwanenhalsdeformität bei intak-
tem Mittelgelenk. Die Pathologie liegt in der
Verkürzung der Interosseus-Sehne und
Schrumpfung des Tractus lateralis. Die Ursa-
che kann eine ischämische Kontraktur des
M. interosseus, oder eine Sehnenschrump-
fung aufgrund langbestehender Überstre-
ckung des PIP-Gelenkes sein.
! Kommentar
Die Operation ist auch indiziert im Anfangs-
stadium der Schwanenhalsdeformität bei der
rheumatischen Arthritis, wobei die Defor-
mität noch aktiv korrigierbar ist. In diesem
Falle wird der Eingriff zusätzlich zur Synovi-
alektomie des Grundgelenkes vorgenommen.
Wichtig ist, die Pathologie der Deformität
genau zu analysieren, damit die passende
Therapie gewählt werden kann. Die Beurtei-
lung der Funktion des kontrakten Mittel-
gelenkes ist klinisch schwierig bis unmög-
lich, hier hilft der Röntgenbefund den Erhal-
tungszustand zu beurteilen.

! Technik
! Längsschnitt auf der Streckseite des Grund-
gliedes. Die Haut wird zu beiden Seiten
mobilisiert.
! Darstellung der Strecksehne und der Inter-
osseussehne. Dreieckförmige Exzision der
intertendinea superficialia (Landsmeer-
Band) mit ihren schräg verlaufenden Fa-
sern samt der Interosseus-Sehnen auf bei-
den Seiten.
! Passive Beugung des Fingermittelgelenkes.
Beim Vorliegen einer Ulnardeviation ist es
möglich, dass die Kontraktur nur ulnar-
seitig liegt, deshalb die Lyse erst ulnarsei-
tig vornehmen, und, falls diese nicht aus-
reichen sollte, dann auch radialseitig.
! Komplikationen
Verwachsungen der Sehne und dadurch be-
dingte Bewegungseinschränkung, deshalb
Frühmobilisation.
Korrektur der Schwanenhalsdeformität ! 175
! Nachbehandlung
Zunächst Ruhigstellung auf einer Gipsschie-
ne in leichter Flexion aller Fingergelenke. Ab
dem dritten postoperativen Tag passive und
aktive Mobilisation des Mittel- und Endge-
lenkes. Bei Tendenz zur Überstreckung des
Mittelgelenkes Versorgung mit einer Schiene,
welche die Streckung einschränkt und die
volle Beugung erlaubt.
! Ergebnisse
Bei funktionstüchtigen Fingerbeugern und
intaktem Gelenk bringt die Operation gute
Ergebnisse mit vollständiger Wiederherstel-
lung der Funktion.
176 ! Eingriffe an den Fingern

Littler-Plastik
! Prinzip
Behinderung der Überstreckung des Finger-
mittelgelenkes durch eine Tenodese. Der Sei-
tenzügel der Strecksehne, welcher bei der
Schwanenhalsdeformität streckseitig ver-
lagert ist, und kaum seitlich abgleitet, wird
auf die Beugeseite der Gelenkachse verlegt.
Dadurch wirkt er mehr als Beuger.

! Indikation
Nicht kontrakte Schwanenhalsdeformität,
wobei die Pathologie mehr beugeseitig des
PIP-Gelenkes vorliegt, wie Zerstörung der
palmaren Platte oder der oberflächlichen
Beugesehne, sowohl bei traumatischer als
auch bei entzündlicher Genese.

! Technik
! Bogenförmiger längsverlaufender Haut-
schnitt mediolateral des Fingers vom End-
gelenk bis zur Mitte des Grundgliedes.
Zurückpräparieren der Haut und Freilegen
der Streckaponeurose.
! Identifikation und Freilegen des Seitenzü- 4150'"%)163#"%&'-1.)"#&
gels mit der Interosseussehne. Durchtren-
nung der Interosseussehne und Zurück-
präparieren des Seitenzügels distalwärts
bis etwa zur Mitte der Mittelphalanx.
! Vorbereitung eines Tunnels seitlich der
!"#$"%&'(#"))&
Beugesehne, unterhalb der Gelenkkapsel /0'1,)&%2..&3.'!"#$"%1.
und der palmaren Platte.
! Der Sehnenzügel wird in den vorbereite-
ten Tunnel eingezogen, das Mittelgelenk
in Beugestellung gehalten und die Sehne
mit 4/0 Nylonfaden genäht.
! Prüfung der Gelenkfunktion. Eine Streck-
hemmung von ca. 20! soll bei freier Bewe- !"#$"%&'(#"))&
!"#$"%&'(#"))&
gung zurückbleiben. *&+,&'-&.'/0'1,)&%2..&3.'!"#$"%1.
*&+,&'-&.'/0'1,)&%2..&3.'!"#$"%1.

! Komplikationen
! Der Seitenzügel kann abreißen. In diesem
Falle wird das Vorgehen auf die andere
Seite verlegt.
! Nervenverletzungen.
! Ruptur der Nahtstelle.
! Nachbehandlung
Gipsruhigstellung in leichter Beugestellung
des Mittelgelenkes in einer dorsalen Gips-
schiene für 3 wochen, wobei die Fingerbeu-
gung erlaubt ist. Anschließend Freigabe. Die
volle Streckung soll erst nach 6 Wochen an-
gestrebt werden.
! Ergebnisse
Eine Bewegungseinschränkung, insbesondere
Streckhemmung des Endgelenkes bleibt oft
zurück. Funktionell ist eine leichte Beuge-
kontraktur des Mittelgelenkes besser als die
Überstreckung.
Korrektur der Schwanenhalsdeformität ! 177
!"#$%&'#"(')*
+,-+,"./%+,-0"/')*
! Alternative Technik
! Das freie Ende des Seitenzügels kann in
den Tractus lateralis oder im Ringband A2
eingeführt und in Beugestellung des Mit-
telgelenkes mit sich selbst vernäht werden.
! Der Seitenzügel kann als ein Streifen ab-
gelöst und nach palmar mobilisiert wer-
den. Die palmare Platte wird mit dem Li-
gamentum retinaculare transversum geho-
ben, um den Sehnenzügel gelegt und wie-
der vernäht.
! Literatur
Littler JW, Cooley SGE (1965) Restoration of the re-
tinacular system in hyperextension deformity of
the interphalangeal joint. J Bone Jt Surg 47 A:637
Littler JW (1967) The finger extensor mechanism.
Surg Clin North Am 47:415–432
Nicolle FV, Dickson RA (1979) Surgery of the rheu-
matoid hand, a practical manual. W. Heinemann,
London
Tonkin MA, Smith HJ (1992) Lateral band transloca-
tion für swan-neck deformity. J Hand Surg 17 A:
260–267
178 ! Eingriffe an den Fingern

Indicis-Plastik

! Prinzip
Die Indicis-Plastik wird als Ersatz für die
rupturierte EPL-Sehne verwendet. Die EPL-
Sehne rupturiert oft spontan in Höhe des
Handgelenkes an der Lenkungsstelle des Tu-
berculum Listeri. Eine Sehnennaht ist auf-
grund der langstreckigen Degeneration und
der Retraktion des proximalen Sehnen-
stumpfes nicht möglich. Die Indicis-Sehne
bietet einen guten Ersatz: Sie ist lang genug,
der Verlagerungswinkel ist gering – dadurch
kaum Kraftverlust –, sie gehört zu einem au-
tonomen und kräftigen Muskel. Ein gravie-
render Funktionsdefekt des Zeigefingers ist
nicht zu erwarten.
! Technik
! Querschnitt auf der Streckseite des zwei-
ten Mittelhandknochens in Höhe der Me-
taphyse. Die ulnar gelegene Indicis-Sehne
wird isoliert und durchtrennt. Der proxi-
male Sehnenstumpf wird an einem Halte-
faden befestigt und nach proximal mobili-
siert.
! Querschnitt streckseitig des Handgelenkes
in Höhe der Basis des 2. MHK. Die Indi-
cis-Sehne wird identifiziert und herausge-
zogen.

! Indikation
Spontane Ruptur der langen Daumenstreck-
sehne. Eine scharfe Sehnenverletzung lässt
sich durch End-zu-End-Naht behandeln.
Die Indicis-Sehne wird als Ersatz bei ver-
schiedenen Läsionen verwendet, z. B. bei
Caput-ulnae-Syndrom als Ersatz für die
Strecksehnen der ulnaren Finger oder bei
Ulnarislähmung zur Wiederherstellung der
Daumenadduktion sowie bei der Medianus- !
lähmung als Opponensersatz.

! Kommentar #
"
Die Indicis-Plastik zur Wiederherstellung der
Daumenstreckung ist eine einfache und siche-
re Methode. Der Hebedefekt macht sich kaum
bemerkbar. Die Gefahr der Verwachsung und
Vernarbung ist geringer als bei der Sehnen-
transplantation mit zwei Nahtstellen.
 Indicis-Plastik ! 179

! Bogenförmiger Hautschnitt streckseitig der

Mitte des 1. MHK. Freilegen und Herauszie-
hen der ulnar gelegenen EPL-Sehne, In-
spektion des Sehnenstumpfes und Prüfung
der Funktion. Subkutane Tunnelierung
und Umlagerung der Indicis-Sehne nach
radial.
! Die Sehnennaht erfolgt nach Pulvertaft;
dabei wird das Handgelenk in O-Stellung,
und der Daumen in voller Streckung und
Abduktion gehalten. Passive Adduktion
und Beugung des Daumenendgelenkes
sollen unter Spannung der transferierten
Sehne in Neutral-Stellung des Handgelen-
kes möglich sein.

! Komplikationen
! Verletzung der Endäste des Nervus radia-
lis.
! Die Spannung der transferierten Sehne ist
zu groß, die Daumenbeugung oder der
Spitzgriff werden erschwert. Bei geringer
Spannung bleibt ein Streckdefizit zurück.
! Ruptur der Nahtstelle: Revision, sekundäre
Naht oder Transplantation.
! Verwachsung der Nahtstelle mit dem um-
gebenden Gewebe: Tendolyse.

! Nachbehandlung ! Alternative Technik

Gipsruhigstellung für 4 Wochen in einer Au-
tostop-Position mit Einschluss des Daumen-
endgelenkes, dann Krankengymnastik. Zu-
verlässige Patienten können mit einer dyna-
mischen Schiene versorgt werden, wobei sie
den Daumen stets aktiv beugen dürfen, wäh-
rend die Streckung passiv durch die Schiene
erfolgt.
! Ergebnisse
Die Streckung, Abduktion und das Anheben
des Daumens werden voll wiederhergestellt.
Eine geringe Schwäche der unabhängigen
Extension des Zeigefingers bleibt – jedoch
bei voller Streckung – zurück.
Der Sehnendefekt kann mittels eines Seh-
nentransplantats überbrückt werden. Die
Palmaris-longus-Sehne wird als Transplantat
verwendet. Die Sehnennaht erfolgt im Ge-
sunden nach Pulvertaft. Die proximale Naht
liegt proximal des Retinaculum extensorum.
! Literatur
Geldmacher J, Köckerling F (1991) Sehnenchirurgie.
Urban und Schwarzenberg, München, S 212–217
4 Motorische
Ersatz-
operationen

Motorische Ersatzoperationen
! Prinzip
Wiederherstellung einer ausgefallenen Mus-
kelfunktion durch Sehnen- oder Muskelver-
lagerung; so kann der neue Kraftspender
mit der weniger bedeutenden Funktion die
wichtigere Bewegung durchführen.
! Indikation
Neben der traumatischen Zerstörung eines
oder mehrerer Muskeln ist die irreparable
Parese die wichtigste Indikation. Motorische
Ersatzoperationen kommen in Betracht,
wenn ein Eingriff an den betroffenen Nerven
aussichts- oder erfolglos ist. In bestimmten
Fällen empfiehlt sich die motorische Ersatz-
plastik als Unterstützung für den Eingriff am
Nerv; dadurch wird die Regeneration und
die Rückkehr der Muskelaktivität gefördert
(Radialis- und Peroneusparese).
! Kommentar
Der Operationserfolg ist von mehreren Fak-
toren abhängig:
1. Die betroffenen Gelenke müssen passiv
frei beweglich sein.
2. Der Patient ist interessiert, zuverlässig
und zur Mitarbeit bereit.
3. Trophische Störungen und Sensibilitäts-
ausfall wirken negativ.
4. Der gewählte Kraftspender soll folgende
Eigenschaften haben:
– Kräftig genug, um die zu erwartende
Funktion zu übernehmen, wobei zu
berücksichtigen ist, dass durch die Ver-
lagerung ein gewisser Kraftverlust resul-
tiert.
Motorische Ersatzoperationen ! 183
– Die Bewegungsamplitude soll der des
ausgefallenen Muskels entsprechen.
– Der Muskel soll willkürlich und gezielt
zu bewegen sein.
– Der Kraftspender soll möglichst in der
Nachbarschaft des ausgefallenen Mus-
kels sitzen und etwa die gleiche Zug-
richtung haben. Je geringer Verlage-
rungsstrecke und -winkel sind, desto
geringer der Kraftverlust.
– Der Hebedefekt darf nicht gravierend
sein.
– Synergetische Funktionen: Muskeln,
welche sich üblicherweise für die wich-
tigste Funktion gleichzeitig kontrahie-
ren, lassen sich gegenseitig besser erset-
zen.
Es sei empfohlen, sich an bewährte Me-
thoden zu halten; andere Lösungen müs-
sen genau überlegt sein. In bestimmten
Situationen ist man gezwungen, Kompro-
misse zu schließen.
5. Technische Details:
– Die verlagerte Sehne soll gut mobilisiert
werden.
– Der neue Führungskanal soll breit ge-
nug sein.
– Die Sehne soll möglichst wenig mit
dem Skelett oder mit starren Strukturen
– wie Sehnen oder Narben – in Berüh-
rung kommen.
– Besonders wichtig ist die richtige Span-
nung, mit welcher die Sehne verankert
wird. Nach den ersten Nähten erfolgt
die Funktionsprüfung: Spontan sollen
die Gelenke die bestimmte und ge-
wünschte Position annehmen; passiv
sollen sie aber in die andere Richtung
beweglich sein. Lieber eine etwas größe-
re Spannung wählen, da sich die Nähte
184 ! Motorische Ersatzoperationen
lockern, und die Muskeln unter Wir-
kung der Antagonisten gedehnt werden.
– End-zu-End-Nähte sind günstiger als
End-zu-Seit. Die stabile Durchflech-
tungsnaht nach Pulvertaft wählen; wir
bevorzugen Nähte mit 4/0 nicht resor-
bierbaren Fäden.
6. Eine postoperative Gipsruhigstellung in
der gewünschten Stellung für 3–4 Wochen
ist bis zur Heilung der Sehnennähte erfor-
derlich.
7. Intensive Krankengymnastik und Ergothe-
rapie zum Erlernen der neuen Funktion
ist unabdingbar. Die physikalische Thera-
pie kann durch Elektrostimulation unter-
stützt werden.

Opponensplastik
! Prinzip
Wiederherstellung der Oppositionsfähigkeit
und der Abduktion des Daumens durch Seh-
nen- oder Muskelverlängerung.
! Indikation
! Parese der Thenarmuskulatur bei Läsion
des N. medianus wie im fortgeschrittenen
Karpaltunnel-Syndrom oder bei unzurei-
chender Reinnervation nach Nervenrekon-
struktion.
! Daumenhypoplasie 2. Grades mit Aplasie
des M. opponens pollicis und des M. ab-
ductor pollicis brevis.
! Weitere Indikationen stellen die kombi-
nierte Ulnaris-Medianus-Parese, sowie die
partielle Parese des Plexus brachialis.
Vorausgesetzt ist eine gute Beweglichkeit des
Daumensattelgelenkes.
! Kommentar
Die Oppositionsbewegung des Daumens ist
für die Greiffunktion sehr wichtig und soll
unabhängig von der Sensibilität wiederher-
gestellt werden. Zahlreiche Operationstech-
niken sind bekannt geworden. Sie unter-
scheiden sich durch den verwendeten Motor
Opponensplastik ! 185
sowie in Verlauf und Art der Fixation der
verlagerten Sehne am Daumen. Die meist-
praktizierte Methode ist die Verlagerung der
oberflächlichen Beugesehne des Ringfingers
(Bunnell). Weitere Motoren können je nach
Bedarf verwendet werden: Extensor-inidicis-
Sehne, Extensor-pollicis-longus-Sehne mit
Arthrodese des Endgelenkes, palmaris-lon-
gus-Sehne, M. abductor digiti minimi, sowie
eine Verbindung der Abductor-pollicis-lon-
gus-Sehne mit der Sehne des M. flexor carpi
ulnaris.
Steht die Wiederherstellung der Daumen-
abduktion im Vordergrund, so wird die
transferierte Sehne am radialen Rand des
ersten Strahles verlaufen und mit der Ab-
duktor-Sehne vernäht. Zur Wiederherstel-
lung der Opposition ist der Sehnenverlauf
zum Erbsenbein hin notwendig. Wird die
verlagerte Sehne dorsal in der Metaphyse
der Grundphalanx angesetzt, so wirkt sie als
Grundgelenksbeuger. Liegt der Ansatz pro-
ximal des Mittelhandköpfchens, so führt die
neue Kraft eher zur Hyperextension des
Daumengrundgelenkes. Aus diesen Gründen
empfiehlt Brand die Spaltung der Kraft-
spendersehne in zwei Zügel und die Ver-
ankerung sowohl im Bereich des Grundglie-
des als auch im Bereich des Metakarpale zu
ermöglichen.
186 ! Motorische Ersatzoperationen

Transfer der oberflächlichen Beugesehne des Ringfingers (Bunnell)

! Vorteile: kräftiger Motor, ausreichende
Sehnenlänge und synchrone Beweglichkeit
beim Greifen.
! Nachteile: Die Beugung des Ringfingers
wird geschwächt, Gefahr der Schwanen-
halsdeformität.

! Technik
! Schrägschnitt auf der Beugeseite des Ring-
fingergrundgliedes. Eröffnung der Sehnen-
scheide. Die tiefe Beugesehne wird zur
Seite gehalten. Die darunterliegende ober-
flächliche Beugesehne wird – unter leich-
ter Bewegung des Fingers – herausgezo-
gen, die Vincula mit den ernährenden Ge-
fäßen koaguliert und durchtrennt. Durch-
trennung der oberflächlichen Beugesehne
proximal des Mittelgelenkes. Der distale
Anteil wird an Ort und Stelle belassen,
um die Überstreckung des Mittelgelenkes
zu verhindern, der proximale Teil wird an
einem festen Haltefaden angeheftet.
! Querschnitt auf der Beugeseite des dis-
talen Unterarmes knapp proximal des
Handgelenkes, Spaltung der Unterarmfas-
zie und Herausziehen der Beugesehne.
! Bogenförmiger Hautschnitt beuge-ulnar-
seitig des Handgelenkes. Freilegen der
FCU-Sehne. Abspaltung eines ca. 2 cm
langen Sehnenzügels, der am Os pisiforme
gestielt belassen wird. Verlagerung der
Fingerbeugesehne nach ulnar. Mit dem
Sehnenzügel wird eine eng anliegende
Schlaufe um die Fingersehne gebildet und
vernäht. Dadurch entsteht eine Öse als
Hypomochlion.
 Opponensplastik ! 187

! Bogenförmige Inzision auf der dorsoradia-

len Seite des Daumengrundgelenkes. Sub-
kutane Tunnelung zwischen beiden
Schnitten und Verlagerung der Fingerbeu-
gesehne zum Daumen. Bei Bedarf kann ei-
ne kleine Hautinzision in der Hohlhand-
mitte zur Erleichterung dieses Vorgangs
angelegt werden.
! Spaltung der Fingerbeugesehne in 2 Strei-
fen. Ein Streifen wird durch die Sehne des
M. abductor pollicis brevis unterhalb der
Strecksehne nach ulnar geführt und dor-
soulnarseitig des MHK mit der Gelenk-
kapsel und dem Periost vernäht. Der zwei-
te Sehnenzügel wird distal davon in Höhe
der Grundgliedbasis unterhalb der langen
Strecksehne geführt, um die Sehne umge-
lenkt und mit sich vernäht.
Die Naht erfolgt unter mäßiger Spannung
in Abduktion und Oppositionsstellung des
Daumens. Die Daumenkuppe steht gegen-
über der Ringfingerkuppe. Für die Seh-
nennaht eignet sich 4/0 Nylonfaden bes-
tens.

! Komplikationen
! Verletzung der A. oder des N. ulnaris. Die
verlagerte Beugesehne darf den Nervus me-
dianus oder ulnaris nicht komprimieren.
! Der Spannungsgrad der verlagerten Sehne
ist für die Funktion maßgeblich. Bei zu
geringer Spannung bleibt die Opposition
unvollständig. Eine zu starke Spannung
verhindert das Flachauflegen der Hand.
! Verwachsung der verlagerten oder tiefen
Fingerbeugesehne mit Bewegungsein-
schränkung. Schonende Operationstechnik
und exakte Blutstillung!
188 ! Motorische Ersatzoperationen

Transfer des M. abductor digiti quinti (Huber-Littler)

! Kommentar
Diese Op-Technik verwenden wir meistens
bei Kindern mit Daumenhypoplasie – auch
aus ästhetischen Gründen.

! Technik
! Längsschnitt auf der ulnaren Seite der
Mittelhand bis zur Mitte des Kleinfinger-
grundgliedes. Identifikation und Freilegen
der Sehne des M. abductor digiti quinti. !"#$%&'()#*+,+-+
.+/+.+#0)&1+2
Absetzen der Sehne von der Ansatzstelle 3"#*+,+-4%+2
an der Diaphyse der Grundphalanx. 5(..6/+2
! Abpräparieren des Muskels von distal
nach proximal unter Ablösung von der
Beugemuskulatur. !"#40*65-()
.+/+.+
! Der Gefäß-Nerven-Stiel liegt knapp distal
des Os pisiforme. Der Muskel wird sub- 3"#6%/4)+2
kutan bis zum Erbsenbein freigelegt. Bo-
genförmiger Hautschnitt dorsoradialseitig
des Daumengrundgelenkes.
! Ein breiter subkutaner Tunnel wird bis
zum Daumengrundgelenk angelegt. Der
Muskel wird nach radial verlagert und
dort mit der Sehne des M. abductor polli-
cis brevis vernäht.

! Komplikationen
Verletzung des Gefäß-Nerven-Stiels des M.
abductor digiti quinti. Lupenbrille!

Transfer der Palmaris-longus-Sehne (Camitz)
! Vorteile: Einfache Op-Technik. Die Sehnen-
verlagerung hinterlässt keinen Funktions-
verlust.
! Nachteile: Wiederherstellung der Daumen-
abduktion, aber nicht der Opposition. Der
M. palmaris longus ist zu schwach und
kann nicht willkürlich aktiviert werden.
Die Hauptindikation ist die Parese der The-
narmuskulatur bei Karpaltunnelsyndrom.
! Technik
! Längsschnitt von der Mitte der Hohlhand
bis zur Handgelenksbeugefalte und bajo-
nettförmige Verlängerung nach proximal.
Freilegen der PL-Sehne und der Palmar-
aponeurose. Die PL-Sehne wird nach distal
mit einem ca. 8 mm breiten und 5–6 cm
langen Streifen aus der Palmaraponeurose
verlängert und mobilisiert.
Opponensplastik ! 189
! Spaltung des Retinaculum flexorum in sei-
nem ulnaren Anteil. Schnitt auf der dorso-
radialen Seite des Daumengrundgelenkes.
Die PL-Sehne wird erst durch einen
Schlitz in der radialen Lefze des Retinacu-
lums, dann subkutan zum Daumengrund-
gelenk geführt.
! Dort wird sie mit der Sehne des M. ab-
ductor pollicis brevis in Abduktionsstel-
lung des Daumens vernäht.
! Komplikationen
! Der Faszienstreifen ist zu dünn oder rup-
turiert. Ein Streifen der Sehne des M. ab-
ductor pollicis longus kann als Ersatz ver-
wendet werden.
!"#$"%&"'
()%*+,-+./'
,0$12'
190 ! Motorische Ersatzoperationen
! Nachbehandlung
Ruhigstellung in einem Unterarmgips in vol-
ler palmarer Abduktionsstellung des Dau-
mens für 3 Wochen. Krankengymnastische
Therapie ist oft nicht erforderlich.
! Ergebnisse
Das Ergebnis hängt vom Ausgangspunkt ab.
Bei Muskelschwäche, Sensibilitätsstörung
und Bewegungseinschränkung können keine
guten Ergebnisse erwartet werden, höchstens
eine Verbesserung der Funktion.
! Literatur
Camitz H (1929) Über die Behandlung der Opposi-
tionslähmung. Acta chir scand 65:77
Cooney WP, Linscheid RL (1984) Opposition of the
thumb: an anatomic and biomechanic study of
tendon transfers. J Hand Surg 9:777–786
Huber E (1921) Hilfsoperationen bei Medianusläh-
mung. Dtsch Z Chir 162:271–275
Littler JW, Cooley SGE (1963) Opposition of the
thumb and its restoration by abductor digitiquin-
ti-transfer. J Bone Jt Surg 45 A:1389–1396
Littler JW, Li CS (1967) Primary restoration of
thumb opposition with median nerve decompres-
sion. Plast reconstr Surg 39:74–75
Oerlin Ch, Touam Ch, Bhatia A (1999) Opponens-
plasty. Tech in Hand and Up Extr Surg 3:131–138
 Lasso-Operation nach Zancolli ! 191

Lasso-Operation nach Zancolli

! Prinzip
Beugeseitige Tenodese der Fingergrundge-
lenke, um die Überstreckung zu verhindern
und gleichzeitig die aktive Beugung wieder-
herzustellen. Die Parese der Interosseus-
muskulatur (Ulnaris-Parese) führt zur Kral-
lenstellung des Ring- und Kleinfingers mit
Überstreckung der Grundgelenke und Beu-
gung der Mittelgelenke. Wird die Überstre-
ckung verhindert, so reicht die Kraft des ex-
trinsischen Muskels für die Streckung der
Mittelgelenke (Bouvier-Test). Die aktive Fle-
xion der Grundgelenke wird durch die Ver-
lagerung der Ansatzstelle der oberflächlichen
Beugesehne nach proximal ermöglicht.
! Technik
! V-förmiger Hautschnitt auf der Beugeseite
des Grundgelenkes. Eröffnung der Beuge-
sehnenscheide distal des A1-Ringbandes.
Zur-Seite-Halten der tiefen und Herauszie-
hen der oberflächlichen Beugesehne.
Durchtrennung der oberflächlichen Beuge-
sehne im proximalen Teil der Aufteilungs-
stelle, Koagulation der Vincula und An-
heften der Sehne an einen Haltefaden.
Längsspaltung und Herausziehen der Seh-
ne.

! Indikation
Ulnaris- oder Ulnaris-Medianus-Parese mit
Krallenstellung der Finger; vorausgesetzt ist
die freie passive Beweglichkeit der Fingerge-
lenke und ein positiver Bouvier-Test.

! Kommentar
Die Operation ist einfach und wirkungsvoll.
Sind die Grundgelenke kontrakt, so müssen
zuerst Kapsulotomie und Bewegungsübun-
gen durchgeführt werden. Die Operation
kann an allen Langfingern vorgenommen
werden, z. B. bei Lepra oder Medianus-Ulna-
ris-Lähmung. Können die Mittelgelenke
beim Beugen der Grundgelenke nicht ge-
streckt werden (Bouvier-Test negativ), so ist
der aktive Ersatz der Mm. interossei durch
Sehnenverlagerung nach Brand (S. 194) an-
gezeigt.
192 ! Motorische Ersatzoperationen

! Die Sehne wird um das A1-Ringband he-

rumgezogen, das Grundgelenk geht in die
Beugung. In einer Flexionsstellung von ca.
60! wird die Sehne mit sich und mit dem
Ringband vernäht.
! Ähnliches Vorgehen am Kleinfinger.
! Bei einer Medianus-Ulnaris-Lähmung mit
Befall aller Finger und fehlender Opposi-
tion gehen wir so vor:
Ausschneiden eines ca. 15 mm breiten
Hautstreifens im Bereich der distalen Hohl-
handfalte. Schrägschnitt auf der Beugeseite
der Grundglieder 2–5 und bogenförmiger
Hautschnitt auf der dorsoradialen Seite
des Daumengrundgelenkes. Herauspräpa-
rieren der oberflächlichen Fingerbeuge-
sehne wie oben beschrieben.
! Für die Opponensplastik wird die Sehne
des Ringfingers verwendet (S. 186). Die
Sehnen des Klein- und Zeigefingers wer-
den wie oben beschrieben um das Ring- rausgezogen und in den Sehnenkanal D 4
band umgelagert, und mit sich vernäht. unterhalb des Ringbandes eingeführt. Da-
Die Beugesehne des Mittelfingers wird rauf werden beide Sehnenzügel um das
längsgespalten und in zwei Zügel geteilt. Ringband D 3 und D 4 herumgelagert und
Der ulnare Teil wird in der Hohlhand he- mit sich vernäht.

! Komplikationen
Für die Funktion ist der Spannungsgrad der
verlagerten Sehnen wichtig. Bei zu geringer
Spannung oder Lockerung der Nähte kommt
es zum Rezidiv. Beim Absetzen der Beuge-
sehnen nah der Ansatzstelle besteht die Ge-
fahr der Schwanenhalsdeformität.
! Nachbehandlung
Postoperative Ruhigstellung in einer dorsa-
len Unterarmschiene in Intrinsic-plus-Stel-
lung für 4 Wochen. Die Grund- und Mittel-
gelenke dürfen ab dieser Position aktiv be-
wegt werden.
Lasso-Operation nach Zancolli ! 193
! Alternative Technik
! Die oberflächliche Fingerbeugesehne kann
am Grundglied durch einen Bohrkanal fi-
xiert werden.
! Aktiver Ersatz der Intrinsic-Muskulatur
z. B. in der Technik nach Brand.
! Literatur
Brand PW (1961) Tendon grafting: illustrated by a
new operation for intrinsic paralysis of the fin-
gers. J Bone Jt Surg 43 B:444–453
Zancolli EA (1957) Claw hand caused by paralysis
of the intrinsic muscles: a simple procedure for
its correction. J Bone Jt Surg 39 A:1076–1080
194 ! Motorische Ersatzoperationen

Motorischer Ersatz der Mm. lumbricales

(Technik nach Brand)

! Prinzip
Wiederherstellung der aktiven Beweglichkeit
der Mm. lumbricales durch Sehnen- und
Muskelverlagerung bei irreparabler Ulnaris-
lähmung. Als Motor wird der kräftige M. ex-
tensor carpi dorsalis longus oder brevis be-
nutzt und Sehnentransplantate eingesetzt zur
Verlängerung der Spendersehne und Verbin-
dung mit den Empfängersehnen.
! Technik
! Ca. 3 cm langer Querschnitt auf der Streck-
seite des Handgelenkes knapp proximal der
Basis MHK 2–4. Die ECRB-Sehne wird von
der Basis des 3. MHK abgelöst und nach
proximal mobilisiert.

! Indikation
Irreparable Ulnarislähmung mit Krallfingern.
Im Vergleich zur statischen Korrektur (Las-
so-Operation) ist die motorische Ersatzope-
ration indiziert, wenn beim Beugen der
Grundgelenke die Streckung der Mittelgelen-
ke ausbleibt (Bovier-Test negativ). Die Finger-
gelenke müssen passiv frei beweglich sein.

! Kommentar
Durch die Sehnenverlagerung und den Ein-
satz eines kräftigen Motors kann die Funk-
tion der Mm. lumbricales aktiv ersetzt und
die Fehlstellung der Finger beseitigt werden.
Die Bewegung des Handgelenkes läuft mit
derjenigen der Fingergelenke synchron. Wie
bei allen motorischen Ersatzoperationen ist
das Ergebnis von vielen Faktoren abhängig,
die wichtigsten sind der gewählte Ersatzmus-
kel und die Spannung der Sehnennähte. In
diesem Falle wird der Sehnenverlauf nicht
geändert, insofern ist mit einem Kraftverlust
des Spendermuskels nicht zu rechnen. Die
langen Sehnentransplantate können Proble-
me wie Vernarbung oder Nekrose erleiden.
 Motorischer Ersatz der Mm. lumbricales (Technik nach Brand) ! 195

! 4 Sehnentransplantate von je ca. 10 cm

Länge werden benötigt, wenn alle Finger
korrigiert werden sollen. Entnahme der
Palmaris-longus-Sehne mit dem Sehnen-
stripper. Ist die Sehne mindestens 20 cm
lang und kräftig, so kann sie in die ECR-
Sehne durchgezogen, vernäht und in 4
Zügel aufgespalten werden. Ansonsten wird
die Plantaris-Sehne entnommen.
! Längsschnitt dorsoradial der Grundglieder
3–5 und dorsoulnar D 2.
! Präparation eines Tunnels von der distalen
zur proximalen Wunde mit einer Korn- ! Das Handgelenk wird in mittlerer Extensi-
zange. Die Zange wird lateral des Fingers onsstellung von 30! gehalten, die Krallstel-
in den Lumbricaliskanal eingeführt, pal- lung korrigiert. Unter leichter Spannung
mar vom jeweiligen Lig. metacarpeum wird jetzt das Sehnentransplantat mit dem
transversum profundum, dann zum Hand- zuvor freigelegten Tractus lateralis ver-
rücken unterhalb der Junctura tendinea näht.
und schließlich subkutan bis zum Hand- ! Spontan stehen die Finger in Intrinsic-
gelenk geführt. Dort wird jeweils ein Seh- plus-Stellung. Ein passiver Faustschluss
nenzügel eingeklemmt und im Fingerbe- soll in leichter Streckung des Handgelen-
reich herausgezogen. kes möglich sein.
196 ! Motorische Ersatzoperationen

! Komplikationen
Sind die Sehnentransplantate zu kurz oder
unter großer Spannung eingenäht, so ent-
steht eine Schwanenhalsdeformität mit Beu-
gehemmung der Mittelgelenke.
Bei Ruptur oder Vernarbung der Sehnen-
transplantate bleibt der Erfolg aus.

! Nachbehandlung
Gipsruhigstellung in Intrinsic-plus-Position
für 3 Wochen, danach Versorgung mit einer
dorsalen Gipsschiene, die das Handgelenk in
30! Streckung und die Fingergrundgelenke
in 45! Beugung hält. Aktive und passive
Übungen der Fingermittel- und Endgelenke,
sowie Faustschließen. Nach weiteren 2 Wo-
chen Freigabe und volle Belastung.

! Ergebnisse
Bei guten Voraussetzungen und einwandfrei-
er Technik sind die Ergebnisse gut.
 Motorischer Ersatz der Mm. lumbricales (Technik nach Brand) ! 197

! Alternative Technik ! Literatur

Brand gibt eine weitere Modifikation, wobei Brand PW (1961) Tendon grafting: Illustrated by a
die ECRL-Sehne verwandt und nach palmar new operation for intrinsic paralysis of the fin-
gers. J Bone Jt Surg 43 B:444–453
verlagert wird. Hierfür Schnitt streckseitig Brand PW (1952) Hand reconstruction in leprosy.
der Basis MHK 2 und ein zweiter ca. 3 cm J Bone Jt Surg 11:350
proximal des Handgelenkes. Die Sehne wird Wintsch K (1980) Ersatzoperationen für Motorik
abgelöst und zurückpräpariert. Ein weiterer und Sensibilität der Hand. Enke, Stuttgart, S 37–
Schnitt beugeseitig des distalen Unterarmes. 55
Fensterung der Membrana interossea und
Durchziehen der Sehne nach palmar. Quer-
schnitt in der Hohlhand und Längsschnitte
im Bereich der Grundglieder wie oben. Die
Sehnentransplantate werden in der Hohlhand
subkutan verlegt und wie oben beschrieben
mit den lateralen Zügeln der Strecksehnen
vernäht.
198 ! Motorische Ersatzoperationen
Radialisersatz-Plastik
! Prinzip
Folgende Funktionen fallen bei der Radia-
lisparese aus und sollen durch Sehnenver-
lagerung ersetzt werden:
! Handgelenksstreckung (Mm. ECRB, ECRL,
ECU)
! Streckung der Fingergrundgelenke (Mm.
EDL, EI)
! Streckung und Abspreizung des Daumens
(Mm. EPB, EPL, APL).
Mehrere Verfahren sind bekannt (Perthes,
Sudeck, Merle d’Aubignè, Smith, Boyes, Tu-
biana). Sie unterscheiden sich in der Wahl
der Kraftspender und der zu ersetzenden
Funktionen. Die komplette hohe Radialispa-
rese erfordert mindestens 3 Sehnentransfers.
Die meistangewandte Technik ist diejenige
nach Merle d’Aubignè in der Modifikation
von Tubiana. Als Kraftspender werden ver-
lagert: M. pronator teres zur Streckung des
Handgelenkes, M. flexor carpi ulnaris als
Fingerstrecker und M. palmaris longus zur
Streckung des Daumens.
! Indikation
! Posttraumatische Radialisparese (Ober-
armfraktur), wobei die Nervenrekonstruk-
tion nicht möglich ist oder versagt hat.
! Zerstörung der Handgelenks- und Finger-
strecker.
! Auch bei akuten Fällen wird die motori-
sche Ersatzoperation gleichzeitig mit der
Nervenrekonstruktion vorgenommen, um
eine rasche Wiederherstellung der Funk-
tion zu erzielen.
! Kommentar
Der Eingriff ist zuverlässig und technisch
nicht zu aufwendig. Im Vergleich zur Ner-
ventransplantation kann durch die Sehnen-
verlagerung eine schnelle und komplette
Wiederherstellung der ausgefallenen Funk-
tionen erreicht werden. Durch die Verlage-
rung von synergischen Muskeln entfällt das
Umlernen und die Nachbehandlung ist ein-
fach. Der Verlauf der EPL-Sehne wird nach
radial-palmar verlagert, um neben der Dau-
menstreckung auch die Abspreizung zu ver-
bessern.

! Technik
! Ca. 8 cm langer Hautschnitt auf der radia-
len Seite des mittleren Unterarmdrittels (1).
Nach Spaltung der Unterarmfaszie Einge-
hen zwischen den Streckmuskeln und Dar-
stellung des M. pronator teres, dessen breite
Sehne flach am Radius inseriert.
! Die Sehne wird mit einem Periostlappen
abgelöst und an einen Haltefaden angehef-
tet. Der Muskel wird nach proximal stumpf
mobilisiert.
! Direkt in der Nähe ist der Muskel-Sehnen-
Übergang der radialen Handgelenksstre-
cker zu sehen. Freilegen der (radialen)
Sehne des ECRB.
! In Streckstellung des Handgelenkes wird
jetzt die PT-Sehne in die Sehne des ECRB
durchflochten und vernäht (4/0 Nylonfa-
den).
! Ca. 10 cm langer Hautschnitt auf der beu-
ge-ulnaren Seite des distalen Unterarmes
(2) vom Erbsenbein nach proximal verlau-
fend.
! Darstellung und Ablösung der Sehne des
FCU vom Erbsenbein (cave: N. ulnaris!).
#
$
%
Radialisersatz-Plastik ! 199
Anheften der Sehne an einen Haltefaden
und Mobilisation des Muskelbauches nach
proximal bis zur Unterarmmitte. Reicht
der Muskelbauch weit nach distal aus, so
wird die Sehne von der Muskelmasse be-
freit.
! Ca. 6 cm langer, schräg verlaufender Haut-
schnitt streckseitig des distalen Unter-
armes nahe dem Handgelenk (3). Darstel-
lung der Sehnen des EDC. Die FCU-Sehne
wird jetzt subkutan um die Elle nach
dorsal verlagert. Überprüfen der einwand-
freien Gleitfähigkeit ohne Abknickung in
dem breiten subkutanen Kanal.
! In Streckstellung des Handgelenkes und
der Fingergelenke Einflechten der ECU-
Sehne in die Fingerstrecksehnen und Fixa-
tion mit Einzelknopfnähten. Überprüfen
der Sehnenspannung und der harmoni-
schen Stellung der Finger. Bei extremer
Streckung des Handgelenkes soll die Beu-
gung der Fingergrundgelenke um etwa
50–60! möglich, bei Beugung des Hand-
gelenkes sollen die Finger voll gestreckt
sein.
"
200 ! Motorische Ersatzoperationen
! Ca. 5 cm langer, schräg verlaufender Haut-
schnitt auf der radialen Seite des distalen
Unterarmes vom Proc. styloideus radii
nach proximal-palmar (4). Schonen der
Endäste des N. radialis. Freilegen des 1.
Strecksehnenfaches und Fensterung des-
selben.
! Die EPL-Sehne wird in der dorsalen Wun-
de freigelegt, weit proximal nahe dem
Muskelbauch durchtrennt und an einem
Haltefaden befestigt.
!"#-*)',&)*#&$*$( !"#$%&$'()*#+,*-.
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! Freilegen, Durchtrennung und Mobilisati-
on der Sehne des PL durch eine kleine In-
zision beugeseitig des Handgelenkes (5).
! Die EPL-Sehne wird durch das 1. Sehnen-
fach eingeführt und aus dem Fenster he-
rausgezogen. Die PL-Sehne wird subkutan
in der radialen Wunde verlagert und mit
der EPL-Sehne in Abduktion und Extensi-
onsstellung des Daumens nach Pulvertaft
vernäht.
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! Komplikationen
! Nervenverletzungen: N. ulnaris und End-
äste des N. radialis.
! Lockerung der Nahtstellen oder zu nied-
rige Spannung führen zur Schwäche und
Einschränkung der Streckfähigkeit.
! Verwachsungen und Vernarbungen mit
Einschränkung der Gleitfähigkeit der
Strecksehnen führen zur Streckkontraktur.
! Nachbehandlung
Gipsruhigstellung in Steckstellung des Hand-
gelenkes und der Finger, sowie Extension
und Abduktion des Daumens in einem Un-
terarmgips für 3 Wochen. Danach physika-
lische und Ergotherapie aus der Schiene für
weitere 3 Wochen.
! Ergebnisse
In der Regel gut. Die volle Wiederherstellung
der Funktion und die Verbesserung der Ge-
schicklichkeit können erwartet werden. Oft
bleibt jedoch ein Tenodese-Effekt zurück, da
die Amplitude der transferierten Sehnen
nicht derjenigen der ausgefallenen Muskeln
entspricht. Dieses Manko fällt aber nicht ins
Gewicht.
Radialisersatz-Plastik ! 201
! Alternative Technik
Bei Fehlen des PL kann die oberflächliche
Beugesehne D 4 verwendet werden (Boyes).
Bei der distalen Parese (Lähmung des R.
profundus) bleibt die Funktion des ECRL er-
halten, das Handgelenk kann (mit Radialde-
viation!) aktiv gestreckt werden. In diesem
Falle wird die ECRL-Sehne auf die ECRB-
Sehne verlagert. Die Wiederherstellung der
Finger- und Daumenstreckung wird wie
oben beschrieben durchgeführt.
! Literatur
Boyes JH (1960) Tendon transfers for radial palsy.
Bull Hosp Jt Dis 21:97
Merle d’Aubignè R, Lange P (1946) Transplantations
tendineuses dans la traitement des paralysies
radiales post-traumatiques. Sem Hôp Paris 22:
1666–1680
Moberg E, Nachemson A (1967) Tendon transfers
for defective long extensors of the wrist and fin-
gers. Acta chir scand 133:31–34
Nigst H (1991) Ersatzoperationen bei Radiusläh-
mungen. In: Buck-Gramcko D, Nigst H (Hrsg)
Motorische Ersatzoperationen der oberen Extre-
mität, Bd. 2 Hand und Unterarm. Hippokrates,
Stuttgart, S 18–53
Riordan DC (1974) Radial nerve paralysis. Orthop
Clin N Amer 5:283–287
Smith RJ (1987) Tendon transfers of the hand and
forearm. Little Brown, Boston
Tubiana R, Gilbert A, Masquelet AC (1999) An atlas
to surgical techniques of the hand and wrist.
Martin Dunitz, London
5 Septische
Chirurgie

Septische Chirurgie
! Prinzip
Infektionsherde müssen frühzeitig und radi-
kal beseitigt werden, bevor sich die Infektion
ausbreitet und wichtige Strukturen zerstört.
Für die eitrigen Fingerinfektionen haben fol-
gende Prinzipien ihre Gültigkeit: Inzision
zur Exzision, Drainage, Ruhigstellung. Der
erste Eingriff muss sicher ausreichen.
! Indikation
Zäsur zwischen konservativer und operativer
Behandlung ist die – aufgrund von pochen-
den Schmerzen – erste schlaflose Nacht. Eine
sichtbare Eiterblase oder typische Infektions-
zeichen wie Schwellung, Rötung, Überwär-
Septische Chirurgie ! 205
mung, verbunden mit Schmerz und Bewe-
gungseinschränkung stellen eine klare Indika-
tion für die Revision.
! Kommentar
Die Inzision erfolgt oft zu spät und zaghaft.
Grundsätzlich kann niemals zu früh inzisiert
werden, allenfalls zu spät. Die Therapie be-
steht hauptsächlich in der radikalen Ausräu-
mung des Infektionsherdes, und nicht in der
medikamentösen Behandlung. Auf jeden Fall
soll ein Abstrich genommen werden, mög-
lichst vor Einleitung der Antibiotikatherapie.
Begleitende Erkrankungen wie Diabetes mel-
litus müssen berücksichtigt werden.
206 ! Septische Chirurgie

Panaritium periunguale

! Technik
! Oberst-Leitungsanästhesie und Fingerblut-
sperre.
! Inzision senkrecht zum Nagelwall. Die In-
zision erfolgt von der Nagelseite aus und
umfasst den gesamten entzündlich verän-
derten Bezirk. Ein schmaler Hautstreifen
von ca. 2 mm kann entfernt werden, um
eine bessere Drainage zu ermöglichen.
! Beim Vorliegen einer Eiteransammlung
unterhalb des Fingernagels wird der Fin-
gernagel gefenstert.
! Ausgiebige Spülung mit antiseptischer
Flüssigkeit.
! Einlegen einer Gummilasche, Ruhigstel-
lung auf einer Fingerschiene und Antibio-
se.
! Täglicher Verbandswechsel mit Spülung.
Die Drainage wird am 4. Tag entfernt.
 Subkutanes Panaritium ! 207

Subkutanes Panaritium

! Technik
! Mit der Sonde wird die Hauptschmerzstel-
le radial oder ulnarseitig ermittelt (Hüter-
Sondentest).
! Hockeystockförmige Inzision von der Fin-
gerspitze ca. 3 mm seitlich vom Nagelrand
bis zur Endgliedmitte. Auf keinen Fall
Froschmaulschnitt! Das Messer wird unter-
halb der Endphalanx, fast bis zur gegen-
überliegenden Seite, geführt. Die Druck-
kammer wird eröffnet. Eiter und nekroti-
sches Gewebe werden entfernt.
! Spülung, Drainage, Fingerschiene, Antibio-
se.
208 ! Septische Chirurgie
Sehnenscheideninfektion
! Technik
! Operation in Allgemeinnarkose und Ober-
armblutsperre.
! Schrägschnitt auf der Beugeseite des Grund-
gelenkes von der distalen Hohlhandfalte zur
Zwischenfingerfalte. Inspektion der Sehnen-
scheide; erscheint diese vorgewölbt und
gräulich, so wird sie inzisiert und das eitrige
Exsudat abgesaugt.
! V-förmiger Hautschnitt im Bereich des
Fingerendgelenkes, Darstellung und Eröff-
nung der Sehnenscheide.
! Ausgiebige Spülung mit antiseptischer Flüs-
sigkeit.
! Zeigt sich die Sehnenscheide massiv ver-
dickt und entzündlich verändert, so wird
der Hautschnitt auf der gesamten Finger-
länge komplettiert und eine Tenosynovial-
ektomie vorgenommen. Die Sehnenscheide
wird bis auf die Ringbänder entfernt.
Sind die Beugesehnen nekrotisch, so müs-
sen sie exzidiert werden.
! Liegt der primäre Entzündungsherd an an-
derer Stelle, so wird dieser auch revidiert
und ausgeräumt.
! Drainage, Adaptionsnähte, Schiene, Anti-
biose.

! Komplikationen
! Grundsätzlich besteht bei Infektion der
Hand die Gefahr der Ausbreitung auf
Hohlhandraum, Thenarraum, weitere Seh-
nenscheiden und auf die Gelenke. Bei
nicht ausreichender Ausräumung entwi-
ckelt sich die Infektion weiter, und kann
zu einer Handphlegmone führen. Bei aus-
gedehnter Infektion und Nekrose bleibt
nur die Amputation übrig.
Sehnenscheideninfektion ! 209
! Literatur
Geldmacher J, Flügel M (1981) Infektionen. In: Nigst
H, Buck-Gramcko D, Millesi H (Hrsg) Handchi-
rurgie Bd 1. Thieme, Stuttgart
Mann RJ (1988) Infections of the hand. Lea G. Febi-
ger, Philadelphia
Rieger H, Brug E (1992) Die pyogenen Infektionen
der Hand – Diagnose, Differentialdiagnose und
Therapie. Hans Marseille, München
6 Eingriffe
am Fingernagel

Nagelbett-Transplantation
! Prinzip
Ersatz des zerstörten Fingernagelbettes (An-
teil) durch ein Spalt- oder volles Nagelbett-
Transplantat aus der Zehe. Wachstums-
störungen und dadurch verursachte Defor-
mitäten des Fingernagels beruhen meist auf
Zerstörung des Nagelbettes.
! Indikation
Spaltnagel verursacht durch Narbenbildung
in der germinativen und sterilen Matrix. Sta-
bilitätsverlust des Fingernagels als Folge der
Vernarbung des distalen Anteils des Nagel-
bettes.
! Kommentar
In Abhängigkeit von Defektgröße, Tiefe und
Beschaffenheit des Lagers wird das Vorgehen
bestimmt. Liegt die Vernarbung im Bereich
der sterilen Matrix und ist das Nagelwachs-
tum wenig gestört, so kommt die Spalt-Na-
gelbett-Transplantation in Betracht. Bei Zer-
störung der germinativen Matrix und resul-
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Nagelbett-Transplantation ! 213
tierender Wachstumsstörung des Fingerna-
gels ist die komplette Nagelbett-Transplanta-
tion angezeigt. Für das Überleben des Trans-
plantates ist ein gut durchbluteter Wund-
grund unerlässlich. Je dicker das Transplantat,
desto anspruchsvoller ist es. Bei schlechten
Lagerverhältnissen kommt die Nagelbett-
Transplantation im Sinne von Schwenklappen
oder ein zweizeitiges Vorgehen in Frage. Zu-
nächst wird in diesem Falle die Knochenober-
fläche mehrfach perforiert, um die Bildung
von Granulationsgewebe zu fördern, das als
Transplantatbett dient.
! Technik
! Nach Extraktion des Fingernagels, Inspek-
tion des geschädigten Nagelbettes.
! Unter Kontrolle der Lupenbrille wird der
vernarbte Anteil des Nagelbettes abgetra-
gen. Tiefe und Grenze der Narbe müssen
exakt dargestellt werden, so dass die Re-
214 ! Eingriffe am Fingernagel

sektion im gesunden Bereich liegt. Eröff-

nung der Blutleere und Blutstillung durch
Kompression. Um weitere Matrixschädi-
gungen zu vermeiden, werden nur sicht-
bare Gefäße punktförmig koaguliert.
! Entnahme des Spalt-Nagelbett-Transplan-
tates: Extraktion des Großzehennagels.
Wegen der Schrumpfneigung wird das
Transplantat gering überdimensioniert an-
gezeichnet. Die Transplantathebung erfolgt
tangential mit dem Skalpell. Die Klinge
muss dabei immer durch das durchschei-
nende Nagelbettgewebe beobachtet wer-
den. Entfernung der Blutleere und Blutstil-
lung, Wiederanlegen des Nagels und Be-
festigen mit Überknopfnähten.
! Entnahme von vollem Nagelbett-Trans-
plantat: Das Transplantat wird vom Nagel-
rand entnommen. Vorgehen ähnlich wie
bei einer EMMET-Plastik. Zwei ca. 1 cm
lange Schrägschnitte im Bereich der Na-
geltasche und Zurückpräparieren des Na-
gelwalls. Je nach Breite des Transplantates
wird ein Teil des Nagels entfernt, nachdem
er mit einem Raspatorium vom Nagelbett
abgelöst worden ist. Umschneiden des
Nagelbett-Transplantates in exakter Größe
des Defektes. Vom Periost abgelöst wird
das Nagelbett von proximal nach distal mit
dem Skalpell. Kürettage der Entnahmestelle
zur sicheren Entfernung versprengter Mat-
rixnester. Entfernung der Blutleere und
exakte Blutstillung, spannungsfreie Adap-
tionsnähte.
! Das Transplantat wird mit resorbierbarem
6/0 Faden mit Einzelknopfnähten befes-
tigt.
! Zur Stabilisierung des Transplantates wird
der Fingernagel perforiert, reponiert und
refixiert. Ist der Fingernagel nicht geeignet
(unregelmäßige Rückfläche oder fragmen-
tiert), so wird ein steriler Kunstnagel oder
eine Silikonplatte verwendet. Der Nagel
wird tief in die Nageltasche geschoben
und mit Überknopfnähten unter leichtem !"#$%&'(&)*"%'+,%
Arcus A. dorsalis
Druck fixiert. !(&)*"%'+,%
-"*.,/'+,%
proximalis

! Komplikationen
Teilnekrose des Transplantates führt zur se-
kundären Heilung und Vernarbung. Häma-
tombildung unterhalb des Transplantates
führt entweder zu Teilnekrose oder Abheben
des Transplantates von seinem Lager und
zur Nageldeformität. Bleibt ein Spalt zwi-
schen Transplantat und Nagelbett zurück, so
entwickelt sich eine auffällige Rille oder Er-
hebung im Nagel. Ebenso kann eine Epithel-
zyste entstehen.
! Nachbehandlung
Ruhigstellung auf einer Fingerschiene für 10
Tage. Die Sicherungsnähte des Nagels wer-
den nach 2–3 Wochen enfernt. Der Nagel
oder sein Ersatz bleiben 2–3 Monate als
Schutz und Schiene für den neuen Nagel, bis
dieser eine adäquate Länge erreicht hat. Da-
bei ist zu bedenken, dass das Nagelwachs-
tum im Fußbereich etwa viermal langsamer
als im Handbereich ist.
Nagelbett-Transplantation ! 215
! Ergebnisse
Eine Besserung der Nageldeformität kann er-
wartet werden, jedoch keine perfekte Wieder-
herstellung.
! Alternative Technik
Kleinere Defekte können durch Verschiebung
des Nagelbettes von einer oder beiden Seiten
verschlossen werden. Hierfür eignet sich die
Translations-Nagel-Lappenplastik nach Sche-
renberg.
! Literatur
Scherenberg F, Ameil M (1987) Lokale Verschiebe-
lappen des Nagels. Handchir Mikrochir Plast Chir
19:259–262
Sheard GH (1983) Treatment of nail bed avulsions
with split-thickness nail-bed grafts. J Hand Surg
8:49–54
Saito H et al (1983) Free nail bed graft for treatment
of nail bed injuries of the hand. J Hand Surg
8:171–178
Yong EG, Tech LC (1992) Nail bed reconstruction
with split-thickness nail bed grafts. J Hand Surg
17 B:193–197
Zook EG, Russel RC (1990) Reconstruction of a
functional and esthetic nail. Hand Clin 6:59–68
216 ! Eingriffe am Fingernagel

Korrektur des Krallennagels

! Prinzip
Ein Krallennagel entsteht in der Regel bei
Zustand nach Teilamputation des Fingerend-
gliedes, wobei das Nagelbett bei Knappheit
der Wunddeckung mit der dorsalen Haut
nach palmar gezogen ist. Das Nagelbett wird
aufgerichtet und geschient, der entstandene
Weichteildefekt mittels Lappenplastik ge-
deckt. Zur Wiederherstellung der normalen
Länge des Fingerendgliedes wird ein Kno-
chentransplantat eingesetzt.

! Indikation
Der Krallennagel stört nicht nur das Erschei-
nungsbild, sondern auch funktionell beim
Greifen von kleineren Gegenständen.

! Kommentar
Ein relativ aufwendiges und riskantes Vor-
gehen. Eine genaue Aufklärung des Patienten
ist unerlässlich.

! Technik
! Der Fingernagel wird vorsichtig vom Na-
gelbett abgelöst und distal der Lunula ab-
gesetzt.
! Fischmaulförmiger Schnitt im Bereich der
Fingerspitze, direkt an der Grenze zwi-
schen Nagelbett und Haut mit Verlänge-
rung nach proximal waagerecht bis auf
Höhe der Nagelwurzel. Aufrichten des Na-
gelbettes, gegebenenfalls Entfernung vom
Narbengewebe unterhalb des Nagelbettes.
! 2 oder 3 Bohrdrähte von 0,8 mm Stärke
werden zur Schienung des Nagelbettes
zwischen Nagelbett und Endphalanx ge-
schoben.
 Korrektur des Krallennagels ! 217

! Der entstandene Hautdefekt im Bereich

der Fingerspitze wird mit einem Kreuzfin-
ger- oder palmaren Dehnungslappen ge-
schlossen.
Der Kreuzfingerlappen hat den Vorteil,
größere Defekte zu decken. Nachteilig ist
!"#$%&%'()%*#+(),(-%*#+-.+-%/*
die Schädigung des Nachbarfingers durch
die erforderliche Vollhaut-Transplantation
mit entsprechender Sensibilitätsstörung.
Mit dem palmaren Dehnungslappen kann
ein Defekt von etwa 1–1,5 cm Länge span-
nungsfrei gedeckt werden. Gemeinsam mit
dem Lappen werden beide Gefäß-Nerven-
Bündel mobilisiert, so bleibt die Sensibili-
tät erhalten.
! Zur Verlängerung der Endphalanx wird
ein kleines Knochentransplantat aus der
Radiusbasis oder aus dem Olekranon ent-
nommen und in den Knochenstumpf ein-
gefalzt. Das Knochentransplantat dient als
Schiene für das Nagelbett.

! Komplikationen ! Alternative Technik

Auf keinen Fall darf der Wundverschluss un-
ter Spannung erfolgen. In diesem Falle, so-
wie bei sekundärer Heilung infolge Wund-
randnekrose, entsteht ein Rezidiv.
Das Knochentransplantat kann resorbiert
werden.
! Nachbehandlung
Ruhigstellung auf einer Fingerschiene für
2–3 Wochen. Nach 3 Wochen wird der Kreuz-
fingerlappen durchtrennt und die Bohrdrähte
entfernt.
! Ergebnisse
Eine Besserung kann erwartet werden. Der
Fingernagel bleibt kürzer und stärker gewölbt
als normal.
! Freie Transplantation eines Anteils der Ze-
henkuppe zur Deckung des Hautdefektes
nach Aufrichtung des Fingernagels.
! Resektion des peripheren gekrümmten
Anteils des Nagelbettes im Bereich der
Fingerspitze und Mobilisation der Wund-
ränder zum Aufrichten des proximalen
Anteils des Nagelbettes. Der relativ kleine
Hautdefekt wird mit V-Y-Lappen gedeckt.
! Nachamputation und freie Transplantation
eines Zehenendgliedes mit Gefäß- und
Nervenanschluss.
! Literatur
Atasoy E et al (1983) The “antenne” procedure for
the “hook-nail” deformity. J Hand Surg 8:55–58
Hirasé Y (1998) Free composite graft to claw nail
deformity using the ice water cooling method.
Techniques Hand Upper Extr Surg 2:47–49
Kumar VP, Satku K (1993) Treatment and preven-
tion of “hook nail” deformity with anatomic cor-
relation. J Hand Surg 18 A:617–620
7 Morbus
Dupuytren
 Fasziektomie der Hohlhand ! 221

Fasziektomie der Hohlhand

! Prinzip Strangdurchtrennung (Fasziotomie) bis zur

Dermatofasziektomie mit und ohne Lappen-
Entfernung der verdickten und verkürzten plastik. Auch zahlreiche Schnittführungen
Palmaraponeurose, um die Beugekontraktur sind bekannt geworden. Das Vorgehen ist im-
der Fingergelenke zu beseitigen. Da sich die mer individuell, und vom lokalen Befund, All-
Veränderungen nicht auf die Hohlhandfaszie gemeinzustand und Bedürfnis des Patienten
beschränken, sondern auch die faszialen abhängig. Im Folgenden wird das Standard-
Strukturen der Finger erfassen, sollen diese Vorgehen der Fasziektomie beschrieben.
mit entfernt werden. Wegen der Rezidiv-
und Ausbreitungsgefahr der Erkrankung wer- ! Technik
den auch die angrenzenden, gesunden Anteile
des Hohlhandbindegewebes exzidiert. ! Zick-Zack-förmiger Hautschnitt in der
Hohlhand, im Verlauf der Lebenslinie, dann
! Indikation nach ulnar im Verlauf der distalen Hohl-
handfalte und Verlängerung je nach Bedarf
Maßgeblich ist die Funktionsstörung, die auf das Fingergrund- oder Mittelglied.
von einem Patienten zum anderen – je nach
Beruf und ästhetischem Empfinden – unter-
schiedlich beurteilt wird. In der Regel wirkt
eine Beugekontraktur von 40–50! störend
und bedarf der Operation.
Wegen der Rezidivgefahr wird die Opera-
tion möglichst lange hinausgezögert; im
Frühstadium ist sie nur wegen Schmerzen
beim Greifen von harten Gegenständen indi-
ziert.

! Kommentar
Vielfache konservative Behandlungsversuche
blieben erfolglos. Rezidiv und Ausbreitung
der Erkrankung können nicht beeinflusst
werden; sie hängen von mehreren Faktoren
ab, wie familiäre Belastung, Alter, Progre-
dienz der Erkrankung und weiteren Begleit-
umständen wie Stoffwechselerkrankungen.
Eine Beugekontraktur des Mittelgelenkes hat
deutlich schlechtere Prognosen als die des
Grundgelenkes. Zahlreiche Operationsmetho-
den stehen zur Verfügung, von der einfachen
222 ! Morbus Dupuytren
! Die Hautzipfel werden an Haltefäden fi-
xiert und vertikal von der Handfläche un-
ter leichtem Zug gehalten, während die
Haut samt Fettgewebe von der Aponeuro-
se scharf mit dem Messer abpräpariert
wird. Vorsicht im Bereich des Kontraktur-
stranges mit dünner Haut wegen Perforati-
onsgefahr. Kleinere, zur Haut aufsteigende
Gefäße sollen möglichst geschont werden
(Lupenbrille!). Die Palmaraponeurose vom
3.–5. Mittelhandstrahl liegt jetzt frei.
! Die Palmaraponeurose wird am Ursprung
freipräpariert, unterfahren und durch-
trennt. Abpräparieren der Aponeurose seit-
lich von den Thenar- und Hypothenarmus-
keln, vorsichtiges Freilegen und Schonung
des motorischen Astes des Nervus media-
nus.
Der Stiel der Aponeurose wird mit einer
scharfen Klammer gefasst und gehoben.
Die Gefäß-Nerven-Bündel sind jetzt sicht-
bar. Die Septen können nun mit einer
leicht geöffneten Präparierschere durch
Vorschieben distalwärts getrennt werden.
Faserzüge werden auch von der Sehnen-
scheide und dem Ringband abgelöst.
! Im distalen Hohlhandbereich wird die Apo-
neurose vom Querband bis auf den Finger-
strang abgelöst. Im Fingerbereich werden
zunächst die Gefäß-Nerven-Bündel freige-
legt, und zur Seite gehalten. Sie können
vom Kontrakturstrang umgeben oder ver-
drängt sein. Die Präparation und Ablösung
des Kontrakturstranges erfolgt mit der Prä-
parierschere schrittweise unter ständiger
Darstellung des Gefäß-Nerven-Bündels.

Nach Entfernung des Kontrakturstranges
lässt sich der Finger voll strecken. Sind
mehrere Finger befallen, so wird der nächs-
te Finger in dieser Weise operiert.
! Eröffnung der Blutleere und Blutstillung,
Hautnaht, Drainage, stark gepolsterter
Kompressionsverband.
! Komplikationen
Eine durchschnittliche Komplikationsrate von
17% wird in der Literatur angegeben; beson-
ders bei Rezidiveingriffen sind die Komplika-
tionen gravierend und häufig.
! Durchblutungsstörung und Nekrose eines
Fingers oder Hautareals durch Gefäßver-
letzung, Einengung bei Dehnung der Ge-
fäße oder Ablösung der Haut von dem ge-
fäßtragenden Gewebe.
! Nervendurchtrennung: Lupenbrille!
! Hämatombildung: Exakte Blutstillung, gute
Drainage und Kompressionsverband. Hier
kann die Injektion von 0,5 ml Fibrinkleber
hilfreich sein.
! Ödembildung und Algodystrophie.
! Nachbehandlung
Kompressionsverband und palmare Gips-
schiene für 2 Tage. Nach Entfernung der
Drainagen Anlegen einer palmaren Kunst-
stoffschiene, wobei die operierten Finger in
Streckstellung fixiert werden und die an-
deren frei bleiben. Krankengymnastische
Übungstherapie täglich aus der Schiene. Bei
Schwellneigung Versorgung mit einem Kom-
pressionshandschuh und Lymphdrainage.
Fasziektomie der Hohlhand ! 223
! Ergebnisse
Die Rezidivrate beträgt in der Literatur etwa
50% nach 5 Jahren. Die Mehrzahl der Rezi-
dive betreffen die Finger, und weniger die
Hohlhand. Am häufigsten und schnellsten
tritt das Rezidiv der Beugekontraktur des
Mittelgelenkes auf.
! Alternative Technik
Bei älteren Menschen kommt die subkutane
Strangdurchtrennung mit einem Tenotom
oder durch Stiche mit dicker Kanüle in Be-
tracht. Der Eingriff kann in LA durchgeführt
werden und ermöglicht eine offene Wundbe-
handlung. Die Rezidivrate ist nach der Fas-
ziotomie sehr hoch.
! Literatur
Brenner P, Rayan GM (2002) Morbus Dupuytren.
Springer, Wien New York
Foucher G, Medina J, Malizos K (2001) Percuta-
neous needle fasciotomy in Dupuytren disease.
Tech Hand Upper Extr Surg 5:161–164
McFarlane RM, McGrauther DA, Flint MH (1990)
Dupuytren’s Disease. Biology and Treatment.
Churchill Livingstone, Edinburgh
Millesi H (1981) Dupuytren-Kontraktur. In: Nigst H,
Buck-Gramcko D, Millesi H (Hrsg) Handchirur-
gie Bd 1. Thieme, Stuttgart
224 ! Morbus Dupuytren
Spezielle OP-Techniken
! Prinzip
Bestimmte Veränderungen erfordern spezielle
Vorgehensweisen. Diese Maßnahmen können
alleine oder in Kombination mit der Stan-
dardtechnik durchgeführt werden. Sie richten
sich nach dem Zustand der Haut und des PIP-
Gelenkes. Bei extremer Fehlstellung oder Re-
zidivfällen ist die Haut narbig verändert oder
verkürzt, ebenso ist der Kapsel-Band-Apparat
geschrumpft. In diesen Fällen sind hautplas-
tische Maßnahmen, Arthrolyse oder Arthro-
dese erforderlich.
! Indikation
! Die primäre Amputation hat ihre Berech-
tigung bei älteren Menschen mit extremer
Fehlstellung oder nach mehrfachen Opera-
tionen mit Gefäß- und/oder Nervenschä-
digung.
! Die Arthrolyse: kommt nur im Bereich
des Mittelgelenkes in Betracht, wenn sich
nach Entfernung des Kontrakturstranges
das PIP-Gelenk nicht strecken lässt. Die
OP-Technik ist stufenweise gegliedert
(S. 167).
Besteht immer noch eine Beugetendenz,
so kann das Gelenk mittels einem 1 mm
dickem Bohrdraht in Streckstellung bis
zur Wundheilung fixiert werden.
Gelingt die Streckung des Mittelgelenkes
trotz Kapsulotomie nicht, kann die ober-
flächliche Beugesehne ein Hindernis sein,
wenn sie Verwachsungen aufweist, oder
stark verkürzt ist. In diesem Falle kann
die Sehne durchtrennt werden.
Vorsicht bei Streckung des Fingers aus ei-
ner langbestehenden extremen Beugekon-
traktur. Die Gefäße können gedehnt und
eingeengt werden oder rupturieren. Post-
operativ empfiehlt sich die Versorgung
mit einer Federschiene für mehrere Mona-
te.
Der Wert der Arthrolyse des Mittelgelen-
kes ist umstritten, oft kommt es rasch zu
einem Rezidiv oder zur Ankylose. Es ist
zu berücksichtigen, dass die Funktion des
Streckapparates bei langbestehender extre-
mer Beugekontraktur gestört ist. Aus die-
sem Grund ist bei extremer Beugefehlstel-
lung des Mittelgelenkes die Arthrodese
eher zu empfehlen.
! Arthrodese des PIP-Gelenkes: Sie ist indi-
ziert bei extremer Fehlstellung, Rezidiv
und bei ungünstigem Zustand der Haut
auf der Fingerbeugeseite. Die OP-Technik
ist wie beschrieben (S. 147). Die beugesei-
tigen Strukturen werden nicht angegan-
gen. Die Streckung wird durch Verkürzen
der Skelettanteile erreicht. Anzustreben ist
eine leichte Beugestellung von 15–20!.
! Liegt eine Spannung in der Hohlhand vor,
oder ist der Verschluss der querverlaufen-
den Wunde bei Fingerstreckung nicht
möglich, empfiehlt sich die offene Wund-
behandlung (McCash). Nur die longitudi-
nale Inzision wird vernäht. Die offene
transversale Wunde wird mit Fettgaze ab-
gedeckt und die Hand mit einem gut-
gepolsterten Kompressionsverband und
Gipsschiene versorgt. Die Gefahr der Hä-
matombildung und der Wundrandnekrose
wird bei dieser Methode deutlich verrin-
gert. Die Wunde heilt spontan. Bewegungs-
übungen können eine Woche nach der
Operation begonnen werden.
! Z-Plastik: Dadurch wird die Haut – auf
Kosten der Breite – verlängert. Sie ist in-
diziert bei starker Schrumpfung der Haut
 Spezielle OP-Techniken ! 225

auf der Fingerbeugeseite. In der Regel

reicht eine Z-Plastik im Bereich des Grund-
gliedes aus. Ist nur ein Finger befallen –
mit einem Kontrakturstrang, der auch in
der Hohlhand isoliert vorliegt – so
können mehrere fortlaufende Z’s angelegt
werden (Iselin). Die Längsinzision verläuft
in Fingermitte entlang des Kontraktur-
stranges; die Hilfsschnitte bilden mit ihr
einen Winkel von 60!. Die Hautlappen
werden vorsichtig mit dem Fettgewebe
scharf mit dem Messer abgelöst und mo-
bilisiert. Eine partielle Fasziektomie ist in
der Hohlhand mit Resektion des Kontrak- !"#$%&'
turstranges im Fingerbereich möglich.
Beim Strecken des Fingers verschieben
sich die Hautlappen von selbst in die rich-
tige Position.
! Schwenklappen: Findet hauptsächlich am
5. Finger Verwendung, bei Rezidiv mit
starker Vernarbung und Verkürzung der
Haut. Querschnitt im Verlauf der Grund-
gelenksbeugefalte und U-förmige Inzision
auf der ulnaren Fingerseite mit der Spitze
auf Höhe der Mitte des Mittelgliedes. Mo-
bilisation der Hautlappen, Entfernung des
Kontrakturstranges und evtl. Arthrolyse
des Mittelgelenkes. Nach Streckung des
Fingers bleibt ein Hautdefekt auf der Beu-
geseite des Grundgliedes von etwa 1,5 cm
Breite. Der proximalgestielte laterale Haut-
lappen wird in den Defekt geschwenkt
und eingenäht. Die Entnahmestelle auf der
ulnaren Fingerseite wird mit Vollhaut-
transplantat aus der Handgelenksbeugefal-
te gedeckt. Diese OP-Technik ist bei jedem
Finger anwendbar.
226 ! Morbus Dupuytren
! Traktion mit dem Fixateur externe: Bei
extremer Fehlstellung mit Befall der MCP-
und PIP-Gelenke von jeweils mehr als 70!
ist ein zweizeitiges Vorgehen angezeigt.
Zuerst Anlegen eines Fixateur externe zur
kontinuierlichen Aufdehnung des Fingers.
Der zweite Eingriff erfolgt 3 Wochen nach
Beendigung der Traktion und umfasst die
Fasziektomie wie oben beschrieben.
Wir verwenden einen Traktionsbogen der
Firma Caedigk, der mit zwei Schanz’schen
Schrauben am MHK fixiert wird. In der
Endgliedbasis wird ein 0,8 mm dicker
Bohrdraht angebracht und zur Schlaufe
umgebogen. Die Traktion wird vom Pa-
tienten selbst vorgenommen, die Aufdeh-
nung erfolgt langsam und schmerzfrei.
! Literatur
Beyermann K et al (2002) Die fortgeschrittene Du-
puytren’sche Fehlstellung des Mittelgelenkes: Ist
die Arthrolyse bei fortbestehender Fehlstellung
nach Resektion des Kontrakturgewebes sinnvoll?
Handchir Mikrochir Plast Chir 34:123–127
Borchardt B, Lanz U (1995) Die präoperative konti-
nuierliche Extensionsbehandlung hochgradiger
Dupuytrenscher Kontrakturen. Handchir Mikro-
chir Plast Chir 27:269–271
McCash CR (1964) The open palm technique in Du-
puytren’s contracture. Br J Plast Surg 17:271–280
Razemon JP (1982) Lateral digital rotation flaps in
the treatment of forms of Dupuytren’s contrac-
ture. 141 cases. Ann Chir Main 1:199–209
Wulle C (1991) Die „open palm“-Technik in der Be-
handlung der Dupuytren’schen Kontraktur. Hand-
chir Mikrochir Plast Chir 23:193–199
8 Amputation

Amputation
! Prinzip
Die Amputationshöhe hängt in erster Linie
vom Ausmaß der Gewebeschädigung ab. Ziel
ist die Bildung eines funktionstüchtigen, be-
lastungsfähigen und schmerzfreien Stumpfes.
Es gilt – besonders im Bereich des Daumens
– so sparsam wie möglich und unter Berück-
sichtigung der verschiedenen Rekonstrukti-
onsmöglichkeiten zu amputieren.
! Indikation
! Für die primäre Amputation: Schwere
Quetschverletzungen, Explosions- und Aus-
rissverletzungen mit massiver Zerstörung
der anatomischen Strukturen, sowie bös-
artige Tumore oder nicht beherrschbare In-
fektionen.
Amputation ! 229
! Die sekundäre Amputation ist bei Nekrose
nach Erhaltungs- oder Replantationsver-
such, bei gangränöser Infektion, oder
wenn das Körperteil bei Funktionsverlust
eher störend wirkt, indiziert.
! Kommentar
Die Amputation ist für den Patienten von
großer Bedeutung und für den Operateur ei-
ne anspruchsvolle Aufgabe. Einerseits bedeu-
tet sie Verlust, Entstellung und Funktions-
störung, andererseits sollte der Amputations-
stumpf keine weiteren Beschwerden und
Probleme mehr verursachen. Beim ersten
Eingriff sollten unter Ausschöpfung aller
wiederherstellenden Möglichkeiten definitive
Verhältnisse angestrebt werden.
230 ! Amputation

Handamputation

! Technik
Die Erhaltung des Karpus erlaubt den direk-
ten Einsatz des Stumpfes mit Hilfe eines
Greifwiderlagers oder bei der Versorgung
mit einer Offenend-Prothese. Außerdem be-
steht die Möglichkeit der Wiederherstellung
einer Greiffunktion durch Transplantation
eines Zehs zum distalen Radiusende als Ge-
gengreifer (Operation nach Vilkki).
Bei Exartikulation des Handgelenkes ähn-
liches Vorgehen wie bei der Fingeramputati-
on. Die Griffelfortsätze der Elle und Speiche
werden abgetragen und die Gelenkflächen
bleiben erhalten.
Die Beuge- und Strecksehnen werden un-
ter leichter Spannung am Knochen befestigt.
Dadurch kann die Unterarmform und die
Muskelkraft erhalten werden, was für die ! Literatur
spätere Prothesenversorgung von Bedeutung
ist. Dederich R (1987) Amputation der Gliedmaßen.
Thieme, Stuttgart
Marquardt E, Martini AK (1979) Gesichtspunkte der
! Nachbehandlung Amputationschirurgie der oberen Extremitäten. Z
Orthop 117:622–631
Nach der Wundheilung frühzeitige Versor- Tooms RE (1972) Amputation surgery in the upper
gung mit Prothesen und Hilfsmitteln, sowie extremity. Ortho Clin of North Am 3:383–395
Vilkki SK (1985) Freie Zehenübertragung auf den
Durchführen von Greifübungen. Diese Maß- Unterarmstumpf nach Handgelenksamputation –
nahmen helfen, den Amputationsschock bes- eine moderne Alternative zur Krukenberg-Opera-
ser zu bewältigen. tion. Handchirurgie 17:92–97
 Fingeramputation ! 231

Fingeramputation

! Technik
! Grundsätzlich erfolgt die Amputation im
Gesunden, wobei eine gute und span-
nungsfreie Weichteildeckung der Stumpf-
spitze gewährleistet sein muss.
! Die Erhaltung der End- oder Mittelglied-
basis ist sinnvoll, wenn die Ansätze der
Beuge- und Strecksehne erhalten werden
können. Dadurch bleiben auch Kraft und
Beweglichkeit erhalten; ansonsten kommt
die Exartikulation in Betracht.
! Im Daumenbereich soll unter Berücksichti-
gung sämtlicher rekonstruktiver Maßnah-
!"#$%&'()#*+,+-()./#0)($.1*.2
men so viel wie möglich erhalten bleiben.
! Ovaler Hautschnitt mit der Bildung eines !"#$%&'()#*+,+-()./#2.0&)$+3+4%+2
beugeseitigen Hautlappens zur Deckung
der Stumpfspitze. Als Alternative: V-för-
mige mediolaterale Inzision beiderseits
mit Bildung gleichlanger Hautlappen dor-
sal und palmar.
! Osteotomie in der gewünschten Höhe und
Glättung der Knochenkanten. Die Streck-
sehne wird in Höhe des Wundrandes abge-
setzt, die Beugesehne herausgezogen und
gekürzt. 5"#*+,+-4%+2#04%/4)+2#0)(0)+.2
! Beide beugeseitigen Gefäß-Nerven-Bündel
werden freipräpariert. Die Gefäße werden
ligiert und durchtrennt, die Nerven he-
rausgezogen und gekürzt. Zur Verhinde-
rung der Neurombildung bietet das Ver-
senken der Nervenenden in den Knochen
oder die Versiegelung mit Gewebekleber
eine Alternative.
232 ! Amputation

! Nach Eröffnung der Blutleere und Blutstil-

lung in der Mitte mit der Hautnaht begin-
nen. Durchblutungsverhältnisse, Spannung
an der Nahtstelle und Form des Stumpfes
beurteilen und eventuell den Knochen
nachresezieren. Drainage einlegen und
Naht nach lateral fortsetzen. Die Lappen-
ecken nach Bedarf resezieren.

! Komplikationen
! Hautnekrose und Wundheilungsstörung
bei Wundverschluss unter Spannung oder
fraglicher Durchblutung.
! Quadrigaphänomen mit Bewegungsein-
schränkung der Nachbarfinger beim Ver-
nähen der Beuge- und Strecksehne mit-
einander über der Knochenspitze.
! Durchblutungsstörung der Stumpfspitze;
dadurch entsteht ein kalter, trophisch ge-
störter Amputationsstumpf. Ursache kann
eine zu starke Kürzung der Gefäße und
Nerven sein.
! Knochensplitter oder scharfe Knochenrän-
der, insbesondere auf der Beugeseite, sind !"#$%&%'()%*#+(),(-%*#+-.+-%(
schmerzhaft und beeinträchtigen die
Greiffunktion.
! Die häufigste Spätkomplikation ist die
Neurombildung. Nachoperationen sind oft
notwendig.

! Nachbehandlung
Eine postoperative Ruhigstellung ist in der
Regel nicht notwendig. Nach der Wundhei-
lung Abhärtetraining durch Beklopfen des
Stumpfes. Aus ästhetischen Gründen kann
ein Fingerersatz aus Silikon oder eine Hand-
verschmälerung in Betracht kommen.

! Ergebnisse
Nachoperationen wegen Neurom oder ungüns-
tiger Stumpfverhältnisse sind in etwa 20% der
primären Fingeramputationen erforderlich.

! Alternative Technik
Strahlresektion.
 Fingerstrahlresektion ! 233

Fingerstrahlresektion

! Prinzip
Fingeramputation mit Entfernung des dazu-
gehörigen Mittelhandknochens. Dadurch wird
die Hand verschmälert.
! Indikation
! Primäre Indikationen: Massive traumati-
sche Zerstörung des Gewebes, Infektion
oder Tumor mit Beteiligung der proximal
gelegenen Strukturen.
! Sekundäre Indikationen: Funktionsloser,
eher störender Grundgliedstumpf, zusam-
men mit funktionellen oder kosmetischen
Störungen.
! Technik
Amputation eines randständigen Finger-
strahls:
! Ovaler Hautschnitt um das Fingergrundge-
lenk mit leicht geschwungener Verlänge-
rung auf der streck-radialen Seite des Mit-
telhandstrahls.
! Die Strecksehnen werden nah der Basis
des MHK durchtrennt.
! Freilegen des MHK basisnah und schräge
Osteotomie.

! Kommentar
Die Indikation wird eher im Bereich des Zei-
ge- oder Kleinfingers gestellt (Operation
nach Adelmann). Die Handverschmälerung
ist weniger auffällig als ein Fingerstumpf,
führt aber zur Kraftminderung und er-
schwert das Greifen von breiten Gegenstän-
den, beispielsweise eines Hammerstiels, ins-
besondere beim Absetzen des V. Strahles.
Bei Resektion eines mittleren Strahles ist
der ästhetische Effekt begrenzt. Um ein bes-
seres Erscheinungsbild zu bekommen, ist
das Versetzen des randständigen Nachbarfin-
gers anstelle des Amputierten erforderlich.
234 ! Amputation

! Ablösung der Muskelursprünge vom MHK

von proximal nach distal. Der Muskelansatz
wird von der Basis des Grundgliedes weit
nach distal abgesetzt und angeschlungen.
! Die Beugesehnen werden dargestellt und
unter Traktion des Fingers gekürzt.
! Freilegen der beugeseitigen Gefäß-Nerven-
Bündel. Die Gefäße werden knapp proxi-
mal des Grundgelenkes ligiert und durch-
trennt. Die Nerven werden weit proximal
gekürzt und intramuskulär verlagert. Der
gemeinsame Nerv muss intrafaszikulär ge-
spalten werden (Lupenbrille!).
! Durchtrennung des Ligamentum metacar-
peum transversum profundum. Der Finger
kann jetzt entfernt werden. Die kurzen
Handmuskeln werden unter leichter Span-
nung an der Basis des Grundgliedes oder
am Köpfchen des Mittelhandknochens des
Nachbarfingers reinseriert.

! Nach Eröffnung der Blutleere, Blutstillung
und Anlegen einer Drainage erfolgt die
Hautnaht unter Resektion von überschüs-
siger Haut.
! Komplikationen
! Hämatom: Exakte Blutstillung und gute
Drainage sind unerlässlich.
! Reinsertion der kurzen Handmuskulatur an
der Basis des Grundgliedes unter großer
Spannung kann zur Fehlstellung und Bewe-
gungseinschränkung des Fingers führen.
! Gefühlsstörung am Nachbarfinger bei Schä-
digung des gemeinsamen Nervs.
Fingerstrahlresektion ! 235
! Nachbehandlung
Eine postoperative Ruhigstellung ist nicht er-
forderlich. Voller Einsatz nach Wundheilung.
! Ergebnisse
Der Kraftverlust beträgt 20–35%, deshalb
Zurückhaltung bei der Indikationsstellung,
insbesondere im Bereich des Kleinfingers bei
Handwerkern.
! Literatur
Karle B, Wittemann M, Germann G (2001) Funktion
und Patientenzufriedenheit nach Strahlamputa-
tion versus subkapitaler Grundgliedamputation
des Zeigefingers. Handchir Mikrochir Plast Chir
34:30–35
236 ! Amputation

Amputation
eines mittelständigen Fingerstrahles

! Technik
Ähnliches Vorgehen wie bei randständiger 2. Quere Osteotomie des MHK basisnah.
Amputation. Bei Absetzen des Knochens Transposition des randständigen Strahles
sind 2 Varianten möglich: und Osteosynthese mit Schrauben oder
1. Exartikulation der Mittelhandknochenba- zwei gekreuzten K-Drähten. Dabei genau
sis. Dadurch ist eine leichte Annäherung auf Drehfehlstellung achten. Nach tempo-
der MHK möglich. Danach werden die rärer Fixation volle Beugung der Finger.
Stümpfe der Ligg. metacarpalia transversa Diese müssen parallel bleiben.
profunda zusammen vernäht. Subperiosta-
le Naht beider MHK mit einem 2/0 PDS-
Faden, um die Position der MHK zu si-
chern. Anschließend Vernähen der Mm.
interossei.
 Amputation eines mittelständigen Fingerstrahles ! 237

! Komplikationen
! Zu starke Annäherung der Mittelhandköpf-
chen, insbesondere bei Erhaltung der Mit-
telhandbasis mit Schrägstellung der MHK,
führt zur Verdrehung und Kreuzung der
Finger.

! Literatur
Dautel G (1999) Fingertranslokationen, ästhetische
und funktionelle Amputationen. In: Merle M,
Dautel G, Rehart S (Hrsg) Chirurgie der Hand
Bd 2. Thieme, Stuttgart
Karle B, Wittemann M, Germann G (2001) Funktion
und Patientenzufriedenheit nach Strahlamputa-
tion versus subkapitaler Grundgliedamputation
des Zeigefingers. Handchir Mikrochir Plast Chir
34:30–35
Louis DS (1982) Amputation. In: Green DP (ed) Oper-
ative hand surgery, Vol 1. Churchill Livingstone,
New York
Nigst H (1983) Amputationen. In: Nigst H, Buck-
Gramcko D, Millesi H (Hrsg) Handchirurgie Bd 2.
Thieme, Stuttgart
238 ! Amputation
Amputationsneurom: Nervenversiegelung
! Prinzip
Nach einfacher Exstirpation eines Amputati-
onsneuroms kommt es gesetzmäßig zum Re-
zidiv. Nach der Neuromentfernung soll das
Weiterwachsen der Axone verhindert wer-
den, gleichzeitig wird der Nervenstumpf in
eine geschützte Lage, weit entfernt von der
Narbe, versetzt, um eine Berührungs- oder
Druckempfindlichkeit beim Greifen zu ver-
meiden.
! Indikation
Neurombildung nach Amputation mit charak-
teristischem Schmerz, Berührungsempfind-
lichkeit mit elektrisierendem Gefühl und Aus-
strahlung in die Peripherie. Nach Applikation
einer Lokalanästhesie soll der Schmerz ver-
schwinden. Auch als Prophylaxe bei der Am-
putation angezeigt.
! Kommentar
Ein schmerzhaftes Amputationsneurom kann
die Handfunktion stark beeinträchtigen.
Durch die hohe Rezidivquote ist die Behand-
lung manchmal frustran. Eine frühzeitige
Neuromrevision hat bessere Erfolgschancen,
weil das Schmerzgefühl noch nicht zentral
fixiert ist, wie bei veralteten Fällen.
Zahlreiche Verfahren sind bekannt gewor-
den. Hier wird eine OP-Methode beschrie-
ben, die sich bei uns bewährt hat. Für die
Operation ist eine gewisse Erfahrung in der
mikrochirurgischen Operationstechnik der
peripheren Nerven erforderlich.
! Technik
! Die Resektion des Neuroms ist nicht un-
bedingt erforderlich. Der Nerv wird pro-
ximal des Neuromknotens freipräpariert
und durchtrennt. Der distale Teil mit dem
Neurom wird entfernt oder so belassen.
! Der proximale Nervenstumpf wird an ei-
nem Haltefaden fixiert. Das Epineurium
wird unter Kontrolle der Lupenbrille und
Verwendung feiner Instrumente zurück-
präpariert. Die Nervenfasern werden ein-
zeln mit der Pinzette gefasst, herausgezo-
gen und gekürzt.
! Das Epineurium wird wieder über den
Nervenstumpf gestülpt und der entstande-
ne Hohlraum mit Kunststoff-Gewebekleber
(Histoacryl-Blau) versiegelt. Hierfür soll
eine dünne Braunüle verwendet werden.
! Der Nervenstumpf wird an eine geschützte
Stelle (Muskel, dorsalseitig des Fingers)
verlegt und an dieser Stelle mit einem
weiteren Tropfen Gewebekleber gesichert.
! Komplikationen
Gefahrstellen für ein Rezidiv sind:
! Verletzung des Epineuriumschlauches beim
Zurückpräparieren oder bei der Injektion
des Kunststoffklebers.
! Nicht alle Nervenfasern wurden verkürzt.
Die verbliebenen Nervenfasern können wei-
terwachsen.
! Nachbehandlung
Besondere Maßnahmen sind nicht erforder-
lich.
 Amputationsneurom: Nervenversiegelung ! 239

! Ergebnisse
Der Schmerz ist selbst beim Vorliegen eines
Neuroms ein subjektives Empfinden, das
persönlichkeitsbezogen bleibt. Die Patienten-
!"#$%&
selektion und richtige Indikationsstellung
beeinflussen die klinischen Ergebnisse stark.
In einem Krankengut von 36 Patienten mit
Neurombeschwerden in unterschiedlichen
Regionen waren 28 schmerzfrei, 5 gebessert
und 3 gleich geblieben.

! Alternative Technik
Versenken des Nervenstumpfes in den Kno-
chen und Sicherung der Lage durch Naht
des Epineuriums mit dem Periost oder mit
Kunststoff-Gewebekleber. Das Bohrloch soll
weit genug sein, damit der Nervenstumpf
problemlos hindurchpasst.

! Literatur
Martini AK (1988) Das Amputationsneurom. Büche-
rei des Orthopäden, Bd 54. Enke, Stuttgart
Sachverzeichnis

A B
A. metacarpalis dorsalis 76 Ball and socket 147
A. radiocarpalis palmaris 74 Band
Abdriften, des Karpus 138 – akzessorisches 166
Abrieb 156, 163 – intermetakarpales 112
Absinken des Karpus 96 – V-Bänder 51
Achsenverschiebung 121 Bandersatzplastik 84
Adams 93 Bandlaxität 92
Adelmann 233 Bandplastik 110
Agee 32 Beck 66, 69
Algodystrophie 223 Bennett-Fraktur 110
Alloarthroplastik 44, 153, 155 Beschwerden, neuromartige 127
– des Fingergelenks 156 Beugekontraktur 158, 167, 170, 221
Amplitude 201 Beugesehne, Ruptur 142
Amputation 119, 224, 229 Bewegungsamplitude 183
Amputationshöhe 229 Bier 6
Amputationsneurom 238 Bilhaut-Cloquet 118
Amputationsstumpf 120 Bouchard-Arthrose 147, 157
Anker 137 Bouvier-Test 191, 194
Ankylose 147, 154, 224 Bowers 56, 144
Apert-Syndrom 131 Boxer-Finger 138
Arbeitsschiene 154, 163 Boyes 198, 201
Arthritis Brachymetakarpie 120
– juvenile 62 Brand 185, 191, 193, 194
– rheumatische 46, 62, 138, 143, Brunelli 68, 73, 76, 89, 114
149, 153, 156, 161, 174 Bunell 185, 186
Arthrodese 62, 110, 115, 117, 147,
149, 156, 173, 224
– des Fingerendgelenkes 149
C
– des Fingermittelgelenkes 147 Camitz 189
– Graner’sche 51 Caput-ulnae-Syndrom 143, 178
– interkarpale 51 Chamay-Arthrodese 46
– mediokarpale 42 Charcot-Gelenk 26
– Mittelgelenk 147 check-rein Ligamente 167
– partielle 49, 59, 73 Chow 30
Arthrodesenwinkel 147
Arthrodeseplatte 59
Arthrogryposis multiplex 101 D
Arthrolyse 224
– des MCP-Gelenkes 164 Darrach 53, 58
– des PIP-Gelenkes 167 Daumen, Schwanenhalsdeformität 123
Arthroplastik 59, 64 Daumenhypoplasie 120, 123, 185, 188
Arthrose 24, 53, 56, 59, 109, 112, 123, 149, 156 Daumenmanschette 111
Arthroskopie 21 Daumensattelgelenk 110, 112, 115
– Instabilität 110
Daumensattelgelenksarthrose 36
Daumenstrecksehne, Ruptur 178
242 ! Sachverzeichnis

DC-Platte 79 Fingermittelgelenk 136

De la Caffinière 115 – Arthrodese 147
De Quervain 49 Fingernagel 206, 213, 216
Dehnungslappen, palmarer 217 Fingerstrahlresektion 233
Denervation 24, 59 Finkelstein-Test 126
Dermatofasziektomie 211 Fixateur externe 133, 226
Dermodese, bei Hammerfingern 151 Fossa lunata 101
Deviation, radiale 96 Four-corner-fusion 42, 73
discus ulnocarpalis 21 Fragmentation 67
Dissoziation, skapholunäre 101 Froment-Zeichen 34
Doppeldaumen 118 Frühlockerung 117
Doppeldaumenanlage 118 Frühsynovialektomie 95
Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI-Insta- Funktionen, synergetische 183
bilität) 42, 85
Dreigliedrigkeit 118 G
Dupuytren’ sche Krankheit 167
Dupuytren-Rezidiv 147 Ganglion 36
– palmares 37
Gelenk
E – -Instabilität 84
– mediokarpales 47, 49
Einsinken 156
Gelenkersatz 173
Elektrostimulation 184
Gelenkflächenersatz 156, 157
Elle, federnde 92
Gelenkpfanne 116
Ellenende, distales, Instabilität 58, 60
Gelenkempyem 152
Ellenteil, proximales, Instabilität 55
Gewebekleber 238
EMMET-Plastik 214
Graner’sche Arthrodese 51
Endoprothese 153, 156
Greifwiderlager 230
End-zu-End-Nähte 184
Guyon’sches Logen-Syndrom 34
End-zu-Seit-Nähte 184
Epineurektomie 29
Epineurium 238 H
Epineurotomie 29, 34
Hammerfinger 151, 171
Epithelzyste 215
Handamputation 230
Epping 114
Handgelenk, Exartikulation 230
Ergotherapie 135, 184
Handgelenksarthrodese 42, 59
Ersatz, prothetischer 115
Handphlegmone 209
Ersatzoperation, motorische 183, 198
Handschiene, dynamische 163
Ersatzplastik 138
Handschuhgips 111, 124
Exartikulation 230, 231, 236
Handskoliose 96
– des Handgelenkes 230
Handverschmälerung 232
Exostose 127
Hautnekrose 232
Heberden-Arthrose 149, 151
F Hemiresektionsarthroplastik nach Bowers 56
Herbert-Schraube 72, 74
Fasziektomie 221 Hiatus tendineum 141
Fasziotomie 221 Histoacryl-Blau 238
Federschiene 137, 168, 170, 224 Huber-Littler 188
Fehlwachstum 133 Hueston-Lappen 169
Fesselung, der Strecksehne 139 Hulten 78
Fibrinkoageln 141 hump back – Deformität 72, 74
Finger, schnellender 99, 126, 141 Hüter-Sondentest 207
Fingeramputation 231 Hyperpigmentation 133
Fingerblutleere 151
Fingerendgelenk 149 I
– Arthrodese 149
Fingerersatz 232 Impaction 53, 56, 58, 60, 78
Fingergelenk 156 Impaction-Syndrom 83
Fingergrundgelenke 134 Impingement 40
Fingerinfektionen 205 Impingement-Syndrom 78
 Sachverzeichnis ! 243

Incisura ulnaris 57 Kuhlmann 74

Incisura ulnaris radii 54 Kunstnagel 214
Indicis-Plastik 144, 178 Kunststoffpfanne 116
Instabilität 55, 58, 60, 84, 85, 87, 92, 109, 110, 123,
138, 154, 166
– distales Ellenende 58, 60 L
– Gelenk 84
Lähmung 110, 123
– Karpuskollaps 59
Landmeer-Band 175
– proximales Ellenteil 55
V-Y-Lappen 217
– skapholunäre 36
Lappenplastik 168, 216
Interdigitalblock 6
Larsen 46, 153
Interosseus-Sehnen 175, 176
Lasso-Operation 191, 194
intrinsic-plus 15 Laxität 84, 173
Intrinsic-minus-Deformität 164 Lepra 191
Intrinsic-minus-Position 167
Ligamentum metacarpeum transversum 234
Intrinsic-plus-Position 196
Littler-Plastik 176
Intrinsic-plus-Stellung 166, 168, 172, 195
Littler-Release 154, 174
Intrinsic-release 174
Lockerung 156
Iselin 225
Löffelhand 131
Lumbricaliskanal 195
J Lunatumersatz 67, 69
Lunatumluxation 46
joy stick 43, 72, 86 Lunatumnekrose 39, 51, 66, 69, 70, 71, 78, 101
Junctura tendinum 140 Lunula 216
Luxation 117, 156
Luxationsfraktur De Quervain 49
K Lymphdrainage 223
Kahnbeinpseudarthrose 42, 65, 71, 74, 101 Lysesäume 117
Kallusdistraktion 120
Kamptodaktylie 147 M
Kapseldefekt 100
Kapsulodese 91, 123 M. abductor digiti quinti 188
Kapsulotomie 164, 191, 224 M. interosseus 174
Karpalkanal 29 M. pronator quadratus 55
Karpaltunnel 28 M. pronator teres 199
Karpaltunnelsyndrom 99, 185, 189 Madelung’sche Deformität 53, 92
Karpus 138 Magnetresonanztomographie (MRT) 65, 70, 71
– Absinken 96 Mannerfelt-Arthrodese 48, 62
Karpusinstabilität 42 Matec 137, 170
Karpuskollaps 24, 42, 51, 52, 59, 69 Matrix
– Instabilität 59 – germinative 213
Keramik 157 – sterile 213
Klumphand 131 McCash 224
Knochen-Band-Komplex 87 MCP-Gelenk, Arthrolyse 164
Knochentransplantat 65, 216, 217 MCP-Gelenkersatz 161
– gefäßgestieltes 65, 71 Medianusblock 5
Knochentransplantation, gefäßgestielte 74, 76 Medianuslähmung 178
Knopflochdeformität 137, 147, 148, 167, 170 Mediokarpalgelenk 39, 46
Kommissur 131 Membrana interossea 197
Kommissurbildung 132 Merle d’Aubignè 198
Kompressionshandschuh 223 Mini-Fixateur externe 120
Kontraktur 110, 167 Mm. lumbricales 194
– ischämische 123, 164, 165, 167, 174 Mondbein 66
Kraftspender 183, 198 Monoblock 51
Krallennagel 216 Monofixateur 120
Krallenstellung 191 Morbus Preiser 71
Krallfinger 167, 194 Muskeln, synergetische 198
Krankengymnastik 141, 184 Muskelverlagerung 183
Kreuzfingerlappen 217 Mykoidzyste 149
244 ! Sachverzeichnis
N Plastik
N. interosseus anterior 26
N. interosseus posterior 25, 43, 49
N. ulnaris 34
Nachamputation 217
Nachtlagerungsschiene 163
Nagelbett 213, 216
Nagelbett-Transplantat 213
Nagel-Lappenplastik 215
Nagelwachstum 215
Nagelwall 206
Nagelwurzel 216
Naht, interossäre 124, 125, 148
Nekrektomie 65
Nekrose 133, 223
Neoarthros 112
Nervenkompression 28
Nervenversiegelung 238
Neurolyse 28
Neurom 231, 232
Neurombildung 60, 113
Niveau-Operation 78
Niveauregulierung 78
O Pseudarthrose 40, 51, 83, 150
Oberflächenersatz 117
Oberflächenersatz-Prothesen 161
Oberstanästhesie 151
Oberst-Leitungsanästhesie 206
Offenend-Prothese 230
on top plasty 122
One portal nach Agee 32
Opponensplastik 185, 192
Os pisiforme 66, 69
Osteomyelitis 152
Osteonekrose 51, 59, 65
Osteotomie 120
P Radialisparese 198
Palmaraponeurose 189, 221
Panaritium periunguale 206
Panaritium, subkutanes 206
Parese 183, 185
– des Plexus brachialis 185
– spastische 102
Pechlaner 83, 125
Peritrapezialarthrose 112
Perthes 198
Pfannenlockerung 115
Phalen-Test 28
pillar pain 30
Pinch-Test 141
Pin-Infektion 121
PIP-Gelenk 147, 176
– Arthrolyse 167
PIP-Gelenkersatz 157
– V-Y-Plastik 168
– Z-Plastik 122, 168, 224
Platte 44
– DC-Platte 79
– palmare 123, 154, 160, 165, 167, 169, 173, 176
– T-Platte 47
Plattenosteosynthese 121, 122, 148
Platzhalter 73
Plexus brachialis 185
Plexusblock 4
Plexuslähmung 62
Plexusparese 59
Plusvariante 66
Pollex flexus congenitus 126
Pollizisation 120
Polyarthritis, chronische 115
Press-fit-Technik 158
Pronatorenloge 28
Prothese 117
Prothesenbruch 156, 163
Prothesenlockerung 117
Prothesenteile, Einsenken 117
Prothesenversorgung 230
Prothesenwechsel 115, 153
Proximal row carpectomy (PRC) 44, 101
Pulvertaft 14, 144, 184
Pyrocarbon 157
Q
Quadrigaphänomen 232
Quengelschiene 6, 141
R
Radialdeviation 96, 201
Radialisblock 6
Radialisersatz-Plastik 198
Radiokarpalgelenk 49, 51
Radioskaphoidal-Arthrose 101
Radioskaphoidalgelenk 40
Radiosynoviorthese 99
Radioulnargelenk, distales (DRUG) 53, 54, 56, 92,
93
– Arthrodese 56
Radiusfraktur 53, 56, 92
Radiustrümmerfraktur 49
Radiusverkürzung 78
Radiusvorschub 78
Raffung, der Streckhaube 138
Ränder, akzessorische 165
Reflexdystrophie 113
Regionalanästhesie, intravenöse 6
Reluxation 154
Resektionsarthroplastik 153, 163
Retinaculum extensorum 71, 96, 102, 126, 145
 Sachverzeichnis ! 245

Retinaculum flexorum 28, 29, 66, 100, 189 Spongiosaplastik 59

Revaskularisation 65 Strahlresektion 232
Rezessus 134, 164 Strandell 107
Rezidiv 217, 221, 224, 225 Streckausfall 138
Rhizarthrose 123 Streckhaube 134, 138, 153, 162, 164
Ringband 126, 222 Streckkontraktur 164, 201
– A1 126, 191 Streckschiene, dynamische 154
– A2 167, 177 Strecksehnen 138, 139
Ringfixateur 120 – Ruptur 151, 173
Rotationsfehlstellung 148, 150 Strecksehnenluxation 138
Rotationsinstabilität 89, 101 Styloidektomie 26, 102
Rotationsstabilität 39 Styloiditis 127
Ruptur 178 Sudeck 198
Rush pin 62 Swanson-Prothese 157
Syndaktylie 131
Synovialektomie 96, 134, 136, 153, 162
S – der Fingergrundgelenke 134
– der Fingermittelgelenke 136
Saffar 52, 67, 68, 69, 169 Synovialektomiezange 134
Sauvé-Kapandji 53, 56 Synovialishernien 141
Schanz’ sche Schrauben 120
Scherenberg 215
Schnellender Finger 99, 126, 141 T
Schraubenosteosynthese 148
Teilamputation 216
Schraubpfanne 117
Tendolyse 167, 168, 170, 179
Schwanenhalsdeformität 147, 154, 171, 173, 176,
Tendosynovialektomie 99
186, 193, 196
Tendosynovialitis 99
– Daumen 123
Tendovaginitis De Quervain 126
Schwenklappen 213, 225
Tenoarthrolyse, totale anteriore (TAT) 169
Sehnenkonstruktion 170
Tenodese 85, 176, 191
Sehnenruptur 99, 143
Tenosynovialektomie 28, 96, 126, 160, 162, 208
Sehnenscheideninfektion 208
Sehnentransplantate 14, 94, 143, 179 Thenarmuskulatur 185
Sehnenverlagerung 183, 198 Thromboseprophylaxe 16
Sehnenverlängerung 165 Tinel-Hoffmann-Zeichen 28
Totalendoprothese 115
Seitenbänder 136, 154, 165, 168
T-Platte 47
Sekundärheilung 133
Traction-tower 22
Sesambein 123
Tractus intermedius 136, 170
Silikonabrieb 42
Tractus lateralis 174, 195
Silikonimplantate 42, 161
Traktion 226
Silikonplatzhalter 157
Traktionsbogen 226
Silikonprothese 160, 162
Trapezektomie 112, 115, 117
Silikonsynovialitis 114
Triangular fibrocartilage complex (TFCC) 53, 92, 93
Skaphotrapezialgelenk 110
triscaphe fusion 39
Skaphotrapezium-trapezoid-Gelenk (STT) 39, 111
Tuberculum Listeri 60, 79, 178
– Arthrodese 39, 52, 70, 81, 89
Tubiana 198
– Gelenkarthrose 110
Tumorresektion 59
Skidaumen 107
Two portal nach Chow 30
Skinexpander 133
SLAC-wrist 39, 42, 85, 103
SL-Band 85 U
SL-Bandrupturen 85
Smith 198 Überstreckbarkeit 123
SNAC-wrist 42, 45, 101, 103 Ulnakopf-Prothese 58
Snow 171 Ulnardeviation 96, 138, 154, 175
Spalthand 131 Ulnarisblock 5
Spalthaut-Transplantate 12, 13 Ulnarislähmung 178, 194
Spaltnagel 213 Ulnaris-Medianus-Parese 185, 191
Spätsynovialektomie 95 Ulnaris-Parese 191
Spongiosaentnahme 11 Ulnaverkürzung 82
246 ! Sachverzeichnis

V Z
V-Bänder 51 Zaidemberg 68, 71
Verkürzungsosteotomie 66 Zancolli 191
Verlängerungsosteotomie 120 Zehentransplantation 120
Vilkki 230 Zentralisation, der Strecksehnen 138
Vollhaut-Transplantate 12, 13, 132, 169, 225 Zerklage 150
Vollhaut-Transplantation 217 Z-Plastik 122, 168, 224
V-Y-Lappen 217 Zugang, palmarer 160
V-Y-Plastik 168 Zuggurtungsosteosynthese 109, 111, 147
Zwischenfinger, Vertiefung 122
W
Wafer-Operation 21
Wafer-procedure 83
Wheeldon 140
Wundrandnekrose 217, 224